【doc】肝周填塞辅助性治疗肝挫裂伤的体会（附32例分析）

【doc】肝周填塞辅助性治疗肝挫裂伤的体会（附32例 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ） 肝周填塞辅助性治疗肝挫裂伤的体会(附32 例分析) 外科理论与实践2001年第6卷第5期 肝周填塞辅助性治疗肝挫裂伤的体会(附32例分析) 何奇花荣何萍青何德安 上海市第六人民医院普外科(200233) 目的:探讨肝周填塞治疗严重肝挫裂伤的效果及并发症的防治.方法:分析 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 1975,1999年应用纱布填塞 治疗32例严重肝挫裂伤病人的临床资料.结果:一次填塞止血有效率100%,手术治 愈率71.9%,死亡率28.1%.膈 下感染或肝周脓肿发生率31.8%,胆漏12.5%,再出血63%,无一病例死于并发症. 结论:肝周填寒在严重肝挫裂伤 的治疗上有着重要作用,填塞止血的效果确切,填塞弓l起的并发症可以防治. 关键词肝周填塞肝挫裂伤辅助性治疗 TheEfficiencyofPerihepaticPackingasanAuxifiaryTreatmentinSevereLiverInjury:AReportof32Cases-He Qi.HuaRong,HePingqing,etatDepartmentofSurgery,ShanghaiSixthPeople'sHospital,Shanghai (20023? objectives:Toevaluatetheefficiencyofperihepaticpackingasanauxiliarytreatmentinsevereli- verInjuryMethods:Theoutcomeof32caseswithsevereliverinjurytreatedbyperihepaticpackingdu— ringtheperiod1975to1999wasretrospectivelyanalyzed_Results:Hemostasissuccessfullyachievedby thefirstattemptinallc~se$,ofwhich,23caseswascured(719%),themortalityratebeing28.1%9).Bi— liaryleakageoecuredin4cases(125%),secondarybleedingin2(6.3%),subphrenicandperih epaticab- scessinlO(81.3%1.NocasediedofcomplicationsConclusions:Perihepaticpackingplaysan important roleasanauxiliarytreatmentofsevereliverinjury,andtheaccompaniedcomplicationsinduc edbypac. kingcallbepreventedandcontrolled. KeywordsPerihepaticpackingLivercontusionandlacerationAuxiliarytreatment 肝损伤后的死亡率已从第一次世界大战时的 6O%降至目前的lO%--15%,但严重肝挫裂伤的死 亡率仍高达50%t".死亡的主要原因是大出血未获 及时控制.本院1975,1999年收治159例严重肝损 伤,其中32例行肝周纱布填塞治疗,现 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下. Jl占床资料 ll一般资料 本组32例,男26例,女6例,年龄13--60岁,中位 年龄24岁.闭合性损伤31例,刀刺伤一例.右叶肝挫 裂伤24例,左叶肝挫裂伤5例,肝门部挫裂伤3例.肝 损伤程度按美国外科创伤协会(AAST)分级_2i,均 为?,V级.29例(90.6%)伴有脑外伤,脾破裂,肋 骨骨折,血气胸,右肾挫伤,腹膜后血肿,横膈破裂 或空腔脏器破裂等台并伤.32例病人均有休克表 现.受伤至人院时间为30min--15h(1990年前为 3,26h).术前输血0,800ml,术中600--4000ml, 平均输血2400m1(800--4o00mD. 2.治疗方法 剖腹探查后,用Pringle手法暂时阻断肝门,吸 尽积血,对肝实质裂伤深度超过3cm或肝挫裂范围 超过肝表面5O%,肝切开缝合术不能控制出血者及 全身情况危重而难以耐受肝叶段切除术者,在抗休 克复苏的同时,行肝周填塞.即直接用千纱布垫填 塞于肝破裂创面与同侧膈面之间,一般放置3,4块 纱布垫即可压迫止血,纱布垫的另一头经切口引出 腹膜外,并做好标记.本组32例中,l1例直接用干纱 布填塞:3例因填塞止血不确切而加行肝动脉结扎 术;6例在肝切开缝台术仍渗血的情况下加填塞:12 例是在肝创面铺放数层明胶海绵后再作纱布填塞; 局部放置烟卷引流.术后24--72h内,一旦病人循环 稳定,低温及酸中毒得以纠正,在ICu床边拔除纱 布垫,拔除前先在纱布上注入消毒石蜡油,然后从 膈面起逐块拔除全部纱布垫,局部置入双套管低压 引流;术后一周根据病人体温和伤口引流情况,常 规行腹部CT检查,若发现感染灶则再次手术引流. 3.结果 32例均一次填塞止血成功(10o.0%).本组死亡 9例,其中术中及伤后24小时内死亡5例(死于不可 逆的失血性休克和DIC),3例死于合并的脑外伤, 一 例死于多脏器功能衰竭.23例治愈出院(治愈率 71.9%).肝周填塞后发生膈下或肝周感染1O例 (31.3%),表现为术后持续发热,白细胞计数升高, 伤口脓液流出等,经CT检查发现感染灶后,8例(8/ 32)在CT片的引导下再次手术清除脓液和坏死肝 组织.胆漏4例(12.5%),均自愈.再出血2例(6.3%), 分别发生于拔除纱布后的3天和5天,再次手术发现 肝挫裂伤深部渗血,其中一例行肝切开缝合止血, 另一例行肝叶切除术后血止. 讨论 1.填塞治疗肝外伤 用纱布填塞治疗肝外伤已有80余年历史.由于 纱布压迫肝组织可造成局部感染,胆漏及再出血等 并发症,该术式在二次世界大战后曾一度被摒 弃…3.虽然肝损伤的治疗方法很多,如肝叶或段的 切除术,肝清创缝合术,肝周填塞术,肝动脉结扎术 等,但其治疗效果报道不一,且各有其适应证.肝叶 或段的切除术对一叶或段的粉碎性破裂有效,但需 一 定时间和病人情况的稳定,且该术式可增加病人 的出血量,文献报道有2O%--40%的死亡率1.本 组2例术后死于大量输血导致的血管内弥漫性凝 血.临床上大多数严重肝挫裂伤的病人通过彻底清 除失活的肝组织碎片,分别结扎出血的小血管和小 胆管,缝合创面时注意消灭死腔而治愈.近年也有 报道提倡使用肝清创缝合术,然而对于肝深部的裂 伤,肝广泛挫裂伤及伴有凝血障碍的病人则难以达 到止血效果.肝动脉结扎术只对动脉来源的出血有 效.这些手术方法并未进一步提高严重肝损伤的疗 效.Daniel等在1999年报告了129例严重肝挫裂 伤行肝周纱布填塞的治疗结果,认为肝周填塞是一 种治疗严重肝损伤的有效方法.本组32例均为严重 肝挫裂伤或伴多器官损伤,一般情况极差或肝挫裂 伤部位深,显露不易,肝出血难以控制的病人,填塞 后均暂时控制了出血,其中6例是在肝切开缝合术 不满意的基础上加行肝周填塞.分析填塞暂时有效 控制出血的机制可能与纱布直接压迫损伤的小血 管且纱布作为异物可激活外源性凝血系统有关.我 们体会纱布填塞止血效果确实,操作简便,也符合 Morris提出的阶段性剖腹术三期治疗的原则[6_,即 在刨伤控制期迅速剖腹手术止血或纱布填塞止血 JSurgConceptsPract2001,Vol6,No5 后关腹,先保证生命体征的稳定,为抢救脏器功能 提供时机,使病人最终度过生理功能恢复期和重建 期.本组2例病人术中曾有心脏停搏,经紧急心肺复 苏,迅速采用纱布填塞压迫止血,关闭腹腔结束手 术,最后病人度过多脏器功能障碍和各种并发症而 痊愈.肝周填塞的适应证如下:?肝清创,肝切开, 血管结扎或肝叶切除后继续出血不止者;?严重肝 损伤大出血,失血性休克的垂危病人而病情不容复 杂操作者;?广泛性肝挫裂伤累及两个以上肝叶或 广泛肝包膜下血肿不断扩展者;?创伤后并发低 温,酸中毒和凝血机制障碍者.为提高肝周填塞的 治疗效果,我们认为对有上述指征者不仅要采用肝 周填塞,且要迅速果断,治疗中要避免为寻找出血 点而反复填塞止血,输血,以致延长不必要的手术 时间. 2.并发症的防治 严重肝挫裂伤并发症发生率较高.本组并发症 发生率为50%,有膈下或肝周感染,胆漏,再出血 等,其中感染最常见.本组纱布填塞有1O例发生膈 下或肝周感染,占肝损伤并发症的31.3%,感染部 位多发生于肝挫裂处的膈下;分析原因与纱布压迫 造成部分肝组织坏死,液化或与血液,胆汁外渗及 纱布异物有关,纱布填塞时间越长越易致局部感 染;开放性肝损伤时被直接带进体内的细菌,极易 引起细菌繁殖,感染严重时可导致败血症和中毒性 休克.胆漏也是常见的并发症之一,主要由于肝脏 创面较大的胆管分支或因创面感染致使较大的胆 管溃破,造成胆汁外溢,一般在胆道无梗阻的情况 下,绝大多数胆漏保持引流通畅都能逐渐减少而愈 合,本组4例,自愈时间为25--68天.纱布填塞压迫 致肝组织坏死脱落或继发感染可引起局部再出血, 本组仅2例(6.3%),因此首次手术要尽可能清除失 活的肝组织.再手术时病人的全身情况,酸中毒,凝 血机能障碍,低温等均已有改善,为手术清创或肝 叶切除术创造了条件.本组度过填塞止血24z]~时的 病人无一例死于后期的并发症.我们体会以下几点 甚为重要:?填塞压迫时间不宜太长,一般在填塞 后24--48h,病人血流动力学,肾功能和凝血机制已 趋稳定,开始拔除填塞的纱布(本组平均为36h),并 在填塞的肝创面处放置双套管,加强局部引流.? 为减少拔除纱布时的继发性出血,我们在部分病人 采用铺放数层明胶海绵后再作纱布填塞,一旦发生 再出血,则再次手术止血.@术后一周内密切观察 外科理论与实践2001年第6卷第5期 体温,腹部体征,伤口引流情况及白细胞计数,一旦 发生寒战,高热,心率加快,腹胀,白细胞计数升高, 应积极寻找感染源.我们在常规行腹部CT检查后, 冉行手术清创,清除失活的肝组织及脓液,局部放 置双套管,术后加强局部冲洗和引流.?术后加强 肠内和肠外营养支持,及时反复地对引流液进行细 菌培养加药敏试验,调整好抗生素的使用. 肝周填塞作为一种治疗严重肝挫裂伤的重要 措施之一,简便迅速,可暂时有效地控制大出血,随 着围手术期的监护,术后重症监护,全身营养支持 投抗生素的发展,其并发症是可以防治的. 参考文献 1CarmonaRH,PeckD,LimRC.Theroleofpacking andreoperationinseverehepatictrauma.JTrau一 (土接323页) 人中症状发作的比例较高有关.5O岁以上女性胆 囊结石的发生现状要求我们要更重视中老年女性 的预防保健.本次调查同时发现,女性胆囊结石病 人除外有胆绞痛,上腹不适,隐痛和闷胀等消化道 症状者,无症状者约占63.2%.在所有女性静止胆 囊结石病人中,60.5%并不知晓自已的病情.而天 津1986年的研究表明静止胆囊结石的比例为31%, 四川1990年报告为60.6%,可见近年静止胆囊结石 所占比例也呈上升态势,对静止胆囊结石的处理或 症状发作的预防将是临床越来越需面对的问题. 城市成年女性中胆囊结石病的初级预防及二 级预防的现实意义应予更有力的强调,应加强对一 般人群尤其高危人群中胆石病形成和无症状胆石 病向症状性胆石病转化的预防.而加大健康宣传, ma1984.24:779 2MooreEE,ShackfordSR.PachterHL,atalOrgan injuryscaling:spleen.1iverandkidneyJTrauma. 1989.29:1664 3lvaturyRR,NallathambiM,GunduzY,eta1Liver packingforuncontrolledhemorrhage:areapprais— al_JTrauma,1986.26:744. 4.CueJI,CryerHG,MillerFB.etalPackingandpla- nnedreexpl0rationforhepaticandretroperitoneal hemorrhage:criticalrefinementsofausefultech- nique.JTrauma,1990,30:1007 5CarusoDM.BattistellaFD,OwingsJT,eta1.Peri- hepaticpackingofmajorliverinjuries:complica- tionsandmortali竹ArchSurg.1999,134:958. 6.MorrisJA,EddyVA,BlinmanTA,etalThestaged celiotomyfortraumaIssuesinunpackingandre- constructionAnnSurg.1993,217:576 (2001.06.18收稿) 提高市民自我保健意识,重视合理的膳食结构和必 要的健身运动及完善社区成年人健康检查 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 等 则是目前胆囊结石病防治中较为积极的手段. 参考文献 1.KratzerW,MasonRA,KacheleVPrevalenceof gallstonesinsonographicsurveysworldwideJClin U1has0und,1999,27:1 2.施维锦,姜广杰,谢敏,等.上海地区"健康人"胆石发 生率的 调查报告 行政管理关于调查报告关于XX公司的财务调查报告关于学校食堂的调查报告关于大米市场调查报告关于水资源调查报告 中华消化杂志,1989,9:105. 3黄耀权.张宪文.廖贻彤天津自然人群胆石发病率普查 与胆石症易患因素的研究.天津医药:1991.2O. 4.Caroli—BascFX,HastlerP.Prevalenceandriskfa. ctorsofgallstonediseaseinatownofsouthofFra. nce(Victauban)Ga8'r0enter0l0gy,1996,110:A9 (2000-11.16收稿) 欢迎订阅2002年《上海免疫学杂志》 《上海免疫学杂志'(双月刊,72页,国内统一刊号:CN 31-1280/R,创刊于1981年,系中国自然核心期刊,基础医学 类核期刊,中国生物医学核心期刊,中国科学引文数据库 来源期刊,中国学术期刊(光盘版)全文收人期刊及中国学术 期刊综合评价数据库来源期刊等.本刊主要报道有关基础 免疫学,临床免疫学和免疫学技术等方面的研究成果,并彳卜 绍国内外免疫学发展的前沿领域及新的成就.本刊设有述 评,中青年论坛,论着,综述及学术讨论等栏目,适合医疗, 教学和科研工作者参考邮局公开发行,邮发代号4— 319a每期定价7.00元,全年42.0O元,欢迎读者向当地邮局 订阅.若已错过订阅者.可直接与本刊编辑部联系. 联系地址:上海市重庆南路280号 邮政编码:200025电话:r021)63846383 (上海免疫学杂志,编辑部