先天性直肠、肛门畸形的外科诊疗
先天性直肠 肛门畸形 诊断
先天性直肠肛门畸形十分常见,占消化道畸形的第一位,据报道发病率约为1,5 000,男女发病率大致相同。但亦有部分婴儿或儿童,成人极少见。此症类型繁多,治疗方法各异,常伴有其他发育方面畸形,因而死亡率较高,手术效果欠佳,术后常遗留排便功能障碍。近年来,根据畸形的类型以及个体差异,选择合适的手术年龄和方法,提高了手术疗效,降低了死亡率。
临床表现
直肠肛门畸形临床上表现为完全性或不完全性低位肠梗阻。
1.直肠肛门闭锁 患儿出生后无胎便排出,呕吐、腹胀而常以急诊求治。频繁呕吐,呕吐物初为胃内容物或混有胎便,数日后呕吐粪便样物。腹胀,早期全腹膨隆,可闻及肠鸣音。数日后,因梗阻而肠道积气,扩张肥厚,且有大量液体渗入腹腔,故腹胀如鼓,腹壁红肿,并向会阴部扩散,且伴有腹壁静脉怒张。全腹叩诊鼓音,可有移动性浊音,肠鸣音可消失。患儿脱水,电解质失衡,表现为前囟凹陷,眼窝下陷,皮肤干燥而有皱褶,可伴酸中毒。如不及时治疗,很快进入中毒性休克而死亡。
2.直肠肛门畸形并瘘 此类患儿表现为部分性肠梗阻。如瘘口宽大,则早期无特殊表现。
3.局部检查 其体征随各种类型而异。
(1)直肠肛门狭窄:肛门存在,但直径仅2~3 mm,无法进行手指肛门检查。
(2)膜式闭锁:无肛,肛穴处有肛膜,呈紫黑色(因胎便贮存在肛膜上),加腹压时可见肛膜向外突出,且有冲动感。
(3)直肠肛门闭锁:无肛,肛穴处有色素沉着,有陷窝,窝中心有小嵴,肛窝大小不一,大者容一指尖,周围皮肤有皱纹,当刺激臀部或会阴部皮肤时,肛穴部皮肤呈向心性收缩,内陷或出现皱褶。
(4)直肠闭锁:肛门外观正常,无胎便,肛查时可触及肛门上数厘米处通过受阻,此病例很少见。
(5)直肠会阴瘘:瘘口宽大者会阴部的瘘口似肛门,但仔细检查,瘘口位置偏离肛穴,无正常的肛柱及肛窦。若瘘口小而细长,则可通向阴囊部,并可见串球状黑色物,此为胎便存留于瘘管中。若将探针插入瘘口,再以手指触膜肛穴部探针,以此可估计直肠盲端与皮肤的距离。
此外,会阴瘘可分为2种:瘘口距肛穴l cm以上,称远位瘘;距肛穴0.5~1 cm,则为近位瘘。
(6)异位肛门:肛门位置虽偏离肛穴,但肛柱、肛窦俱全,此类肛门开口往往偏离肛门括约肌中心。
(7)直肠舟状窝瘘:无肛,粪便自处
女膜外舟状窝处排出,肛穴存在,无冲动感,探针探人时直肠盲端距皮肤有相当距离。
(8)直肠阴道瘘:无肛,亦无瘘口,粪便自处女膜内阴道处排出。肛穴存在,无冲动。
(9)直肠泌尿系瘘:无肛,亦无瘘口,尿液混有胎便或见尿道口污染胎便。若为尿道瘘,则先排混有胎便的浑浊尿,后排清亮尿;若为膀胱瘘,则全部尿液均混有粪便。肛穴存在,有色素沉着,刺激臀部时肛穴部有收缩,但腹压增加时局部无冲动感。
(10)一穴肛(见泄殖腔畸形)。
诊断与鉴别诊断
1.诊断
(1)病史:生后无胎便,或胎便排出延迟。呕吐、腹胀等完全性或不完全性肠梗阻表现。
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