对2型糖尿病肾病分期标准的评价

临 � 床 � 进 � 展 CH INESE COMMUNITY DOCTORS 8���� 中国社区医师� 医学专业 2010年 2月上期 (第 12卷总第 229期 ) ��� 高血压的非药物治疗 樊俊国 � 宋 � 平 464000河南信阳市交通医院内科 do:i 10. 3969 / .j issn. 1007 - 614x. 2010. 02. 007 中国高血压的现状 随着社会工作频率及生活节奏的加 快,高血压病成为一种常见病、多发病,更 是一种严重危害人类健康的疾病。据美 国预防、检测、评估与治疗高血压全国联 合委员会 2003年第 7次报告, 全球已有 高血压患者 10亿人; 据我国抽样凋查显 示,我国现有高血压患者 1亿人以上,占 全球高血压患者的 10%。可见, 我国广 大心血管医生面临着巨大挑战。 高血压非药物治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 高血压非药物治疗方案实质上就是 调整生活方式。据 WHO界定,人类的健 康和长寿, 40%取决于遗传和客观条件, 60%依靠自己的生活方式和心理行为习 惯。据全国 19个点的调查结果, 在心血 管疾病的死因分析中,生活方式及心理行 为已成为与死亡相关的首要因素。维多 利亚宣言提出的心血管公共卫生对策四 大基石 心理平衡、合理膳食、适量运 动和戒烟限洒,是自我保健的基本内容与 非药物治疗的有限 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。 心理平衡:一般认为长期的压抑性心 理和急剧而强烈的精神创伤等心理 社会因素是高血压的重要致病因素之一。 其中为人熟知的 A型行为参与高血压的 发病, A型行为包括: 过分争先和雄心壮 志;过高的工作要求, 常对工作成就不满 足;情绪易波动; 有闯劲, 其表现为好斗、 敏捷,有进取性; 过分竞争性与好胜性; 时 间紧迫感与匆忙感; 变动不定的敌意; 习 惯做艰苦紧张的工作,即便休息也难以放 松;不耐烦; 常同时进行多种思维与动作; 言语与动作的节奏快。 俗话说: !心病还需心药医∀, 高血压 的心理保健包括:心情要愉快、心态要平 衡;生活要规律、生活要充实。对高血压 !不要担心, 但要当心∀, 避免两个极端、 过犹不及现象, 即有一部分患者 !不在 意∀,另外一部分患者 !太在意∀。 合理膳食,控制体重: !饮食有节 ∀有 两层意思,一是节制即控制总量;二是结 构调整。我国营养学会对合理膳食概括 为: # 一、二、三、四、五。一是每天 1 袋 奶;二是每天 250g碳水化合物, 相当于主 食 300g;三是每天 3份高蛋白食品, 50g 瘦肉、100g豆腐、25g黄豆、100g鱼虾或 100g鸡鸭; 四是四句话, 有粗有细, 不咸 不甜, 三四五顿, 七八分饱; 五是每天 500g蔬菜及水果。∃ 红、黄、绿、白、黑。 红是红葡萄洒每日饮 50 ~ 100m l或啤酒 300g或白酒 25m ;l黄是黄色蔬菜如胡萝 卜、红薯、南瓜、玉米等; 绿是绿茶;白是燕 麦粉及燕麦片; 黑是黑木耳每天 10 ~ 15g。 适量运动: # 运动疗法原则: 有氧运 动。有氧运动消耗的热量是无氧运动的 18倍。有恒、有序、有度。 ∃ 运动处方: 适量运动的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。根据锻炼者年龄确定 最大心率 ( MHR ), 最大心率 = 220 - 年 龄。根据健康状况确定靶心率 ( THR ), 靶心率 =最大心率 % ( 60% ~ 80% )。 & 适宜运动的项目: 步行、健身操、游泳、自 行车等均可采用, 每周 3 ~ 5次, 每次 30 ~ 40分钟,最好晚餐后。 戒烟限酒:长期大量吸烟还会促进大 动脉粥样硬化, 小动脉内膜逐渐增厚, 使 整个血管逐渐硬化。同时由于吸烟者血 液中一氧化碳血红蛋白含量增多,从而降 低了血液的含氧量, 使动脉内膜缺氧, 动 脉壁内脂的含氧量增加,加速了动脉粥样 硬化的形成。因此,无高血压的人戒烟可 预防高血压的发生,有高血压的人更应戒 烟。戒烟主要靠决心和毅力。限制饮酒: 与吸烟相比,饮酒对身体的利弊就存在争 议。但可以肯定的一点是,大量饮酒肯定 有害。研究发现中国人饮酒与高血压较 之西方人有更为明显的相关性,因此每个 心血管医生必须反复向患者讲明过量饮 酒的危害性。 讨 � 论 总之,高血压是一个需要长期甚至是 终身治疗的慢性疾病,是我国广大医务工 作者面临的巨大挑战,所有医生尤其是心 血管医生在高血压个体化药物治疗前, 一 定要向每位忠者提供个体化的非药物疗 法,以期达到更为完美的降血压治疗疗 效,延长寿命, 改善生活质量,并最终降低 高血压所引起的心血管并发症。�� 对 2型糖尿病肾病分期标准的评价 高云霞 1� 张 � 宁 2 010020内蒙古中蒙医院肾内科 (呼和浩特 ) 1 100102中国中医科学院望京医院内 2科 � � � (北京 ) 2 摘� 要 � 目前国内学者对于 2型糖尿病肾 病的分期标准基本上都是按 M orgensen分 期或是∋中国糖尿病防治指南(提出的糖尿 病肾病分期标准来进行。在临床实践与实 验中发现 2型糖尿病肾病患者的尿蛋白与 肾小球滤过率并不都是平行发展的。微量 白蛋白尿虽能用于早期 DN诊断, 但不能预 测肾小球损害的严重程度。 关键词 � 糖尿病肾病分期标准 � 肌酐清 除率 � 尿蛋白 do:i 10. 3969 / .j issn. 1007 - 614x. 2010. 02. 008 糖尿病肾病的分期标准及其评价 目前, 国际上公认的糖尿病肾病 ( DN )的分期是 Mogensen分期。M ogens� en将 1型糖尿病肾病分为 5期。对于 2 型糖尿病肾病的分期尚缺少统一意见, 有 学者主张参照 1型糖尿病肾病的分期, 也 有人提出 2型糖尿病肾病仅分为 4期, 因 2型患者发病初期不存在肾脏体积增大 和肾小球滤过率增加的现象。 ∋中国糖尿病防治指南 (提出的糖尿 病肾病分期标准也是基于 M orgensen分 期方法提出的, 将前三期合并, 统称为早 期糖尿病肾病期, )期称临床糖尿病肾病 期, ∗期称晚期糖尿病肾病期。 结 � 果 我们在一项 2型糖尿病肾病的药物 临床试验研究中,对临床确诊为 2型糖尿 病肾病的 57例患者的尿微量白蛋白定量 与 Cc r进行了统计分析和比较, 借以找出 尿蛋白量与肾小球滤过率之间的关系。 按照 Cockroft公式计算 C cr, 并以体表面�� 临床进展 � 中国社区医师� 医学专业 2010年 2月上期 (第 12卷总第 229期 ) 9���� 中医药治疗糖尿病肾病的实验研究进展 杨艳红 742500甘肃成县人民医院 摘 � 要 � 对糖尿病肾病的病名、病因、病 机、辨证分型及治疗原则进行概述, 对近 几年中医药治疗糖尿病肾病在实验研究 方面所取的成绩进行综述。 摘 � 要 � 糖尿病肾病� 中医药疗法 � 综述 do:i 10. 3969 / .j issn. 1007 - 614x. 2010. 02. 009 中医病名的探讨:糖尿病肾病是现代 医学病名,祖国医学虽无此称谓 ,但中医 文献中记载的消渴日久出现的 !水肿 ∀、 !肿满∀、!尿浊 ∀、!吐逆∀、!肾消 ∀、!关 格∀等症与糖尿病肾病的临床表现十分 相似。故我们认为糖尿病肾病应归于中 医消渴范畴。吕氏 [ 1]等认为糖尿病肾病 在祖国医学中既属消渴、又属肾病, 故定 名为消渴病肾病。 许多学者对中药防治糖尿病肾病进 行了大量的实验研究,现就有关研究概况 进行综述。 对血管活性因子的影响: 一氧化氮 (NO )是一种很强的扩血管物质,黄焱等研 究表明川芎嗪合氨胍、川芎嗪、氨胍治疗后 大鼠的肾组织 NOS活性显著升高, NO的含 量增加,川芎嗪合氨胍治疗组与正常组相比 无差异,认为川芎嗪联合氨胍能增强 DM大 鼠肾组织 NOS活性,增加 NO的含量,从而 对 DN起一定治疗作用 [ 2]。 对蛋白质非酶糖化及糖基化终末产 物 ( AGES)生成的影响: 段文卓等观察结 果表明,链脲佐菌素 ( STZ )诱导的 DM 大 鼠尿量、24小时尿蛋白、BUN、C r、糖化血 红蛋白 (H bA1c)等明显增高,血浆 NO水 平明显降低,肾脏有弥漫性肾小球硬化表 现,肾小球系膜区增宽, 肾小管基底膜增 厚等病理改变, 以复方连竹胶囊治疗 10 周,以上指标明显改善。 对糖代谢、脂代谢的影响: 张慧娜等 通过长达 62周的观察发现 ,经灵芝治疗 后 DN大鼠血糖、HbA1 c均明显下降, 尿 微量白蛋白排泄率明显降低。王谦等以 消渴颗粒剂治疗 STZ+ 3 /4肾脏切除的 DN大鼠,实验结果表明该药可降低血糖 含量,从而改善肾小球病变。 对细胞因子与炎症因子的影响:黄焱 等观察表明, DM 大鼠较正常大鼠肾皮质 血管内皮细胞生长因子 ( VEGF )的表达 明显增高,在肾小球上皮细胞尤为明显, 川芎嗪联合氨胍治疗组大鼠肾皮质 VEGF表达比未治疗时明显减轻, 但仍高 于正常对照组,川芎嗪联合氨胍治疗组肾 皮质 VEGF的表达基本正常, 说明川芎嗪 联合氨胍治疗可抑制 DM 大鼠肾脏 VEGF 的表达,从而对 DN起治疗作用。 对氧自由基及脂质过氧化损伤的影 响:马丽等观察了灯盏花素对 DM大鼠肾脏 氧化应激的影响,结果表明总抗氧化能力和 肾脏超氧化物歧化酶活性显著提高 [ 3]。 对肾脏肥大的影响:石艳等观察表明 葫芦巴能减少尿蛋白排泄率、降低 Cr和 BUN水平,改善肾脏指数、肾小球体积及 肾脏病变, 能明显降低 DM 大鼠 H bA1c 的水平。 抑制系膜增生:孙敏观察了益气、养阴、 清热、活血中药黄芪、白芍药、山楂、知母、当 归对体外高糖培养的牛系膜细胞增殖的影 响,其中黄芪、白芍、山楂、知母对系膜细胞 增殖有抑制作用,而当归无抑制作用。 其他作用:魏晓芬等的观察结果表明, 菩人丹胶囊可降低 DN大鼠血糖,降低血肌 酐、尿素氧、尿蛋白水平,改善肾功能。 综上所述,随着对糖尿病肾病治疗研 究的不断深入, 中医药表现出较好的疗 效,有着良好前景, 同时也存在一些问题, 如目前尚无统一的中医诊断、辨证分型、 疗效评定标准;文献报道的许多资料之间 差异很大,资料的可比性差, 难以正确评 估治疗方法及水平;报道对药物不良反应 的说明涉及甚少等。总结以上优劣势, 今 后,应进一步统一分期、分型、诊断、疗效 判定标准,使其更具可比性、科学性。在 中医理论指导下, 充分利用现代科技手 段,使中医治疗糖尿病肾病的研究取得更 大的成果。 参考文献 1� 吕仁和.糖尿病及其并发症中西医诊治学. 北京:人民出版社, 1997: 528. 2� 黄焱.川芎嗪联合氨胍对糖尿病大鼠肾脏 一氧化氮的影响. 中国中西医结合肾病杂 志, 2003, 2 ( 1) : 39- 41. 3� 印晓星,刘晓,范晓燕, 等.银杏叶提取物对 早期糖尿病肾病大鼠的治疗作用. 徐州医 学院学报�� , 2003, 23( 4) : 305- 308. 积矫正,统计结果见表 1。 由上表可以看出, 肌酐清除率与 UAER并不是平行发展的。如果仅以尿 蛋白的多少作为 2型糖尿病肾病的诊断 标准,那么就会有 73� 69%的患者被高估 肾功能的实际水平,从而影响患者的治疗 和对预后的判断。而且,把肾功能已经失 代偿的患者划分在早期糖尿病肾病患者 的中显然也是不合理的。UAER的大小 与 Cc r的大小并没有必然的联系。 影响因素 美国一项对 2型糖尿病的调查显示, 有 13%糖尿病患者的 GFR< 60m l/分,其 中尿白蛋白正常者占 40% [ 1]。说明 2型 糖尿病肾病肾脏功能状态受多重因素的 影响,如糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、高血 压、蛋白尿、老年肾脏退变、肾血管并发 症、肥胖、尿路感染和药物等。这些因素 会加重肾小球血流动力学及实质的损伤, 因此肾功能的退化会早于尿蛋白出现。 微量白蛋白尿只能用于早期 DN诊断, 不 能预测肾小球损害的严重程度, 而 GFR 才能真正反映肾小球功能下降的情况, 可 作为早期 DN患者肾小球滤过功能减退 的敏感指标。 建 � 议 最新的 2007年 ∋糖尿病及慢性肾脏 病临床实践指南(指出: 将糖尿病合并肾 脏病不按传统 M ogensen分期, 而按肾小 球滤过率分期,有其科学性。我们通过临 床与科研的实践也得出这样一个结论: 对 于 2型糖尿病肾病的分期诊断及疗效判 定,肾小球滤过率标准比 UAER更具实用 性和科学性。因此,慢性肾脏病的分期标 准也可以用于糖尿病肾病的分期,用来指 导临床,评价疗效、判断预后。 但是,肾小球滤过率又有其变化相对 缓慢的特点,用于疾病的疗效判定不够敏 感。而尿微量白蛋白是反映肾小球受损 的敏感指标,也是影响糖尿病肾病患者肾 生存率的独立因素, 尿蛋白水平越高, 肾 脏预后越差。因此, 2型糖尿病肾病的分 期标准如果能以肾小球滤过率为主, 同时 把尿微量白蛋白结合起来考虑,将更具合 理性。 参考文献 1� 刘志红 �糖尿病肾病诊断中需注意的几个 问题.肾脏病与透析肾移植杂志, 2007, 16 ( 6) : 835. 表 1� 57例患者的尿微量白蛋白 定量与 Ccr比较 [例 (% ) ] Ccr(m l/分 ) UAER 20~ 200�g /分 UAER > 200ug /分 合计 > 120 2( 5�26) 2( 10�53) 增高 4例 80~ 120 8( 21�05) 2( 10�53) 正常 10例 50~ 80 15( 39� 48) 12( 63�16) 降低 43例 20~ 50 13( 34� 21) 2( 10�53) < 20 0 1( 5��� 26)