心 理 咨 询 记 录 卡(一)
编号: 初次登记日: 年 月 日
基本信息:
男/女 年 月 日 姓名 性别 籍贯 出生日期 年龄
文盲/小学/初中/高中/中专/大专/大学/研究生以上 出生地 文化程度
宗教信仰 通信地址 邮政编号
事业 / 国有 / 民营 / 个体 / 无 / 其他 联系电话 单位性质
干部/职员/教员/医生/营业员/工人/农民/学生/个体户/无职业/离休/退休/其他 工作性质
超过60小时 / 40,60小时 / 10,40小时 / 少于10小时 / 无工作 每周工作时间
超过50小时 / 30-50小时 / 少于30小时 每周学习时间
已 / 未 / 鳏 / 寡 / 分居 / 离 / 再婚 / 已有对象 和谐 / 一般 / 不和 婚姻状况 夫妻关系
夫妻关系
不和原因
满意/不满意/无性生活 增强/减少 早泄、阳萎、避孕、有手淫、遗精 性生活 性欲 其他
差/一般/宽畅 一代/二代/三代/单身宿舍 居住条件 几代同住
和睦/一般/不和睦 家庭关系
祖父母、父母、公婆、后父母、兄姐、弟妹、夫妻、子女、孙儿或外孙、其他 家庭成员
强健/瘦弱/多病/曾患慢性病 本人健康状况
初潮 岁 相隔天数 天 行经天数 天 未婚先孕 是/否 女性生理情况
经期性格 无变化/稍有波动/明显波动 流产 次 早产 次
心 理 咨 询 记 录 卡(二)
编号: 自述情况:
? 文静:喜清静 自卑 抑郁 易焦虑 少社交 缺闯劲 易疑心
少管闲事 事后多悔 感厌倦 性格 ? 活跃:高傲 乐观 对人热情 广交际 干劲足 好管闲事 遇
事不悔 动感情 心胸宽阔 咨询前?情感含蓄 ?头脑冷静 ?能忍让 ?重理智 情感 个性自?有抱负 ?行为谨慎 ?思索仔细 ?意志坚强 我估价 情绪 情绪稳定 / 尚稳定 / 容易激怒 / 脆弱
? 文艺、看戏剧、看电影、电视, 兴趣爱? 旅游、拍照、体育、下棋、打扑克, 好 ? 种花、养鱼、养鸟、书画、其他
生活事?居住问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
?离婚复婚或再婚 件(六个?晋级或工资问题 ?夫妻分居 月内) ?父母或子女间予盾 ?性问题
?婆媳或岳婿间矛盾 ?家庭人员死亡或患病
?领导或同事间矛盾 ?外伤或疾病
?邻居间矛盾 ?恋爱或交友问题
?学习困难，成绩下降 ?怀孕或不育
?考试紧张 ?借贷问题
?学校受处分，留级或退学 ?睡眠或生活习惯改变
?与老师或同学间矛盾 ?工种或职业改变
?退休或离休 ?工作奖惩或处分
?复员或转业 ?其他
?配偶死亡
既往求?医院 ?中医 助机构?心理咨询点 ?寺庙、道观 及方式 ?党政领导 ?送信职业者
?工青妇委组织 ?健身术
?亲戚 ?无
?邻居、朋友 ?其他 既往提?药物治疗 ?正规心理治疗式 供帮助?一般性精神安慰 ?无
种类 ?民间宗教活动 ?其他
心 理 咨 询 记 录 卡(三)
编号: 心理测评记录
十六种人格测试(16PF)
测试日期 测试编号 结论 欠佳/一般/良好/优秀 A.乐群性 B.聪慧性 C.稳定性 E.恃强性 F.兴奋性 G.有恒性 H.敢为性 I.敏感性 L.怀疑性 M.幻想性 N.世故性 O.忧虑性 Q实验性 Q独立性 Q自律性 123Q紧张性 X X X X 41234Y Y Y Y 1234
90项自评量
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
(SCL-90)
测试日期 测试编号 结论 阳性 / 阴性 总分 总均分 阳性数 阴性数 阳性均分 躯体化 强迫症状 人际关系 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神病性 其他
自测健康评定(SRHMS)
测试日期 测试编号 结论 优秀/良好/一般/欠佳 总分 生理分 心理分 社会分
A型行为问卷
A型/MA型/M型/MB型/B型/不真实 测试日期 测试编号 结论
CH+TH分 CH分 TH分 L分
艾森克个性问卷(EPQ)
测试日期 测试编号 结论 胆汁质/多血质/抑郁质/粘液质 P精神质 E内外向 N神经质 L纯朴质
焦虑自评量表(SAS)
无症状/轻度症状/中度症状/重度症状 测试日期 测试编号 结论
总粗分 标准分
抑郁自评量表(SDS)
无症状/轻度症状/中度症状/重度症状 测试日期 测试编号 结论
总粗分 标准分
其他量表测试
量表名称 测试日期 测试编号 结论
量表名称 测试日期 测试编号 结论
量表名称 测试日期 测试编号 结论
量表名称 测试日期 测试编号 结论
量表名称 测试日期 测试编号 结论
量表名称 测试日期 测试编号 结论
量表名称 测试日期 测试编号 结论
量表名称 测试日期 测试编号 结论
心 理 咨 询 记 录 卡(四)
编号:
心理咨询与诊断
记录日期
求询方式
求询原因
求询内容
处理意见
诊断结论 正常/一般/轻度异常/中度异常/重度异常
心理咨询师
浙公网安备 33021202002483