神经精神疾病鉴别诊断学第6章思维障碍

神经精神疾病鉴别诊断学第6章思维障碍 发表日期:2005-08-10 作者:神经精神疾病鉴别诊断 出处:神经精神疾病鉴别诊断学第6章思维障碍 本 页面已被访问:398次 第六章 思维障碍 disorders of thought 思维是人类精神活动的重要特征，是人脑对客观事物间接和概括的反映，是认识过程的高级阶段。正常的思维一般都具有具体性、目的性、连贯性、实效性、逻辑性等特点。思维是在感觉和知觉的基础上产生的，通过对事物的分析、比较、综合、判断、推理抽象和概括来反映事物本质，用语言、行动或书面等表现形式表达出来。因此思维障碍可以表现为言语障碍、行为怪异或书写异常。 思维的神经学基础是极其复杂的，大脑皮层神经细胞的突触可以多达30万个，因此即使大范围切除或破坏脑皮层也不能使思维活动完全丧失，小范围的病变也可能影响到整个思维活动。不同脑区在思维过程中所起作用不同，各脑内损毁或功能缺陷可产生语义识别、语法理解、联想、判断、推理、想象、预测、逻辑和抽象等方面的思维障碍。神经内分泌研究发现，多巴胺受体数量的增减或敏感性的升降均直接影响思维过程，5-羟色胺能够抑制由钾电导增加而引起的超极化，调节神经元的兴奋性;在大脑发育时期甲状腺素的多少可影响神经细胞的增生神经元突起的增生和外伸，突触的掭和髓鞘的形成。因此，各种原因所致的神经内分泌的改变也可引起思维障碍。 思维活动是大脑皮层、丘脑、边缘系统、脑干网状系统等部位同时持续地按注意定向，进行有程序的兴奋冲动活动。这种思维活动可由感知的刺激引起，也可由大脑内部因素或环境因素引起的记忆所启动。记忆可唤起以前感知过的事物的表象，产生联想和回忆，联想的内容常受人的情绪状态、兴趣和正在从事的活动所左右。由于词或概念对客观事物的归属关系虽然不变，但由于个人的经历、兴趣、为识水平不同而对词的理解不同。某些占有优势的观念或情绪可以抑制正常联想程序，设置错误前提，产生病理性结论。大脑结构间联系的结构性或功能性阻断或错接，可使联通出现阴塞或跳跃。神经元兴奋性的改变则对思维联想速度产生影响。 思维障碍的表现形式很多，对其分界的界限是人为的，难以达成共识，为讨论方便将其分为思维障碍、思路障碍、联想障碍、逻辑障碍、思维控制障碍、信念障碍及其他思维障碍。 第一节 思流障碍 thingking stream disorders 思流障碍是思维速度改变所致的异常，实际上是由一个概念引出另一个概念的速度超出正常范围。在正常情况下反映这一思维特征的是思维敏捷的犹柔寡断，在此基础上再向两个极端扩展就构成了思流障碍。 【病因】 1.精神疾病 (1)精神分裂症:精神运动性兴奋，精神运动性抑制、衰退。 (2)躁郁症:躁狂相，抑郁相及混合相均可出现。 (3)心因性精神障碍:剧烈精神创伤所致的木僵状态及朦胧状态。 (4)焦虑性神经症:焦虑或恐怖状态。 (5)环性人格。 (6)精神发育迟滞。 2.器质性疾病 (1)脑器质性疾病:阿尔采木氏病，颞叶阗痫，脑外伤性疾呆，脑血管病，颅内肿瘤。 (2)躯体性疾病:甲状腺功能低下症。 3.精神活性物质滥用:急性醉酒，致幻性药物或植物所致的销魂状态。 【临床表现】 1.思维奔逸:是指思维过程中联想速度明显加快、大量的概念在大脑中连续不断地涌现，甚至来不及表达，思维过程缺乏总的指向性，前后的思维内容由一些随机发生的因素连接而成，这种连接通常是可以理解的，内容丰富生动，而不刻板单调、离奇古怪。病人的言语易被外界刺激或思维的表面联系而转移或与当时环境中发生的事情有联系表现为通过头韵、尾韵、谐音、谚语或成语、习惯用语联系起来的音联、意联。患者的主观体验是脑子转得快，好象上了润滑油，特别地灵活、聪明。 有时由于其言语过份的快速 ，这种联系表现不出来，易误为联想散漫或思维破裂，但若将这种过份快速的言语记录下来仔细分析，还是能够找出其内在联系的。患者的话多也与赘述不同，思维奔逸时思维生动夸张，而赘述时则表现为令人生厌的重复、啰嗦。 2.思维迟滞:本症表现与思维奔逸恰恰截然相反。是指思维联想减缓、思流发展进度变慢，产生的观念的表象的量也减少，回答问题迟钝而且答语简单，表现语速慢、语量少、语音低，但思维内容并不荒谬，能够正确反映现实。病人体验到，难以决断，思维难以集中，思维不清晰。同时还有主动注意减弱，对事物铭记困难。 由于表现为话少、内容单调、易与思维粘滞、思维贫乏相混淆。思维迟滞只是联想速度的减缓，与现实联系较密切，脑中可以产生完整的概念，只是速度太低，一般常识与理解判断能力均保持良好。若给以充足的时间则可以充分完整地表达自己的思想，而思维贫乏、思维粘滞则无法在脑中产生完整的概念，思路拓展不平。 3.联想活跃和联想迟缓:联想活跃和联想迟缓是思维奔逸和思维联想迟滞这两个极端与正常之间的中间状态，这里所说的正常是指个人病前联想速度的一惯状态或以大多数人的表现范围作为基础而言的。联想活跃和联想迟缓的表现形式分别与思维奔逸和思维迟滞类似，只是表现的程度稍轻。 【鉴别诊断】 一、思维奔逸 (一)情感性障碍(affective disorder) 躁狂症及双相障碍躁狂相时均可表现为思维奔逸,言语增多,患者的思维联想超常迅速,概念的发展和转换很快，概念涉及的范围极广，谈话的主题随时变更，说起话来声音宏亮、滔滔不绝、口若悬河、绘声绘色，有种无所不能的自鸣得意，且喜形于色。同时出现的症状有情绪高涨，动作增多。其情绪和行为随观念的变换而变化，精神活动相互协调一致，能够感染人，由于病人说话多，常致唇干舌燥、声音嘶哑。有时患者表现陋睿智和戏谑，常逗得周围人哄堂大笑。患者虽夸夸其谈，但实际做事时却往往轻率决断，考虑不周详。 (二)精神分裂症(schizophrenia) 本病患者在精神运动性兴奋时可表现为话多、兴奋、动作增多，但患者言语内容零乱，联想松驰，甚至出现思维破裂，其言语虽句子完整，但前后各句缺乏联系，即使如实记录后细致分析也无从发现其句中的内在联系，思维的结构明显异常。此类患者多情感不鲜明，欠协调或不协调，表情呆板，无法进行情感交流。其动作表现为盲目、冲动、缺乏指向性。 (三)精神活性物质滥用(substance abuse) 某些医疗性或非医疗性药物使用后可引起躁狂发作，某些致幻物质如大麻、吗啡及其他致幻性植物均可导致销魂状态，表现为思潮澎湃、浮想联翩、观念迅速流动，飘逸不定，同时可伴有情绪欣快、自笑，多伴有程度不同的意识障碍。药物作用过后症状消失，醒后不能完全回忆。 (四)急性醉酒(acute drunkenness) 服用一定量的酒类后，在大脑皮层抑制前有一个大脑皮层内抑制解除(即脱抑制)的过程，此时饮酒者可出现联想变快、话多、借题发挥，多伴有情绪欣快，部分醉酒者伴有轻度意识模糊或意识狭窄，继续摄入酒精则进一步转入抑制，事后多不能完全回忆。 (五)心因性精神障碍(reactive mental disorder) 由急剧或持久的精神创伤引起，表现为话多、兴奋、冲动、喊叫，其联想内容均与其精神创伤内容相联系。急性期可伴有意识障碍。多表现先抑制后兴奋，兴奋症状持续时间一般在数日至数周内。 二、思维阻滞 (一)情感性障碍 抑郁症、双相障碍抑郁相较严重时均可出现思维阻滞，表现为懒言少语或不语，语速极慢，给以充裕的时间能表达完整的思想，常自贬自责，对生活缺乏信心，丧失主动性，动作迟缓，自感精力不济，常有无用，无助、无望感，严重者常因绝望而自杀。患者睡眠障碍多为早醒，其抑郁情绪多有昼重夜轻的节律变化。 (二)精神分裂症 紧张型患者表现为不食不语不动，表情呆板，问语不答，缄默。但患者虽然缄默不语，却可能有丰富的思维内容，只是由于受幻觉妄想影响而不能予以表达。此类患者多具有冲动、违拗或怪异行为。单纯型患者也表现为不语，其思维内容常极其贫乏，对问语多简单答以“不知道”，此类患者多情感淡漠，对亲人疏远，亲情体验丧失，行为退缩，由于疏懒而表现个人卫生料理差，可有冲动行为。衰退型患者也表现为不语，也以内容贫乏为特征，同时还存在情感和意志活动的衰退，一般病程较长，容易区分。 (三)脑器质性精神病(brain organic psychosis) 颅脑外伤、占位性或炎性病变患者均可出现思维联想迟钝，但此类患者均有明显的神经系统相应体征，多伴有记忆减退和智能下降等疾呆症状。 (四)甲状腺功能低下症(thyroid dysfunction) 表现为普遍的精神活动变慢、思维缓慢不灵活，启动能力降低，可伴有幻觉妄想，病情一般进展缓慢，多常伴有步态不稳，手和舌部运动笨掘及眼球震颤等共济失调的症状。幼年患病者常有智能缺陷。 (五)精神发育迟滞(mental retardation) 患者联想迟钝与其掌握知识水平有限有关。由于大脑发育受限，整个精神活动均表现低下，多有社会适应不良，自理生活不能。严重者不会使用语言，只能理解简单的指令，甚至于不会说话，只发单音，对语言无反应。 (六)反应性木僵(reactive stupor) 急剧而强烈的精神刺激引发患病，表现为缄默不语，呼之不应，僵住不动，思维可呈现短暂的停滞状态，多在数分钟或数小时内缓解，一般不超过一周。木僵缓解后多转为兴奋状态。 (七)重性焦虑或恐怖(major anxiety or phobia) 惊恐发作或极度恐慌中病人表现为脑中一片空白，完全没有了自己的思想，常同时有心跳加速、大汗淋漓、震颤、呼吸困难等躯体症状，自感似乎“马上就要死了”。发作一般持续时间极短，间隙期可完全恢复正常。 三、联想活路和联想迟缓 可见于上述诸类疾病状态，只是在程度上较轻，还可见于环性人格。 环性人格(cycle personality) 时而表现思维敏捷、精神焕发、雄心勃勃，内心无比喜悦，并做出大量的计划和设想;时而又表现为沉默寡言、犹豫不决、萎靡不振、终日愁眉不展、甚至悲观抑郁。患者愉快时联想活跃，悲观时联想迟钝，常反复交替，但每次发作均达不到诊断为情感障碍的程度。 第三节 思维障碍 第二节 思路障碍 thinking path disorder 思路障碍是指思维进程中思维连续性和广阔性的异常。正常人的思维是连续的，清醒状态下发育成熟的大脑皮层始终保持一定的兴奋性，概念的出现一个接着一个，按一种固定的思路，朝着既定方向进行联想，绝不发生某一思路到另一思路的跳跃或思路中断。一个人在形成一个新概念或解决一个新问题时，需要积极思维，周密地考虑、正确地判断，既要全面又要考虑重要细节，既注意问题本身又不忽略与此问题有关的一切条件。这取决于一个人脑中优势兴奋中心区域的大小，两半球兴奋中心区内容易形成新的条件反射，产生新的联想，使联想通路增加。思维的广阔性也与一个人已掌握的知识和经验的多少密切相关，缺乏丰富系统的知识经验，就会舍本求末、粗枝大叶，无法细致地发现并明确问题。在某种遗传、代谢、心理或社会因素的影响下出现精神障碍时，思维连贯性及广阔性就会受到影响、产生思路障碍。 【病因】 1.精神疾病:精神分裂症，精神发育迟滞，神经症，双相情感性障碍抑郁相。 2.癫痫:癫痫所致的精神障碍或人格改变。 3.器质性疾病:脑器质性痴呆综合症。 【临床表现】 1.病理性赘述:是指病人思维过程中的联想极易脱离中心话题，出现节外生枝的联想，通常说明讲话人的抽象概括和理解能力低下，表现为说话啰嗦,抓不住重点,思维进程给人以举步艰难的印象,迂回曲折,过分详尽,包含了许多不必要的细节和无关的分枝枝。对别人让其围绕话题简述的要求置之不理，固执地按照自己预想的思路赘述下去。思维进行虽慢，但说话的主题还隐约可见，最终能够达到预定的目标。 2.病因性简述:与病理性赘述恰恰相反，陈述过于简略，这种简单回答并不是不愿回答问题，而是由于思想是空洞的，可利用的概念减少了，反映出患者思维的抑制和观念贫乏。患者答话时内容大致切题，但单调空洞，常泰然回答“不知道”、“什么也没想”。 3.思维中断:是指病人在意识清晰的情况下，谈话中思路突然中断，思维变成空白，停顿片刻再开口时已经换成另一个全新的思维内容。这种中断不是为推敲措辞而另有所想，也不是由于外界刺激的干扰而打断，而是无缘无故地思维活动片刻间停顿，其发生是不自主的。对于尚有一定自知力的患者来说，这是一种恐怖的体验，患者感受到思维被外力“吸去了”，“夺走了”，主观体验为思维被夺，思维被夺只是患者对思维中断的妄想性解释。 4.重复言语(palialia):思路在原地徘徊，踏步不前，在语言中表现为思维活动停留在对先前问题的回答上，思维过程停滞不动，不再发展，不能随问话的变换而产生联想形成新概念，仍然重复先前的回答。病人若意是机械刻板地重复与当前情景不相关的询问，长时间地反复不止，则称为刻板言语(stereotype of speec h)。患者思维短路，在原地绕圈，大脑无法形成新概念，故而概念不能转换。此症也有人称为持续言语(perseveration)。 5.模仿言语(echolalia):是指患者仿模周围人讲话的内容，别人说什么患者就说什么，只是一味地机械性重复，好象是别人言语内容的翻板。 【鉴别诊断】 一、病理性赘述 (一)癫痫(epilepsy) 多为慢性患者，表现为言语过分细致，啰嗦，主次不分，不厌其烦地讲述与主题无关的细节，无法扼要概述归纳所说内容。讲话时不容别人打断、插话或转换话题。人们常用思维粘滞来描述癫痫患者的赘述，患者喜欢重复同一种想法，再三讲述同一个内容，思路无法展开，一旦转换话题就又在新话题上纠缠不休。患者多有长期癫痫发作史，常伴有人格改变，十分自私、凶狠、残忍、喜欢计较小事、固执、爱记忆、报复心强、脑电图检查多有异常。 (二)精神发育迟滞(mental retardation) 是病理性赘述最常发生的疾病，因为赘述一般是轻度智力低下的表现之一。当病人愿意与人交谈，主动表达自己的思想，乐意把自己所知道的一切尽可能告诉别人时，表现为反复说明、极尽详细、拖泥带水，唯恐对方不明白。智商多在50,70之间，严重精神发育迟滞者因词汇贫乏，吐词不清，难以形成抽象概念，反而不会出现赘述。 二、病理性简述 (一)精神分裂症 单纯型及衰退型患者对问话不答或答话简单。内容贫乏、空洞、语调平淡、表情呆板，表现行为极其孤僻、懒散、退缩，情感反应淡漠。常静坐一处，这种静坐既不是为了休息，也不是为考虑问题。一般无幻觉妄想。 (二)双相情感障碍抑郁相(bipolar affective disorder,depressive phrase) 在精神活动严重抑制时，患者可表现为思维阻滞，对问话只给予简单回答，且声音低微，伴有严重的情绪低沉，甚至自杀行为。 (三)器质性疾呆综合症(organic dementia syndrome) 各种器质性原因导致的疾呆，多有抽象概念形成的困难，言语表达困难，对问话所答极其简洁。此类患者多伴有记忆障碍，智能也受到不同程度的损害。部分患者可有表情欣快。 三、思维中断 (一)精神分裂症 对思路中断多赋予妄想性解释。常伴有被害妄想、关系妄想、被控制体验、影响妄想、幻觉等。意识清晰时出现，对思维中断的态度多泰然处之。 (二)癫痫 多在癫痫发作前出现，也可在癫痫性慢性精神病状态时出现，患者意识清晰，有思维被夺的恐惧体验。 四、重复言语 (一)精神分裂症 表现为精神运动性兴奋，自言自语，内容荒延离奇，思维零乱，甚至破裂。 (二)癔症(hysteria) 发作时可出现，其言语具有渲泄性，可急剧出现也可骤然停止，情感鲜明生动，易波动，富有戏剧性和幻想性。易受暗示的影响。 (三)器质性脑损害所致的精神障碍(mental disorders induced by organic brain damage)言语内容简单，语词贫乏而支离破碎，刻板言语和重复言语。多伴有记忆和智能损害，可有暂时、片断、易变的妄想，情 绪肤浅淡漠，幼稚、欣快、哭笑无常。 五、模仿言语 (一)精神分裂症 青春型和紧张型的兴奋状态多见，言语内容多单调刻板，杂乱无章，荒诞离奇。可伴有象征性思维、语词新作等其他精神病性症状。 (二)器质性脑损害所致的精神障碍 可出现模仿言语，语音单调、生硬、迟钝。 第三节 联想障碍 associative thought disorder 联想是指感知或回忆某一事物时，连带想起其他的有关事物(即由一个概念引起另一个概念)的心理过程。联想的实质是条件反射，是由于事物经常同时或相继出现，建立的一种神经联系。联想包括接近联想、相似联想、对比联想、关系联想、自由联想和控制联想等数种。最常运用的接近联想，联想中的事物在时间或空间上彼此接近。控制联想是主动控制联想的方向，朝着某一目标所进行的联想，这种联想受学识水平，思维敏捷性的限制。与此相反，自由联想则是不加任何控制的自然而然的联想，由于各人的知识和阅历不同，同一事物产生的联想是不同的，自由联想在儿童多见。人在联想过程中使用的内部性言语，其发展过程具有隐蔽性、简短性和片断性，可能表现不连贯。如果把内隐性言语直接表达出来，或在显现性言语中表达时略过了联想的中介过程，则可表现为联想障碍。若不能根据事物固有的特征进行抽象概括。就不能正确区分事物，不能正确地将事物归类，在接近联想过程中就会出现离题。 【临床表现】 1.联想松驰(looseness of associations):又称思维散漫(asyndetin thinking)或思维松散(desultory thinkin g)。是指患者在意识清晰的情况下，用一组多少有些联系的思维去取代思路清晰，结构严谨的思维，思维活动缺乏主题思想，内容和结构都散漫无序，不能把联想集中于他所要解释的问题上。尽管每句话都完整通顺，意思可以理解，但上下文前后语句缺乏联系。有时谈话中夹杂的一些突发的与现实无关的内隐性观念，使人难以理解其究竟是想表达什么。这种叙述的混乱虽经检查者提出要求予以澄清，病人仍然不能说清楚。 2.思维破裂(splitting of thought):在没有智力损害、意识障碍、情绪激动和精神运动兴奋等情况时，病人的言语表现为句与句之间缺乏联系。各句本身是完整的，若孤立地看每个句子，意思完全可以理解，在语法上和措词小没有重大错误，甚至无可挑剔，但在思维联想的结构上却十分明显地缺乏连贯性和逻辑性，句与句之间缺乏可以理解的联系。 在英语文献中也有人称此为马步思维(knight move thiaking)、思维出轨(derailment)和语词脱节(asyndesis of asyndetic thinking)。 破裂性思维与联想松驰的区别在于，前者较之于后者更严重，前者是句与句之间缺乏联系，而且后者则句与句之间存在联系，只是通篇缺乏主题思想。 3.思维不连贯(incoherence of thinking):又称语词杂拌(word salad)。指患者的言语缺乏思维联想内容和结构上的连贯性和逻辑性不仅句子间没有联系，而且言语中的细微语法结构也出现混乱，词组或词之间没有联系，形成互不相关的词的堆砌，多伴有程度不同时意识障碍。 4.接触性离题(tangeniality):又称文不对题(talking past the point)，德国也称之为答非所问(vorbeireden)。是指精神分裂症病人在交谈中表现的一种不完全性离题。患者的回答往往与所提问题沾边，但接着就是离题 ，接下去还会一而再、再而三地沾边，虽不切题却也并非毫无联系。对这种现象较形象的比喻就是“打擦边球”。本症比起纯粹的“胡言乱语”更具有精神分裂症的特征，因为这种现象是绝难伪装的。 【鉴别诊断】 (一)精神分裂症 联想松散、思维破裂、接触性离题等是精神分裂症的特征性症状，思维不连贯极少出现，除思维障碍外还伴有感知障碍、情感障碍及意志行为异常。 (二)器质性脑损害或躯体疾病所致的精神障碍 思维不连贯相对较多，此时常伴有意识障碍。有明确的疾病过程，当疾病进展影响脑功能后，可出现精神分裂症样表现，除上述症状外还可有幻觉妄想，情感障碍等。 (三)躁狂症(mania) 急性躁狂发作时可出现思维不连贯或思想破裂，表现为言语零乱、语量多、语速快、语音高亢，其思维的不连贯和破裂只不过是表面现象，其实质是思维奔逸，由于联想过快，某一概念尚未表达完全即转入另一概念。若将其言语记录下来细致地分析，可以找出句与句之间的联系。 第四节 逻辑障碍 logic disorder 人类经过几百万年的发展，思维成了一种有规律的现象。凡是具有跟现代人同样正常的脑，且能掌握言语的人，不论他处在哪个时代、哪个国家或哪个民族，都有同样的神经机制，思考时依据的是同样的逻辑规律。思维的发展和知识的掌握是个辩证的过程，原因和结果不断地交换位置。通过一系列分析综合、判断推理，就能从外在的、直感受的东西中区分出内在的、隐蔽的原因。从掌握多因一果的关系，然后逐步学会一因多果、多因多果及因果互换、主次关系的分析。不同思维水平的人思维的逻辑性是不同的。思维逻辑性强的人能迅速、准确有效地解决问题，并能明确、条理、清晰地把自己的思想表达出来，而逻辑性差的人则常概念模糊，推理错误，说话时含糊不清，使别人听后不知所云，在解决问题时表现迟缓，面对复 杂问题则束手无策。 人的推理能力的发展明显地表现推理过程的逐渐压缩。政党的推理过程必须遵循同一律、矛盾律、排中律和充足理由律。推理结论是否与客观现实相符要由实践来检查，前提是否正确、推理过程是否符合逻辑法则决定了因果关系的正确与否。偷换概念、混淆是非、前提矛盾等无会违反逻辑法则而表现为逻辑障碍。 【临床表现】 1.象征性思维(symbolic thought):是指患者将一事物的具体概念与抽象的概念混淆在一起，以一种只有自己才能理解的抽象概念、词句或动作替换某一具体概念。此种关系除患者本人以外别人无法理解其所要代表的含义。这种概念的转换或替代使得患者对现实与象征性概念的内涵和外延的界限消失，尽管别人不明白患者所使用的象征，但患者本人却认为该概念所代表的含义，或其行为所表达的思想是尽人皆知的，就像在十字路口遇见红灯应该停车一样。 2.逻辑倒错性思维(paralogism):是指患者违反逻辑法则进行推理,或在推理过程中偷换概念。表现为推理过程既无前提又无逻辑依据，离奇古怪、十分荒谬，或无因而果、因果倒置等。 3.语词新作(neologism):指患者自创一些文字、语言、图形、符号并赋予特殊意义，或对常用普通词语赋予新概念。有时把几个无关的概念或几个不完全的词拼凑起来创成新词，以代表某种新的意义。除患者能理解外，不经解释别人极难弄清其含义。 4.诡辩症(sophism):是指患者对某些毫无现实意义的问题进行肤浅的，貌似合理而实际无效的辩证和探索，表现为长谈阔论，侃侃而谈，拒不接受别人的批评和意见。语句多内容空洞，缺乏实际意义，所论问题也常是一引起想入非非的事情，给人以似是而非、牵强附会、执意诡辩的印象，但语句的文法结构是正确的。 5.矛盾思维(ambivalent thought):又称矛盾概念或对立思维(contradictory thinking)。是指同时存在两个相互矛盾、相互对立的概念，两种思想固执地存在，互相抗衡，相持不下。 【鉴别诊断】 (一)精神分裂症 各种思维逻辑障碍均可出现，为精神分裂症特性症状，以青春型为最多见，也可见于其他各型，其症状表现多隐晦，常令人费解，有时症状表现在行为上，动作古怪、幼稚可笑、奇特愚蠢，只有通过病人解释才能弄清缘由。 (二)器质性脑损害所致的精神障碍 以颅内感染、肿瘤等器质性脑病多见，各种思维逻辑障碍均可出现，但出现频率极低，症状表现多不固定，时有时无，变异性大。随着原发疾病的改善症状可迅速消失。 (三)强迫性神经症(obsessive compulsive neurosis) 可出现矛盾思维，常表现为强迫性对立概念，被一种和自己往常认识相反的观念所纠缠，往常出现过的正确认识也同时存在。虽明知这种相反观念不对，但却不能摆脱。患者情感适切、协调、情绪多焦虑、有痛苦体验，多能正确认识自己的异常表现，主动求治，以期摆脱痛苦。 (四)人格障碍(personality disorder) 某些人格障碍患者表现为诡辩症，其诡辩可出现在任何时候，并不为解决什么问题，而是为获得心理上的满足，常给人为辩论过程本身而辩的感觉。 第五节 思维控制障碍 thought controlled disorder 联想的形成遵守三条原则—相似律(概念相似易联结)、时空接近律(在时间和空间上接近的概念易联结)和对比律(能相互比较的概念易联结)。联想是通过记忆表象实现的。人类可以根据某些处境的要求有目的的朝着某一既定方向进行相似、接近或对比联想，即联想可自主，环境刺激的变化对联想的方向转化有诱导作用。这种转变是可以被意识到的，在某些疾病因素影响下思维过程不能自主时则表现为思维控制障碍。 【病因】 1.精神疾病:精神分裂症，强迫性神经症，抑郁症等。 2.癫痫。 3.器质性疾病:器质性脑损害所致的精神病障碍。 【临床表现】 1.强制性思维(forced thinking):又称思维云集(pressure of thought)或思维插入(thought insertion)。指患者头脑中出现了大量的不属于自己的思维，这些思维不受患者意愿的支配，强制性地在大脑中涌现，好象在神奇的外力作用下别人思想在自己脑中运行。内容多杂乱无序，出科意料。有时甚至是患者所厌恶的。这些异已的思想有时在患者自主思维过程中闯放或在大脑休息时出现称为思维插入，有时大量的思想或观念一个接一个或几具概念同时挤入脑海中，称为思维云集。本症多突然出现，持续时间短暂，有时转瞬即逝。 2.思维被播散(thought broadcasting)又称思维被揭露感(experience of being revealed)或被洞悉感(experience fo being understood)。指患者觉察到自己的思想还未往外表达或不想表达出来就已被许多人知道，尽管患者说不清自己的思想如何被别人探知，但确信已经尽人皆知。 3.强迫性思维(obsessional thinking):又称强迫观念(obsessive idea)。是指患者脑海中反复多次出现某一观念或概念,伴有主观的被强迫感觉和痛苦感。患者完全能够意识到这一思想是不必要的，或者是荒谬的，并力图把这些想法从脑海中驱赶出去，但对这种思想并不能自由地加以干涉或控制，因此常有“控制不住”的体验，同时伴有烦躁焦虑的情绪，存在自我强迫和反强迫。如果病人一惯过于严格要求自己，禁忌意识特别强烈，那么这种冲突就会更容易出现。因为一旦出现某一非份的或违背自我生存原则的欲念就会极度地焦虑，无时无刻不想排除这种念头，而作为排除的目标，这种念头必然相位而长期存在。如过于拘谨的人常被以性为主题的思维所折磨，虔诚的教徒则为渎神的思维而苦恼，其特点往往是越是注意什么或担心什么就越会出现什么内容的强迫。强迫性思维包括强迫想象、强迫观念和强迫意向。 【鉴别诊断】 一、强制性思维 (一)癫痫 是一种精神运动性发作，也可是抽搐发作的先兆，也可单独出现。症状出现时对不能自主思维有恐怖体验。 (二)精神分裂症 可出现强制性思维、思维云集、思维插入等。患者多对体验漠然处之，无动于衷，很少提及，但可对其体验赋予妄想性意义，继发物理影响妄想、被害妄想等，虽对体验本身反应不强烈，但产生妄想后可出现毁物伤人等攻击性行为。部分患者屈从于强制性思维的指令做出动作，有被支配感。 (三)器质性精神障碍(organic mental disorder) 感染、中毒等器质性疾病可出现强制思维，多在意识朦胧状态下产生，随着疾病的恢复及意识障碍的缓解，症状可迅速消失。 (四)神经衰弱(neurasthenia) 本症患者易兴奋，产生较多的遐想，虽然主观上认为不能控制，但其思维是属于自己的，没有异已体验，忙于事务时此现象可消失。这种现象只是类强制性思维。 二、思维被播散 仅见于精神分裂症，常为“大脑不能保密”而苦恼，可继发关系妄想、夸大妄想及被害妄想。 三、强迫性思维 (一)精神分裂症 疾病早期可见，但强迫症状内容多较荒谬和不可理解，患者对强迫症状无强烈的情感体验，无自知力，伴有其他精神分裂症状的症状。 (二)抑郁症 其强迫帝王将相伴随抑郁情绪而存在，病情好转时其强迫症状也随之变好，伴有明显的情绪抑郁，自责自贬，思维联想迟缓等。 (三)强迫性神经症 最常见，包括强迫性疑虑、强迫性回忆、强迫性穷思竭虑，强迫性意向，强迫性对立观念。患者对自身状况能够充分认识，明知不对或不必要，但不能摆脱，有明显的痛苦体验，主动求治。 第六节 思维观念障碍 disorders of thought idea 思维是一个心理过程、思维观念是通过分析综合、判断推理最终形成的，能更全面、更本质地的反映现实的观念。思维中的分析综合活动是以实践活动为基础的，通过肯定和否定事物之间的某些关系进行判断并 由一个或数个判断出新的判断，形成反映现实对象和现象的一般特征和本质特征的概念。概念的形成有两类途径:一是在同别人进行交际和积累个人经验的过程中，一是在教学中。前者形成的概念受狭隘的知识范围所限制，常有错误和曲解，概念的内涵中有时包括了非本质的东西，却忽略了本质的东西;后者则是正确的科学的概念。随着经验和积累和学习，前者可逐渐提高到后者水平。概念的形成和对概念的理解关系密切，受认知的制约，错误的认知常导致异常的思维观念。大脑功能正常时，思维观念依照正常过程形成，而当大脑处于某种病理状态中时，大脑则可直接产生某一心理学上无法进行解释的观念。 【病因】 1.精神疾病:精神分裂症，偏执性精神病，情感性障碍，反应性精神病，感应性精神病，癔症，强迫性神经症，人格障碍，疑病性神经症，酒精中毒性精神障碍。 2.器质性疾病:癫痫，老年性痴呆，麻痹性疾呆及其他器质性脑损伤和躯体疾病所致的精神障碍。 【临床表现】 1.妄想(delusion):是一种患者个人所独有、与患者自己有切身关系，且与事实不符的病理信念，这种信念不能被有力的事实证据和理智所纠正，与其所接受的教育和所处的社会文化背景不相称。其最突出的特征是“坚信”，即使其他人都不相信所有确切的事实依据都否定这种观念，也始不能动摇患者对其观念的坚信。妄想核心的判断总是与“我”相关联，并且其信念为患者个人所独有，不为任何集体所共有。凡是妄想必须具备下列三个条件:?病理信念;?绝不动摇;?与所处社会文化背景不相称。 根据产生的条件妄想可分为原发性妄想、继发性妄想和感应性妄想。而以妄想涉及的内容来说，妄想的种类则很多，见于文字的有:关系、被害、嫉妨、跟踪、影响、钟情或被钟情、疑病、诉讼、释意、夸大、发明、改革、拥有财富、自罪、自责、否定、虚无、虫兽寄生虫、附体、着魔、变兽、非血统、损失、贫究、已婚、妊娠、被奸、色情、乱伦、被赦等妄想。若根据妄想内容与患者利益的关系分类，则可将上述妄想粗分成夸大、自责和被豁妄想三大类。 (1)原发性妄想(primary delusion):是一种突然出现的，与当时处境和思路无法联系的妄想。在妄想产生之间患者从未有过类似想法，也没有过任何先入观念。信念在大脑中产生的很突然，一旦出现即绝对确信。这类妄想产生时并不能是以一种观念开始，部分患者以妄想心境妄想知觉、妄想记忆等形式出现。 ?妄想心境(delusional mood):指患者在无特殊客观气氛情况下，突然产生的一种危险逼近的恐惧心情，由此而产生妄想，但到底会发生什么不幸，为什么会发生厄运则不甚明确，随着妄想的明确其恐惧的心情即趋于消失。 ?妄想知觉(delusional perception):指患者在正确感知周围事物，获得清晰映象的情况下，对现实映象和事物意义赋予与病人相关的妄想性解释。 ?妄想记忆(delusional memory):是指患者把很久以前发生的事情与当前的妄想内容联系起来，对没有精神病态时的事件进行妄想性解释，是对妄想的一种逆行性扩张。 ?妄想气氛(delusional atmosphere):是指患者处于某一境地，突然感到整个气氛异乎寻常，跟往常完全不同，但究竟有何不一样，患者则说不具体，却确信“肯定要出事了”，为此而紧张不安，一旦妄想形成， 妄想所氛即随之消失，恐惧减轻。 ?突发性妄想观念(sudden delusional idea):指患者无缘无故，突然径直产生并充分形成的一种病理信念。尽管有时这种病理观念尚不清晰明确，但却坚信对其有极重要的含意而立刻全盘接受。产生前既无恐惧性气氛，也无恐惧性情绪，与当时的知觉也无联系。 (2)继发生妄想(secondary delusion):是指在病体验的基础上产生并发菜起来的妄想。其妄想只是对原发障碍的解释和说明。可继发于幻觉、妄想、情绪、异已体验、智能损害等精神障碍。 (3)感应性妄想(induced delusion):又称分享性妄想(shared delusion)。指长期密切地同妄想患者生活在一起，受患才妄想信念的影响而产生同样内容的妄想。虽然忘想信念与源妄想程度相当，但一旦分开，则常迅速消退。 (4)夸大妄想(grandiose or expansive delusion):指自我夸耀和自视过高的妄想，联明、才智、美貌、体力、金钱、财富、名誉、地位、权势等都可以是夸大的内容、常因时间、环境、患者的文化水平和经历不同而表现不一样。 (5)被害妄想(persecutive delusions):患者无中生有地坚信周围某些人或某些集团对患者进行打击、陷害、谋害、破坏等不利的活动。加害的方式多种多样，可以是施毒、监视、跟踪、搞阴谋、造谣诽谤、以非人道的方式用患者做试验、控制病人的思想或行为或性冲动等。 (6)自责妄想(self-blaming delusion):患者毫无根据地认为自己犯了滔天大罪，对不起别人，对自己贬抑、抵毁、否定等。 值得注意的是，妄想在形成或消退过程中并不十分确信，妄想也不一定会影响患者的全部情感和行为。有时妄想内容与现实并不矛盾，但其发生发展的过程并不符合客观规律，不是根据客观事实形成的，这种情况仍然应考虑是妄想。 2.类妄想性幻想(delusion-like fantasy):指单一内容的病理信念，内容带有满足愿望或给困难以解释的性质，患者不坚信,内容可随周围的人的态度和暗示而改变。其信念若与处境和其人格相联系则是可以理解的。 3.超价观念(overvalued idea):是指由某种强烈情绪加强了的，在意识中占主导地位的个人信念。一般以事实为基础，对某些事实做出超乎异常的评价，并予以坚持而影响行为，若了解患者的生活背景则可以理解，超价观念多与切身利益有关，总是长期存在，缓慢进展，往往有一件或几件带虽烈情感色彩的事件作为起点或发展中的里程碑。具有社会可接受性或社会真实性，其信念可与其他人所共有。 【鉴别诊断】 一、妄想 (一)精神分裂症 妄想是精神分裂症最常见的症状之一。青春型患者的妄想多零乱片断，内容不固定，荒诞无稽，常伴有行为愚蠢，放荡不羁;紧张型患者偶可出现妄想，但持续时间多较短暂;偏执型患者最常见，妄想的内容也是多种多样，以关系和被害妄想为主，其次为嫉妒、影响和自罪妄想等，可多种妄想同时存在，内容较主离奇，脱离现实，妄想常影响患者的行动。 (二)偏执性精神病(paranoid psychosis) 妄想逐渐形成，为一种慢性系统性妄想状态，患者对妄想坚信不移，叙述起来头头是道，绘声绘色，令人无从生疑，外行人会对其妄想信以为真，甚至表示同情。病程持久，迁延不愈，但不出现精神衰退，尤其是不伴有幻觉及其他精神病性症状。 (三)情感性障碍 妄想多为继发，内容多为夸大、钟情、自罪、自责等，与情绪一致。情绪障碍缓解后可迅速消失。 (四)感应性精神病(induced psychosis) 以被害妄想为最多，与感应源妄想内容一致，妄想内容多较系统，固定，持续，妄想能支配患者的情绪和行动。脱离感应源可迅速消失。 (五)癔症 附体妄想是唯一的妄想，一般较少出现，出现时持续时间短暂，暗示治疗效果较好。 (六)反应性精神病 妄想以被害和关系妄想为主，内容与发病时剧烈的精神创伤关系密切。脱离环境，创伤消除后妄想可迅速缓解，随着时间的延长也可自行消失。 (七)癫痫 多为长期发作患者，在伴发的精神症状中妄想常为首发。妄想有时是原发性症状，有时则在感知综合障碍、异已体验或幻觉的基础上产生，主要表现关系和被害妄想，夸大妄想。由于性格变得凶残，可因妄想而致死人命，危及他人。脑电图多有异常。 (八)酒粗中毒性精神障碍 常见嫉妒妄想，患者多因嗜酒而出现性功能减退，由于不能满足对方的需要而萌生妄想，对对方严加防范，可伴有幻觉，慢性患者可有要格改变，表现自私，计较小事，不关心他人等。 (九)麻痹性痴呆(dementia paralytica) 多见夸大妄想，妄想内容多荒谬离奇、怪诞可笑，愚蠢矛盾，往往可反映其痴呆的本质，随痴呆的加重，妄想内容渐变得支离破碎。 (十)老年性痴呆(senile dementica) 常见失窃、贫窃、虐待妄想。以近记忆减退为主要特征，妄想多在记忆下降的基础上发生，妄想内容零乱，不固定，多伴有虚构。 (十一)其他器质性脑损害和躯体疾病所致的精神障碍 妄想内容主要为被害妄想，内容多零乱、易变，可伴有程度不同的意识障碍。 二、类妄想性幻想 (一)癔症 幻想内容生动，符合个人利益，常将幻想与现实混在一起，有情感爆发，个性中受炫耀自己，具有自我中心倾向，暗示性强。尤其对符合个人利益的言语、行为或态度更易接受。 (二)人格障碍(personality disorder) 其观念的形式是逐渐发生的，一般在青春期开始，人严重偏离正常，与他人格格不入，固执较死板，易激惹，情感不稳定。行为多受感情冲动、偶然动机或本能愿望所驱使，行为缺乏目的性，动机常不明确。不能从失败中吸取教训，自控能力较差，行为的结果往往是既损人又害已。 三、超价观念 (一)人格障碍 患者多在人格缺陷的基础上产生，由于对某种事实做出超乎寻常的、片面的评价，形成 某种观念。这种观念逻辑上并不荒谬，往往与切身利益相关，但因过于沉迷于自己的理想境界不易纠正。 (二)强迫性神经症 是对自身处事原则的理想观念，任何事情都力求达到“万无一失”的境界。其观念多影响其日常活动，常伴有强迫行为。 (三)疑病性神经症(hypochondriacal neurosis) 内容单一，仅涉及躯体方面的疾病，但症状可牵扯到身体的各个部位，对内脏活动情况特别关注，对自身健康状况高度关切，终日求医，说起病史来滔滔不绝，连一些小细节也不遗漏，到处就诊，十分焦虑，始终为自己的躯体状况惊恐不安，辅助检查没有阳性结果。 第七节 其他思维障碍 the others of thinking disorders 除上述几类思维障碍外，还有几项不易归类的思维障碍症状。 1.内向性思维(autistic thinking) 是指患者在意识清晰的情况下，独自沉缅于自己的精神世界中，或自语自笑，或低头不语，时而窃窃私笑，时而怒气冲天，时而又表情漠然，整个精神活动与外界现实环境完全隔绝。此症状是精神分裂症特征症状，仅见于精神分裂症患者，可伴有幻觉、妄想、情感淡漠、意志减退等症状。 2.独语症(alone speaking) 是指患者自言自语，内容多难以听清。各类9精神疾病均可引起症状。在儿童期此症状属正常现象。常见于精神分裂症，也可见于躁郁症、神经症、精神发痛迟滞、痴呆、精神活性物质所致精神障碍、反应性精神障碍等。 3.失语症(aphasia) 是指言语功能的部分丧失，由局灶性脑损害引起。包括(1)Broca 失语症:说话极少或讲得很慢，而且费力，发音不清晰，表现为电报式言语，缺乏冠词、连词、助动词及语调变化，不讲语法，但理解能力较好。失语症常见于出血、缺血、梗塞、外伤等致额叶皮层下部(即Broca区)损伤患者。临床上易与思维不连贯混淆，本症病人意识清晰，呈语法不完整仍能达意，思维不连贯则是在意识障碍的基础上产生的词的堆彻，不能表达任何意义。(2)Wernicke失语症:说话很快、不费力。语法基本正确，但言语内容空虚，用词错误，常伴有严重的理解能力缺陷。常见于左半球后部令近听皮层区域病变患者。 4.缄默症(mutism) 是指患才没有任何言语活动，任人询问但始终一言不发，部分患者可用书写、动作等表达自己的意思。本症患者无失语，发音器官功能正常、只是精神运动性抑制或言语运动区皮层的功能抑制。见于精神分裂症紧张型、心因性木僵、抑郁性木僵、器质性木僵状态及癔症。