肺癌化疗的规范性治疗

肺癌化疗的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 性治疗 肺 癌 发病率在大多数国家明显 ，发达国家男性恶性肿瘤首位，女性为第2、3位。 我国近30年发病率亦明显 ，尤其在大城市和工矿区，在城市占男性恶性肿瘤死亡38.08%、女性16.16%，均居首位。 从我国分布来看，上海、北京、东北和沿海几个大城市死亡率最高，云南有二个高发区宣威和个旧。 肺 癌 NSCLC  80%，腺/鳞癌比例 ，III/IV期  65% 占恶性肿瘤死亡人数1/3 死亡人数较乳腺癌、前列腺癌和结肠癌的总和还多 80%-90%的肺癌病人最终死于肺癌 小 细 胞 肺 癌 小细胞肺癌(SCLC) SCLC约占肺癌20-25%通常与吸烟有关。 生物学特性恶性程度高，确诊时大多为III/IV期，胜床上分局限期和广泛期，仅少数周围型早期患者可手术治疗。 局限期首选化、放疗综合治疗，效果好者选择性的辅以手术。广泛期首选化疗，效果好者选择性放疗。 小细胞肺癌 ( SCLC ) 最大的特点是早期运处广泛转移，确诊时70-90%病人已有临床或亚临床淋巴M或血行M。 不治疗MST仅为6-8W，在诊断时尚未转移的小部分病人不治疗MST为12-15W。 对化、放疗敏感，近期疗效好但治愈率低，90%以上小细胞肺癌患者治疗后复发急需新药物及治疗方法。 小细胞肺癌的治疗结果 局限期 RR 65%~90% ( CR45%~75% ) MST 10~16M 5年生存率 18% 广泛期 RR 70%~85% ( CR20%~30% ) MST 6~12M 5年生存率 1%~2% 小细胞肺癌的治疗：局限期 联合化疗 ( 适当增大剂量 ) EP 依托泊苷+顺铂 CDE 环磷酰氨+阿霉素+依托泊苷 4~6个周朝,增加疗程无明显临床意义 放射治疗 减少局部复发率有可能提高5%的生存率 可能增高治疗相关的死亡率 早期治疗及合并化疗更有效 小细胞肺癌的治疗：广泛期 联合化疗 ( 4~6 ) 周期 EP/EC：依托泊苷+顺铂或卡铂 CAO： 环磷酰氨+阿霉素+长春新硷 放疗 减少局部复发率 未提高生存率 小细胞肺癌有效的药物 单药有效率在30%以上 CTX IFO HN2 ADM MTX VCR VP-16 CBP DDP HMM TAXENS TPT CPT-11 单药有效率在30%以下或有待证实 BCNU CCNU We-CCNU PCB VDS ACNU 国内SCLC综合治疗的结果 年代 化疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 例数 生存率 1975~1981 COPP 157 7%(5年) 1983~1988 COME 428 19%(5年) 1989~1992 CE-CAP 198 24%(3年) SCLC有效的化疗方案 COME CTX 800mg-1200mg iv d1、8 VCR 1-2mg iv d1、8 MTX 10-20mg iv or im d3、5、10、12 VP-16 100mg iv d3~7 3周为1周期，2~3周期为一疗程 CAO CTX 1000mg/m2 iv d1 ADM 45mg/m2 iv d1 VCR 2mg iv d1 3周为1周期，2~3周期为一疗程 SCLC有效的化疗方案 EP VP-16 100mg/m2 iv d1~3 DDP 25mg/m2 iv d1~3 3周为1周期，2~3周期为一疗程 CE CBP 300mg/m2 iv d1 VP-16 100mg/m2 iv d3~7 4周为1周期，2~3周期为一疗程 CODE DDP 25mg/m2/w iv w1~9 VCR 1mg/w iv W1、2、4、6、8 ADM 40mg/m2/w iv d1 W1、3、5、7、9 VP-16 80mg/m2/w iv W1、3、5、7、9 80mg/m2/w po d2、3 W1、3、5、7、9 9周为一疗程 SCLC的治疗现状 DDP+VP-16或CTX+ADM+VCR的缓解率可高达90% 80%~90%病人在完成治疗的数月后复发 急需二线治疗 由于耐药性产生，一般二线治疗的效果很差 SCLC治疗的新选择 1996年Topotecan (TPT)的疗效首次在一线治疗失败的晚期卵巢癌病人中得到验证 1998年11月，美国FDA批准TPT用于治疗一线化疗失败的SCLC，为SCLC的治疗开辟了新的途径 TPT的作用机制 拓扑异构酶 I (Topo-I)抑制剂 Topo-I 在DNA复制过程中使DNA单链断裂 TPT阻止Topo-I修复断裂的DNA DNA在继续复制的过程中，TPT与Topo-I结合DNA使其不能完成复制 DNA损害导致细胞死亡 TPT的药代动力学 TPT在血浆中迅速水解，具有活性的闭环型(内酯)与无活性的开环型动态平衡 清除率与剂量无关 蛋白结合率约35% 20%~60%肾排泄 未发现有活性的代谢产物 个体差异较大 可透过血脑屏障，脑脊液为血浆浓度1/3 肝肾损害对TPT药代动力学的影响 与肾功能相关的清除率 MTD=1.5mg/m2 for CrCI 40-59ml/min MTD=0.75mg/m2 for CrCI 20-39ml/min 高胆红素血症在研究剂量下不影响药代动力学 丙磺舒降低TPT的清除率，药物半衰朝廷长 TPT与其它药联合用药顺序 先DDP后TPT，肾小管亚临床毒性可增加骨髓毒性 先VP16后TPT，可有协同作用 先TPT后G-CSF (先G-CSF或同时注射可增强TPT 骨髓抑制2-3倍) 苯妥英钠可增加TPT的清除影响疗效 丙磺舒可降低TPT清除要注意剂量 TPT单药与CAO联合化疗比较 大量临床资料显示 TPT单药与CTX+ADM+VCR三药联 合 化疗在二线治疗复发性SCLC具有同样 的疗效和安全性 TPT与CAO化疗方案 TPT TPT 1.5mg/m2 30分钟静脉滴注 连续5天 21天一个周期 CAO CTX 1000mg/m2 IV DI ADM 45mg/m2 IV D1 VCR 2mg IV D1 21天一周期 TPT与CAO比较 TPT CAO 病例数 107 104 完全缓解 0 1.0% 部分缓解 24.3% 17.3% 疾病稳定 19.6% 11.5% 疾病恶化 45.8% 52.9% CR+PR 24.3% 18.3% P=0.257 TPT与CAO比较 TPT CAO N=107 N=104 中位时间 缓解朝(W) 14.1 14.6 进展时间(W) 13.3 12.1 生存时间(W) 24.7 22.0 P=NS TPT与CAO比较 TPT与CAO比较，TPT能明显的改善与疾病相关的四种临床症状 呼吸困难 疲乏 声音嘶哑 每日活动受限 TPT与CAO毒性比较 TPT在38%的疗程中出现IV度中性粒细胞减少症，而CAO组的发生率为51%，没有统计学差异 TPT组易出现贫血和血小板减少症 CAO组更多见非血液学毒性 (恶心、呕吐、尤其是神经毒性)，并需减量 TPT治疗复发SCLC 研究者 病例 CR PR CR+PR MST Ardizzoni 45 6 11 17(37.8%) 6.9M Perez-soler 32 3 3 6(11%) 20.0W Eckhardt 36 3 4 7(19%) 26.6W SCHILLER 107 0 26 26(24.3%)24.7W von Pawel 57 1 7 8(14%) 25.7W TPT II期临床试验 (EORTC) 300例复发SCLC分为敏感病人(一线化疗后3个月以上复发)和耐药病人(一线化疗中恶化或化疗后3个月内复发) 总RR22%,敏感组38% (6例CR),耐药组6.4% (病情恶化多),两组显著性差异 SD中耐药组40%，敏感组31% RT7.6月，缓解病人的MST12.5月，敏感组MST6.9月，耐药组MST4.7月P=0.0027 TPT II期临床试验 (RORTC) TPT耐受性较好 中性粒细胞减少非累积性 敏感和耐药组的副作用发生率相似 IV度血液学副作用的中位持续时间为7天或更短 非血液学毒性轻微，严重胃肠道反应少见，不需常规预防性给药。 TPT单药治疗SCLC的疗效 治疗 剂量 病例 CR PR CR+PR (mg/m2) (n) (例) (例) (%) 二线 1.5 74 3 5 10.8 二线 1.5 92 7 13 21.7 二线 1.5 98 1 8 9.2 二线 1.5 28 0 3 10.7 二线 1.5 107 0 26 24.3 二线 1.2* 45 1 6 15.6 一线 2.0 48 0 19 39.6 一线 1.2* 44 2 20 50.0 *中华肿瘤杂志,2001,Vol23,No.2:155-158 TPT的III/IV度血液学毒性 血液学毒性 病例数(141) 百分率 周期数(286) 百分率 白细胞减少 127 227 III度 49 34.7 62 21.6 IV度 6 4.2 8 2.7 N减少 115 199 III度 50 35.4 70 20.4 IV度 11 7.8 11 3.8 血小板减少 63 85 III度 13 9.2 15 5.2 IV度 5 3.8 6 2.0 Hb减少 76 113 III度 8 5.6 12 4.1 IV度 8 5.6 8 2.7 *中华肿瘤杂志2001,Vol23,No.2:155-158 TPT在10%以上患者出现的非血液学毒性 毒性反应 例数(141) WHO毒性分级 I+II III+IV I~IV 例数 % 例数 % 例数 % 恶心呕吐 80 56.5 9 6.3 89 63.1 厌食 75 53.1 8 5.6 83 58.8 疲劳 54 38.2 11 7.7 65 46.0 乏力 45 31.8 10 7.0 55 39.0 脱发 28 19.7 1 0.7 29 20.5 腹泻 16 11.2 4 2.8 20 14.1 疼痛 15 10.6 2 1.4 17 12.0 *中华肿瘤杂志2001,Vol23,No.2,155~158 TPT 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf I期临床试验复发SCLC患者PR达8个月 II期临床试验初治SCLC有效率39%，平均生存期10个月 TPT是SCLC一线和二线有效的药物 对脑转移有效，63%有N系统症状缓解 轻度肾功能损害及肝功能不全病人不必调整剂量 TPT总结 TPT单药与CAO联合化疗疗效相似 TPT对疾病相关症状缓解显著 中性粒细胞减少是主要限制剂量毒性，但非累积性，通过剂量调整和G-CSF治疗可控制，一般1周可恢复 非血液学毒性轻微可控制 TPT一线治疗 TPT一线治疗广泛期SCLC TPT 2.0mg/m2 静脉滴注30分钟 连续5天 48例 PR19例 RR39% 1年生存率39% 联合? TPT对 SCLC的中枢神经系统M 在5个TPT的II期临床试验中有2个试验的患者有中枢神经系统转移 Depierre试验 5/9获得缓解 EORTC试验 4/11获得缓解 TPT+其它联合 TPT+DDP+Paclitaxel TPT+CTX 有效率29% TPT+CBP+Paclitaxel TPT+VP16 先用VP16有协同作用 TPT+IFO 有效率45~70% PCT方案一线治疗ED-SCLC PCT GC PET (PTX+Carbo+TPT)(GEM+DDP)(DDP+VP16+TAXOL) Number 80 88 88 IV tox (%) 33 27 39 Tox Dea (%) 7 6 8 MTTP (mo) 7 5 6 MS (mo) 12 9 11 1-y sur (%) 50 28 43 *Proc ASCO.2002;21(ptl):297a.Abstract 1184 非 小 细 胞 肺 癌 UICC肺癌TNM分期(1997) T：原发肿瘤 T0：无原发肿瘤证据 TX：仅痰癌细胞 T1：≦3cm，未累及主支气管 T2：任何一条，>3cm、累及主支气管但距隆突>2cm、累及脏层胸膜、扩 展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎 T3：侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包、距隆突<2cm末累及隆突、全肺不 张或阻塞性肺炎 T4：侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突、恶性胸水或恶 性心包积液、同叶内出现单个或多个卫星结节 N：淋巴结 NX：不能确定 N0：无淋巴结转移 N1：同侧气管旁和/或同侧肺门 N2：同侧纵隔和/或隆突下 N3：对侧纵隔、肺门或同侧、对侧锁上 M：运处转移 MX：不能确定 M0：无远处转移 M1：有远处转移(包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节) 纵隔淋巴结的评价（CT 、 PET 、纵隔镜） 敏感度 （%） 特异度 （%） 阳性 预测值(%) 阴性 预测值(%) CT PET 纵隔镜 40%-65% 84% 88% 45%-90% 93% 100% 43% 92% 89% 43个研究meta分析：当LN>1cm， CT的敏感性79%，特异性89%，假阳性率40% Detterbeck FC, et al. 2001 手术切除原则 1. 肺叶切除术或全肺切除术（如生理上可行） 2. 局限性切除（如生理上限制） 3. N1和N2淋巴结切除并标明分组（至少取4个N2站的淋巴结样本，或行系统性淋巴结清扫） 4. 如经胸外医生确定为不可手术，临床Ⅰ期和Ⅱ期的患者应接受根治性放疗 5.如解剖学上合适且能够达到切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除术（袖状切除术）优于全肺切除术。 6.所有切缘行快速冰冻切片 肺癌手术性质 完全性切除 将肺原发癌及其转移淋巴结完全切除干净，无肉眼或显微镜下癌残留的手术 不完全性切除 大部分病灶已被切除，但有肉眼或显微镜下癌残留的手术，有的学者还认为，最高纵隔淋巴结一旦证实为癌转移，不管该淋巴结是否切除，仍为不完全性切除 剖胸探查 有关代码： R0：无肿瘤残留 R1：镜下残留 R2：肉眼残留 非小细胞肺癌辅助化疗的疗效 52个随机研究的Meta分析：n=9387 手术VS手术+化疗 含铂方案 死亡危险减少13% 生存率 2年增加3% 5年增加5% 结论：有轻微好处倾向，统计学差异不显著 需要术后放疗的高危人群 具有以下高危高危因素者 不正确的纵隔淋巴结清扫 淋巴结包膜外侵犯 多个纵隔淋巴结阳性 肿瘤靠近切缘 不完全性切除的病例