食管癌的放射治疗-王绿化

null食管癌的放射治疗食管癌的放射治疗中国医学科学院 协和医科大学 肿瘤医院 肿瘤研究所 王绿化 我国城市和农村试点地区食管癌的发病率 （男性）(1/10万）1988-1992我国城市和农村试点地区食管癌的发病率 （男性）(1/10万）1988-1992我国城市和农村试点地区食管癌的发病率 （女性）(1/10万）1988-1992我国城市和农村试点地区食管癌的发病率 （女性）(1/10万）1988-1992我国城市和农村试点地区食管癌的发病率 （男性）(1/10万）1988-1992我国城市和农村试点地区食管癌的发病率 （男性）(1/10万）1988-1992我国城市和农村试点地区食管癌的发病率 （女性）(1/10万）1988-1992我国城市和农村试点地区食管癌的发病率 （女性）(1/10万）1988-1992null食管的解剖标记null食管的血液供应null食管的静脉回流null食管的淋巴引流null食管淋巴引流null食管癌的淋巴结转移null食管癌的淋巴结转移CT在食管癌诊断中的价值CT在食管癌诊断中的价值 灵敏度 特异性 主动脉受侵 88% 气管支气管受侵 98% 食管周围 淋巴结转移 60% 腹腔淋巴结 转移 76% EUS在食管癌诊断中的价值EUS在食管癌诊断中的价值 灵敏度 特异性 T诊断 50-90% 食管周围 淋巴结转移 67-100% 腹腔淋巴结 转移 70-80% 88-98% 早期食管癌早期食管癌大体分型： 1、隐伏型 2、糜烂型 3、斑块型 4、乳头型早期食管癌早期食管癌组织学分型： 1、上皮内癌 （原位癌） 2、黏膜内癌 （最早期浸润癌） 3、黏膜下癌 （早期浸润癌） 早期食管癌早期食管癌放射治疗采用的早期食管癌标准： 1、细胞学或病理学证实； 2、能进普食，无明显临床症状； 3、X线表现：病变长度< 3cm, 粘膜粗糙，中断，皱壁排列紊乱或表浅溃疡，局限的小充赢缺损、管腔局限性僵硬、舒张度较差。术前放疗后病理放疗反应分级：术前放疗后病理放疗反应分级：Ⅰ度放疗反应：（轻度放疗反应），以肿瘤细胞的退化性改变为特点。 Ⅱ 度放疗反应： （中度放疗反应），以 肉芽肿形成为主要病变 Ⅲ 度放疗反应： （重度放疗反应），以纤维母细胞增生或纤维化为特点。食管癌的淋巴转移食管癌的淋巴转移各部位食管癌的淋巴结转移率 (医科院肿瘤医院) 颈部淋LN 纵隔LN、 上腹部LN 上段癌 15%(3/13) 15%(2/13) 8%(1/13) 中段癌 20%(29/144) 56%(81/144) 24%(34/144) 下段癌 9%(7/77) 57%(44/77) 38%(29/77) 合计 16%(38/234) 55%(128/234) 27%(64/234) 食管癌的淋巴转移食管癌的淋巴转移N0期食管癌术后淋巴结转移情况 (医科院肿瘤医院) 锁骨上LN 纵隔LN 上腹部LN 上段癌 17%(2/12) 8%(1/12) 0(0/12) 中段癌 13%(8/61) 18%(11/61) 7%(4/61) 下段癌 7%(2/29) 10%(3/29) 7%(2/29) 注：有的病人同时有2处转移 食管癌的外科治疗结果食管癌的外科治疗结果食管癌的外科治疗结果食管癌的外科治疗结果食管癌放射治疗结果食管癌放射治疗结果 国内食管癌放疗疗效 作者（年代） 例数 1年生存率 2年生存率 5年生存率 张哲肪(‘74) 2310 39 11 4.3 万钧 (‘82) 1245 45 17 8.3 殷蔚伯(‘80) 3798 38 3 8.4 洪正光('80) 3033 45 21 10 项其昌('80) 331 43 19 13.6 侯富西('82) 1081 69 30 16.4 赵 森(‘78) 1034 全部 48 19 14.6 ～ ” 足量 51 21 16.8 孙德仁('88) 869 31 11 7.5 杨宗贻('87) 237 49 19 15 许秀峰('88) 381 55 19 11.9 陈延条('87) 840 58 22 15.5 杨民生('92) 1160 46 20 13.3 李长青('93) 394 51 19 13.5 食管癌的放疗剂量与疗效 回顾分析结果食管癌的放疗剂量与疗效 回顾分析结果剂量与复发率、生存率的关系〔孙德仁，'88) 剂量(Gy) 平均复发时间(月)　 复发致死率 7年生存率 50～59 　 10 　 65%(79/121) 1.6%(1/62) 60～69 28 51%(212/415) 6.6%(22/332) 70～79 48 21%(70/333) 8.7%(25/288) null食管癌的放射治疗 放射源与生存率的关系 射线种类 病例数 1年生存率 3年生存率 5年生存率 钴-60 2977 37.4% 13.2% 8.8% 电子线 736 37.9% 13.4% 7.6% 8Mv-X线 570 47.5% 17.3% 9.9%食管癌放疗剂量与疗效 随机对照研究结果食管癌放疗剂量与疗效 随机对照研究结果 放疗剂量与生存率 作者 剂量(Gy) 1年生存率 3年生存率 5年生存率 万 钧‘90 50 55.6 22.2 16.7 70 47.5 24.2 17.2 沙永慧‘90 50 63 8 70 79 9 满运艳‘94 50 64 24 12 70 60 28 12 食管癌外照射失败原因食管癌外照射失败原因 失败原因 病例数 百分比 ％ 局部未控 641 48.1% 局部复发 491 36.8% 出血穿孔 54 4% 远地转移 60 4.5% 淋巴转移 75 5.6% 第二段病变 6 0.5% 放射性脊髓炎 5 0.4% 早期食管癌的放射治疗早期食管癌的放射治疗作者 病例数 放疗剂量 5年生存率 张继新（1992） 37 55-75 67.6% 李国文(1995) 52 73.1% 黄少勇(1983) 16 50-70 75% 张志贤 27 59.3%可手术食管癌的放射治疗结果可手术食管癌的放射治疗结果医科院肿瘤医院的结果可手术食管癌的放射治疗结果可手术食管癌的放射治疗结果山西省人民医院24例放射治疗结果 例数 3年生存率 放射治疗 24 62.5% 同期手术 134 57.4%食管癌的放射治疗食管癌的放射治疗 食管癌后程加速超分割放射治疗研究 作者 治疗方法 例数 局部控制率 (%) 生存率 (%) 3年 5年 3年 5年 施学辉 常规 42 28.6 26.2 19 14.3 后加速 43 58.1 55.8 ## 41.9 32.6 # 韩 春 常规 50 22 后加速 50 48 ## 盛晓芳 常规 53 26 23 后加速 51 43 # 41 # #: P< 0.05; ##: P< 0.01 null食管癌的放射治疗术前放疗剂量与术后手术标本无瘤率 剂量(Gy) 例数 无癌例数 无癌率(%) 10～ 　 65 1 1.5 20～　　　 23　　 　2 　　　 8.6 30～ 70 3 4.3 40～ 117 23 19.7 50～ 10 4 40 60～ 14 21.4 70～ 25 9 36 80～ 3 2 66 90～ 2 0 0 总计 329 47 14.2 null食管癌的术前放射治疗食管癌的术前放射治疗食管癌的术前放射治疗食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院 Eligibility Period: June 1977 to April 1989 Lesion: less than 8cm ( 5-8cm from 1984 ) Location: mid-thoracic esophagus Diet: at lest semiliquid Randomization: envelop method Follow-up: to Feb. 1996食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院MATERIALS R+S S No. Patients 195 223 Sex: Male 141 166 Female 54 56 Length of lesion Range 3-10 2.5-10 Mean 5.5 6 食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院TREATMENT 术前放疗: 放射源: 60Co or 8MV-X rays, Target volume: The whole mediastinum and the left gastroepiloic lymphatic chain region Technique: A-P portal Dose: 40Gy/20f/4weeks Operation: 2-4 weeks after irradiation 食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院 食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院 IMMEDIATE RESULTS OF R+S R+S(n=199) S(n=223) P-value Resectability 176(90.3%) 191(85.1%) =0.0857 complete resection 143(73.3%) 148(66.4%) Incomplete resection 33(16.9%) 43(19.3%) Explored only 19(9.7%) 32(14.3%) LN metastasis 39/176(22.2%) 78/191(40.8%) <0.0001食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院IMMEDIATE RESULTS OF R+S Post surgery stage R+S(n=199) S(n=223) P-value Ⅰ 23(11.8%) 1(0.45%) <0.05 Ⅱa 90(46.2%) 60(26.9%) <0.01 Ⅱb 22(11.3%) 11(4.9%) >0.05 Ⅲ 59(30.2%) 149(66.8%) <0.0001 Ⅳ 1(0.5%) 2(0.89%) >0.05 T4N0-1M0 57(29.2%) 126(56.5%) <0.005 食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院COMPLICATIONS R+S S P-value 30 Days operative mortality 2.2% 4.2% >0.05 Anatomatic leakage 2.2% 3.7% >0.05食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院RESULTS R+s S P-value Local Recurrence Rate 22.7% 41.3% <0.05 5yr Survival Rate 43.8% 31.1% 0.024食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 全组病例总生存率食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 手术切除病例生存率食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 放射反应与生存率食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 食管癌的术前放射治疗 随机对照研究 结论 术前放疗的作用: 1. Reduce the local recurrence rate ( p<0.05 ) 2. Reduce the lymph node metastasis rate (p<0.005 ) 3. Reduce the tumor invasion ( p<0.005 ) 4. Increase the resectability ( p<0.08 ) 5. Increase the survival rate ( p=0.024 ) 6. Not increase the complications after surgery食管癌的术前化疗结果 Systematic review from Cochrane Liberary食管癌的术前化疗结果 Systematic review from Cochrane Liberary 7 组RCT 研究 1653例 2年死亡率降低20% OR=0.80, 95% CI 0.65-0.99 3、4、5年术前化疗有提高生存率的趋势， 但没达到显著意义水平。 食管癌的术前化疗结果 Systematic review from Cochrane Liberary食管癌的术前化疗结果 Systematic review from Cochrane Liberary食管癌的术前化疗结果食管癌的术前化疗结果食管癌的术前化疗结果食管癌的术前化疗结果手术前化疗的作用尚不确定 新的研究结果将对术前化疗的价值给予明确的答案 对术前化疗与手术并发症及对生活质量的影响需要进行研究食管癌的化疗+放疗的研究食管癌的化疗+放疗的研究提高治疗疗效的四个途径： 1. 两种毒性完全不同的治疗方法 ( toxicity independence );  2. 保护正常组织 (protection of normal tissues);   3. 空间协同作用于(spatial cooperation);   4. 增效作用(enhancement of tumor response)。食管癌的化疗+放疗的研究 Systematic review from Cochrane Liberary食管癌的化疗+放疗的研究 Systematic review from Cochrane Liberary13 RCT 研究 同时放化疗8个研究： 796例 序惯放化疗5个研究： 453例 食管癌的化疗+放疗VS放疗的研究 Systematic review from Cochrane Liberary食管癌的化疗+放疗VS放疗的研究 Systematic review from Cochrane Liberary食管癌的化疗+放疗VS放疗的研究 Systematic review from Cochrane Liberary食管癌的化疗+放疗VS放疗的研究 Systematic review from Cochrane Liberary结论 ☆选择非手术治疗时,同时放化疗优于单纯放疗 ☆同时放化疗毒性反应明显增加, ☆对一般情况好的患者,与病人充分讨论治疗的利弊( risk benefit )后, 与单纯放疗相比应选择同时放化疗.食管癌的术后放射治疗食管癌的术后放射治疗为什么选择术后放疗? 局部和区域复发是食管癌手术治疗失败的主要原因 提高局部控制率可望提高生存率 回顾性临床研究显示术后放疗能够提高局部控制率 术后放疗是否能够提高生存率?食管癌的术后放射治疗食管癌的术后放射治疗医科院肿瘤医院的研究结果 研究时间: 1986年9月至1997年12月 病例数: 495例 单一手术组: 275例， 术后放疗组: 220例 术后3－4周开始放射治疗食管癌的术后放射治疗食管癌的术后放射治疗 放疗剂量： 双锁骨上区50Gy／25次／5周； 全纵隔50-60Gy／25-30次／5-6周。 食管癌的术后放射治疗食管癌的术后放射治疗 5年生存率 全部病例 单一手术组: 37.14％ 术后放疗组: 41.3％ P＝0.4474 淋巴结（＋） 单一手术组: 14.7％ 术后放疗组: 29.2％ P＝0.0698 III期病例 单一手术组: 13.1％ 术后放疗组: 35.1％ P＝0.0027 食管癌的术后放射治疗食管癌的术后放射治疗 结果 2 局部复发率: 胸内LN 吻合口 锁骨上LN 术后放疗组: 16.8％ 0.5％ 3.1％ 单一手术组: 25％ 5.8％ 13.2％ P＜0.05。 食管癌的术后放射治疗食管癌的术后放射治疗结论 术后放疗提高总生存率4.3%,但未达到统计学意义水平 术后放疗能提高III期食管癌根治术后的生存率 LN（＋）病例，术后放疗对生存率的提高接近统计学显著意义水平P=0.069食管癌的术后放射治疗食管癌的术后放射治疗结论 4。术后放疗降低了胸内淋巴结，吻合口和锁骨上淋巴结的复发率 5。术后放疗不增加吻合口狭窄的发生率 6。术后放疗有可能增加心、肺远期并发症 食管癌的放射治疗食管癌的放射治疗 术后放疗与单纯手术结果对比 1年生存率 3年生存率 5年生存率 全组：术后放疗组 75 45 35 单纯手术组 53 23 21 P<0.05 P<0.05 P＞0.05 淋巴结(-)组： 术后放疗组 95 94 88 单纯手术组 53 25 27 P<0.05 P<0.01 P<0.05 淋巴结(+)组： 术后放疗组 63 13 11 单纯手术组 51 21 18 食管癌的放射治疗食管癌的放射治疗 姑息性术后放疗与未放疗组生存率比较 1年生存率 3年生存率 5年生存率 术后放疗 43%(20/46) 20%(9/45) 19%(8/43) 对照组 39%(11/28) 0%(0/25) 0%(0/18) 食管癌的放射治疗食管癌的放射治疗 姑息性术后放疗剂量对生存率的影响 剂量 1年生存率 3年生存率 5年生存率 ≥60Gy 55%(6/11) 27％(3/11) 30%(3/10) ＜60Gy 40％(14/35) 18％(6/34) 5%(5/33) 食管癌的放射治疗食管癌的放射治疗 姑息术后放疗残留病变部位对生存率的影响 病变部位 1年生存率 3年生存率 5年生存率 气管.支气管、 心包.椎前筋膜残癌 65%(11/17) 41%(7/17) 30%(3/10) 主动脉壁上残癌 67%(6/9) 22%(2/9) 22%(2/9) 纵隔、胃左残存淋巴结 20%(4/20) 0%(0/20) 0%(0/20) 食管癌的放射治疗食管癌的放射治疗 食管癌放疗加热疗研究结果 作者 治疗方法 例数 生 存 率 (%) 2年 3年 5年 李冬果 R 45 8.9 R＋THER 45 22。2 Kitamura RC+S 34 24.2 RC+Ther+S 32 50.2 Kuwano RC+S 107 13.7 RC+They+S 136 22.3 李鼎九 R 58 20.0 R+Ther 82 16.6 R+C+Ther 57 28.8 370例贲门癌术前放疗的随机研究 医科院肿瘤医院370例贲门癌术前放疗的随机研究 医科院肿瘤医院 术前放疗组 单纯手术组 病例数 171 199 手术切除率 89.5% 79.4% P<0.01 根治切除率 80.1% 61.8% P<0.001 姑息切除率 9.4% 17.6% P<0.025 探查术 10.5% 20.6% P<0.01 术后病理分期 I 0.6% 0% II 28.1% 10.6% III 60.2% 68.3% IV 11.1% 21.1% LN＋病例 64.3% 84.9% nullFig. 1.Artist's depiction of A-P field of preoperative radiation for cancer of gastric cardia. Number in circle denotes name and location of lymph nodes: 1 = right cardiac; 2 = left cardiac; 3 = lesser curvature; 4 = left gastric artery; 5 = splenic artery; 6 = celiac artery; 7 = abdominal para-aortic; 8 = common hepatic artery; 9 = diaphragmatic; 10 = lower thoracic paraesophageal. 370例贲门癌术前放射治疗的随机研究 医科院肿瘤医院370例贲门癌术前放射治疗的随机研究 医科院肿瘤医院 手术切除病例的5年、10年生存率 术前放疗组 单纯手术组 例数 153 158 5年生存率 33.30% 24.76% 10年生存率 22.47% 16.60% P=0.15 nullFig. 3.Survival curves of R+S and S Groups (excluding patients who were explored only) (Kaplan–Meier, log rank test, p > 0.05). 370例贲门癌术前放射治疗的随机研究 医科院肿瘤医院370例贲门癌术前放射治疗的随机研究 医科院肿瘤医院 术前放疗组和单纯手术组的疗后生存率 术前放疗组 单纯手术组 例数 171 199 5年生存率 30.1% 20.3% 10年生存率 19.8% 13.3% P=0.0094 nullFig. 2.Survival curves of R+S and S Groups (Kaplan–Meier, log rank test, p < 0.01). 370例贲门癌术前放疗的随机研究 医科院肿瘤医院370例贲门癌术前放疗的随机研究 医科院肿瘤医院结论 术前放疗的价值： Improved 5- and 10-year survival Raised Resectability and radical resection rate Downstaging of the tumor cut down the incidence of local-regional lymph nodes Post-operative complications and mortality were not increased.370例贲门癌术前放疗的随机研究 医科院肿瘤医院370例贲门癌术前放疗的随机研究 医科院肿瘤医院结 论 The degree of radiation reaction was positively related to the survival null谢谢 ！