2013重症患者的营养治疗..

null重症病人肠内肠外营养的实施重症病人肠内肠外营养的实施郑州大学第一附属医院 重症医学科 孙荣青 临床营养治疗指征临床营养治疗指征存在营养风险 存在营养不良 营养风险与筛查营养风险与筛查 营养风险:由于营养问题导致并发症的风险 营养筛查的目的是：发现有营养风险 （不是营养不良）的患者，当给予这些患者营养支持时，临床结局将明显得到改善 美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA 欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002 Council of Europe Committee of Ministers 2003营养不良定义营养不良定义营养不良是一种或 几种必需营养素相 对或绝对缺乏或过 剩所导致的病理状 态。 null 营养风险 营养不良≠null营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗。 营养风险筛查 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf NRS2002 评分 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 营养风险筛查表NRS2002 评分方法评分≥3分，被认为有营养风险存在null如何实施营养治疗？ 营养治疗的时机 营养治疗的途径 所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠内营养（EN）。（C级证据，ESPEN） 并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（24小时内）给予适当量的营养。（C级证据，ESPEN） 肠内营养应该在住院24-48小时内开始(C级证据，同CCPG），48-72小时达目标值（ E级证据，ASPEN ）。 营养治疗的时机中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）SupplementSupplementPN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标值（C级证据，ESPEN）。 PN+EN：如果单纯肠内营养无法达到目标能量，则需要在2天后考虑加用肠外营养（C级证据，ESPEN）。SupplementSupplement 既往体健入院时不存在蛋白质-热卡营养不良的重症患者(评分<3分)，如果7天内不能进行EN则不予营养支持，7天后如仍不能EN则予PN（ E级，ASPEN）。 如果入院时存在蛋白质-热卡营养不良又无法进行EN，在入院后并充分复苏条件下尽快开始PN（C级，ASPEN）。 如果EN7-10天后不能达到目标能量值，考虑加用PN （ E级，ASPEN） 。对于已经EN的患者7-10天内加用PN，并不改善预后，而且可能有害. 是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不能作为是否开始肠内营养的判断指标（B级） 30-70% 的ICU患者存在胃肠道功能紊乱，包括：粘膜屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，GALT数量的减少。肠鸣音只能反应肠道的收缩功能，不能反应粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。72小时内肠内营养的达标率为30-80%。遵循ICU的肠内营养支持流程，肠内营养的耐受率可达70-85%。（ASPEN，2009） ContraindicationContraindication血流动力学不稳定（需要使用大量儿茶酚胺类药物，或者合并使用大量液体或血液制品复苏来维持细胞灌注）的患者，EN应推迟至复苏成功以及/或血流动力学稳定（E，ASPEN） RoutineRoutine EN EN+PN PN营养治疗的途径EN RoutesEN Routes口服 鼻胃管 鼻十二指肠管/空肠管 经皮内镜下胃造口(PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ) 术中胃/空肠造口术 胃、肠造瘘口 ENnull经鼻胃管途径经鼻胃管途径优点：简单易行 缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率高Gastric or Small Bowel？Gastric or Small Bowel？经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN） 对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C，ESPEN） 误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN） 反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（E，ASPEN）CSCCMCSCCM推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（B级） 推荐意见16：经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。（E级）nullMotility AgentsMotility AgentsICU患者中不推荐常规使用促动力药物（A，ESPEN） 肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静脉使用胃复安或红霉素（C，ESPEN） 不建议使用西沙必利（ESPEN，2006）增加对肠内营养耐受性措施增加对肠内营养耐受性措施浓度——营养液浓度应由稀到浓 速度——使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 温度——喂养管末端夹加温器EN制剂肠内营养输注泵的优点肠内营养输注泵的优点更好地控制输注的剂量,速度,和时间 减少腹泻的发生 稳定患者血糖水平 改善肠内营养耐受性 保证输注剂量的完成 提高肠内营养治疗的效果 PEG适应征PEG适应征经口摄食障碍 胃肠功能正常 需长期管饲营养治疗 或需长期胃肠减压者（＞2W）PEG ＆ PEJPEG ＆ PEJ脑卒中伴吞咽困难患者，4周后在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐） 痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐） 其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，4周后推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐） 任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（D级推荐） 神经系统疾病营养支持共识2009 神经系统疾病营养支持工作组 PEG禁忌证PEG禁忌证门脉高压 腹水 腹膜炎 上消化道梗阻 内镜下透照无亮点PEG操作过程PEG操作过程术前准备 胃镜下选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾 局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接 放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头 必要时置入空肠营养管（PEJ）操作过程操作过程PEJPEJ术后注意事项术后注意事项PEG术后6~12h方可行胃内管饲 PEJ术后即可进行肠内管饲 管饲时抬高床头 管饲制剂、速度、量应个体化 防止造瘘管过紧或滑脱移位EN+PNEN+PN可以耐受肠内营养，且EN可以达到目标能量值时，不需加用肠外营养（A，ESPEN） EN不能实现目标值时，缺少部分由PN补充（C，ESPEN）。 不能耐受EN的患者，PN需慎重，使营养值实现但不超过目标需要量（C，ESPEN）。 一般认为，EN无法达到目标需要量60% 避免过度营养。肠外营养（Parenteral Nutrition）定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取的营养物质不能满足自身代谢需要的患者提过包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 CSPEN指南，2008肠外营养（Parenteral Nutrition）肠外营养的适应证肠外营养的适应证胃肠道功能衰竭 胃肠道功能，经口服或管饲无法达到目标量的60%肠外营养的禁忌证肠外营养的禁忌证绝对禁忌证 休克 生命体征不平稳 内环境紊乱 严重出凝血障碍 严重水电解质失衡 相对禁忌证 胃肠道功能存在，在5-7天内可经口服或管饲喂养达到目标量，或在EN开始后2-3天摄入量达到目标量的60% null水 碳水化合物 氨基酸 脂肪 维生素 电解质 微量元素PN的成分怎样开全合一营养液医嘱?怎样开全合一营养液医嘱?确定总热卡量(20-35kCal/kg) 确定总容量1500 - 3000mL (1kCal/1mL) 确定总氮量0.12-0.2g/kg 热卡:氮量 100-150:1 确定糖脂比5:5-3:7 计算各种营养素液的量 补充电解质、维生素、磷酸盐等PNPNPN 提倡应用全合一系统 经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉（PICC）输注 普通病人可选用即用型肠外营养袋 特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液 AIO输注途径 经外周静脉输注 短期使用AIO (<14天 ) AIO的渗透压<700～800mosm/l 经中央静脉输注 长期使用AIO ( >14天 ) AIO的渗透压>700～800mosm/l AIO输注途径 经外周静脉输注 短期使用AIO (<14天 ) AIO的渗透压<700～800mosm/l 经中央静脉输注 长期使用AIO ( >14天 ) AIO的渗透压>700～800mosm/l AIO输注速度 12～24小时持续滴注( 即：5~10滴 / 分钟 )应用AIO注意事项 稳定性 渗透压 不平衡供给的营养缺陷不平衡供给的营养缺陷单瓶输注氨基酸 起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗 输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害 单瓶输注脂肪乳 患者禁食状态下单独输注脂肪乳： 代谢终产物中出现酮体 酮症 单瓶输注的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！ICU营养指南流程图ICU营养指南流程图null