从五脏论治抑郁症的思路探讨

第 1 0卷 第 1 0期 2008年 10月 辽 宁 中 医 药 大 学 学 报 J0I『RNAI OFLIAONINGUN／~ RSⅡ'YOFTCM V01．1O No．10 Oct．．2008 从五脏论治抑郁症的思路探讨 尚 菲，季 颖 (辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032) 摘 要：抑郁症是七情内起之郁，病理机制涉及肝、心、脾、肺、肾为主的脏腑，导致气血功能失调，元神失养。抑 郁症的病因病机各异，治法方药也不同。临床治疗充分利用经方与病因病机相结合，可取得良好的疗效。 关键词：抑郁症；病因病机；中药疗法 中图分类号：R749，41 文献标识码：A 文章编号：1673—842X(2008)10-0029—02 抑郁症是一类 以显著而持久 的心境低落为 主 要特征的情感性精神障碍。临床表现为心境低落 、 思维迟缓等精神症状 ，并有食欲不振、失眠、疲劳、性 欲减退等躯体不适。中医学虽无抑郁症病名 ，但有 关抑郁症的论述却散见于许多古代医籍 。笔者认为 抑郁症较符合明代医家张景岳所描述的因郁而病的 郁证 ，并不等同于中医 “郁症”。如 《景岳全书 ·郁 证 》之 、言 ：“情 志之 郁 ，则 总 由乎 心 ，此 因郁 而病 。” 情志之郁是因为情志的抑悒忧郁 ，而导致一些躯体 症 状 的出现 ，所谓 因郁 而病 。对 于情志 之郁 的治疗 ， 张景 岳认 为不 能 以疏 肝 解郁 通治 ，故 本 文从 五 脏 角 度谈谈抑郁症的病 因病机及经方治法。 中医认为抑郁症的辨证分为虚实两大类 ，初病 多为实证 ，久病可由实转虚 ，按现行公认的抑郁症诊 断 标 准 (CCMD一3)中所 规 定 的主 要症 状 ，绝 大 多数 属 于 中医的虚 证 范 畴 ，病 理 机制 涉及 肝 、心 、脾 、肺 、 肾等 脏腑 亏虚 ，因此 抑 郁症 的治疗 应 从一 脏 腑 为 主 要人 手 ，兼 顾其 他脏 腑 。 1 肝 失 疏 泄 肝失疏泄 ，肝气郁结临床表现为情志压抑 、情 绪低落、烦闷等。肝主疏泄 ，是指肝具有保持全身气 机疏通畅达，通而不滞 ，散而不郁 ，肝是调畅全身气 机 ，推动血和津液运行 ，气血的正常运行以保证正常 的情 志 活动 。肝 的疏 泄 功 能 正常 ，则 气 的运 动 疏散 通 畅 ，血 的运行 和津 液 的输 布 也随之 而通 畅无 阻 ，经 络 通利 ，脏腑 器 官 的活动 也正 常调和 。如肝 失疏 泄 ， 则 气 的开发 不足 ，气 机 的疏 通 和发散 不力 ，因而 气行 郁 滞 ，气机不 畅 ，肝气 郁结 。肝 的疏泄 直接 影 响脾 胃 的升清 降浊 ，《素 问 ·宝命全形论篇 》日 ：“土得木 而达。”如肝气横逆犯脾 ，脾失健运 ，则出现食少 、腹 胀。《血证论 ·脏腑病机论 》日：“木之性主于疏泄 ， 食 气 人 胃 ，全 赖肝 木 之 气 以疏 泄之 ，而水 谷 乃 化 ；设 肝之清阳不升 ，则不能疏泄水谷 ，渗泄 中满之症 ，在 所 不免 ”。《医 碥 ·郁 》中言 ：“郁则 不 舒 ，则背 肝 木 干 姜之 热 ，黄芩 、黄 连之 苦 寒 ，加之 用 人参 、大枣 、甘 草 益其 虚 ，寒 温 合用 以消其 痞 满 。所 不 同 的是半 夏 泻心 汤 以半夏 为君 ，重在 温运 降逆 ，生 姜 泻心汤 增生 姜为 四两意在宣散水气 ，而《金匮要略 》中甘草泻心 汤重用甘草在于健运中焦 ，清化湿热 ，用于治疗喉部 及 前后 阴腐烂 之狐惑 病 。干姜黄 芩黄 连人 参汤则 以 黄芩 、黄连泄热于上 ，干姜温中助阳，人参补其虚，故 用 于 中阳不足寒 热格 局之 呕吐下 利证 。 5 人 参 甘 草 粳 米 联 用 人 参 、甘草 、粳 米 联用 见 于 白虎 加人 参汤 、麦 门 冬 汤 、竹 叶 石 膏 汤 3方 ，主要 适 用 于 阴 虚 火 盛 之证 。 以人参之益气养阴，粳米之滋养 胃液 ，甘草之益气和 中 ，生 津 止 渴之 效 。配 石 膏 、知 母 为 白虎加 人 参汤 ， 适用 于 阳 明热 盛 ，津 液 耗 损 出现 身大 热 ，口大 渴 ，汗 大 出 ，脉 洪 大之 证 。与麦 冬 、半 夏 、大 枣配 伍 为麦 门 冬 汤 ，治肺 胃津 伤 ，虚火上 炎所致 的咳嗽 、喘急 、咽喉 不 利 等症 。与竹 叶 、石 膏 、麦 门冬 、半 夏配 伍 为 竹 叶 石膏汤 ，治疗病后余热未尽 ，气阴两伤而致的虚赢少 气 ，气逆 欲吐之证 。 6 白术 茯苓 泽泻联 用 此三味药联用见于五苓散 、茯苓泽 泻汤、当归 芍 药 散 三方 。 以 白术 健 脾 ，茯苓 、泽 泻 利水 渗 湿 ，三 药联 用 ，加 强 了健脾 利水 的作 用 。适 用 于脾气 虚 弱 ， 水 湿 内停 ，少腹 硬满 ，小 便不 利 ，渴 欲饮水 ，胃反 呕吐 等症 。与桂 枝 、生 姜 、甘 草 配 伍为 茯苓 泽 泻 汤 ，治疗 水停于胃，呕吐而渴 。与桂枝、猪苓配伍为五苓散 ， 功能 化气 行水 ，两解 表里 ，治 疗太 阳膀胱 蓄水证 。与 当归 、芍 药 、川I芎 配伍 为 当归芍 药 散 ，治疗 妊 娠 肝郁 脾 虚 ，水 湿 内停 ，腹 中拘 急 ，绵 绵作 痛 ，小 便不 利 ，足 跗浮肿 等症 D-31。 综上 所 述 ，可 以看 出 ，在 仲 景 组方 中 ，三 味药 物 联 用 有 以下 几 个 特 点 ：① 具 有 一 定 的功 效 和 适 应 症 ；② 既 可作 君 臣 主 药 ，又 可 作 为佐 使 药 与 主药 配 合使用 ；③可 由性味与功效相似的药物组成 ，也可 出 药 性 相 对 的 药 物 组 成 ；④ 由于 某 种 药 物 量 的变 化 ，其 功效 与适 应症 也 有所 改变 ；⑤ 由于病 的不 同 ， 证 的变 化 ，三 味药 联用 可 与不 同 的药 物配 合 以适应 其需要 ；⑥ 由此 可知 ，三味药固定使用是仲景疗病 用 药 的经验结 晶 ，我们 应 以仲 师为榜 样 ，应 用和 选择 新 的三 昧药 物联用 以扩大 治疗 范围 ，解除病 人疾 苦 ， 将 仲景学 术思 想 发扬 光大 。 ◆ 参 考文 献 【1] 李培生．伤寒论讲义[M】．上海 ：上海科学技术出版社，1985：5． [2】 柯雪帆．伤寒论选读【M]．北京：中国中医药出版社，2001：4． [3】 王新佩 ．金匮要略选读【M】．北京：科学出版社 ，2004：6． 收稿日期：2008—04—03 作者简介：尚菲(1981一)，女 ，辽宁沈阳人，硕士研究生，研究方向：医学心理学。 通讯作者：季颖(1955一)，女 ，辽宁沈阳人，硕士研究生导师，教授，从事神经症的中西医结合临床和实验研究。Te1：024—31207089 维普资讯 http://www.cqvip.com 辽 宁 中 医 药 大 学 学 报 之病矣”。可见 ，情志活动与肝的疏泄功能密不可分 。 从 肝 论 治 ：重 在 疏 肝 理气 ，代 表 方 ：柴 胡 疏 肝 散加减 、逍遥散加减。陈华等【】 用 柴胡疏肝散加减 共 治 35例 抑 郁症 患 者 ，痊 愈 26例 ，总 有效 率 85．7％。 张 良栋等 用逍遥散加减 ，共治隐匿性抑郁症患者 33例 ，治愈 24例 ，总有效率 100％。李发叫等 『3 据小 柴胡汤证治疗抑郁症 90例 ，痊愈64例 ，好转 7例 ，有 效率78％。国外学者金子善彦等 采用柴胡加龙骨 牡蛎汤治疗患病期在 5个月以上 的抑郁状态 12例 ， 显效3例 ，有效4例 ，稍有效 2例 ，无效 3例 ，多数病例 在 服药后 3～5天 即可改 善症 状 。 2 心 失所 养 心神失养临床表现为兴趣丧失 、无愉快感 。心 主神明 ，指心具有主宰人体五脏六腑一切生理活动 和意识思维活动的功能。《孟子 ·告子上 》说 ：“心 之 官 之则 ”，说 明 了心 在 思维 活 动 中的重 要 作用 ，在 五脏六腑精神活动 中，心是主宰者。《灵枢 ·邪客 》 日 ：“心 者 ，五脏 六 腑 之 大 主也 ，精 神之 所 舍 也 。”除 思 维活动 外 ，心还 是人 体 隋志 的发生之 处 ，同时心 主 血 脉 ，五 志 随 心所 使 。《灵 枢 ·口 问 》日 ：“悲 哀 愁 忧 则 心 动 ，心动 则 五脏 六 腑 皆摇 。”若 心 血不 足 ，心 失所 养 则 神虚 弱 ，日间思 维 难 以集 中 ，健 忘 疲惫 ，思 维能力低下，夜 间则难以人眠 ，抑郁症之初起 ，通常 不会首犯于心 ，如病程 日久 ，脾气虚弱 ，运化失职 ，则 气血生化无源 ，则可致心神失调之症。 从 心论治 ：强 调 以养 心安 神 ，和 中缓 急。《灵 枢 ·五 味 》日 ：“心病 者 ，宜食 麦 之 旨”，代 表 方 ：甘 麦 大 枣 汤 。丁 文 娟 】以补 益 心 脾 、养 心 调 肝 为 法 ， 采 用 甘 麦 大 枣 汤 加 香 附 、柴 胡 、郁 金 等 治疗 抑 郁 症 40例 ，痊 愈 27例 ，好 转 10例 ，总有 效 率为 89．5％。 吴 鉴 明 嘲以加 味甘 麦 大枣 汤抗 抑郁 治 疗 32例 ，有 效 率 92．9％ 。 3 脾 失 健 运 脾虚临床表现为疲乏、情绪郁 闷、易 自卑 自责 、 甚有 自杀 意念或 行为 。脾位 于 中焦 ，主运 化 ，升 清 降 浊 ，抑郁不舒 ，则 气机 升 降出入紊乱 。《内经 》云 ：“脾 在 志 为 思 ，即思 考 、思 虑 为 五 志 之 一 ”。《素 问 ·阴 阳应象大论篇 》日：“人有五脏化五气 ，以生喜怒悲 忧恐 ”中不 提思 志 ，就是 因为各 志俱 已含思 在 内 ，把 这种 情况归 于脾 居 中焦 ，为气 机枢纽 ，有 主持其 他脏 腑气 机之功 ，甚 至认为 思是情 志活 动 中心 ，是七 情 的 出发 点 和归 宿 【7J。在 思虑 过 度 、所思 不 遂等 情况 下 ， 就 会影 响 气 的正 常 运动 ，形 成气 结 ，见情 绪 郁 闷 ，遇 事 是想 不 通 ，易 自责 自卑 ，有 内疚 感 ，甚则 有 自杀 意 念或 行为 。在 《索 问 ·举 痛论篇 》中说 ：“思则 心 中 所存 ，神 有所 归 ，正气 留而不行 ，故气 结矣 。”由于脾 为机 体 气机 的升 降之 枢 ，气 结于 中 ，使 脾 气 不行 ，导 致脾 的运化 升清 功能失 常 ，临床表 现为不 思饮食 ，脘 腹 胀 闷 、以至倦 怠 、神 疲 乏力 。可 见 ，脾脏 的功 能 与 抑郁 症 的发病密 切相关 。 从 脾 论 治 ：功 在 健 脾 养 心 、益 气 补 血 、调 和 脾 胃。代表方 ：归脾汤、六君子汤。《论治汇补 -郁证 》 云 ：‘‘若夫思虑成郁 ，用归脾汤”。苗林 采用二陈归 脾 汤 加 昧治疗 ，结 果 ：16例患 者 治愈 6例 ，无效 2例 ， 总有 效 率 87．5％。 日本 学者 中 田辉 夫 采 用加 味归 脾汤治疗 ：1O例 中有效 6例。浅见隆康 口田报道六君 子 汤可有 改善 抑郁 症患 者 的抑 郁情绪 、焦虑 、消 化系 统 症状 、中段失 眠 、末 端 失眠 、体重减轻 等症状 。 4 肺 失 濡 润 肺 虚临床 表现 为情 绪低落 、悲观失 望 。肺 主 气 、 朝百脉 ，全身的血液都通过百脉会聚于肺 ，经肺 的呼 吸 ，进行 体 内为清浊 之气 的交换 ，通 过气 血 调和使 得 百脉皆得其养。《内经》中有二说 ：“一为肺之志为 悲 ；一 为 肺之 志为 忧 ”。悲 和 忧 同属肺 志 ，对 于人 体 的主要影响是损伤肺 中精气 和肺的宣 降运动失调 ， 气行不利 ，进而导致肺气耗伤。心为神之主 ，心肺同 居上焦 ，肺又为心之辅 ，肺助心调节全身。若心肺阴 虚 ，百脉失养，故而影 响到精神、饮食 、睡眠等 ，表现 为神志恍惚不定 ，语言、行动、饮食和感觉失调等现 象。这与 《金匮要略》百合病症状相似 ，“百合病 ，百 脉一宗 。悉致其病也⋯⋯意欲食不能食 ，常默然 ，欲 卧 不 能 卧 ，欲 行不 能 行 ，欲饮 食 或 有美 食 ，或有 不 闻 食臭时 ，如寒无寒 ，如热无热⋯⋯如有神灵者”。 从肺论治 ：强调养阴清热润燥 ，润肺清心。代表 方 ：百合地黄汤。全世建 [1 应用百合地黄汤加减(百 合 15g，生地黄 15g，麦冬 15g，五味子 15g，甘草 7g)，共 治 3o~JN郁症患者 ，治愈 18例，总有效率 86．7％。 5 肾 精 不 足 肾虚临床表现 为倦 怠而 卧、情绪低 落、思维迟 缓 、反应下降、性欲减低。肾为先天之本 ，主藏精气 ， 精生髓 ，古人有 “脑为髓之海”，《灵枢 ·脉经 》日： “人 始 生 ，先成 精 ，精 成 而脑 髓 生 ”。可见 ，脑髓 有 赖 于 肾精的化生。若 肾精化生乏源 ，可导致脏腑机能 衰退 ，脑神失养，出现髓海不足 ，则脑转耳呜、胫酸眩 冒、倦怠而卧，以及情绪低落、悲观失望 、烦 躁易怒、 记忆力下降、思维迟缓、反应-V降 、性欲减低等抑郁 症核心症状症状。如《医方集解 》说 ：“人之精与志 皆藏 于 肾 ，。肾精不 足 则 志气 衰 ，不 能上 通 于心 ，故 迷 惑善忘也。”可见 ，。肾精与抑郁症的病因关系密切。 从 肾论治 ：重在益 肾疏肝 、滋养 阴精。肝 肾同 源 、肾精不足，则水不涵木 ，肝失所 养。代表方 ：人 参 养 荣 汤。尾 畸哲 应 用 人参 养 荣 汤 ，对 老年 抑 郁 症频繁的罪恶 、疑病妄想等有效 。 五脏藏五神主五志是中医学七情学说的核心内 容，各脏腑问是相互依存 ，相互为用的，一脏或一腑之 疾患往往牵连与其相属、相克、相生或部位相近的诸 多脏 腑 。因此 ，抑郁 症 的病 因病机 ，应是 以一脏 为 主 ， 且兼顾其他脏腑 ，根据抑郁症患者的病情 ，因人因时 因地制 宜 ，利用经方 进行加减 ，达 到治愈 的 目的。 ◆ 参 考文献 [1] 陈华，韩锡江，腾秀英 ．中西医结合治疗抑郁症 35例[J]．陕西中 医，1998，19(5)：210． 【2】 张 良栋 ．情感性精神障碍的中医分型及治疗【J】．上海精神医 学，1990，2(1)：7． 【3】 李发明，高志刚．小柴胡汤治疗抑郁症90例临床观察[J]．山 西中医，1996，12(2)：10． [4】 金子善彦 ．柴胡加龙骨牡蛎汤治疗抑郁状态【J】．日本医学介 绍，1981(11)：1． [5】 丁文娟．中医治疗抑郁症 4o例l临床分析【J】．江苏中医，1994， l5(4)：18． [6】 吴鉴明．加味甘麦大枣汤抗抑郁疗效的对照研究 【J】．中国临 床医生，2002，30(11)：l8—19． 【7】 毛海燕．五藏与情志关系的研究[D】．济南：山东中医药大学， 1999：16． 【8 1 苗林 ，张锦红．二陈归脾汤加味治疗老年期抑郁症 l6例疗效观 察[J】．现代中医药杂志，2004(4)：21—22． [9】 中田辉夫．加昧归脾汤治疗轻度抑郁症【J】．日本东洋医学杂 志，1996，46(6)：136． [10] 浅见隆康．六君子汤在精神领域的治疗经验 ：关于抗抑郁效果 [J】．国外医学 ·中医中药 分册，1994，16(2)：21． i 11】 全世建 ．百合地黄汤加减治疗抑郁症30例疗效观察[J】．新中 医，1999，31(2)：l6一l7． 【l2】 尾畸哲 ．小建中汤的抗抑郁作用【J】．国外医学 ·中医中药分 册，1993，15(5)：7． 维普资讯 http://www.cqvip.com