肝胆胰脾2012-1

null肝、胆、胰、脾 疾病的影像诊断肝、胆、胰、脾 疾病的影像诊断四川大学华西临床医学院 医学影像学教研室 陈卫霞null学习要点肝、胆、胰、脾疾病的影像检查 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 及其选择 肝、胆、胰、脾的正常影像 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 肝、胆、胰、脾各种病理状态时的异常征象 肝、胆、胰、脾常见疾病的影像诊断影像检查的目的影像检查的目的判断有无病变 明确病变的解剖部位 确定病变的大小、范围及程度 　　（手术可切除性评估） 推测病变的性质 评估疗效null一、影像学检查方法nullＸ线平片检查、造影检查 数字减影血管造影(DSA) X线计算机断层成像(CT） 磁共振成像(Magnetic Resonance Image ,MRI Magnetic Resonance Cholangiopancreatography , MRCP） 一、影像学检查方法null超声成像 (USG) 内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 经皮肝穿刺胆管造影 (PTC）一、影像学检查方法null　Ｘ线检查 透视 腹部平片 胃肠道钡餐、钡灌肠造影 T-管胆道造影 作用有限： 间接；敏感性及特异性均较低;方法繁琐。null腹部CR片显示腹脂线和右肾结石null食管、胃钡餐造影，结肠灌肠造影null 选择性腹腔动脉造影 超选择性肝动脉造影 直接或间接门静脉造影　有创性操作 　了解病变血供及血管情况/定性诊断　　　　（个别疑难病例） 　目前主要用于治疗（介入治疗），很少因诊断不明确行血管造影 数字减影血管造影 （digital subtract angiography,DSA)nullSelective Celiac Angiographynull CT (computed tomography) CT扫描方式 CT平扫 CT增强扫描nullCT增强扫描---目的提高肝胆胰脾正常组织与病变的密度差，利于发现平扫不能显示的病灶 (detection) 根据病灶的血供特点推断其性质 (characterization) 、评估疗效 显示与肝胆胰脾相关的血管解剖特征及病灶与邻近血管的关系(vascular anatomy) －－手术可切除性评估null药物性肝炎，右叶后上段低密度灶平扫、增强对比----平扫不能显示病灶null CT增强扫描—方法１.对比剂注射的方式：静脉团注（3-7ml/S） ２.注射对比剂后扫描方式： 动、门脉双期或多期（动、门静脉期，肝静 脉期，延迟期）扫描(临床常规检查方法) 　CT灌注成像 CT血管造影：CT技术与血管造影技术的结合 CTHA、CTAP（有创性操作、方法复杂）null1、螺旋CT双期、多期扫描（1） 原理：肝脏特有的双重供血系统 肝动脉供血(hepatic artery supply) ，占约25％ 门静脉供血(portal vein supply) ，占约75％ 肝脏的血供特点－－动、门脉双重血供肝脏的血供特点－－动、门脉双重血供null　对比剂 前臂静脉 上腔静脉 肺循环 胸(腹)主动脉 腹腔动脉干 肠系膜上/下动脉 肝动脉 脾动脉 门静脉系统 肝脏（2）Hepatic Hemodynamicsnull（3） CT多期增强扫描时间窗注射对比剂开始至扫描时间 HA phase: 20 – 25 s PV phase: 45 – 60 s Equilibrium phase: 100 – 120 s Delay phase: 3 – 5 minnullnull2、CT全肝灌注成像(CT perfusion)多层螺旋CT全脏器（如全肝）动态增强扫描 获得全肝、病灶的时间-密度曲线(time-density curve) nullCT时间-密度曲线（T-DC） 曲线参数：病灶强化峰值 达峰时间 曲线斜率 意义: 了解病灶的微循环状态 新生血管的密度 血管的通透性 组织器官血流灌注全肝灌注扫描，获得肝实质、脾、腹主动脉及门脉主干的时间－密度曲线，E为对应的灌注参数值全肝灌注扫描，获得肝实质、脾、腹主动脉及门脉主干的时间－密度曲线，E为对应的灌注参数值CT图像后处理技术CT图像后处理技术最大强度投影 　　 (maximum intensity projection，MIP) 多平面重建 　　(multiplanar reformatted，MPR) 容积导航技术 　　 (volume rendering technique，VRT) nullVRTVRTMPRMIPnullMPR冠状面及矢状面重建图像nullCTA: MIPCTA: VRTnullnullnull门静脉癌栓MIP法VRT法nullnullCT的优势及诊断价值1、优异的空间分辨力和直观/清晰的解剖图像 提高对微小病变的检出率 有助于准确判断病变的部位、范围、大小 了解肿瘤对邻近血管、脏器侵犯情况 有无腹腔、腹膜后及远处器官转移等nullCT的优势及诊断价值2、CT双期/多期扫描/CT Angiography 了解病变的血供特征和微循环状态 病变的定性诊断 评估病变（肿瘤）的生物学特征，监 　　　　　　测治疗效果nullCT的优势及诊断价值CT的优势及诊断价值3、CT灌注成像（CT perfusion) 生理状态下无创性了解正常脏器血流动力学特征 了解病理状态时脏器血流灌注改变 根据病灶与邻近正常组织的血流灌注差异判断病变的性质 判断肿瘤的生物学行为和评估疗效The perfusion parameters of normal liver The perfusion parameters of normal liver The perfusion parameters of liver cirrhosisThe perfusion parameters of liver cirrhosisnullCT的限度对肝、胰、脾内微小病变的检出仍较困难 　　小肝癌（尤其对肝硬化患者） 小的胰岛细胞瘤 对胆囊腔内病变的显示不如B超 对某些病变的鉴别诊断较困难 肝硬化再生结节-癌前病变-小肝癌 肿块型胰腺炎-胰腺癌 高能X线对人体有潜在的危害 增强扫描存在碘剂过敏、对比剂外渗的潜在风险 增强扫描对肾功能不全患者有发生CIN（contrast induced nephyropathy ）的潜在风险nullVIBE序列动态增强扫描显示胰岛细胞瘤CT平扫及动脉期增强扫描显示不清null扫描前30min口服清水或1%-2%泛影葡胺800ml以充盈胃和小肠 显示胆系病变，检查前5-6小时禁食 碘对比剂使用禁忌症：过敏体质、肝肾功能严重障碍、昏迷、高血压危象等CT检查 注意事项 软件开发合同注意事项软件销售合同注意事项电梯维保合同注意事项软件销售合同注意事项员工离职注意事项 　MRI（magnetic resonance imaging)　MRI（magnetic resonance imaging)一、MR应用于肝、胆、胰、脾的特色 优良的组织分辨力有利于病灶的显示（检出） 和定性 用于肝脏的磁共振特异性对比剂，提高对病 变的检出、有利于判断病变的性质 MR水成像技术可无创性显示胆胰管、尿路 功能性MR可提供有关物质代谢和血供微循环 状态的信息 MRA显示肝内门静脉、肝静脉解剖特征，肿瘤 对周围血管的侵犯null二、MR成像技术Pulse sequence（脉冲序列） MR angiography（血管成像） Fat saturation sequence（脂肪饱和序列） MR hydrography（水成像）----MRCP,MRU TrueFISP (True fast imaging with steady state procession) VIBE（volumetric interpolated breath hold examination） Functional MR: MR perfusion, MR diffusion MR spectroscopy自旋回波SE梯度回波GRE三、常用检查方法三、常用检查方法平扫 常规增强扫描 增强多期扫描 MRCP 弥散成像（DWI） MRA 组织、细胞特异性对比剂增强扫描 nullMRI，平扫各序列T1WIT2WI压脂T2WIDWInullVIBE动态增强扫描null 使用顺磁性MRCM －－Gd-DTPA 采用快速三维GE序列连续在HA和PV期采集数据 可获得清晰的肝、胰及上腹部血管解剖图像 (Vascular roadmap)动态增强MR血管成像nullCE-MR Angiography of Abdominal Aortanull增强冠状面MIP重组图像显示肝静脉，白箭示右副肝静脉，并可测量其汇合处与第二肝门的距离null布－加综合征，肝静脉增粗，右后下副肝静脉增粗null磁共振胰胆管成像（magnetic resonance Cholangiopancreatography,MRCP）1、原理 （The Principle）利用MR水成像原理，将含水 较多的胆管、胰管显示，并 重建为二维或三维立体图像， 能清晰地显示胆、胰管的空 间结构nullnull磁共振胰胆管成像（MRCP）2、诊断价值（Diagnostic Values） 无创性判断梗阻性黄疸的部位、程度和可能的病因 了解急性胰腺炎有无坏死、液化以及胰管的状况 了解有无胆道发育异常nullnullnull胆囊管扩张，迂曲绕行低位汇合迷走的左肝管汇入右肝管null十二指肠乳头旁憩室、胆总管下段结石null肝脏特异性MR对比剂 作用: 通过与肝内靶细胞的特异性结合/摄取，或在肝内某些组织空间上的特异性分布，提高对肝内微小病变的检出率和定性诊断的准确性null 用于肝脏的MR造影剂的种类１.网状内皮细胞MRCM 　　超顺磁性氧化铁 (Iron oxide, SPIO) ２.肝细胞特异性MRCM 　　锰螯合剂 (Manganese, Mn-DPDP) ３.血池性或血管内MRCM 　　超微超顺磁性氧化铁(USPIO)nullLiver mets from colorectal carcinomaT2W without CMT2W with SPIOnullHepatocellular CarcinomaGd-DTPA-动脉期Gd-DTPA-平衡期nullMRI的优势及诊断价值1、多序列扫描技术综合应用，能提供更多的诊断信息 对病灶的早期显示 对病变的定性诊断MRI在以下方面优于CT nullMRI显示单纯肝囊肿及并存的转移癌（结肠癌肝转移）null小肝癌、肝硬化再生结节nullnullnullMRI的优势及诊断价值2、横断面和冠状、矢状面直接成像，有利于准确判断病变的解剖部位及与周围大血管和解剖间隙的毗邻关系显示肿瘤对血管的侵犯 肿瘤术前分期MRI在以下方面优于CTnull肝右叶胆管癌肝十二指肠韧带淋巴结转移null肝裸区肝细胞癌与右肾上腺肿瘤鉴别nullMRI的优势及诊断价值3、无损伤，无X-线对人体的辐射危害，可应用于儿童、孕妇null3.0T　MR胎儿图像null对异常信号的形成机制和合理解释尚有 待深入研究，故有时病变的定性诊断也 较困难 成像速度相对较慢，运动伪影可能影响 图像质量 对钙化的显示和判断不敏感MRI的限度null体内有磁性金属异物、安装心脏起搏器的患者禁用/慎用 检查时间相对较长，且金属监护设施不能置于MR机房内，危重患者应谨用 肾功能不全的患者慎用钆剂，有发生NSF（nephrogenic systemic fibrosis,）的潜在风险MR检查注意事项null 超声成像1、Diagnostic Values 可从不同切面探查病灶，有利于准确判断病变的起源和空间位置 对囊性病变和胆道系统病变（特别是胆系结石）显示较好 Cheap and easy to performnull 2、Limitations 过度肥胖、肠道气体过多等均可能影 响对病变的显示 操作者的经验将影响对病变的检出 (operator-dependent) 超声成像null１、诊断价值 判断梗阻性黄疸的部位、原因 诊断十二指肠壶腹部、胰腺疾病有一定价值 可取得组织学标本进行病理学诊断 能进行一些治疗处理，如取石、安放支架、 安放引流管、括约肌切开等 内镜逆行胆胰管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ERCP)null２、Limitations 对操作者技术要求较高，检查应在X-线 透视监视下进行以保证安全 部分病例胆、胰管显示欠佳而影响诊断 急性发作的胆、胰炎性疾病慎作ERCP 有创性操作，有并发急性胰腺炎的潜在　　 风险 内镜逆行胆胰管造影(ERCP)nullERCPnull1、Indications主要用于进行胆汁引流以减轻黄疸的病例 诊断一般不选择PTC 经皮肝穿胆管造影 （percutaneous transhepatic cholangiographg, PTC）null2、Limitations 创伤性检查，有发生出血、胆漏及胆 汁性腹膜炎的潜在风险 应在透视监视下进行 技术要求高，应严格掌握适应证 经皮肝穿胆管造影（PTC）nullnull影像检查方法的选择1、肝脏 USG可作为普查和筛选手段 CT vs. MR: 二者各有优势；MR在发现病灶 和病变定性方面优于CT（特别是在肝硬化 背景基础上出现的小病灶的显示和定性）null慢乙肝，肝右叶下极稍低密度灶，CT难以定性；MRI明确诊断为小血管瘤null影像检查方法的选择2、胆系 USG可作为胆囊病变的首选检查方法，而且 对胆管疾病也很有价值（特别是胆石症） 对于胆系肿瘤，CT和MR在明确病变的程度、 范围和术前分期方面更具优势，MR优于CT MR断面成像+MRCP是显示胆、胰管病变的 最好方法 作为有创性手段，ERCP和PTC在胆系疾病的 诊断方面有一定的价值，但主要用于胆汁引流null胆囊切除术后，胆总管扩张，CT不能判断梗阻原因，MRI显示胆总管下段结石，胆管壁增厚、胆管炎null影像检查方法的选择3、胰腺 CT和MR是显示胰腺疾病主要影像学检 　查方法，特别是CT应作为首选 USG价值有限 MR断面成像+MRCP可清晰显示胰管改 变，在多数情况下可以取代ERCP和PTCnull影像检查方法的选择4、脾脏 USG可作为普查和筛选手段 CT和MR价值相当，二者在发现病灶和 病变定性方面优于USGnullnull二、正常影像学表现nullI、正常肝脏CT表现 肝脏的形态及分叶 平扫肝实质呈均匀软组织密度，肝静脉、 门静脉呈管状或圆形低密度 增强后肝实质呈均匀明显强化，肝静脉、 门静脉密度高于肝实质nullnullnull正常肝脏MR表现 平扫：T1WI肝实质呈均匀中等信号、高于脾；T2WI呈中等信号、低于脾脏；脂肪呈高信号；血管出现“流空”现象；液体在T2WI呈高信号、T1WI呈低信号 Gd-增强扫描：门脉期肝实质呈均匀强化，肝血管强化更明显，胆管无强化nullnullnullnullnull2、正常胆系影像表现胆囊CT表现 呈椭圆形低密度 胆囊壁呈线状软组织密度、轮廓清晰 增强扫描，胆囊壁呈均匀中等度强化null2、正常胆系影像表现胆囊MRI表现 T1WI呈椭圆形低信号（胆汁的信号强度与其内脂肪、蛋白成分的多少有关） T2WI呈高信号 T1WI增强扫描，胆囊壁呈均匀中等度强化nullT2WIT1WI-+CT1WITrueFISPnull2、正常胆系影像表现胆管CT表现 正常左、右肝管和肝内胆管不能显示 正常胆总管可显示，其直径一般在 6 – 8 mm 以下，表现为低密度圆形影， 与门静脉伴行nullnull2、正常胆系影像表现胆管MRI表现 T1WI表现为低信号圆形或线状影 T2WI表现为高信号 MRCP:树枝状结构，可清楚显示肝内 3 – 4级胆管分支null正常肝门、肝外胆管及胆囊管nullVIBE冠、矢状位和横断面图像显示十二指肠乳头nullnull3、正常胰腺影像表现 呈突向腹侧的带状影，自胰头至胰尾逐 渐变细小；胰尾部指向脾门，其位置高 于胰头 胰腺实质密度均匀，略低于脾脏；随年 龄增大密度降低且不均匀，常呈羽毛状CT表现nullNormal Pancreas增强CTnull3、正常胰腺影像表现 横断面图像上其外形与CT相同 在T1WI及T2WI皆呈均匀的较低信号，与肝实质信号相似 胰腺周围脂肪组织呈高信号，后方的脾静脉由于血液流空效应表现为无信号MRI表现nullnull3、正常脾脏影像表现 密度均匀，平扫时密度等于或略低于肝实质的密度 动脉期不均匀强化呈花斑状、密度高于肝脏，门静脉期呈均匀强化、密度等于或低于肝脏CT表现null动脉期脾脏强化呈花斑样null3、正常脾脏影像表现 信号均匀 T1WI信号低于肝实质 T2WI信号高于肝实质MRI表现nullnullTHANK YOU FOR YOUR ATTENTIONnull三、异常影像表现特征null1、肝脏 肝脏形态改变 肝实质异常 病灶大小及数目 血管异常CT密度改变 MR信号改变PV IVC A-P shunt① 肝脏形态异常① 肝脏形态异常形态异常包括肝脏外形、大小、轮廓、肝叶/肝段比例、肝门肝裂宽度等 弥漫性肝病（终末期肝硬化）：肝脏体积小，表面结节样或波浪状，肝门肝裂增宽；病毒性肝硬化右叶缩小、左叶和尾叶增大 肝局灶性占位：肝脏局部轮廓突出null肝硬化，肝脏形态异常，门脉高压null②.CT密度改变 平扫： 增扫：高、等、低、混杂密度不强化 灶周环状强化 实质性强化不均匀 均匀null平扫、AP、PP双期显示左外叶病灶null③.MR信号改变 平扫高、等、低、混杂信号T1相： 多数为稍低或低信号 T2相： 多数为稍高或高信号null③.MR信号改变 水 血液 脂肪T1： 低信号 T2： 高信号依血液内成分的不同（血红蛋白的演变）而各异T1、T2均为高信号null③.MR信号改变 Gd增强：不强化 灶周环状强化 实质性强化结节样 不均匀 均匀null2、胆系 形态异常 管径异常 密度/信号异常CBD ≥ 1 cmnullCT密度改变 高密度（相对于胆汁）： 钙化结石 等密度病变： 非钙化结石、 肿瘤、息肉等 低密度病变： 含脂（固醇类）结 石/结晶null胆囊结石，胆 囊癌，CT仅显示细小结石nullMR信号异常 含钙结石： 无信号/低信号 非钙化结石： T1多为低信号/少数高 信号；T2低信号 (相对于胆汁） 软组织信号改变： 肿瘤、息肉等 MRCP： “充盈缺损”征 （filling defect sign）null胆囊结石，胆 囊癌，胆囊多发结石，胆囊壁不均匀、明显增厚null3、胰 腺 形态、轮廓改变 胰管扩张 胰腺实质异常 血管异常 CT密度改变 MR信号异常nullCT密度改变 低密度 高密度 等密度绝大多数病变胰腺内分泌性肿 瘤（强化后）、 钙化肿瘤或慢性炎性肿块（平扫）nullMR信号改变 囊性 实性 钙化T1W低信号 T2W高信号T1W稍低信号 T2W稍高信号无信号null胰头浆液性微囊腺瘤null4、脾脏 形态改变 大小异常 数目异常 CT密度/MR信号改变 CT/MR异常强化null脾切除术后种植脾null