早产儿营养支持

null早产儿营养支持 早产儿营养支持 上海交通大学医学院附属新华医院 何振娟null 目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR） 状况引起国内外学者高度重视 生长迟缓（体重 身长 头围） 神经系统发育障碍 远期不良预后 我国约100万早产儿/年null 目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR） 状况引起国内外学者的高度重视 EUGR是相对于IUGR而言的，其定义是出生后的体重、身长或头围低于相应胎龄的第10百分位。Clark RH, et al. Pediatrics 2003 单红梅 等 中华儿科杂志 2007 早产儿营养调查协作组 中华儿科杂志 2009 中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高null 不同的出生体重—营养管理 出生体重 < 1500克 出生体重 > 1500克null 分 期 时 间 目 标 转变期 生后7天以内 维持营养和代谢平衡 稳定－ 临床状况平稳 达到宫内增长速率 生长期 至出院 15g/kg·d 出院后 出院至1岁 完成追赶性生长 时期 不同的年龄阶段—营养管理null 不同体重反映出生前宫内营养储备 不同年龄反映出生后生长代谢变化 营养策略随个体体重年龄不同而不同null 早产儿肠内营养支持 早期肠内营养支持 后期肠内营养支持 早产儿肠外营养支持 肠内联合肠外营养支持null早产儿肠内营养支持null 机械性消化－消化道动力 食物向前推进 食物与消化液充分混合 化学性消化－消化液 食物分解成小分子 早产儿消化系统生理特点早产儿消化系统生理特点 胃肠道动力特点 吸吮、吞咽 食管运动 胃动力 小肠运动 结肠、肛门直肠运动 吸吮、吞咽 吸吮、吞咽 3234null 吸吮、吞咽 12～15 周开始出现 26～28 周可有较协调吸吮动作 32～34 周基本发育成熟 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86 食管运动 （32 周食管蠕动存在） 食管上端括约肌 食管体部 食管下端括约肌 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86 食管运动 （32 周食管蠕动存在） 食管上端括约肌 食管体部 食管下端括约肌 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86 胃运动 基本电节律 胃内因素 十二指肠因素 胃运动 基本电节律 胃内因素 十二指肠因素 null 胃运动 ＞33 周胃蠕动 逐渐发育成熟 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86 小肠运动 小肠运动 无收缩活动期无规律活动期规律收缩期ⅠⅡⅢnull 小肠运动 ＜ 31 周小肠呈低幅无规律收缩 无向前推进活动 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86 null 结肠运动 足月儿与成人相似 早产儿不清楚 直肠肛门运动 足月儿不清楚 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86 早产儿消化系统生理特点早产儿消化系统生理特点 胃肠道消化吸收功能特点 碳水化合物消化吸收 脂肪消化吸收 蛋白质消化吸收 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86 碳水化合物消化吸收 碳水化合物消化吸收 多糖 唾液和胰淀粉酶量和活性低 不到足月儿的30％ （出生12～16周后逐渐成熟） 双糖 乳糖酶量和活性低 乳糖不耐受 （36周达到足月儿水平） 单糖 17～20周即可吸收 脂肪消化吸收 脂肪消化吸收 脂酶 32～34周＜65％摄入脂肪消化吸收 舌脂酶 胃脂酶 胰脂酶 胆盐 早产儿低 32～36周为足月儿的1/3～1/2 胆盐中链甘油三酯胆盐长链甘油三酯 蛋白质消化吸收 蛋白质消化吸收 胃 20周胃蛋白酶、胃酸分泌 早产儿 PH＞7 胃蛋白酶量少 小肠 蛋白酶、氨基肽酶活性可 null 胃肠道激素调节 胰腺外分泌功能 早产儿早期肠道内喂养 早产儿早期肠道内喂养 喂养目的 喂养时间 喂养途径 喂养内容 喂养方式 喂养监测 喂养影响因素 喂养常见问题 喂养目的 喂养目的 是促进消化功能成熟 不仅是给予营养物质nullJ. Nutr. 132:2673-2681, September 2002 J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002 喂养时间 喂养时间 没有证据表明延迟喂养 会降低 NEC 发生率 有证据表明延迟喂养 肠粘膜发育障碍 早期肠道微量喂养 指生后4天以内开始喂养Cochrane Database Syst Rev 2002, ( 2 ):CD001970 喂养时间 喂养时间 体重＞1500g 无临床异常情况 生后 12小时内肠道内喂养 极低出生体重儿 无临床异常情况 生后头 3天内肠道内喂养 2~3 周内达到完全肠内喂养 早产儿能量需求 120 kcal/kg/day （60～80 kcal/kg/day ） 母乳喂养达 180 ml/kg/day 满足生长需要 早产儿能量需求 120 kcal/kg/day （60～80 kcal/kg/day ） 母乳喂养达 180 ml/kg/day 满足生长需要 喂养内容nullEarly Human Development 2010, doi:10.1016/s27~s31nullEarly Human Development 2010, doi:10.1016/s27~s31nullEarly Human Development 2010, doi:10.1016/s27~s31 喂养内容 喂养内容 母乳 母乳 + 母乳添加剂(铁强化) 早产儿配方奶 库奶 早产儿出院后配方奶 Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27~s31 母乳 母乳 蛋白质含量高但利用低 钙磷含量不足 含有较多生长必须脂肪酸 免疫保护作用 室温下 4h 冰箱 2~4℃ 48h 低温冰箱 -20 ℃ 3月 母乳添加剂 母乳添加剂 以牛乳为原料 强化成分主要为蛋白质 矿物质及维生素 每 100ml 增加 14 大卡 粉剂或液体 先给半量 24h 能够耐受给全量 母乳添加剂—指征 母乳添加剂—指征 体重≤1500g 胎龄≤34w 母乳喂养达 100ml/kg /day 体重＞1500g 需密切关注高危儿 PN＞2w （钙，磷不足） 体重增长缓慢 喂养量受限 母乳喂养量不足可用液体奶 ( 强化 ) Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376 喂养内容 喂养内容 母乳 母乳 + 母乳添加剂(铁强化) 早产儿配方奶 库奶 早产儿出院后配方奶 喂养内容 喂养内容 早产儿配方奶 热卡 蛋白质 乳糖 矿物质 维生素 补充维生素和矿物质 补充维生素和矿物质 强化母乳或早产儿配方奶 喂养量＜ 100~150ml/kg /day 补充维生素A、D、C 非强化母乳或婴儿配方奶 补充多种维生素 铁强化配方奶或铁强化HMF提供 需要量＞ 2mg/kg /day Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376 喂养量 喂养量 0.5～1ml/kg /h 12～24ml/kg /dCochrane Database Syst Rev 2005, ( 3 ):CD000504null 不同体重早产儿喂养量 喂养途径 喂养途径 经口喂养 ＞1500g ＞32w 胃管喂养 1000~1500g ＜32w 幽门管喂养 ＜1000g 严重胃排空延迟 严重胃食管返流 喂养相关低氧血症 反复呼吸暂停 Seminar Neonatology 2001 , 6(5):417～24 nullnullnullnull喂养 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 喂养方法 间断喂养 （q6h～q2h） 胃肠激素释放 胃潴留减少 喂养相关低氧血症 持续喂养 （微泵） 喂养相关低氧血症改善 喂养不耐受加重喂养方法喂养方法 间断和持续喂养交替 刺激胃肠激素释放 喂养不耐受发生率低 达到完全胃肠喂养时间短 非营养性吸吮 刺激迷走神经兴奋 促进胃泌素胃动素分泌 J Perinatol 2000, 20(1): 46~53null不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃泌素变化水平Chin J Perinal Med 2002，5(3)：199～202null不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃动素水平变化Chin J Perinal Med 2002，5(3)：199～202喂养后监测喂养后监测 喂养不耐受监测 喂养后生长监测 喂养不耐受监测 喂养不耐受监测 每隔 2～4 小时监测胃内残留乳汁量 ＜所需喂养量的25～50％继续喂养 监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数 肠穿孔征象 大便的次数和性质 胆汁返流或呕吐 严重呼吸暂停或心动过缓 严重心肺功能不全Pediatrics 2003, 111 ( 4 pt 2 ): e461～70 喂养后生长监测 喂养后生长监测 Seminar Neonatology 2001 , 6(5):417～24 喂养影响因素皮质激素 吗啡 茶碱 咖啡因 胃动力药 喂养影响因素 喂养过程中常见问题喂养不耐受 胃食管反流 吸入性肺炎 应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎 感染 循环及外科问题等 喂养过程中常见问题null早产儿肠外营养支持 早产儿营养需要基础代谢 生长发育 活动 排泄损失 食物特殊动力 生长追赶所需 早产儿营养需要 早产儿营养分配 蛋白质占10～15% 脂肪占30～40% 碳水化合物占50～60% 维生素 矿物质 水分 早产儿营养分配 早产儿肠外营养热卡 60～80 kcal/kg·d 基础代谢 50～60 kcal/kg·d 体重增长 95～120 kcal/kg·d 氮 : 热 比 = 1 : 150～250 液量 60～80ml/kg·d (生后头3天) 不显性失水多达30～50% 120～150ml/kg·d (生后1周后) 早产儿肠外营养 早产儿肠外营养葡萄糖 6～8 mg/kg·min 4～6 mg/kg·min起（极低出生体重儿） 浓度12.5% （中心静脉置管可达20%） 维持血糖在7.0mmol/L左右 监测血糖、尿糖、血气等 早产儿肠外营养 早产儿肠道外营养氨基酸 含必需 半必需 条件必需 3.0~3.5 g/kg·d 从 1.0 g/kg·d 开始 每日递增 0.5 g/kg 浓度稀释到1.5~2% 补钾 3~5 mmol/每克氨基酸 监测体重、身长、血PH、BUN 血浆蛋白和血氨等 早产儿肠道外营养 早产儿肠道外营养氨基酸 蛋白质推荐量 ＜1000g 4.04.5 g/kg·day 10001800g 3.54.0 g/kg·day 在出院前适当递减 2010年欧洲指南推荐 早产儿肠道外营养 早产儿肠道外营养脂肪 20% Lipofundin（含MCT/LCT） 总量< 3.0 g/kg·d 从 0.5~1.0 g/kg·d 开始 每 1~2 天递增 0.5~1 g/kg 输注时间 > 16h/d 禁用或慎用 严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、 出血倾向、BPC↓、高疸血症等 早产儿肠道外营养 早产儿肠道外营养电解质 钠 2～3 mmol/kg.d 出生2～3天后 钾 1～1.5 mmol/kg.d 出生5～7天后 氯 3～5 mmol/kg.d 钙 1.5～2.2 mmol/kg.d 维生素 水乐维他 Soluvit 维他利匹特 Vitalipid N 微量元素 安达美 Addamel 1 ml/kg.d 早产儿肠道外营养 早产儿肠道外营养全合一营养液 All in One 一次性无菌条件下完成配置减少 营养液污染机会 氨基酸与非蛋白热源同时输入可 提高氮的利用有利于蛋白质合成 减少并发症的发生及高血糖、肝 损害等 简化操作便于护理 早产儿肠道外营养 早产儿肠道外营养给药途径 外周静脉 (PVC) 中心静脉 (CVC) 经周围置中心静脉（PICC） 监测 体格生长 内环境监测 早产儿肠道外营养PN的常规监测PN的常规监测监测项目 第一周 以后 临床体征 皮肤、囟门 1次/d 1次/d 生长参数 体重 1-3次/w 1-2次/w 头围 1次/W 1次/w 液体平衡 出入量 1次/d 1次/d 血常规检查 Hb+WBC+Bpc 2-3次/w 1-2次/w 血液生化检查 Na,K,Cl 2次/w 1次/w Ca,P,Mg 1次/w 1次/1-2w 肝功能+sGPT+Bi 1次/w 1次/1-2w 总蛋白+A/G 1次/w 1次/1-2w BUN+Cr 1次/w 1次/1-2w 血脂 1次/w 1次/1-2w 血糖 p.r.n p.r.n 早产儿肠道外营养适应症 肠道内摄入热卡 < 70%总热卡 肠道内喂养预计 > 3天不能实现 禁忌症 肝肾功能不良、高脂血症、高疸血症 重症感染、BPC↓、sGPT↑、BUN ↑ 早产儿肠道外营养 早产儿肠道外营养—并发症代谢紊乱 高血糖和高渗状态、低血糖 高脂血症、脂肪超载综合征 高氨基酸血症、高氨血症 代谢性酸中毒 电解质紊乱 胆汁淤积症 感染 损伤 早产儿肠道外营养—并发症 谢 谢 ！ 谢 谢 ！