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控制心律失常药物治疗的注意事项
一、警惕抗心律失常药物的副作用
1．对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能；
2．致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致；
3．与其它药物的相互作用：
（1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清浓度；
（2）乙胺碘呋酮增加华法令抗凝作用；
（3）异搏定与β－阻滞剂合用产生严重心动过缓等。
4. 其它各系统付作用；消化系统最多见，呼吸、血液、神经、内分泌各个系统均有。
二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗
1.良性室性心律失常，预后较好，原则上不使用药物治疗，即使用也是症状性治疗；
2. 恶性室性心律失常，必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作，必要时使用非药物治疗。
三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治
1. 严格掌握用药指征；
2. 对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速，无明显症状一般无需要采用药物治疗。对于去除诱因可消除的心律失常，也无需治疗；
3. 对于必须用药物消除症状为目标或对恶性室性心律失常必须长期用药防止猝死者应严密监测；对于有心功能不全，电解质紊乱，Q～T间期延长，室内传导阻滞者，更要警惕；
4. 一旦发生致心律失常作用，即刻停药；
5. 抗心律失常药引起的快速性心律失常，如：洋地黄中毒引起的，可补钾，静注苯妥英钠。室速可用利多卡因，尖端扭转型室速可用硫酸镁2g静注，或（和）人工起搏；
6. 抗心律失常药物引起的缓慢性心律失常，可采用阿托品和／或异丙肾上腺素如无效，可用人工心脏起搏。
（ 杨俊芬 ）
第三节 急性心肌梗塞
【 病史采集 】
1. 最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。
2. 病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。
3. 老年人的心肌梗塞可
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现为“无痛性”或“上腹痛”。
【 体格检查 】
1. 体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。
2. 听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。
【 实验室检查 】
1. 迅速进行常规心电图检查，必要时加做V7、V8、V9及ＲV2、V3、V4导联。要注意超急性期的Ｔ波改变（高耸Ｔ波）以及ST段、T波的演变过程。
2. 检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶 （GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）学检查。
3. 放射性核素心肌显像。
4. 彩色超声多谱勒检查。
5. 二十四小时动态心电图检查。
【 诊 断 】
典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。
【 治疗原则 】
1. 心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入ICU病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。
2. 低脂流质饮食，保持大便通畅。
3. 迅速有效止痛，视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。
4. 持续低流量吸氧。
5. 扩张冠状血管药物：
（1） 硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中静滴10～20ug/分钟。低血压者慎用。
（2） 消心痛：10mg 一日三次，口服。
（3） 心痛定：10mg 一日三次，口服。
6. 静脉内溶栓治疗，可选用：
（1） 尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分钟滴完。
（2） 链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分钟滴完。
（3） 重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂10mg，3～5分钟内注入；第一小时静滴50mg；第三小时内静滴40mg，总量为此 100mg。
（4） 溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常500～1000单位/小时，连用五天。
7. 有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。
8. 心源性休克的治疗：
（1） 密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。
（2） 根据血流动力学监测结果来决定补液量。
（3） 应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。
（4） 纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。
（5） 纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。
（6） 有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。
（ 王水云 ）
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