住院病历评分表模板(四份版)
海门市中医院住院病历检查评分表
科室: 床号: 住院号:
住院医师: 主治医师: 主任医师: 住院号 住院号 住院号 住院号
项目 缺陷内容 扣分
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
得分 得分 得分 得分
,1,字迹潦草难以辨认、不能通读 重度缺陷
,2,有两处以上明显涂改 重度缺陷
,3,有证据证明病历
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
系拷贝行为重度缺陷 导致的原则性错误
,4,病历中有模仿他人或代替他人签5 基本规则 名或签名潦草不能辨认
1 ,5,病历眉栏填写不完整
2 ,6,表格病历填写有漏项
,7,使用无电子签名的计算机Word重度缺陷 文档打印的病历
,8,缺科主任或主,副主,任医师签2 名
2 ,9,缺主治医师或住院医师签名
,10,门,急,诊诊断未填写或填写1 病案首页 有缺陷
2 ,11,入院诊断未填写或填写有缺陷
5 ,12,出院主要诊断选择错误
2 ,13,药物过敏栏空白或填写错误
5 ,14,主诉与现病史不能紧密结合
5 ,15,现病史无鉴别诊断资料
5 病,16,疾病发展变化过程描述不清
史 2 ,17,缺重要的阴性症状记录
,18,既往史中缺与主要诊断相关内2 容 住院病 5 ,19,遗漏主要阳性体征 历/入体 3 ,20,缺有鉴别诊断意义的阴性体征 院记录 格 ,21,需写专科情况的病历缺专科情检2 况 查 2 ,22,专科情况记录有缺陷
,23,诊断不确切、依据不充分 重度缺陷 诊 2 ,24,主次排列颠倒 断 5 ,25,其他主要疾病误诊、漏诊
项目 缺陷内容 扣分标准
,26,首次病程记录未在患者入院后8h内完成～或对
10 待诊、待查病历缺诊断讨论,鉴别诊断,或诊断讨论无
针对性或无主治以上医师审签
1 ,27,未按规定时期书写病程记录
,28,主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、
重度缺陷 治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签
,29,科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重度缺陷 重、疑难病人的病情
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
和进一步诊疗意见及审签
2 ,30,医学院校附属医院无教学查房记录
5 ,31,病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录
5 ,32,缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录
2 ,33,缺反映特殊检查,治疗,情况的记录
2 ,34,缺会诊记录单或会诊不及时
2 ,35,缺反映会诊意见执行情况的记录
,36,缺更改重要医嘱理由的记录 3
,37,缺重要治疗措施的记录 3
病程记录 ,38,缺抢救病人的抢救记录 10
与 ,39,确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病
护理文件 例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床重度缺陷 位医师和主持者的发言记录
,40,应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记
录或记录无手术
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
、术中注意事项、手术可能出现的重度缺陷 意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位
医师和主持者发言记录
,41,缺手术病人的手术记录 重度缺陷
,42,植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 重度缺陷
3 ,43,缺术后3天内上级医师查看病人的记录
,44,治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 重度缺陷
5 ,45,慢性消耗性疾病患者缺临终前的救护记录
,46,死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录
无死因和诊疗过程中的经验教训分析或仅有床位医师重度缺陷 和主持者的发言记录
2 ,47,缺传染病疫情
分析报告
成本分析报告下载顾客满意度调查结果及分析报告员工思想动态分析报告期中考试质量分析报告高一期中考试质量分析报告
记录
2 ,48,病程记录与护理记录不一致
2 ,49,医嘱单缺医师签名
,50,缺特殊检查,治疗,同意书或缺患者,近亲属,重度缺陷 签名 知情同意
书 ,51,缺手术,含扩大手术范围,同意书或缺患者,近重度缺陷 亲属,签名
病历查询总结:
,1,住院号: 本份病历查出缺陷: 项～共扣分为: 分～本病历最后得分 分。
住院号: 本份病历查出缺陷: 项～共,2,
扣分为: 分～本病历最后得分 分。
,3,住院号: 本份病历查出缺陷: 项～共扣分为: 分～本病历最后得分 分。
,4,住院号: 本份病历查出缺陷: 项～共扣分为: 分～本病历最后得分 分。
病历评审员签名:
日期: 年 月 日
科室确认签名:
日期: 年 月 日
浙公网安备 33021202002483