外科护理学 第十八章 胸部损伤病人的护理

第十八章  胸部损伤病人的护理 胸腔压力-10~-8cmH2O 【肋骨骨折】指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断。（4~7肋骨长而薄，最易折断） 【反常呼吸】多根多处肋骨骨折因前后端失去支撑，使损伤部位的胸廓软化，产生反常呼吸运动。即吸气时，胸腔内负压增高，软化部分向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，该部胸壁向外凸出，又称连枷胸。 【闭合性气胸】伤后伤口闭合，胸膜腔与外界不相通。 【开放性气胸及纵隔扑动】伤后伤口不闭合，胸膜腔与外界大气直接沟通，空气可通过胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔。肺严重萎陷，纵隔移位，健侧肺扩张受限。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。纵隔扑动会严重影响呼吸和循环功能。 【张力性气胸】又称高压性气胸。由气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体在每次吸气时从裂口进入胸膜腔，呼气时关闭，气体只进不出，胸腔内积气不断增加，压力不断增高，最终高于大气压，又称高压性气胸。 【血胸】胸部损伤引起胸膜腔积血，称血胸。发生率仅次于肋骨骨折和气胸，常与前两者同时存在。 胸部损伤的护理 一）、现场急救                    二）、维持呼吸功能 1、镇痛： 2、保持呼吸道通畅：1）及时清除呼吸道异物                                2）半卧位、给氧 3）有效咳嗽排痰、雾化吸入                            4）吸痰、气管插管/呼吸机辅助 三）、密切观察病情 1、生命体征:TPR,神志 2、呼吸：频律、节律、幅度及缺氧症状 3、胸、腹部情况，肢体活动等 4、CVP 四）、补充血容量 1、迅速建立静脉通路。 2、判断有无活动性出血：  （1） P逐渐增快，BP持续下降                         （2）BP回升后又下降                            （3） Rbc Hb Hct持续下降                         （4）胸引≥200ml/h,并持续2-3h                         （5）胸穿血液凝固或抽不出 五）、减轻疼痛与不适 1、咳嗽咳痰时，双手按压患侧胸壁；2、止痛剂 六）、预防感染 1、有效的咳嗽排痰：翻、湿、拍、咳；2、合理使用抗生素 七）、胸腔闭式引流护理 八）、健康教育 1.单处骨折临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现                            多根多处肋骨骨折临床表现 1) 二痛一响                                    二痛一响 2) 1、疼痛                                      胸廓扁平或内陷 3) 2、压痛：直接压痛、间接压痛                  反常呼吸 4) 3、骨擦感（响 )                              呼吸困难 5) 4、合并血、气胸                              休克表现 2.胸部X线 确诊 3.控制反常呼吸：包扎、牵引、内固定 4.三种气胸的比较：                                   闭合性                开放性                张力性 病因        肋骨骨折            锐器、火器、弹片      肺大泡、支气管破裂、肺裂伤 胸膜腔压力  小于大气压          等于大气压            大于大气压 特点        空气一次性进入      空气自由出入      空气只进不出，进行性呼吸困难 伤口        闭合伤口            开放性伤口            伤口形成活瓣 临床表现    中度以上不同        伤侧肺完全萎陷        极度呼吸困难、紫绀、休克             程度呼吸困难        呼吸困难              胸穿有高压气体向外冲 1.张力性气胸的急救：为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气。 闭合性气胸临床表现                  开放性气胸临床表现                    张力性气胸临床表现 症状  小量气胸（<30﹪)不明显；    明显呼吸困难、休克                    极度呼吸困难、烦躁不安、休克       大量气胸（>50%）：胸闷、    鼻翼煽动、口唇发绀 体征    望：气促                    望：气促、发绀                      望：极度呼吸困难         触：气管移向健侧            触：气管移向健侧                    触：气管移向健侧 、广泛皮下气肿                                  叩：鼓音                    叩：鼓音                            叩：鼓音                                                      听：呼吸音减弱或消失        听：空气进出伤口的嘶嘶声，          听：呼吸音消失                                                                    呼吸音减弱或消失                      X线：不同程度的肺萎陷和积气        X线：明显肺萎陷/积气,气管/纵隔移位  X线  大量积气/肺完全萎陷/气管明显移位                    治疗  小量气胸：不需处理（1~2w    紧急封闭伤口                        迅速排气减压（患侧锁骨中线与第二肋间连                      可自行吸收        安全转运                            接处，用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，外接                大量气胸：胸穿+胸腔闭式引流          住院处理                            单向活瓣）         防治感染                    预防和处理并发症                    安置胸腔闭式引流                                     手术治疗                            开胸探查 胸腔闭式引流的护理 原理：地心引力；水隔绝空气 目的：1、引流胸腔内积气、积血和积液 2、重建负压，保持纵隔的正常位置 3、促进肺复张 适应症：中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺无效；剖胸术后引流 引流管安放位置：积气：锁骨中线第2肋间 积液：腋中线和腋后线第6或第7肋间 脓胸：脓液最低位 （1）术前护理p284 1.现场急救 2.保持呼吸道通畅 3.缓解疼痛 4.动态观察病情变化 5.预防感染 6.术前护理（1）输液管护理           （2）术前护理 （二）术后护理 1.病情观察 2.呼吸道管理（1）协助病人咳嗽咳痰             （2）气管插管或切开的护理 3胸腔闭式引流的护理：☆ （1）妥善固定，保持管道的密闭 ①引流管周围用油纱布包盖严密， 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理；引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置 ②水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm，并始终保持直立  ③更换引流瓶或搬动病人时，需双重关闭引流管，以防空气进入 （2）严格无菌操作，防止逆行感染 ①引流装置应保持无菌；保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换 ②引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 （3）观察引流、保持通畅 ①观察并 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 引流液的量、色、性状，病人取半坐卧位；定时挤压胸腔引流管，防止引流管受压、扭曲、阻塞 ②玻璃管中水柱上下波动范围大约为4~6cm。 若水柱波动过大，提示可能肺不张； 若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张； 若病人出现气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块堵塞引流管。 ③病人可取半坐卧位，鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张 （4）拔管 ①拔管的指征：引流48~72小时后，无气体溢出，引流液颜色变浅，24小时引流液<50ml，脓液<10ml，胸部X线摄片显示肺复张良好无漏气，病人无呼吸困难或气促，可拔除胸管。 ②拔管：协助医生拔管，嘱患者先深呼吸一口，在其吸气末拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。 ③观察：拔管后24小时内应密切观察患者是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，若发现异常及时通知医生处理。 4.并发症的观察与护理 （1）切口感染 （2）肺感染和胸腔内感染 5.基础护理 口腔护理、皮肤护理、会阴护理 第四节  血胸  p286 小量血胸(<0.5L):    无明显症状        自行吸收；                中量血胸 (0.5-1.0L): 急性失血表现      中/大量：早期行胸膜腔穿刺抽除积血， 大量血胸(>1L):      胸腔积液征象              必要时行胸腔闭式引流 进行性血胸的判断 1)脉搏逐渐增快，血压持续下降 2)经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降 3)血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积重复测定呈持续下降 4)胸穿因血液凝固抽不出血液，但X线阴影增大 5)胸腔闭式引流后，引流液持续3h每小时大于200ml 心脏压塞：心包腔内急性少量积血（0.1~0.2L）就可使心包腔内压力急剧升高并压迫心脏，阻碍心室舒张，导致心脏压塞。  立即行开胸手术 表现：Beck三联症：①静脉压升高>15cmH2O颈静脉怒张；                   ②心音遥远，脉搏微弱；                   ③脉压小，动脉压低，甚至难以测出。