E光焕肤
E光焕肤/脱毛档案记录 编码: 首次治疗日期: 年 月 日
姓名: 年龄: 性别: 职业: 地址: 电话号码:
型 治疗项目: 皮肤类型:
治疗前症状说明: 缴费单编号# 单次(疗程)收费:金额 元
1、 是否接受过果酸换肤、微晶磨削或其它换肤/焕肤治疗
(说明): 2、既往过敏史: 经常服用的药品: 正在服用的药品: 3、本次治疗前照片编号(如有照片请附于本记录页背面)# 4、治疗前皮肤护理(有否局麻)
?;高血压:是 ? 否 ?;心脏病:是? 否?;糖尿病:是 ? 否 ?;5、怀孕:是 ? 否
身体假体:是 ? 否 ?
治疗记录:
1、本(首)次治疗使用参数:RF能量 IPL能量 J/cm?脉冲个数: 放
电间隔:
首脉宽: 首脉间隔: 子脉宽: 子脉间隔: 光斑数计: 个
术中顾客感觉: ( )舒适 ( )轻微疼痛 ( )非常疼痛
皮肤即时反应: ( )轻微发红 ( )发红过度 ( )色斑加深
( )皮肤发白 ( )纹理减少 ( )局部水泡 ( )局部破损
术后病变部位即时反应说明: 2、第 次治疗，日期:
上次治疗后的改善状况
上次治疗后副作用或并发症(如果有) 本次治疗使用参数:RF能量 IPL能量 J/cm?脉冲个数: 放电间隔:
首脉宽: 首脉间隔: 子脉宽: 子脉间隔: 光斑数计: 个
术中顾客感觉: ( )舒适 ( )轻微疼痛 ( )非常疼痛
皮肤即时反应: ( )轻微发红 ( )发红过度 ( )色斑加深
( )皮肤发白 ( )纹理减少 ( )局部水泡 ( )局部破损
术后病变部位即时反应说明:
3、第 次治疗，日期:
上次治疗后的改善状况
上次治疗后副作用或并发症(如果有) 本次治疗使用参数:RF能量 IPL能量 J/cm?脉冲个数: 放电间隔:
首脉宽: 首脉间隔: 子脉宽: 子脉间隔: 光
斑数计: 个
术中顾客感觉: ( )舒适 ( )轻微疼痛 ( )非常疼痛
皮肤即时反应: ( )轻微发红 ( )发红过度 ( )色斑加深
( )皮肤发白 ( )纹理减少 ( )局部水泡 ( )局部破损
术后病变部位即时反应说明:
(注:后续如上记录)
4、第 次治疗，日期:
上次治疗后的改善状况
上次治疗后副作用或并发症(如果有) 本次治疗使用参数:RF能量 IPL能量 J/cm?脉冲个数: 放电间隔:
首脉宽: 首脉间隔: 子脉宽: 子脉间隔: 光斑数计: 个
术中顾客感觉: ( )舒适 ( )轻微疼痛 ( )非常疼痛
皮肤即时反应: ( )轻微发红 ( )发红过度 ( )色斑加深
( )皮肤发白 ( )纹理减少 ( )局部水泡 ( )局部破损
术后病变部位即时反应说明: 5、第 次治疗，日期:
上次治疗后的改善状况
上次治疗后副作用或并发症(如果有) 本次治疗使用参数:RF能量 IPL能量 J/cm?脉冲个数: 放电间隔:
首脉宽: 首脉间隔: 子脉宽: 子脉间隔: 光
斑数计: 个
术中顾客感觉: ( )舒适 ( )轻微疼痛 ( )非常疼痛
皮肤即时反应: ( )轻微发红 ( )发红过度 ( )色斑加深
( )皮肤发白 ( )纹理减少 ( )局部水泡 ( )局部破损
术后病变部位即时反应说明: 6、第 次治疗，日期:
上次治疗后的改善状况
上次治疗后副作用或并发症(如果有) 本次治疗使用参数:RF能量 IPL能量 J/cm?脉冲个数: 放电间隔:
首脉宽: 首脉间隔: 子脉宽: 子脉间隔: 光斑数计: 个
术中顾客感觉: ( )舒适 ( )轻微疼痛 ( )非常疼痛
皮肤即时反应: ( )轻微发红 ( )发红过度 ( )色斑加深
( )皮肤发白 ( )纹理减少 ( )局部水泡 ( )局部破损
术后病变部位即时反应说明: 7、第 次治疗，日期:
上次治疗后的改善状况
上次治疗后副作用或并发症(如果有) 本次治疗使用参数:RF能量 IPL能量 J/cm?脉冲个数: 放电间隔:
首脉宽: 首脉间隔: 子脉宽: 子脉间隔: 光
斑数计: 个
术中顾客感觉: ( )舒适 ( )轻微疼痛 ( )非常疼痛
皮肤即时反应: ( )轻微发红 ( )发红过度 ( )色斑加深
( )皮肤发白 ( )纹理减少 ( )局部水泡 ( )局部破损
术后病变部位即时反应说明:
E光脱毛同意书
一、阅读和理解了“E光简介”
二、本院E光脱毛采用每部位原价3600元/6次(优惠价980元/6次的脱毛
方式[即一次性付款3600元(优惠价980元)脱6次)，收费后不再退款。(注:部位划分及本次脱毛部位详见下面附
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
)
三、E光美容师虽已尽最大努力，但由于各人审美观念不同和目前美容水平
限制，不一定能完全满足您的要求。本院愿采取一切必要的措施争取提升脱毛效
果。
四、E光脱毛是目前比较先进比较安全的脱毛
方法
快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载
，但要达到理想的脱毛效
果，一般需经过3-5次治疗。由于个体差异，术中或术后可能会出现下列副反应:
A、局部皮肤发红、肿胀 B、局部皮肤表面结痂、水泡
C、个别人出现治疗部位感觉异常 D、青肿
五、术后须知:
1.防止日光暴晒; 2.三日内忌食辛辣食物;
3.禁止用手挠患处; 4.禁服磺胺类阿斯匹林、维生素A醛类药;
六、为了追求最佳脱毛效果，顾客应严格遵守美容师书面或口头告知的注意
事项。如有不适，请立即来本院检查，以便及时处理。由于延误复查造成不良后
果由顾客本人负责。
七、本人已了解以上各项情况，同意医院规定，自愿脱毛。
附:本次脱毛部位(在后面划“?” ，主诊医生签名)
序号 部位划分 脱毛部位 主诊医生 序号 部位划分 脱毛部位 主诊医生 1 双前臂 7 双腋窝 2 双上臂 8 双手背 3 双小腿 9 唇部 4 双大腿 10 胸部 5 发髻线 11 背部 6 络腮部 12 比基尼线
顾客签名: 美容师签名
日期: 年 月 日 日期: 年 月
日
浙公网安备 33021202002483