内膜异位不孕治疗

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N ood , 2(J01 , 98,44-52, 收稿日期 2004-01-14 作者简介:陈 浩(”72一 )，男，河北浦石家庄市人，硕士在读，医师 子宫内膜异位症合并不孕的治疗 刘富丽 (中铁三局中心医院，山西太原 030006) izi) 八 子宫内膜异位症(简称内异症)是指具有生长功能的子 2内异症合并不孕的治疗 宫内膜在子宫腔被覆私膜以外出现并引起症状的疾病。它是 2.1期待疗法 适用于病变轻微、无症状或症状轻微的不 育龄妇女常见病，其中30 %-40%患者合并不孕[m。虽治疗 孕患者，需作有关不孕的各项检查如子宫输卵管碘油造影， 方法多种，但因病因不明，治疗手段尚不理想，现将国内外内 特别是在腹腔镜下行输卵管美蓝液通掖试验，必要时解除输 异症性不孕的治疗及其进展作一综述。 卵管粘连扭曲，可促使尽早受孕。一旦妊娠，病变组织多坏死 1内异症形响妊娠的机制 菱缩，分娩后症状缓解甚至消失，且不复发旧。 内异症累及卵巢，引起周围组织枯连，影响输卵管蠕动 2.2药物治疗 目前主要为激素治疗，其治疗目的是阻断 与拾卵功能时将干扰正常的受孕功能，腹膜型内异症对受孕 周期性性撤素刺激和出血。尽管激素治疗内异症性不孕的临 力的影响尚无可靠的研究资料。有研究表明，前列腺素是子 床价值尚存在争议[5]，但临床上普遍认为药物除对内异症引 宫异位内膜种植病灶生成的炎性介质，它影响输卵管的蠕 起的痛经、性交痛和盆腔痛效果显著外，也可明显提高妊娠 动、卵泡生成和黄体功能，因而使受孕率降低，它的数量与内 率.且有研究认为腹腔镜和保守性手术前，应选择使用药物 异症痛经的程度相关121。也有研究表明，腹腔中巨噬细胞，可 治疗2个月一3个月，特别是病灶较大，疼痛明显的患者[61 能是引起不孕的因素，因巨噬细胞活性增强与内异症相 手术前药物治疗可软化异位的子宫内膜病灶，利于手术。手 关[[3]，其中巨噬细胞吞噬精子作用是可能的作用机制。另有 术后多不主张药物治疗，因术后第1年妊娠率最高达50 研究表明，内异症是影响卵泡生长、引起排卵障碍和胚胎停 Y[77 药物治疗妨碍妊娠。 止的重要因素，超声波检查发现，内异症妇女卵泡生长发育 2. 2. 1 早期治疗方法 一是利用大剂量的巳烯雌酚 迟缓，黄素化未破裂卵泡综合征是引起原因不明性不孕和内 〔DES)，虽有一定的效果，但对胎儿影响较大，并会引起严重 异症性不孕的重要机制。总之目前内异症影响妊娠的机制尚 的出血和恶心等副作用，因此不再应用。二是雄激素治疗，应 未完全明确。 用甲基皋丸素舌下含化5 mg/d-10 mg/d，仅能暂时减轻疼 万方数据 临床医药实践杂志 2004年3月第13卷第3期 一167· 痛，治疗不孕症的作用甚微，且治疗期间仍可发生排卵，对胎 儿有不利影响而不应用。 2.2.2假孕疗法 20世纪50年代后期联合应用高剂量雌 激素和孕激素治疗可引起闭经和使子宫内膜蜕膜化，使异位 的内膜组织萎缩的方法。这种方法对50 %-80%的内异症 患者能减轻疼痛及改变月经失调，但副反应如体重增加、恶 心、呕吐、乳房胀痛、不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 阴道出血重致续用率低。20世纪 70年代低剂量口服避孕药开始应用，常用药物为联合型口服 避孕药，方法每夭1粒，连续应用6个月~12个月，出现突破 性出血时加服雌二醇2. 0 mg/d连续7d。据报道停药后妊娠 率为40 %-50 %，复发率不高。但其对子宫内膜是抑制性作 用而非治愈性作用，其副作用轻，得到广泛应用。 2.2.3孕激素治疗 目前应用单纯大剂量高效孕激素，它 抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位 的子宫内膜使内膜萎缩和闭经。常用的孕激素为醋酸甲径孕 酮(安宫黄体酮)，方法:口服法劝mg/d-50 mg/d涟续眼用 6个月，一般停药数月后，月经正常，妊娠率提高。副反应为 体重增加、体液漪留、突破性出血、精神抑郁及骨质丢失，大 剂量可能对脂蛋白造成不利影响，故剂量一般630 mg/d。二 是长效安宫黄体酮，每3个月肌肉往射150 mg，对内异症性 不孕妇女因停药后恢复排卵时间无规律性，而使用受到限 制，口服药不存在这一间题。安宫黄体酮应用于内异症性不 孕效果好，价格低，副作用小，是目前受到广泛应用的原因。 但也有前瞻性随机临床研究发现，醋酸甲经孕酮(10 mg/d) 治疗的妊娠率与安慰组比较无明显差异[e1 2.2.4达那哇治疗 是2。世纪70年代人工合成的17-。一乙 炔皋09衍生物，它能阻断垂体促性腺激素的合成和释放，直 接抑制卵巢菌体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受 体相结合，使子宫内膜萎缩导致短暂闭经，称假绝经疗法。达 那哇的综合效应是引起高雄激素，低雌激素内环境，抑制异 位内膜病灶的生长，引起闭经，阻止从子宫进入腹膜腔内的 子宫内膜形成新的种植病灶田。方法:月经第1天开始，每次 400 mg，每日2次，连续。.5a，疗程长短取决于个体反应和疾 病分期，停药后4周-6周月经恢复，妊娠率提高。腹腔镜下 妊娠率达50写-83肠，治愈率为70 %-90%，停药后la复 发率为23%。达那wl对腹膜内异症和小型卵巢病灶(直径( 1. 0 cm)治疗效果最好，症状减轻率达90%，临床观察认为 达那哇治内异症疗效优于口服避孕药，但仅限于实验研 究["o}副反应为体重增加、体液醋留、疲劳、乳房缩小、痊疮、 萎缩性阴道炎，用药期间肝脏酶可发生改变，胆固醉和低密 度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低等。用药期间副反应发生 率为80%，其中10%因反应重而停药。 2. 2. 5孕三烯酮治疗 商品名为内美通，是19去甲肇酮幽 类药物，抑制FSH和LH分泌，具有较强的抗孕激素和抗雌 激素作用，且作用持久。用法:月经第l天口服，每周2次每 次2. 5 mg,连服6个月。用药期间症状缓解率达100%，妊娠 率60%，体征改善率85%-100%，复发率12 %-17%。副 作用与达那吐相近，欧洲应用表明内美通治疗内异症效果与 达那哇相同，但副作用低，复发率低Ui7 2. 2.6促性腺激素释放激素激动刘(GnRHa)为人工合成 的十肤类化合物，其作用与天然的GnRHa相同，能促使垂体 细胞释放FSH和LH，与垂体GnRH受体亲合力强，对肤酚分 解的感受性降低其活性较GnRH高数十至百倍。大剂量长期 连续应用GnRHa，垂体分泌促性腺激素减少，致卵巢分泌的 激素显著下降，出现暂时性绝经，称为药物性卵巢切除。临床 上常用亮丙瑞林缓释剂每月1次肌肉注射3. 75 mg，或戈舍 瑞林缓释剂每月1次皮下注射3. 6 mg，均为月经第1天开始， 以后每28 d再注射1次，共3次~6次。停药后妊娠率42%~ 60%，症状改善率85 %-90写，复发率16 Yo-59%。副反 应为潮热、阴道干操、性欲低下、情绪不稳、记忆九下降，长期 应用可致骨质丢失。目前GnRH:长期应用达。.5a以上时， 主张用性激素反向添加不仅防止骨质丢失[E123，也可减轻阴 道干操等副作用。方法:绝经后妇女雌孕激素替代治疗方案 (每日结合型雌激素0.625 mg和安宫黄体酮2. 5 mg,或其他 雌孕激素联合制剂);倍美力和甲孕酮;利维爱1. 25 mg/d和 双磷酸盐，有报道达那噢与GnRHa治疗效果相同，但GnRHa 对血清脂质和脂蛋白无不利影响Pa气 2. 2.7米非司酮 2。世纪80年代人工合成的一种孕欲素 拮抗挤，20世纪90年代中后期用于治疗内异症，具有抑制排 卵诱发黄体溶解，干扰子宫内膜完整性的功能，对垂体促性 腺激素有抑制作用，副反应轻，疗效好，但停药后复发率高， 其对妊娠率的影响尚无报道和研究。 2.2.8雷公藤多贰 是卫茅科植物，近年来应用于内异症， 效果显著，它对卵巢功能有一定的抑制作用，造成可逆性闭 经，使异位内膜变形退化及萎缩，从而达到治疗效果，尤其对 不宜过早切除卵巢的年轻妇女、有手术禁忌证及肝病患者等 更理想，其对妊娠率的提升目前也无确切的研究。 3手术治疗 对内异症合并不孕患者的手术为保守性手术即保留生 育功能的手术。目的在于缓解患者疼痛的同时去除子宫内膜 异位结节，分离粘连，减少复发和术后粘连，恢复盆腔器官正 常解剖关系及生理功能，以利恢复生育能力，保守性手术术 后的妊娠率为40纬-60%[x.70临床症状缓解率为59%~ 100%。 万方数据 Proceeding of Clinical Medicine ],Mar. 2004,Vol 13 No. 3 3.1腹腔镜手术 腹腔镜检查是诊断内异症的最准确的方 法，内异症或为紫色、蓝色、红色、棕色等结节，或广泛枯连， 或骼骨韧带粘连增厚等，腹腔镜下可发现细微的典型或不典 'T(病变部位、范围和侵蚀程度，并对内异症进行分期.指导治 疗。腹腔镜手术是内异症最好的治疗方法，创伤小、痛苦少、 恢复快、副作用小，腹腔镜下切除治疗效果等于或优于期待 治疗或药物治疗，腹腔镜手术将非显微手术所致的炎症和损 伤以及电凝造成局部缺血干扰腹腔内纤溶平衡导致粘连的 反应减至最小程度，从而提高了手术的成功率。腹腔镜下可 进行多种手术包括病灶清除、粘连分离、卵巢囊肿剔除和卵 巢成形术、内凝法，目前镜下电灼多采用掺铰即忆铝石榴石 激光或半导体治疗，其操作方便，安全性大术后妊娠率达70 %以上[Cal。各种手术方案根据病灶的部位而定，术中做好盆 腔冲洗，吸净盆腔液，以减少异位内膜数量，降低前列腺素水 平及自身免疫产物，各种抗体、巨噬细胞等，从而改善盆腔内 环境G=]。对内异症性不孕盆腔粘连性疾病或明显内异位病 灶()2。。)，尽可能彻底电灼或切除。孙爱达等认为内异症 合并不孕症，不论期别或病变如何，均为腹腔镜的手术指征， 与剖腹手术相比有无法比拟的优点。在治疗不孕方面，国外 报道轻度内异症腹腔镜术后妊娠率为53.5 0/a-73。%。国 内李斌等报道，术后。.5a妊娠率工期、I期为25 0a, I期为 16.7 0u,故目前腹腔镜在内异症性不孕中作用巨大。 3.2开腹手术 适用于粘连广泛，病灶巨大，特别是巨大的 卵巢巧克力囊肿的患者;对重度内异症性不孕症状重有明确 手术指征者也选择开腹手术，术后妊娠率仅为33 %['1, 3.3阴道超声下穿刺术 适用于卵巢巧克力囊肿。方法:对 无乙醇过敏者于月经净后4 d^-7 d,消毒外阴阴道后经阴道B 超扫描确定穿刺部位和方向，用16号穿刺针沿指引线，通过 导向器进行囊肿穿刺，用50 ml,注射器或80 kPa-93 kPa的 负压吸引器进行吸引，吸引困难时可用相当于吸引量的生理 盐水注入再吸引，如此反复操作，直到吸引液透明为止，再注 入99.9%乙醉，乙醇量相当于吸引量的肋00，于囊内停留15 min吸出，重复注入乙醇一次，最后以生理盐水冲洗囊腔，冲 洗干净拨穿刺针，消毒检查弯隆部无出血时术毕。副反应为 乙醉吸收过量(面色潮红、心率增加)较少见，该方法安全、复 发率低，较开腹手术疗效相同，但痛苦小，费用低，操作简单。 3. 4 9&前神经切断术 即切断腹下神经丛，经手术仅能缓 解盆腔中部疼痛，却不能提高妊娠率，故内异症性不孕者不 提倡该手术。 4辅助生殖技术 辅助生殖技术是积极的重要的解决内异症性不孕的措 施。目前不同治疗方法周期妊娠率不同Gel，期待疗法1.3% ~4.1%，宫腔内人工授精(IUD妊娠率3.8%,氯米芬妊娠 率(CC)5.6 YO ,CC+IUI妊娠率8.3%，促性腺激素(Go)妊 娠率7. 7写，Gn+IU工妊娠率17. 1 ，试管婴儿((IVF)妊娠 率20. 1%。对内异症性不孕患者虽单纯应用促超排卵 (COH)或一种助孕技术费用低廉，但妊娠率低，COH和精子 洗涤后宫腔内人工授精联合治疗可提高不孕夫妇的妊娠率， 临床效果优于期待疗法G71联合治疗法应用于内异症性不 孕患者也可增加多胎妊娠率Gel而IVF技术虽价格昂贵，但 可提高妊娠率。据俄罗斯报道IVF-ET的受孕率显著高于 COH/AlH方案，而据台湾报道的用GnRHa组妊娠率更高， 有文献指出轻型和巾型内异症患者尤其适用IVF,其体外受 精成功率与其他输卵管疾病患者相同。，〕，对重度患者体外 受精率很低，应用IVF治疗内异症性不孕的早期研究发现病 情越严重，则获得卵子、胚胎发育和妊娠率降低，这就 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 对 内异症患者在IVF-ET术中，应注意充分清洗卵一冠一丘复 合物，去除抽吸液，减少污染和毒性作用，处理精液、授精，培 养中避免与患者血、分泌物接触。同时也展望随着现代诊疗 及助孕技术提高辅助生育可望提高妊娠率。 参考文献: [1] Ken N, Muse, Emevy A, How does mild endometriosis cause infertility[J].Fertil Steri1,1982,38(2):145. 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Fertil Steril,1990,53:365. 收稿日期:2003-12-01 作者简介 刘富丽(1971- ),士 黑龙江省哈尔滨市人，主治医师，主要从事临床妇产科工作。 来曲哇在乳腺癌内分泌治疗中的应用 李 元，续慧氏综述，郭炳麟审校 (山西医科大学第二医院，山西 大原 030001) 乳腺癌为妇女常见的恶性肿瘤之一，发病率在世界各地 虽有明显差异，但都有上升趋势。在多数发达国家，乳腺癌的 发病率居女性常见恶性肿瘤的前几位，近几年我国(沿海开 放地区为著)发病率增长较快，内分泌治疗在乳腺癌的综合 治疗中占有十分重要的地位，已引起社会各界的广泛关注。 1乳腺瘩内分泌治疗原理 乳腺癌内分泌治疗已有百余年历史.1896年Beatso。首 先报道卵巢切除可使乳腺癌缩小。20世纪40年代Higgins应 用辜丸切除或雌激素治疗前列腺癌取得成功，为肿瘤的内分 泌治疗奠定了基础U7乳腺癌的发生和发展受内分泌调控， 采用激素怡疗可望改善患者的预后。 正常乳腺上皮细胞含有多种激素受体，如雌激素受体 (ER)、孕激素受体((PR),雄激素受体等。乳腺的正常发育生 长有赖于多种激素协调作用.乳腺发生癌变后，部分乳腺癌 可以保留全部或部分激素受体，并具有功能，其生长与发育 受激素环境的影响，即为激素依赖性肿瘤。相反，肿瘤在癌变 过程中，受体保留很少或完全丧失，其生长不再受激素的控 制与调节，则属非激素依赖性肿瘤121。促进激素依赖性乳腺 癌生长的主要激素是雌二醉(E0，其次是雌酮(E, )a激素主 要通过ER介导的基因转录促使癌细胞增殖，并通过影响垂 体和其他内分泌器官分泌多肚激素或其他因子而间接影响 乳腺癌生长。此外，雌激素尚可通过癌细胞的自分泌和旁分 泌机制，促进多种生长因子分泌(如IGF,EGF,TGFa等)，进 一步促进癌细胞(包括非激素依赖性癌细胞)增殖，并对乳腺 癌恶性表型的维持起重要作用图。 乳腺癌内分泌治疗的机制是改变激素依赖性肿瘤生长 所需要的内分泌环境，使肿瘤细胞增殖停止于Go/G,期，从 而使肿瘤缓解，现有内分泌治疗手段的目的都是为了抑制、 去除或干扰雌激素的作用，从而延长患者缓解时间并保持较 好的生活质量C2.a3 2三苯氧胺在内分泌治疗中的应用 对绝经后ER阳性乳腺癌应用三苯氧胺(TAM)，一直是 辅助内分泌治疗的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 [’]，然而欧洲和美国新的研究显示 诺华公司的新药弗隆(Femara，来曲哇-Letrozole，第三代芳 香化酶抑制剂)在怡疗绝经后晚期妇女乳腺癌方面的疗效优 于TAM[`]。从肿瘤的进展时间(TTP)、肿瘤响应率(ORR), 治疗失败时间(TTF)、总存活率(O5R)等数据看，研究中来 曲哇组优于TAM组;来曲哇组用于术前治疗以减少肿瘤体 积、行保乳术的疗效亦优于TAM组。1998年4月~2000年4 月来曲吐国际乳腺癌协作组共收治绝经后局部晚期或转移 万方数据