贾鑫 腹主动脉瘤诊疗指南解读

腹主动脉瘤诊疗指南解读 贾 鑫 解放军总医院血管外科CE C2 01 1 CE C2 01 1 定 义 l 腹主动脉瘤动脉瘤（Abdominal aortic aneurysm,AAA）是指动脉管壁永久性局限性 扩张超过正常血管直径的50％ l 精确定义需要计算同一个人正常腹主动脉和 扩张动脉的比例，还需要根据年龄、性别、 种族和体表面积等影响因素进行校正 l 通常腹主动脉直径超过3cm可诊断AAA CE C2 01 1 CE C2 01 1 发病率 • 3-117/100,000/yrs • M/F 5:1 • 男性50岁以后发病率随年龄增长逐渐增加， 80岁以上达5.9％ 高龄、男性、白人、阳性家族史和长期吸烟者 AAA发生率会相应增高。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 病因学 • 生物学机制复杂 遗传易感性 动脉粥样硬化 蛋白酶 感染 最终表现为动脉中层退行性变，继而形成动脉瘤 CE C2 01 1 CE C2 01 1 遗传易感性 • AAA的发生与遗传密切相关 15％AAA患者直系亲属中也发生各部位动脉瘤 家族性AAA发病年龄一般比散发性AAA更早 AAA发生和多囊肾密切相关，而后者已被证实为常 染色体显性遗传疾病。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 动脉硬化因素 • AAA和周围动脉硬化闭塞性疾病常常伴发 • AAA和周围动脉硬化闭塞性疾病拥有共同 的高危因素，如吸烟、高血压、高脂血症 、糖尿病和心脑血管疾病。 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 动脉粥样硬化与AAA发生密不可分 CE C2 01 1 CE C2 01 1 蛋白酶的作用 组织结构变化 • 中层弹力膜退行性变，组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应 的蛋白酶破坏； • 局部金属蛋白酶（MMP）增高，促使平滑肌细胞易位，导 致血管中层结构破坏； • 局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高，提示存在炎症反应。 以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 先天性动脉瘤 先天性疾病伴发主动脉中层囊性变导致先天性动脉瘤形成 u Marfan syndrome — 常染色体显性遗传疾病 — 骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜 功能不全等 u Ehlers-Danlos syndrome — 染色体2q31COL3A基因编码的Ⅲ型胶原的蛋白质链结构缺陷 — 关节活动度过大、皮肤伸展过度和组织脆性 CE C2 01 1 CE C2 01 1 炎性AAA • 是一种特殊类型动脉瘤 • 占全部AAA的5％左右 • 外观瘤壁厚，呈发亮的白色，质硬，易与腹腔内脏器（如输尿管 、十二指肠）纤维化粘连 • 与普通AAA相比，炎性AAA壁内巨噬细胞和细胞因子分布异常增多 • 在危险因素、治疗方案选择和预后等诸方面，炎性AAA和普通AAA 均无明显差异 慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联症 CE C2 01 1 CE C2 01 1 感染性AAA • 一种很少见的AAA • 发生率正不断降低 • 主动脉壁原发感染导致的动脉瘤很罕见 • 大部分感染性AAA是继发感染引起的 • 葡萄球菌和沙门氏菌是最常见的致病菌 • 结核杆菌和梅毒也可致主动脉瘤 CE C2 01 1 CE C2 01 1 AAA自然进程 • 直径＜4cm时，年增长在1mm-4mm左右 • 直径4cm-5cm时，年增长在4mm-5mm左右 • 直径＞5cm，年增长率＞5mm，破裂率达20％ • 直径＞6cm，年增长率在7mm-8mm，破裂率40％ CE C2 01 1 CE C2 01 1 髂总动脉瘤自然进程 • 不伴发AAA的单独髂总动脉瘤很少见 • 约1/2-1/3的髂总动脉瘤为双侧发病 • 髂总动脉瘤直径大于5cm时易破裂 • 尚没有小于3cm的髂总动脉瘤破裂的报道 小于3cm的髂总动脉瘤只需密切监控 CE C2 01 1 CE C2 01 1 AAA瘤体局部压迫或侵蚀 • AAA压迫十二指肠 十二指肠瘘 — 消化道出血 • AAA压迫下腔静脉/肾静脉/髂静脉 腹主动脉－下腔静脉瘘 腹主动脉－肾静脉瘘 腹主动脉-髂静脉瘘 — 急性心力衰竭 CE C2 01 1 CE C2 01 1 诊 断 n 有症状的腹主动脉瘤 u疼痛；中腹部或腰背部；钝痛；不会随体位或运动而改变 u疼痛突然加剧预示AAA即将破裂 u动脉瘤破裂入后腹膜，出现Grey-Turner征 u瘤体破裂入腹腔，低血容量休克 u瘤体破裂入十二指肠，低血容量休克 80%的腹主动脉瘤破裂发生在腹膜后； 80%可生存6小时；50%可生存24小时；30%可生存6天；10%可生存6周 CE C2 01 1 CE C2 01 1 ■无症状的腹主动脉瘤 • 大多数AAA无症状 • 发现腹部搏动性包块 • 查体时发现 • 直径大于4cm的AAA大部分可以通 过细致的查体发现，肥胖可能会 影响查体的敏感性 • 尚无循证医学证据证实查体会增 加AAA破裂风险 CE C2 01 1 CE C2 01 1 影像学检查 • 无创、费用低廉、无辐射，数据可靠 • 广泛应用于AAA筛査 • 用于术前评估和术后随访 • 敏感性＞90％ • 缺点: 操作依赖性强,影响测量结果的客观性 位置较深的AAA和髂动脉瘤，诊断准确率下降 ■ 彩色多普勒超声 CE C2 01 1 CE C2 01 1 腹部X线平片 • 相当一部分AAA在进行腹部X线检查时发现 • 影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙化 • 主动脉瘤附壁钙化达90% • 腹部巨大的软组织影，腰大肌轮廓显示不清 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CT血管造影(CTA) • 创伤小，费用低，准确测量 • 逐渐成为AAA术前术后检查金标准 • AAA术前CT评估内容包括： 瘤体最大直径； 瘤体和肾动脉的关系； 肾动脉下瘤颈的长度、直径及成角、钙化； 髂动脉直径及迂曲情况； 血管变异，如副肾动脉、双下腔静脉等。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 磁共振血管造影(MRA) • 造影剂用量小 • 对心脏和肾脏功能影响小 • 缺点 扫描时间长 体内金属物、幽闭恐惧症禁忌CE C2 01 1 CE C2 01 1 治 疗 • 保守治疗 • 传统外科手术 • 腔内修复术CE C2 01 1 CE C2 01 1 保守治疗 ◆ 严密监测 直径小于4cm，建议每1年进行一次彩色多普勒超声检查； 直径4cm-5cm，建议每半年至1年一次Duplex-US或CTA； 瘤体＞5cm，或增长速度过快，或有症状需尽早手术； ◆药物治疗 严格戒烟 控制血压和心率 β受体阻滞剂 降低动脉硬化引起的AAA扩张速度，降低破裂率，减少围 手术期不良心脏事件导致的死亡 CE C2 01 1 CE C2 01 1 外科手术适应症 ■瘤体足够大 (＞5cm ) ■生长足够快 (5mm/6mon.) ■有症状 ◆参考指标 形态，类型，年龄, 伴随疾病，过去史,手术方式 CE C2 01 1 CE C2 01 1 AAA传统外科手术 ◆ AAA切除、人造血管移植 术是经典治疗方法 ◆ 近年来EVAR对开放手术地 位造成冲击。但对于全身 状况良好，可以耐受手术的低危患者，开放 手术仍然是治疗的良好选择 CE C2 01 1 CE C2 01 1 切口选择 经典AAA开放手术切口选择腹部正中切口，打开后腹膜暴露 AAA。也有人尝试左侧腹膜外切口入路，认为该入路适用于曾多 次腹部手术，腹腔粘连重的患者。 但目前还没有确切的循证医学证据表明两种切口入路在围手术 期手术并发症及远期治疗效果上存在明显差异。CE C2 01 1 CE C2 01 1 术前评估 • AAA患者同时也是心血管疾病的高危人群 • AAA开放手术围手术死亡与术前患者心脏功能明显相关 • 手术前的心脏评估显得尤为重要 心电图、心脏超声、冠脉CTA检查，必要时冠脉造影 • 术前还应进行肺功能及肝肾功能的评估 CE C2 01 1 CE C2 01 1 围手术期结果 • 选择性AAA手术死亡率 2％-8％ • 急诊AAA手术死亡率 40％-80％ 年龄越高，围手术期死亡率越高； 女性死亡率明显高于男性； 术前心脏功能、肺功能和肾脏功能都是影响围手 术期死亡率的独立因素； CE C2 01 1 CE C2 01 1 --MI 2%-8% --All pulmonary 8%-12% --reduced renal function 5%-12% --Dialysis 1%-6% 选择性手术全身并发症分布 CE C2 01 1 CE C2 01 1 并发症及生存率 远期生存率： • 择期手术5年生存率 60％-75% • 择期手术10年生存率 40％－50％ • 累及肾动脉AAA5年生存率 ＜50％ 手术并发症： 吻合口出血、假性动脉瘤；结肠缺血；移植物闭塞；移植物感 染，合并十二指肠瘘等。发生率在0.5%-5％之间 CE C2 01 1 CE C2 01 1 腔内修复术(EVAR) • 早期被尝试应用于不适宜进行开放 手术的高危患者 • 目前多适用于合并严重心肺功能不 全及其他高危因素的患者 • 由于其微创性，其适应症在迅速扩 大，甚至已经开始替代传统开放手 术应用于低危险患者 CE C2 01 1 CE C2 01 1 腔内修复术适应症 • 需要积极治疗的AAA 是否应当遵循传统外科手术适应症? • 解剖特点适合腔内修复术 良好的近端锚定区 良好的远端锚定区 良好的径路血管 CE C2 01 1 CE C2 01 1 围手术期结果 • 非随机研究: 死亡率小于3％ 低于开放手术,尽管腔内修复术多为高危手术患者 • 同开放手术相比，腔内修复术围手术期并发症的总体 发生率高 • 患者术后恢复快，ICU治疗时间和整体住院时间缩短 CE C2 01 1 CE C2 01 1 长期生存率和并发症 • 长期生存率很大程度取决于术前的高危因素 高危患者3年生存率 68％ 普通患者3年生存率 83% • 术后并发症 内漏、移植物异位/扭曲/闭塞/感染 有研究表明:术前瘤体直径越大，术后内漏、支架异位及其 他并发症发生率越高。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 内 漏 ◆ 内漏指EVAR术后瘤腔内仍有血流进入的现象 ◆ 可分为以下四型 I型: 因近、远端锚定区引起的内漏 II型: 因分支动脉返流引起的内漏 III型:因支架血管破损或接口处的渗漏 IV型: 因支架血管通透性高引起的内漏 ◆ 随访计划:术后3、6、12个月，以后每年一次 ◆ 随访手段:Duplex-US、CTA CE C2 01 1 CE C2 01 1 腔内修复术存在问题 • 解剖局限性 • 器材研发仍需不断进行 • 在我国治疗费用较传统外科高 • 内漏是并发症高的主要原因 CE C2 01 1 CE C2 01 1 开放与腔内治疗结果的比较 CE C2 01 1 CE C2 01 1 围手术期死亡 （open surgery vs EVAR) EVAR 1 trial 6.2 % vs 2.1 % DREAM trial 4.6 % vs 1.2 % Prinssen et al. for the DREAM trial group, NEJM 2004 The EVAR trial participants, Lancet 2004 随机研究 CE C2 01 1 CE C2 01 1 中期生存(22个月) Blankensteijn et al. for the DREAM trial group, NEJM 2005 CE C2 01 1 CE C2 01 1 关于并发症的中期结果 (39个月) The EVAR trial participants, Lancet 2005 CE C2 01 1 CE C2 01 1 远期结果 (至7年) 1,119 选择性治疗的 AAA EVAR N= 534 47.7% OR N= 585 52.3% *“Clinical effect of abdominal aortic aneurysm endografting: 7-year concurrent comparison with open repair.” Cao P, Verzini F et al, JVS 2004;40:841-8 CE C2 01 1 CE C2 01 1 ■ 开放手术和EVAR对AAA的治疗效果都是肯定的 ■ 两种方法都不能完全防止AAA破裂，需要长期随访监测 ■ EVAR有较好的近期疗效，但有较高的二次干预比率 ■ 对年轻、身体条件好的AAA，两种方法围手术死亡率相近 ■ 但高龄和并存疾病大大增加了手术风险 从整体看：EVAR近期效果比开放手术有明显优势 初步结论 CE C2 01 1 CE C2 01 1 谢 谢 Dr.Jiaxin@gmail.com www.vasc.cnCE C2 01 1 CE C2 01 1