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急性腹泻患者的接诊思路

急性腹泻患者的接诊思路 6版专题讲座· 栏目编辑：王忆卓电话：(010)58302828—6886 美编：余银宝急性腹泻的定义正常的排便频次为 1次／日～3次／周，}j德 200 g／日。急性腹泻是上述变化突然发生，持续的时间急性腹泻的相关基础知识 ▲100034北京大学第一医院消化内科田雨通常 <14天。这里，要对上面的定义作一下辨析，有些人常把腹泻与便频相混淆，便频仅是指排便次数增加，其每日排便总量常在正常范围。如—位便秘的患者排便困难，他在 1天内分3次将干硬的...

6版专题讲座· 栏目编辑：王忆卓电话：(010)58302828—6886 美编：余银宝急性腹泻的定义正常的排便频次为 1次／日～3次／周，}j德 <200g／日。腹泻是指正常排便习惯的一种改变，这种改变包括排便次数增多和粪便}生状变松软，甚至出现水样便。通常腹泻患者排便的总量要>200 g／日。急性腹泻是上述变化突然发生，持续的时间急性腹泻的相关基础知识 ▲100034北京大学第一医院消化内科田雨通常 <14天。这里，要对上面的定义作一下辨析，有些人常把腹泻与便频相混淆，便频仅是指排便次数增加，其每日排便总量常在正常范围。如—位便秘的患者排便困难，他在 1天内分3次将干硬的粪便排出体外，这当然不是腹泻；再如急性腹泻的病理生理过程肠道内水、电解质的正常吸收和分泌小肠和大肠都具有高效吸收水分的能力。人体的小肠．每天要接受大约 1o L的液体，它们来自唾液腺、胃、胰腺、胆囊和经口摄入的食物。小肠会吸收其中90％的水分，其中仅有 10％左右的水分进入结肠(约1 L)。结肠继续吸收剩余水分的90％，那么只有约 100 ml的水分经粪便排出体外。结肠最大吸收水分的能力是 4—5 L／日。急性腹泻的发病机制急I生腹泻的发病机制可以是肠道吸收一位直肠癌患者，他 1天内有多达 10余次的黏液血便自肛门排出，但每次的量不过几毫升，这也不能称为腹泻。便频往往提示直肠一肛门有问题，我们下面的探讨不包括便频。能力的下降，或是分泌功能的亢进，或是肠腔内渗透压过高，还可能是9 力自勺改变。急躺从临床和病理生理改变上可分为炎症性和非炎定眭急陛腹泻。炎症}生腹泻是病原微生物破坏了肠道黏膜屏障，肠黏膜受损导致炎性细胞渗出。临床上会出现黏液血便，便量通常增加不多，伴下腹部绞痛和排便急迫，少见的症状还有发热甚至休克。受累及的肠道往往是结肠，实验室检查粪便常规中可以看到红、白细胞。非炎症性腹泻是病原微生物 2010年 9月 24日并没有破坏肠道黏膜，而是通过其外毒素刺激肠道分泌水分和电解质。还有情况是摄入了难以被肠道吸收的物质使肠内渗透压增高导致腹泻。临床上这类腹泻通常是水样泻，没有血便或黏液便。往往是小肠受累，实验室检查粪便常规没有红、白细胞。急性腹泻患者的接诊思路 ▲100034北京大学第一医院消化内科田雨急性腹泻有很多是可以自愈的良性过程，但也有一些潜在的危及生命的情况发生。分辨出严重的腹泻患者给予及时的救治，针对不同的病因给予恰当的处理，这些都需要结合病史、体格检查和实验室检查进行综合分析第1步：询问可能的原因耱旅行史：包括国际、国内和郊区旅游。饮食：包括摄入食品种类以及在何处进餐。静服药史：包括近期是否应用抗生素或新近服用了哪些药物。镑接触史：接触的人中有无类似症状者。镑居住地：是否住院、去过诊所或住在集体宿舍? 第2步：严重程度的判定 ①粪便的性状，血便的程度； ②排便的次数；③是否伴有发热； ④是否伴有腹痛；⑤是否伴有呕吐；⑥腹泻持续的时间等。若腹泻的时间>5天，往往提示疾病严重或为全身系统疾病的肠道表现。体格检查应注意：①神志状态(如淡漠、谵妄)发现早期因毒学术信息素或脱水而发生神志改变的重症患者；②生命体征：血压(这里包括发现低血压状态或原有高血压病出现了血压 “正常”)，脉搏增快，体温升高；③皮肤黏膜检查，如发现皮肤弹性差、黏膜干涩都是脱水的表现；④腹部查体：了解有无腹部压痛点和腹膜刺激征；近期两项研究均显示，吸烟可能是人类生育力下降的原因之一。丹麦哥本哈根大学的hnder sen等研究发现，如果孕妇吸烟，则男性胚胎睾丸内的精子和体细胞显著减少。 Ander sen收集了 24个孕早期流产的男性胚胎，观察胚胎睾丸细胞数量与孕妇吸烟的关系。结果显示，l5名孕妇吸烟，吸烟量为 11～1 5支／日，吸烟孕妇与不吸烟孕妇的年龄、身高和BMI均相似。黪动物接触：是否亲密接触动物。露免疫情况：是否服用免疫抑制剂或感染 HIV。全身疾病：有无基础疾病。 ⑤有必要时可进行直肠指诊。下列情况应给予足够重视：脱水征象者，明显的便中带血，发热体温 >38．5℃，每日>6次的稀水便，腹泻症状不缓解>48小时，伴有严重腹痛，高龄患者，免疫缺陷者 (包括 HIV和长期服用免疫抑制剂者)。孕妇吸烟或降低子女生育力与不吸烟组相比，吸烟孕妇胚胎睾丸的生殖细胞和体细胞数量分别减少 55％和 37％ (均 P<0．05)，且细胞数量下降程度与吸烟量间呈剂量依赖关系。将上述数据与既往研究中 28个女性胚胎的数据结合分析，研究者发现，有子宫内烟草暴露史的胚胎，生殖腺内的生殖细胞和体细胞数量分别降低 41％和 29*／, (均 P15个多环芳烃是导致胚胎生殖腺细胞减少的元凶德国萨尔大学的Hammadeh等报告，吸烟成年男性的精子质量偏低，鱼精蛋白 2(P )水平降低，氧化应激水平增高。 aammadeh等入组 5 3例重度吸烟 (吸烟量>20支／目)和 6 3名不吸烟的男性，入组者的配偶均正在因不孕而需求治疗结果显示，虽然吸烟与精液量和精子浓度均无关，但吸烟者精子的活力、运动后重，病变多在小肠。 ②黏液带果酱色血便，病变多在上段结肠。 ③粉红色脓血便，病变多在下段结肠。 ④粪便表面带血或伴明显里急后重，病变多在直肠。／HP，同时又有红细胞时，临床即可诊断痢疾。当然也有其他一些炎症的情况，如炎症性肠病。并不是每例急性愎泻患者都需作粪便培养，对于粪便镜检有白细胞的炎症性腹泻，粪便培养才可能出现阳性结果。一般伴有明显的发热者、粪便镜检白细胞>15个／HP者和严重的腹泻者，才推荐进行粪便培养。性、膜完垫挂和形态均不及不吸烟者(均P< 0．05)。分析表明，吸烟者的P。水平显著降低 (P<0．05)，而鱼精蛋白 1(P )水平与不吸烟者相似，P ／P 比值、尼古丁代谢产物可替宁和多种氧化应激生化标志物浓度均显著高于不吸烟者(均P<0．01)。既往研究显示，P 参与精子的形成，氧化应激与男性不育关系紧密。 (编译刘侃)

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