乙状结肠癌术后肝转移化疗后

乙状结肠癌术后肝转移化疗后 六病区 胡娜 2012年10月26日 一、病人一般情况评估 病人姓名：韦似鹏 性别：男 年龄：40岁 床号：5 住院号：20123888 职业：工人 民族：汉族 文化程度：高中 婚姻：已婚 籍贯：皖铜陵市 神志：√清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆 口腔黏膜： √完整、异常 义齿： √无、有 皮肤： √完整、不完整 舌象：红舌 脉象：弦脉 自理能力：√完全自理、部分依赖、完全依赖 饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、 √清淡、忌食 一、病人一般情况评估 大便：√正常、便秘、便溏、失禁、便血、肠造瘘、 其他 小便：√正常、清长、短涩、失禁、尿潴留、保留导尿、人工瘘管、血尿、其他 睡眠：正常、√异常：入睡困难 药物辅助： √无、有 既往史：“2型糖尿病”病史5年 过敏史：药物: / 食物： / 其他： / 一、病人一般情况评估 入院诊断：中医诊断：虚劳—脾肾阳虚  西医诊断： 1.乙状结肠癌术后伴肝转移化疗后  2.2型糖尿病 二、病情介绍 患者因“乙状结肠癌术后伴肝转移两年余”由门诊拟“乙状结肠癌术后伴肝转移化疗后”于2012年10月1日收住入院。患者2009年4月诊断为“乙状结肠癌”，行数次化疗，肿瘤较前减少。11月行手术治疗，术后再次行数次化疗，具体不详。2010年7月复查示肝脏转移，后再次行数次化疗，具体不详。约一个月前，患者开始出现腹胀、尿黄、目黄伴双下肢浮肿，为进一步接受对症治疗入院。病程中患者一般情况差，食欲一般，偶有右后背胀痛不适及皮肤瘙痒，无畏寒发热，两便未见明显异常。无饮酒嗜好，女儿及配偶体健。 二、病情介绍 入院时查体：T：36.5℃ P： 85次/分 R：20次/分 BP：120/60mmHg 神志清，精神一般，形体适中，营养差，步入病房，查体合作，中下腹可见一约为18cm的陈旧手术疤痕。 三、治疗 1、中医肿瘤科护理常规 2、一级护理，10月10日9:30病重，19:45病危 3、低盐低脂糖尿病饮食 4、记24小时出入量 5、螺内酯联合呋塞米（利尿）、艾迪注射液（抗肿瘤）、益肝灵胶囊（保肝）、瑞格列奈（降糖）、氨酚羟考酮（止痛） 6、科室特色疗法“消肿散”外敷并配合中药益气祛湿，活血止痛，利胆退黄口服 四、中医辨证 病因：脾肾阳虚 病位：肝 病性：患者大病暴疾，邪气太盛，脏气损伤，病后化疗正气调治失当，酿成虚劳，正气日耗，脏腑损伤，奇经空虚，因病致虚，因虚成劳。 五、辅助检查 1、9月6日CT结果示：肝脏内转移病灶增多、增大，腹盆腔内积液，扫描内右侧胸腔少量积液伴肺不张；肝功能结果：谷氨酰转移酶:700U/L, 总胆红素:95.6umol/L。CA199:1200U/ML,CA125:460U/ML,AFP:1.97ng/ml,CEA:1500ng/ml。 2、9月22日肝功能结果：谷氨酰转移酶407U/L，谷丙69U/L，谷草132 U/L，总胆红素184.5umol/L，直接胆红素103.4umol/L,间接胆红素81.1 umol/L， 白蛋白36.5g/L,碱性磷酸酶568 U/L，空腹血糖3.51mmol/L。胸片结果示：右下肺大片实变影。 五、辅助检查 3、10月3日血常规示：白细胞10.7×109/L，血小板162×109/L，红细胞2.9×109/L：尿常规：胆红素2+，大便常规加隐血：正常。 4、10月10日肝功能结果：碱性磷酸酶820 U/L，谷氨酰转移酶319U/L ,谷丙34U/L，谷草269 U/L，白蛋白34.0g/L，总胆红素,519.1umol/L，直接胆红素236.0umol/L,间接胆红素283.1 umol/L；肾功能：尿素18.6 mmol/L，肌酐168umol/L；电解质结果：钾离子6.14 mmol/L，钠离子133.5 mmol/L。 六、护理问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 1、腹水 2、有感染的危险 3、舒适的改变 4、生活自理能力下降 5、忧虑、恐惧 6、疼痛 7、营养失调低于机体需要量 8、潜在并发症：出血 9、黄疸 10、潜在并发症：肝性脑病 11、有皮肤完整性受损的危险 七、护理措施 （一）腹水 与肝门静脉压力增高、低蛋白血症有关 ①休息：卧床休息，以增加肝肾血流量。 ②提高血浆胶体渗透压：监测肝功能，如血浆白蛋白＜30g/L，可根据医嘱补充血浆、新鲜血、白蛋白制剂。 ③使用利尿剂：同时使用排钾和保钾利尿药。利尿速度不宜过快，以每周体重减轻不超过2kg为宜。每日监测体重、腹围和记录尿量。测体重建议在晨起排尿后，测腹围应固定时间、部位，建议在晨起排尿后于同一体位、部位上测量。定期查肾功能，监测血纳、血钾水平，防止电解质紊乱。出现尿量过多、电解质紊乱时，应注意安全防护。 七、护理措施 ④限制水钠摄入：如血清钠不低于125mmol/L，可以不用限制进水量；如血清钠低于125mmol/L时，应限制进水量在1000ml，限制钠盐在每日2g；如血钠低，应摄入适当的盐或静脉补充高渗盐。 ⑤有腹水的患者，一般给予低盐高蛋白饮食，多食黑鱼汤、冬瓜汤可能有利尿消肿的功效。 七、护理措施 （二）有感染的危险 与微循环障碍有关 1、加强病情观察，生命体征观察：定时测体温，一般每日测量一次。 2、注意营养，避免过劳，以免增加肝脏负担。 3、加强生活护理。 4、控制院内感染的发生，减少探视人员，避免发生交叉感染；严格无菌操作。 5、保持空气新鲜，每日紫外线消毒2次，定期监测病房的空气培养。开窗通风时要注意保暖。定期擦拭消毒病房地面、床头柜等。 七、护理措施 （三）舒适的改变 与腹水、腹胀有关 ①卧床休息，腹胀较甚者取半卧位。 ②观察、记录腹胀的程度、部位，腹部有无青筋显露及呼吸困难等症状。 ③腹水严重应严格控制钠和水的摄入，每日饮水量不得超过1000ml，食盐控制在1-2g，每日测腹围一次，准确记录24小时出入量。 ④遵医嘱服利尿剂时，严密观察用药后的反应，如腹围、体重、生命体征、有无乏力等。 七、护理措施 （四）生活自理能力下降 1、相关因素 ①腹大胀满，动作困难 ②久病卧床，正气亏虚 七、护理措施 2、护理措施 ①满足患者的生活需要，提高自理能力。 ②勤巡视病房，协助患者取舒适体位，给予及时帮助。 ③调整生活用品摆放位置，使患者取用方便，以减少患者寻找用品的体力消耗。 七、护理措施 （五）忧虑、恐惧 1、相关因素 ①求愈心切，对疾病认识不足 ②久病不愈，缺乏治疗信心 七、护理措施 2、护理措施 ①关心体贴患者，亲切交谈，加强沟通。 ②解答患者的疑问，讲解本病知识及配合治疗的要求，减轻焦虑。 ③与患者建立互相信赖的护患关系，做好患者和家属的解释和安慰工作，给予情感上的支持，稳定患者情绪，允许家属陪护以给予亲情支持。 ④护理时态度热情，操作熟练、认真细致，态度和蔼，取得病人信任，消除患者紧张情绪，帮助树立健康心理。 七、护理措施 （六）疼痛 1、卧床休息：协助患者满足生活需要，对患者主诉疼痛立即给予反应，如表示关心、同情等，采取相应的措施。 2、评估疼痛：必要时需要止痛药和其他止痛措施，提供足够的休息时间，便于患者舒适、放松。 3、疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛药。 4、疼痛严重时做好生活护理。 七、护理措施 （七）营养失调低于机体需要量 与食欲减退，电解质紊乱 有关 1、准确记录病人24小时出入量。 2、按医嘱给予20%脂肪乳静脉滴注加强支持，并减少利尿剂的剂量。 3、合理安排进餐环境，室内舒适、清洁，以愉悦心情，促进食欲。鼓励患者少量多餐，尤其是食欲减退、大量腹水引起腹胀的患者。 4、指导患者合理饮食，能量来源以碳水化合物为主，给予多维生素、低脂低盐糖尿病饮食。 5、经常评估患者的营养状况，包括每日的进食量，体重和实验室有关指标的变化。 七、护理措施 （八）潜在并发症：出血 与肿瘤瘤体破裂有关 1、加强病情观察，严格执行床头交接班 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，加强夜间值班巡视和生命体征的观察，及时发现出血的早期症状。 2、密切观察病情变化，如上腹不适，腹胀，情绪不安等为出血先兆症状，及时报告医生进行抢救。 3、观察大便情况，大便是否色黑发亮，稀薄如柏油样，如有可疑及时采集标本送检。 4、观察有无呕吐，呕吐的颜色、质和量，如有胃脘烧灼感，口中有血腥味为呕血的先兆，应立即报告医生。 5、指导患者正确服药。 七、护理措施 （九）黄疸 1、卧床休息是保护肝细胞和促进肝细胞修复的主要措施之一。 2、烟、酒入体内后均在肝脏解毒，可加重肝脏负担和损害，应戒烟、避免饮酒。 3、适当进食粗纤维食品，养成定时排便习惯。 4、选择清洁、柔软、吸水性强的棉质衣裤，避免化纤原料对皮肤的刺激，减轻皮肤瘙痒；剪短指甲，以免抓伤皮肤。 七、护理措施 （十）潜在并发症：肝性脑病 1、严密监测病情，观察并记录病人的生命体征、瞳孔大小、对光反射、意识状态及行为表现等，如有异常应及时报告医生，以便及时处理。 2、防止感染，有感染症状出现，遵医嘱及时、准确的给予抗生素。 3、患者躁动不安时，加用床栏，有专人看护。 4、保持大便通畅。 七、护理措施 （十一）有皮肤完整性受损的危险 与营养不良，皮肤抵抗力弱有关 1、每日检查并评估全身皮肤，尤其是受压部位有无红肿、破溃。 2、保持皮肤清洁，衣着宜柔软、宽大，床铺应平整、洁净，定时更换体位，必要时用气垫床。 3、建议患者使用软毛的牙刷，口唇干燥时涂液状石蜡保护。 （一）PICC置管术 1、定义：外周静脉植进中间静脉导管(PICC),是由 外周静脉穿刺插管,其导管的尖端定位于上腔静脉。 2、作用： ①减少对外周静脉的刺激，保护血管； ②减少渗漏、感染； ③减少脱刺的痛苦。 （一）PICC置管术 3、静脉的选择：头静脉、贵要静脉、肘正中 静脉 等肘部粗大血管。 （一）PICC置管术 4、冲管原则：①治疗完毕，给药后用10ml以上的 生理盐水冲管； ②抽血，输血后用20 ml以上的生理 盐水冲管； ③须弃去2-3 ml的血后再采集血标本 5、冲管方法：①冲管时最初0.5 ml要边推边退针； ②用脉冲式冲管法，力度适中。 （一）PICC置管术 6、对病人的指导： ①置管的上肢勿负重，避免水中活动； ②洗浴时用薄膜包好，勿弄湿敷料，如有及时更换； ③学会自我观察针口情况，如有红肿等及时诊治； ④每周更换敷料和肝素帽一次，并用20 ml以上的生 理盐水做脉冲式冲管一次； ⑤导管的保护和操作须由医护人员完成。 （一）PICC置管术 7、导管阻塞的处理： ①是否打折、扭曲、病人体位等； ②导管定位是否正确 ③血栓形成，可用10 ml注射器回抽，或遵医嘱使用 尿激酶； ④不可使用暴力来清除血凝块。 （二）重组人白介素-2的应用 1、定义：是指在白细胞或免疫细胞间相互作用的淋巴因子，它和血细胞生长因子同属细胞因子。两者相互协调，相互作用，共同完成造血和免疫调节功能。白细胞介素在传递信息，激活与调节免疫细胞，介导T、B细胞活化、增殖与分化及在炎症反应中起重要作用。 （二）重组人白介素-2的应用 2、重组人白介素-2的不良反应：最常见的是发热、寒战，而且与用药剂量有关。一般是一过性发热(38摄氏度左右)，亦可有寒战高热。停药后3－4小时体温多可自行恢复到正常、个别患者可出现恶心、呕吐、类感冒症状。 （二）重组人白介素-2的应用 3、保存、运输方法： 于2-8度避光保存和运输 4、用法用量： 成人剂量：每日静脉输注1mg/平方米（体表面积），连续5天，停药2～6天，再每日静注1mg/平方米，连续5天。间歇3周后再重复。若肿瘤缩小不需重复下个疗程。若肿瘤继续生长，该品治疗最长可达12个月。出现不良反应，应停药而不是减少剂量。 儿童不宜使用。　　 （二）重组人白介素-2的应用 5、注意事项： ①本品必须在有经验的专科医生指导下慎重使用。 ②药瓶有裂缝、破损者不能使用。本品加生理盐水溶解后为透明液体。如通有浑浊、沉淀等现象不宜使用、药瓶开启后应一次使用完。不得多次使用。 ③使用本品从小剂量开始。逐渐增大剂量。应严格掌握安全剂量、使用本品低剂量、长疗程可降低毒性。并且可维持抗肿瘤活性。 ④药物过量可引起毛细血管渗漏综合征。表现为低血压末梢水肿、暂时性肾功能不全等，应立即停用，对症处理。 谢 谢 聆 听！