基础起搏心电图解读之四根据起搏P′、QRS′波形判断起搏部位.

基础起搏心电图解读之四根据起搏P′、QRS′波形判断起搏部位. 基础起搏心电图解读系列讲座(4): 根据起搏P′、QRS′波形判断起搏部位 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 何方田 吕钽 【摘要】 通过13个图例阐述了不同起搏部位、电极脱位或接口错接情形下，以及单、双心室起搏方式下的心电图特征，回溯分析了起搏电极有无脱位或错接，判断单、双心室起搏方式。 【关键词】 心房起搏;心室起搏;希氏束起搏;双心室同步起搏;电极脱位 一、心房起搏部位的判断 心房电极植入部位通常为右心耳、右心房游离壁或右心房间隔部。 1、起搏部位为右心耳、右心房游离壁 心房电极植入右心耳、右心房游离壁后，起搏脉冲所引发的心房除极方向与窦性激动的除极方向一致，故起搏的P′波极性与窦性P波一致，在?、?、aVF、V,V导联直立，35在aVR导联倒置(图1)。 图1 “J”型电极固定在右心耳，其起搏P′波极性和形态与窦性P波基本一致 2、 起搏部位为右心房间隔部 右侧房间隔是右心房最佳起搏部位。因房间隔是心房内传导延缓或阻滞最常发生的部位，此处起搏既可消除心房内传导延缓或阻滞，又可减少左、右心房除极时间差及复极的离散度，故可预防和治疗心房颤动。由于起搏部位距左、右心房均较近，因此起搏的P′波变窄、时间缩短，形态不同于窦性P波。 、 心房电极脱位至心房下部 3 若心房电极脱位至右心房下部或穿过房间隔至左心房下部，则起搏的P′波极性与窦性 —P波相反，呈现逆行P波的特点(图2)。 1 —图2 心房电极脱位至心房下部导致起搏P′波呈逆行P波特征 例1:患者男，59岁，临床诊断:病态窦房结综合征、植入双腔起搏器1年。设置的起搏参数:基本起搏周期860 ms，频率70,120次/min，A-V间期200 ms。?、?、aVF、,V,V导联心房起搏脉冲后跟随的P′波倒置，而aVR导联直立，呈现逆行P波特征(图36,2);其起搏周期0.86 s，频率70次/min;P-R间期0.16 s，QRS波形正常;?、?、aVF导联T波低平或负正双相。心电图诊断:?双腔起搏器，以AAI模式起搏;?心房下部起搏心律，提示心房电极脱位至心房前下部，需结合临床;?下壁轻度T波改变。 4、心房电极脱位至右心室流入道/流出道附近 若心房电极脱位至靠近右心室流入道/流出道附近，则起搏脉冲可引发心室起搏，在下 [1]壁导联形成主波向上的起搏QRS′波群，并出现右心室流入道/流出道起搏图形。 图3 双腔起搏器，心房电极脱位至右心室流入道/流出道导致 右心室流入道/流出道与右心室心尖部起搏并存 例2:患者男，59岁，临床诊断:冠心病，三度房室阻滞，植入双腔起搏器半年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 080 ms，频率56,100次/min，A-V间期160 ms，心室后心房不应期(PVARP)350 ms，心室不应期300 ms。上、下两行?导联定准电压均为5 mm/mV(图3)，其中上行显示窦性P-P间期0.80 s，频率75次/min，P波均未能下传心室。R,1R搏动宽大畸形，呈R型，其前有相关的起搏脉冲，起搏周期1.08 s，S-R′间期0.07s;3 R搏动也宽大畸形，略提前出现，其偶联间期0.86 s，频率70次/min;R搏动为DDD起搏，45 其心室脉冲引发的QRS,波群呈QS型，为右心室心尖部起搏图形，房性起搏逸搏周期即R-S间期1.16 s，表明R,R搏动的起搏脉冲均由心房电极发放，且心房电极均未能感知413 窦性P波，提示心房电极脱位至右心室流入道/流出道引发心室起搏。下行?导联系将起搏器程控为VVI起搏模式后 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ，显示起搏QRS′波形与上行的R搏动一致。心电图诊断:5 ?窦性心律;?三度房室阻滞;?双腔起搏器，偶见DDD起搏;?心房电极感知功能异常，心房脉冲引发右心室起搏，提示心房电极脱位至右心室流入道/流出道;?S-R′间期延长， [2]提示心房电极脱位后起搏右心室时，其电极与心内膜交接区出现一度传出阻滞;?提示开启频率负滞后功能;?室性早搏或加速的室性逸搏。 5、心房、心室导线和脉冲发生器的接口错接 [3]此种情况下可出现心房脉冲起搏心室，而心室脉冲起搏心房的反常现象。 2 图4 心房和心室电极导线错接后引起的心房和心室交叉刺激 例3:患者女，67岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1 h。?导联(图4)显示第1个起搏脉冲引发宽大畸形QRS-T波群，第2个起搏脉冲后跟随相应的P′波，V-A间期0.17 s，呈现“心房脉冲-起搏QRS′波群-心室脉冲-起搏P′波”的序列;这表明心房电极导线错接在心室线路接口中，其发放的起搏脉冲激动心室;而心室电极导线错接在心房线路接口中，其发放的起搏脉冲激动心房(箭头所指处为起搏的P′波)。心电图诊断:?DDD起搏心律;?心房和心室电极导线错接后引起的心房和心室交叉刺激。 二、单心室起搏部位的判断 根据V、?、?、aVF导联起搏QRS′波形的特征，可判断单心室起搏部位。若为右1 心室起搏，则V导联QRS′波群呈类左束支阻滞图形;再根据?、?、aVF导联QRS′主1 波方向，以确定是右心室心尖部起搏还是右心室流出道起搏。若为左心室起搏，则V导联1QRS′波群呈类右束支阻滞图形。 1、右心室心尖部起搏 大多数的心室起搏电极放置在右心室心尖部，起搏脉冲发放后，其除极方向由右心室向左心室、由心尖部向心底部，故起搏QRS′波群在V导联呈类左束支阻滞图形(QRS′主1[4]波向下)，?、?、aVF导联QRS′主波向下，电轴左偏(图5)。 图5 VVI起搏器右心室心尖部起搏时的心电图特征 例4:患者男，76岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入VVI起搏器5年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。常规12导联心电图定准电压均为5mm/mV(图5)，显示心室起搏QRS′波群呈类左束支和左前分支阻滞图形，aVR、aVL、aVF、V,V导联起搏QRS′波群之前可见窦性P波，频率50次/min。心电图诊断:?窦46 性心动过缓;?VVI起搏心律(右心室心尖部起搏)，起搏功能正常。 3、右心室流出道起搏(非常规起搏部位) 少数的心室起搏电极放置在右心室流出道，起搏脉冲发放后，其除极方向由右心室向左心室、由心底部向心尖部，故QRS′波群在V导联呈类左束支阻滞图形(QRS′主波向下)，1[4]在?、?、aVF导联QRS′主波向上，电轴正常或轻度右偏(图6)。 3 图6 VVIR起搏器右心室流出道起搏时的心电图特征 例5:患者男，73岁，临床诊断:心房颤动伴长R-R间歇，植入VVIR起搏器1年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 100 ms，频率55,120次/min。肢体导联与胸导联分别同步记录，其中V,V导联定准电压为5 mm/mV(图6)，显示基本节律为不纯性心房扑动，45 ?、?、aVF导联QRS′波群呈R型，在胸前导联呈类左束支阻滞图形，起搏周期0.75 s，频率80次/min。心电图诊断:?不纯性心房扑动;?VVIR起搏心律(右心室流出道起搏)，起搏功能正常。 3、左心室起搏 绝大多数的左心室起搏用于双心室同步起搏。单纯的左心室起搏较少见，主要见于重大手术需要保护性临时起搏、心脏手术后需要植入起搏器或血管畸形等几种情形。起搏脉冲发放后，其除极方向由左心室向右心室除极，起搏QRS′波群在V导联呈类右束支阻滞图形1 (QRS′主波向上)，?、V导联QRS′主波向下(图7)。 6 图7 VVI起搏器左心室心外膜起搏时的心电图特征 例6:患者女，45岁，临床诊断:风心病，双瓣膜置换术后，心外膜植入VVI起搏器半年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 100 ms，频率55次/min。常规12导联心电图的定准电压均为5 mm/mV(图7)，未见窦性P波，也未见明显的f波，心室起搏QRS′波群呈类右束支阻滞图形，时间0.26 s，?、V导联QRS′主波向下，起搏周期1.10 s，频率556 次/min。心电图诊断:?窦性停搏或细颤型心房颤动,?VVI起搏心律，为左心室心外膜起搏，起搏功能正常。 4 4、右心室起搏后电轴发生变化 [4]与起搏器植入时，心室电极从右心室流入道逐渐进入右心室心尖部，或心室电极脱位后发生漂移有关。 5、右心室电极脱位至右心室流入道三尖瓣附近 若右心室电极脱位至右心室流入道三尖瓣附近，则其发放的起搏脉冲有可能引发心房起 —搏，跟随相应的逆行P波。 图8 双腔起搏器，心房电极交替性感知功能低下、心室起搏脉冲夺获心房 例7:患者女，70岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1年多。设置的起搏参数:基本起搏周期1 100 ms，频率55,100次/min，A-V间期180 ms，心室后心房不应期350 ms，心室不应期300 ms。上、下两行V导联系不同时间记录(图8)，上行显示1 双腔起搏器，起搏周期1.08,1.10 s，频率55,56次/min，A-V间期0.18 s;心房起搏的P′波经房室交接区下传心室出现呈rS型QRS波群，时间0.11 s，而心室起搏脉冲落在QRS波群的起始处，未能引发心室除极，呈现出伪室性融合波的特点。下行显示窦性P-P间期0.86,0.96 s，频率61,70次/min，P-R间期0.17 s;值得注意的是，R、R、R、R窦性搏动的1357P波和QRS波群后起搏器仍发放心房和心室脉冲，其中R、R搏动中起搏脉冲的A-V间期13 为0.18 s，而R、R搏动中则为0.12 s，属于心室安全起搏;心室起搏脉冲后均跟随相应的57 起搏P′波，表明心室脉冲夺获心房，P、P、P与其后心房脉冲的间距为1.10 s，与起搏246 器的基本周期一致，表明心房电极交替性感知了窦性P波。心电图诊断:?窦性心律;?双腔起搏器，伪室性融合波，心室安全起搏信号;?心房电极交替性感知功能低下，提示由心房电极亚脱位所致;?心室起搏脉冲夺获心房，提示心室电极漂移至三尖瓣处附近，需结合临床诊断。 6、希氏束起搏 当心房电极植入在希氏束附近或室间隔时，其发放起搏脉冲除极心室所形成QRS′波群畸形程度较轻或呈原有束支阻滞图形(图9)，而心室电极植入右室心尖部，其起搏QRS′波形呈类似左束支阻滞图形。一般情况下，起搏器均由植入在希氏束附近或室间隔的心房电极发放起搏脉冲经传导束下传带动心室除极产生一种QRS′波群，但当其出现间歇性失夺获时，植入右室心尖部的电极将发放起搏脉冲带动心室除极出现右室心尖部起搏的QRS′波群，这样就会出现两种起搏QRS′波形(图10)。 例8:患者男，56岁，临床诊断:扩张型心肌病、完全性左束支阻滞、室性心动过速。半年前于我院心内科植入双腔ICD。 【起搏器资料】SJM Fortify *DR CD2231-40、除颤电极Durata 7122、希氏束电极2088TC-58。起搏电极位置:(1)希氏束电极:右室希氏束部位(心房接口);(2)起搏感知电极:中间隔;(3)除颤电极:中间隔偏低位置。起搏参数:基本起搏周期850ms，频率70,120次/min，A(H)-V间期200ms;希氏束电极感知度4.6mV，起搏阈值0.6V;起搏感知电极R波振幅14.3mV，起搏阈值0.6V。 5 图9 希氏束起搏时常规12导联心电图 图9显示:?窦性心动过缓;?完全性房室分离，提示三度房室传导阻滞所致;?室性早搏;?希氏束起搏心律;?完全性左束支传导阻滞。 图10 动态心电图显示希氏束起搏失夺获引发心尖部起搏出现两种起搏QRS波形 图10系动态心电图记录的一个片段，显示窦性P-P间期1.10,1.19s，频率50,55次/min，无论P波落在何处均未能下传心室，存在完全性房室分离;起搏周期0.85s，频率70次/min，S、S、S,S、S为希氏束电极所发放的起搏脉冲，其引发的QRS′波群呈左束支阻滞图12468 形，且抑制了心室脉冲的发放，S-R间期0.07s;S、S所发放的起搏脉冲未能起搏心室，37 相隔0.20s后由右室心尖部电极发放脉冲，所引发的QRS′波群呈类似左束支阻滞图形，表明希氏束电极存在传出二度阻滞。心电图诊断:?窦性心动过缓;?完全性房室分离，提示三度房室传导阻滞所致;?希氏束和右室心尖部间歇性起搏引发两种起搏QRS′波形;?完全性左束支传导阻滞;?希氏束电极存在二度传出阻滞。 三、双心室同步起搏部位的判断 双心室同步起搏用于三腔起搏器，即右心房+右心室+左心室3个部位起搏，又称心室同步化起搏(CRT)，主要用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病等。心室起搏方式分为左心室领先起搏，右心室领先起搏和左、右心室基本同步起搏3种。多数情况下，左心室领先起搏对心室收缩同步化的作用优于右心室领先起搏，V导联QRS波群多呈类右束支阻滞1 图形。?导联出现Q(q)波或呈QS型、QRS波形相对变窄为判断真正双心室起搏的有效 6 指标，但需要与植入CRT后的模板心电图进行比较，以便做出准确判断。 1、左心室领先起搏 起搏QRS′波群在V导联呈类右束支阻滞图形，?导联出现Q(q)波或呈QS型，?、1 ?、aVF导联QRS′主波向上(右心室电极放在流出道)或向下(右心室电极放在心尖部)，QRS′波群时间明显短于心室单腔起搏时的QRS′波群时间，大多,0.16 s(图11)。 图11 三腔起搏器(CRT)左心室领先起搏时的心电图特征(类右束支阻滞图形) 例9:患者男，70岁，临床诊断:扩张型心肌病，植入三腔起搏器5年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 000 ms，频率60,125次/min，A-V间期120 ms。常规12导联心电图(图11)示窦性P-P间期0.77 s，频率78次/min，P-V间期0.12 s;表明心房电极感知窦性 波群呈类右束支阻滞图形伴电轴右偏(?导联呈QS型，?导P波后触发心室起搏，QRS′ 联呈Rs型)，其前有两根相距0.02,0.04 s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.16 s，表明置于冠状静脉侧静脉的左心室电极先发放起搏脉冲，而右心室的电极后发放起搏脉冲。心电图诊断:?窦性心律;?三腔起搏器呈左心室领先起搏，起搏器功能未见异常。 2、右心室领先起搏 起搏QRS′波群在V导联呈类左束支阻滞图形，?导联出现Q(q)波或呈QS型，?、1 ?、aVF导联QRS′主波向上(右心室电极放在流出道)或向下(右心室电极放在心尖部)，QRS′波群时间与心室单腔起搏时的QRS′波群时间相当或稍短(图12)。 图12 三腔起搏器(CRT)右心室领先起搏时的心电图特征(类左束支阻滞图形) 例10:患者男，67岁，临床诊断:冠心病，缺血型心肌病，植入三腔起搏器半年。设置的基本起搏周期1 100 ms，频率55,120次/min，A-V间期140 ms。肢体导联与胸导联分 7 别同步记录，其中V,V导联定准电压均为5 mm/mV(图12)，显示窦性P-P间期0.63 s，13 频率95次/min，P-V间期0.11 s;表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，其QRS′波群呈类左束支阻滞图形伴电轴极度右偏(?导联呈QS型，?导联呈rS型)，其前有两根相距0.03 s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.14 s，表明置于右心室心尖部的电极先发放起搏脉冲，而置于冠状静脉侧静脉的左心室电极后发放起搏脉冲。心电图诊断:?窦性心律;?三腔起搏器呈右心室领先起搏，起搏器功能未见异常。 3、左、右心室基本同步起搏 起搏QRS′波群在V导联呈类右束支阻滞图形，?导联出现Q(q)波或呈QS型，?、1 ?、aVF导联QRS′主波向上(右心室电极放在流出道)或向下(右心室电极放在心尖部)，QRS′波群明显变窄，时间多在0.14 s左右(图13)。 图13 三腔起搏器(CRT)呈左、右心室基本同步起搏时的心电图特征 (胸前导联起搏QRS′波形类正常除极时的图形) 例11:患者男，52岁，临床诊断:扩张型心肌病，植入三腔起搏器2年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 000 ms，频率60,120次/min，A-V间期120 ms，心室后心房不应期300 ms，心室不应期300 ms。如图13所示，V,V导联可见窦性P波并触发心室起搏，其 46 P-V间期0.12 s，其余导联均为DDD起搏，A-V间期0.12 s。在V、V导联起搏QRS′波56 群前有两根相距0.02 s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.15 s，其形态在?导联呈Qrs型，?、?、aVF导联呈QS或rS型;在胸前导联主波方向基本上与正常心脏除极时主波方向类似，表现为左、右心室基本同步收缩。心电图诊断:?窦性搏动;?三腔起搏器，以VDD和DDD模式起搏，功能未见异常;?表现为左、右心室基本同步收缩，右心室起搏电极放置在右心室心尖部。 、左心室或右心室电极脱位 4 若QRS波群突然变宽或突然由类右束支阻滞图形转变为类左束支阻滞图形，则应考虑 [5]左心室起搏失夺获或电极脱位。 参考文献 [1] 耿仁义, 朱中林. 人工心脏起搏心电图[M]. 北京:中国医药科技出版社, 2001:500-503. [2] 何方田, 吕钽. 基础起搏心电图解读系列讲座(1):心肌生理特性与起搏心电图的关联 性[J]. 江苏实用心电学杂志, 2013, 22(5):797-801. [3] 何方田. 起搏心电图学[M]. 杭州:浙江大学出版社, 2012:47-49. [4] 郭继鸿, 王斌. 人工心脏起搏技术[M]. 沈阳:辽宁科学技术出版社, 2008:96-97. [5] 何方田. 起搏心电图学[M]. 杭州:浙江大学出版社, 2012:119. 【温馨提醒】 此文发表在江苏实用心电学杂志2014年第23卷第1期:38-42 8 古今名言 敏而好学，不耻下问——孔子 业精于勤，荒于嬉;行成于思，毁于随——韩愈 兴于《诗》，立于礼，成于乐——孔子 己所不欲，勿施于人——孔子 读书破万卷，下笔如有神——杜甫 读书有三到，谓心到，眼到，口到——朱熹 立身以立学为先，立学以读书为本——欧阳修 读万卷书，行万里路——刘彝 黑发不知勤学早，白首方悔读书迟——颜真卿 书卷多情似故人，晨昏忧乐每相亲——于谦 书犹药也，善读之可以医愚——刘向 莫等闲，白了少年头，空悲切——岳飞 发奋识遍天下字，立志读尽人间书——苏轼 鸟欲高飞先振翅，人求上进先读书——李苦禅 立志宜思真品格，读书须尽苦功夫——阮元 非淡泊无以明志，非宁静无以致远——诸葛亮 熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟——孙洙《唐诗三百首序》 书到用时方恨少，事非经过不知难——陆游 问渠那得清如许，为有源头活水来——朱熹 旧书不厌百回读，熟读精思子自知——苏轼 书痴者文必工，艺痴者技必良——蒲松龄 9 声明 访问者可将本资料提供的内容用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律的 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 ，不得侵犯本文档及相关权利人的合法权利。谢谢合作～ 10