椎间盘造影术的应用

椎间盘造影术的应用 ? 238? 椎间盘造影术的应用 李延荣,蒋国强 ModemPracticalMedicine,February2010,Vo1.22,No.2 【中图分类号】R681.Y3【文献标志码】C【文章编号】1671.0800(201o)02—0238.03 椎问盘造影术(discography)又称髓 核造影术,是诊断椎问盘源性下腰痛的 一 种重要方法,已经被临床广泛应用. 由于假阳性的存在和缺乏客观的诊断标 准,其实用性受到部分学者质疑.本文 回顾分析了相关文献,对椎问盘造影术 的诱发疼痛机制,应用范围,结果判断, 影响因素及新技术的发明应用等方面作 一 综述,以期对进一步的研究有所启示. 1发展过程 椎问盘造影术早在1929年就由 Schmorl在尸体的椎问盘上进行了研究, 1948年Lindblom首次将改良的Schmorl 法应用于活体椎问盘,并提出椎间盘造 影术是诊断椎间盘突出的一种有效方 法.此后,关于椎问盘造影术的研究逐 渐增多.1968年Holt等对无症状的志 愿者进行研究后发现椎问盘造影术在无 症状患者中的假阳性率高达37%,对其 有效性提出质疑同年,Wiley等对1092 例患者的2517个椎问盘研究后却得出 了相反的结论.1987年Videman的研 究证实:CT一椎间盘造影术能敏感地发现 纤维环和后纵韧带的撕裂,使椎问盘造 影术的敏感性和准确性得到提高.1988 年北美脊柱协会执行委员会(TheExecu. fiveCommitteeoftheNorthAmerican SpineSociety,NASS)对椎问盘造影术的 观点是:诱发性椎问盘造影术适用于椎 问盘源性疼痛的诊断,除此之外,没有其 他方法可以确定是否为椎间盘源性下腰 痛.目前,椎间盘造影术仍存有争议,部 作者单位:1.宁波大学医学院,浙江宁 波31521l;2.宁波市第二医院,浙江宁波 315010 作者简介:李延荣(198l一),男,河北 省邯郸市人,研究生在读. 分学者对其有效性提出质疑",而另一部 分学者认为椎间盘造影术是一种有效的 诊断工具.彭宝淦等研究认为椎间盘 造影术反映椎间盘病变更直接,可确定 有无后纵韧带破裂,能明显提高诊断的 准确率,仍然是诊断椎间盘源性下腰痛 最有效的方法. 2造影时疼痛的产生机制 椎问盘源性下腰痛是Crock于1970 年提出的概念,又称椎问盘内紊~L(inter- naldiscdisruption,IDD).椎问盘造影术 在椎间盘源性下腰痛的诊断作用还存在 争议,原因在于现在还不能明确解释椎 间盘造影诱发疼痛复制产生的机制. Hanley等认为目前主要存在两种理论: 一 种认为注入造影剂后引起椎问盘内压 力升高,刺激纤维环或者椎体终板内的 神经末梢引起疼痛.另一种理论认为注 射引起化学刺激产生疼痛.Burke?研究 发现,椎问盘源性下腰痛患者的疼痛椎 问盘可产生高水平的炎症介质和前炎性 细胞因子,它们可使椎间盘内的神经末 梢处于致敏状态,低强度刺激即可能引 起剧烈的疼痛.而Gaetano等对椎间 盘造影疼痛一致的椎问盘用免疫测定和 ELISA法检测其灌洗液却没能发现明确 的炎性肽. Aoki等近期研究发现,在疼痛椎问 盘,神经纤维可表达神经生长因子(nerve growthfactor,NGF)受体,而椎问盘炎症 可使NGF相关神经元增多,说明NGF相 关神经元与椎间盘源性下腰痛有关,这 也可能是造影时疼痛的原因之一.Peng 等的一项研究显示,椎间盘造影术后 CT上表现的纤维环撕裂是组织学上自 髓核到纤维环后方的肉芽组织条带区内 存在丰富的P物质和神经丝蛋白阳性的 神经,而它们是公认的和疼痛相关的因 素.由此推断,椎问盘造影时造影剂由 髓核向后方流出到纤维环外层,所产生 的压力作用于肉芽组织和分布于其中的 神经纤维而产生腰痛复制. 3造影的应用范围 Guyer等 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 了当前椎问盘造影 术的应用范围:(1)进一步评估异常椎间 盘的范围或其形态与临床症状的关联 性.(2)患者存在顽固的,严重的临床症 状,而其他诊断方法不能明确所怀疑的 椎问盘是否为疼痛来源.(3)对于手术 后症状改善不明显的患者,鉴别在后面 的融合节段中是否存在疼痛的假关节或 有疼痛症状的椎问盘,或者去评估再次 出现椎问盘突出的可能性.(4)椎体融 合术前筛选正确的融合节段,以及判断 此节断邻近椎间盘是否正常.(5)鉴别 存在的椎间盘突出或化学溶核术及其他 椎问盘内操作前的形态观察.但他们认 为应用范围并不局限于此. 彭宝淦把椎间盘造影术的适应证 分为:(1)症状性腰椎问盘的退变,特别是 对两类退行性椎问盘疾病(degenerative discdisease,DDD)患者非常有用,包括 多节段椎间盘退变的患者和x线表现清 楚的DDD,而MRJ不能明确的.(2)腰 椎问盘突出症术后症状持续存在.(3) 椎问盘突出症或椎问盘源性下腰痛行介 入性治疗前的检查. 4造影结果评判 椎间盘造影可提供4方面信息:椎 间盘形态改变,主观疼痛反应,椎间盘内 压力或造影剂注入量和邻近节段对照. Walsh在采用严格心理测试的基础上制 定了现在通用的阳性MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1714704766696_0:(1)造影显示 现代实用医学2010年2月第22卷第2期 椎间盘结构上有退变.(2)诱发痛与平 时痛类似或完全一致.(3)有一阴性对 照椎问盘.此标准应用比较方便,但存 在太多主观因素的影响,文献报道假阳 性率比较高. Derby等"经过压力可控制的椎问 盘造影术对l3例无症状的志愿者(43个 椎间盘)进行研究后,结合Carragee等的 研究结果,制定出新的诊断标准:对一个 单独椎间盘造影时,在椎问盘内压?5O psi(poundspersquareinch,磅/英寸)状 态下,数字疼痛分级(painnumericalrat- ingscale,NRS)用0至l0这11个数字 描述疼痛强度(数字越大表示疼痛程度 越重);NRS?4/10,则假阳性率可降低 到?1O%.如果椎间盘内压?30psi, NRS?4/10或椎间盘内压?50psi时, NRS~6/10时,则假阳性率下降到O%. 此后,Derby等m用这个标准对86例慢 性下腰痛患者(279个椎间盘)研究后认 为,纤维环破裂延伸或超过纤维环外层 是产生疼痛的关键,最后重新定义阳性 标准为:(1)在椎间盘内压力450psi下, NRS~>6/10;(2)椎问盘形态异常,纤维 环破裂分级级别较高.认为此标准可以使 椎间盘造影的准确性得到很大提高. Shin"定义造影阳性标准为:(1)疼 痛具有一致性或类似于平时痛.(2)疼 痛强度NRS~>6/10.(3)椎问盘内压 力?50psi.(4)椎问盘内总注射容 量?3mL.Derby等"经过对16例无 症状的志愿者验证后认为如果采用先 进的压力可控制的椎问盘造影术和严 格的标准可以使椎间盘造影出现假阳 性结果的可能性为零.目前,关于椎间 盘造影阴性标准的文献较少,D吼等" 经过研究对阴性标准表述为:对可疑的 椎间盘进行严格的压力可控制的椎问 盘造影,在椎间盘内压?50psi且注入 椎间盘内液体的体积?3.5mL,患者 NRS<6/10时,认为椎间盘造影为阴性. 5造影后的形态学分类 目前,临床上比较广泛使用的是Sa- chs和Adams的分类方法. Sachs等通过对椎间盘造影后CT 扫描形态的研究,总结出现在临床上常 用的Dallas分型,即纤维环破裂程度共 分为4级:0级为造影剂完全在髓核内, 1级为造影剂沿着裂隙流入内纤维环,2 级为造影剂流入外纤维环,3级为造影 剂流出纤维环外层或流入硬膜外腔.0 级和1级为正常,2级和3级表示纤维 环撕裂腰椎间盘退变程度分4级:1级 正常,造影剂在髓核范围内.2级为造 影剂充盈纤维环范围在10%之内.3级 为造影剂充盈纤维环在1O%,50.4 级为造影剂充盈大于纤维环的50%. Adams归类为(1)棉球形:无椎问盘 退变征象,懿核为软的无定型状.(2)分 叶形:椎间盘成熟后髓核呈现纤维团状. (3)不规则形:椎间盘退变,髓核和内层 纤维出现裂隙.(4)撕裂形:椎问盘退变, 裂隙延伸至纤维环外层.(5)破裂形:纤 维环完全破裂,造影剂漏出椎问盘. 6影响造影结果的因素 椎问盘造影术目前存在争议的一个 主要原因是在造影的评判过程中,许多 因素可以影响其结果的判断.Richard 等认为下腰痛患者不同的疼痛阈值可能 影响患者的观点和表达,不可控制的椎 问盘内高压力可能使患者产生显着的疼 痛,甚至疼痛会出现在无症状的椎问盘. Munson等称椎间盘内激发疼痛的强度 与注射速度呈线性关系.Seo等"研 究结果也证实注射速度是椎间盘造影 结果的重要影响因素,当注射速 度<O.08mL/s时,峰值压力的差异较小; 但是当注射速度突然增加到0.08miffs 或>0.08mL./s时,则峰值压力值明显不 同,则可以导致较高的假阳性率.此外, 还有社会心理因素,造影剂性质,造影时 穿刺针尖位置及操作者技术水平等其他 影响因素. 7FAD新技术介绍 近年来,功能麻醉性椎间盘造影术 (thefunctionalanaestheticdiscogram, FAD)的发明为椎间盘源性下腰痛的诊 断带来新的突破,此技术已被美国食品 和药品管理局(FoodandDrugAdminis. ~adon,FDA)和伦理审查委员会(Insfi. tufionalReviewBoard,IRB)验证,但其 ?239? 临床诊断价值还有待进一步观察. FAD的原理:对于怀疑为椎间盘源 性下腰痛的患者,在未进行FAD操作 前,要求患者做可引出其平时典型疼痛 的动作(如坐下),然后将一改装后的硬 脑膜导管安置到怀疑是疼痛来源的椎问 盘,注入一定量麻醉药(它会对椎间盘内 敏感神经阻滞)后,再让患者作注入麻醉 药前引发疼痛的动作,观察其疼痛减轻与 否.以此来诊断是否是椎间盘源性下腰痛. 具体操作方法:操作前对患有慢性 下腰痛的患者进行视觉模拟评分(visual analoguescale,VAS),Oswestry评分并 作记录.将一个改装后的脑膜导管安置 于怀疑是疼痛来源的椎间盘.患者被带 到康复室,被要求去做可以引出平时典 型疼痛的动作(如坐下),并记录他们当 时的反应.然后,向可疑椎间盘内注入 1,2mL浓度为O.5%,2%的局部麻 醉药,在此后的0,5,10,15min分别让 病人做术前可引出其平时疼痛的动作, 用VAS法和Oswestry法评分,疼痛一 致性及椎间盘内压力等数据均被记录. 最后,根据FAD操作前,后患者的 疼痛反应减轻与否,可以来证实椎间盘的病 理存在及是否为患者下腰痛症状的来源. Alamin等"在2005和2007年分 别对16和4l例患者进行了这方面的研 究,对所有患者均进行了传统椎间盘造 影和FAD检查,两种方法结果不尽相 同,而根据FAD所得结果可使部分患者 的治疗方案由原来的多节段椎间融合改 为单节段椎问融合,原来的单节段椎间 融合改为非手术治疗,这样可能使患者 所承担的结果则完全不同. Luchs等"l对29个椎问盘也进行了 传统方法和FAD方法的比较研究,认为 FAD方法是一种新颖的前瞻性的评估 方法,随着此技术在临床上的不断完善, 可能成为诊断椎问盘源性下腰痛的一种 有效方法. 8结论与展望 目前,椎间盘造影术的有效性仍然 存在争议,但它可以提供其它诊断方法 ,仍然是诊断椎间 不能提供的临床信息 盘源性下腰痛的最重要的手段和方法. ?240? 随着对椎间盘造影术更深入的研究和更 为客观的诊断标准的制定,以及新技术 如FAD的发明应用,诊断椎间盘源性下 腰痛的准确率将会大大提高,椎问盘造 影术的应用也将有更为广阔的空间. 参考文献: [13HughGemmel1.PeterMiller.Should chiropractorsrecommendprovocative discographyfordiagnosticpurposesinP— atientswithchroniclowbackpain?[J].CI. inicalChiropractic,2005,8(1):20—26. f2】RicardoM,RinooV,VikramPatel,eta1. SystematicReviewofDiscographyasa DiagnosticTestforSpinalPain:AnUp— date[J].PainPhysician,2007,1O(1): 147164. [3]WilliamFL,ElizabethDL,HowardSS. InterventionalTechniquesforBackPain 【nClinicsinGeriatricMedicine,2oo8, 24(2):345—368. 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