激光治疗良性前列腺增生症的进展

医学杂志 2009年 6月第 18卷 第 3期 Chin J Laser Med Su ．June 2009．Vol 18．No．3 激光治疗良性前列腺增生症的进展 胡岚亭 刘东 汪清 · 综 述 · 摘要 激光技术以其手术安全、出血少等优点在前列腺疾病的治疗方面获得较广泛的应用 ，笔者就 目前临床上常用的几种激光 技术的原理、技术特点、并发症、疗效及发展前景等进行综述。 关键词 激光； 良性前列腺增生； 治疗 中图分类号： R312；R697．3 文献 标识 采样口标识规范化 下载危险废物标识 下载医疗器械外包装标识图下载科目一标识图大全免费下载产品包装标识下载 码： A 文章编号： 1003—9430(2009)03—0193—05 Laser Surgery Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia：a Progress HU Lan-ting，LIU Dong，WANG Qing Department of Urology No．2，People's Hospital ofXinjiang Urgur Autonomous Region，Ulumqi 830001，China ABSTRACT Laser is being used more and more in the clinic to the treatment of prostate hyperplasia for its safety and less bleeding．The princi— pie，basic techniques，eomplications，therapeutic effect and perspective of several laser treatments will be discussed in this review． Key words Laser； Benign prostatic hyperplasia； Therapy 随着老龄化社会的进程 ，我国老年性疾病之一的男性 良 性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者 Et益 增多 ，并呈现高龄化变化。北京大学泌尿外科研究所一组尸 检 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 显示，组织学检查表明，前列腺增生发病率 41～59岁 为 13．2％，51—60岁为 20％，61～70岁为 50％ ，71—80岁为 57．1％，81～90岁 则 高达 83．3％⋯ ，与 国外 Mc Connell (1998)在Campbell's Urology中提出的数据相近 ，该作者依据 组织学检查认为40岁开始前列腺增生仅 8％，而 51～60岁 已达 50％。 传统的经尿道前列腺电切术 (transurethral resection of prostate，TURP)已有5O多年历史，是公认的治疗 BPH“金标 准”，但仍有出血、液体吸收等并发症发生，其中术中及术后 合并症达 24．9％ 。 因此，一些泌尿外科工作者一直希望找到更好的方法来 改变这一现状。自从 1984年 Sander等 首次应用 Nd：YAG 激光治疗前列腺疾病以来，激光技术以其手术安全、出血少 等优点在前列腺疾病的治疗方面获得较广泛的应用。近年 来，随着各种不同波长、高功率激光的出现以及微创概念的 引入，激光前列腺切除术已日趋完善。至今，有五种激光可 用于 BPH的治疗：钕 ：钇铝石榴石激光 (Nd：YAG laser)、钬 ：钇铝石榴石激光(Ho：YAG laser)、高能磷酸钛氧钾 ：钇铝石 榴石晶体激光(KTP：YAG，high—power potassium—titanyl—phos— phate YAG photoselective laser)、铥激光(thulium laser)以及半 导体激光 。此五种激光技术在国内均有开展 ，其中铥激光 技术较新，文献报道较少。 激光技术在前列腺增生症的应用现状 一 、钕 ：钇铝石榴石激光 作者单位： 新疆维吾尔 自治区人民医院泌尿二科(新疆乌鲁木齐，830001) 作者简介： 胡岚亭(1974～ )，男 ，新疆维吾尔 自治区克拉玛依人，主治医师，硕士研究生，主要从事泌尿外科肿瘤、结石的诊治。 · l93· 医学杂志2009年 6月第 l8卷 第3期 Chin J Laser Med Surg，June 2Q 0l ． 1．技术特点 该激光是前列腺激光外科中应用历史最 长的激光，其波长为 1 064 nm，属近红外不可见光，因其在水 中甚少被吸收，故经水传递时能量丢失极少。Nd：YAG激光 主要引起细胞变性、凝固、坏死，其穿透深度可达 7 ulm以上。 该激光的特点是被照射组织表面及周围组织的浅气化深凝 固Is,6]。 Nd：YAG激光常见有两种光纤传输：一种是接触式或插 入式光导纤维，另一种是通过90。折射在光纤顶部侧方发出 激光的非接触式光导纤维。目前主要有四种治疗方式 ：(1) 接触式：激光探头直接与前列腺组织接触，激光能量的利用 率高。局部温度达300～400％：，可立即使组织气化或炭化， 穿透深度为 1—2 mm，治疗后见效快，血管很快封闭，出血极 少，可立即祛除梗阻组织，尿流改善迅速。缺点：气化量不 大。(2)非接触式：激光由光纤末端的合金反射盘以90。折射 形成 30。锥形光弧照射在前列腺 2、4、8、10点处 ，深度达l5— 25 mm，可使坏死组织缓慢脱落，达到解除机械性梗阻的目 的。缺点是可破坏 l受体，膀胱刺激症状明显而持久。(3) 组织间插入式：为一种特殊形式的接触式激光，由德国学者 首先应用并报道。探头刺入前列腺组织后以360。发散光束， 形成圆锥形照射野，功率为 5～10W，每点照射 5～10min，可 产生直径2 cm的坏死液化区。其优点是不损伤尿道，周围 组织、黏膜可保持正常；治疗时间短，治疗中不需用大量冲洗 液冲洗，显效时间 i周至 3个月。(4)斯柯普公司的 ADDTM 技术(或麦迪 ·塞姆公司 CHRPTM技术)：是将 Nd：YAG激 光与早期低功率绿激光相结合的一种技术。先用 Nd：YAG 激光侧射前列腺组织，使其内部凝固，然后用绿激光气化切 割前列腺组织。 2．临床效果 Costello等 应用 Nd：YAG激光 治疗 BPH 250例，总能量达21 000 J，平均照射时间6．4min，术后3 个月排尿症状改善较多，术后 1年最大尿流率(maximum uri— nary flow，Q )达 20．18ml／s，美国泌尿协会症状指数评分( AUA-symptom index，AUA—SI)记分7．3。国内丁满棠等 J 报道Nd：YAG激光经尿道接触式治疗BPH 183例，输出功率 为40—50 w，手术时问25—58 min，平均34 min，术前国际前 列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)平 均为 (29．21±6．03)分；残余尿量(290±90)ml；Q (6．31 ±2．2)ml／8，术后随访 2年以上 IPSS平均为(17．83±2．46) 分；残余尿量(130±60)ml，Q (13．14±3．80)ml／s。杜成 炯等 亦得出相似的治疗结果。 但是，该手术方式存在如下缺点：术后尿路刺激症状明 显，在凝固坏死组织脱落过程中可能发生尿潴 留、出血等症 状，手术后患者需长时间留置尿管(1—3周)，恢复正常排尿 的时间也较长，其综合治疗效果即 IPSS、Q 、生活质量评分 (quality of life score，QOL)、剩余尿量等指标的改善情况，与 经尿道前列腺电切术这一金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 相比相差甚远 。 目前 ，选择做此种手术的患者越来越少。但前列腺体 积 <30 ml的 BPH患者因该激光器体积小，仍可采用此种 方法治疗⋯J。 · 194· 二、绿激光 1995年即有KTP激光应用报告” ，但限于输出功率过 低(30 w)，因此只能以一种 Nd：YAG／KTP双频激光机的形 式进入市场。随后在应用中发现单用KTP激光即可有效地 气化前列腺组织，2002年美国Lase~cope公司推出的高功率 (80W)KTP激光产品，使 KTP激光单独应用于BPH治疗成 为可能。 1．技术特点 KTP激光是倍频Nd：YAG激光，激发介 质是磷酸钾氧钛晶体，波长为532 nm，由于该激光位于光谱 中可见光的绿色区，因此临床上又俗称为绿激光。KTP激光 最大的特性是易被血红蛋白和黑素吸收(吸收率分别为 10 ／cm和10 ／cm)，不易被水吸收(吸收率仅为10I4／cm)。 在行经尿道前列腺气化时，因腺体组织内富含血管，可以被 前列腺组织中的血红蛋白选择性吸收，而前列腺包膜相对 血管少，气化效率低，故称为“光选择性前列腺气化术”。KTP 激光与其他激光相比，气化效应较强，而凝固效应则相对较 弱。 KTP激光气化过程中组织穿透深度浅，仅为 0．8 mill，同 时激光束在留下的组织上会产生一条很薄的凝固带，凝固带 的扩展局限在1～2 mm内，这种很薄的凝固带进一步限制热 能向深层组织扩散，进而防止术后组织水肿。KTP激光对组 织的这些效果是由Starpulse技术产生，峰值功率可达280 w，从而产生非常有效的组织气化效果。 KTP激光手术操作的特点是以非接触方式近距离(0．5 mm)照射，即用光斑刷照前列腺组织表面，使组织逐渐气化 直至包膜。如有出血可将光纤头后撤2～3 mm或将激光功 率降至 30 w照射，即可有效止血。成功手术的技巧是“clos— er is better”(越近越好 )，“paint brushing the tissue”(在组织 上像粉刷一样)。整个手术操作相对于钬激光要容易得多。 2．临床效果 Malek等 报道 Mayo Clinic医学中心采 用80 W KTP激光治疗94例BPH患者的5年随访结果，分别 于术后 6个月⋯1 2 3和 5年评估患者的 AUA评分、QOL、 Q 、残余尿量，较术前有显著改善，改善程度分别在83％一 88％、86％ ～90％、170％ ～252％以及76％ ～89％，证实该手 术的良好效果和可靠性。Bachmann等 报道 108例 BPH 患者随访1个月的临床效果，Q 一残余尿量、IPSS和QOL都 有明显改善，其中 Q 在出院时、术后 3、6和 12个月较之术 前分别上升 111％、212％、201％、252％。术中术后没有明显 出血，血钠水平无异常。 术后并发症主要有尿路刺激、血尿、性功能障碍等。缺 点是手术无标本可供检查 ，光纤价格较贵等。 三、钬激光 钬激光前列腺手术分为：钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)和钬激光前列腺切除 术(holmium laser resection of the prostate，HoLRP)，前者需要 前列腺组织粉碎器，手术时间稍长；后者类似于开放前列腺 剜除术，利用钬激光优良的气化切割效应将前列腺整块剜 除。二者只是方法不同，疗效相近，一并叙述。 中国激光医学杂志2009年 6月第 l8卷 第 3期 Chin J Laser Med Surg，June 2009，Vol 18，No．3 1．技术特点 钬激光是一种波长为 2 140 nm的固态脉 冲激光，为不可见光，位于光谱的近红外区，对人体组织的穿 透深度仅为0．44 mm，主要的能量集中在表层 ，能瞬间达到 高热，可产生良好的切割和分离效果，其热作用深度为0．5— 1．0 mm。在组织分离过程中，1 mm的血管也可被凝 固。并 发挥极好的切割效应。 因能量可被水高度吸收，在使用钬激光时需强调应尽量 与组织直接接触 ，使组织内水分气化而产生切割效应 ，若光 纤头不直接接触组织，激光能量则会为灌洗液大量吸收，产 生蒸汽气泡，切割效率将明显降低。由于人体的各种组织 中 含量最高者为水 ，因此钬激光可作用于人体各种组织 ，属于 非组织选择性激光 。 2．临床效果 Kuntz等 报道随机选取 200例 BPH患 者(前列腺 <100 g)，进行 HoLEP与 TURP对 比的前瞻性研 究，对患者术前和术后 1、6和 12个月的各项指标 (IPSS评 分、QOL、Q 、性功能、残余尿量、前列腺体积等)进行评估。 结果显示 ，两组疗效均满意，远期效果相当。HoIEP除手术 时间较长外，其平均尿管留置时间、平均住院天数和血红蛋 白丢失方面明显优于TURP；在排尿症状和残余尿量的改善 方面优于 TURP，围手术期的并发症如尿失禁、性功能障碍、 尿道狭窄以及死亡 HoIEP和 TURP亦无显著差别，比 TURP 或开放性手术更适合治疗较大体积的前列腺。 Tan等 ，Wilson等 ’ 及 Elzayat等 。¨ 也得 出相似结 果，并且术前前列腺最大体积达 220 gll ，而 Brian等 报道 一 组 83例 BPH患者前列腺平均体积 170．2 ml(125～309) ml，如此大的体积前列腺 ，如果行 TURP，则因手术时间长 ，易 发生水中毒等并发症，而不得不采用开放手术，增加患者的 痛苦。 国内陈军等 采用 激光 能量设 定 为 2．0 J，脉 冲为 50 Hz，总功率 100 W，光纤直径 550 I．zm ，以 HoLEP治疗 BPH 35例 ，以TURP治疗 BPH 79例，结果显示二者疗效相近；Ho— LEP组术中出血更少，冲洗液吸收量少，术后康复快。单炽 昌等 采用频率40 Hz，能晕 2．5 J，功率 100 W、脉冲持续 时间350 s行 HoLEP，得剑术前、术后 3、6个月 IPSS分别为 (22．80±1．20)分、(5．60 ±0．60)分 、(5．40 ±0．80)分； QOL分别为(4．80±0．72)分、(1．50±0．09)分、(1．60 ± 0．07)分；Q 由(6．10±0．91)rolls增力口至(17．30 ±1．83) ml／s、(16．10 ±1．93)ml／s。 钬激光前列腺切除术有两个优点 ：首先，钬激光通过即 时的清除梗阻组织，使之产生一个类似于经尿道气化电切样 的空腔；其次，操作过程中止血效果极佳，使操作在相对无血 的术野中进行，这样术后不必要灌洗 。虽然有 75％的前 列腺组织在切除过程中气化，剩下的组织量对进行组织学检 查是足够的。 该手术的特点是逆向切割，即在连接包膜腺体间的纤维 索上切割，由精阜向膀胱颈方向进行，最后将切下的前列腺 组织块推入膀胱。这一操作方式与人们熟悉的经尿道前列 腺电切术方向相反，须经过反复实践方能熟练掌握。 钬激光剜除前列腺 的缺点在于需要术者更好地理解腺 体和外科包膜之间的曲线形态，而且配套设备(如前列腺组 织粉碎器)比较昂贵，不利于基层推广。 四、铥激光 1．技术特点 铥激光的波长 1．75～2．22 tzm，有连续或 脉冲两种工作模式。连续模式切割效率较高，主要适用于前 列腺手术；脉冲模式主要适用于输尿管狭窄和尿道狭窄切开 等精细的操作。研究表明，波长为 1．94 m的铥激光被组织 中水分吸收的程度最大 ]，铥激光波长越靠近峰值 ，其对于 组织造成的热损伤范围就越小 。 铥激光有以下几项技术优势：(1)波长合适 ：铥激光的波 长范围(1．75～2．22 I．Lm)涵盖了组织水分对激光的吸收峰， 因而在理论上其对组织的热损伤程度相对较小 J，适于在 水介质中行切除术，用 0．9％盐水冲洗，非常安全。(2)安全 性：铥激光只对在光纤前端小于 2ram范围内的组织进行作 用，超过该距离范围的组织或器官将受到水介质屏蔽而得到 保护。组织损伤将被严格限制在切割部分小于 1 Inm的范围 内。(3)可保留标本：由于气化和凝固前列腺的双重作用 ，切 除标本一部分被气化，体积小，易取出。 2．临床效果 Fried 报道狗的前列腺切除实验，铥激 光每分钟气化前列腺组织(0．83±0．11)g，组织热凝固区域 为500～2 000 m，视野清，有良好的止血效果，具有气化和 凝固前列腺的双重作用。 国内夏术阶等 报道一组 30例 BPH手术时间平均 56 rain，术中无明显出血，无输血病例，术前术后血 Na 、K 、 cl一及 HCT改变差异无统计学意义。术后无需膀胱冲洗，导 尿管留置时间 1—3 d。术前IPSS 19分，Q 8．0InL／$：术后 1 个月平均 Q 为 23．1 ml／S，IPSS平均7．9分；术后 3个月平 均 Q 为 24．7 ml／s，IPSS平均 7．1分。随访至术后 3个月 时，无新增勃起功能障碍(ED)及逆行射精病例。 汪清等 采用铥激光治疗系统 (德 国锐力公司)治疗 BPH 52例，孙颖浩等 用铥激光治疗 BPH 32例，他们的结 论均相接近。 目前铥激光切除前列腺的缺点是 ，临床缺乏大量的随机 对照试验病例，对前列腺特异性抗原 (prostate—specific anti— gen，PSA)影响及远期效果待进一步观察。 五、半导体激光 1．技术特点 与其他激光器不同，半导体激光的核心元 件是半导体。这类激光器的电光转化效率远比其他激光器 高，机器本身无多余热量产生，无需冷却组件。由于半导体 元件寿命长体积小，故半导体激光器体积小重量轻，不需特 殊维护保养，故障率低。目前常用的大功率半导体激光器可 发射波长为 805—980 nm 的激光，前列腺外科常用 65 w 的 激光器。半导体激光亦具有类似 Nd：YAG激光 的生物学效 应，适用于腔内手术时的气化、凝固、切割。与其他激光相 比，半导体激光缺少突出的个性，其光学性能介于绿激光与 Nd：YAG激光之间。治疗时在内镜直视下将弥散头直接刺 人增生的前列腺组织内直至期望的深度，激光在组织内进行 · 195· 中国激光医学杂志 2009年6月第 18卷 第3期 Chin J Laser Med Surg，June 2009，V— l8 o． 360。照射，使其形成一个最大直径为 1．5 cm 、长径为 2．0 cm 的椭圆形凝固坏死区，坏死区经吸收和机化可使前列腺发生 萎缩 ，从而达到治疗目的。目前应用于半导体激光前列腺切 除术的大样本病例文献报道较少，但研究已显示其具有取代 传统 Nd：YAG激光的趋势 。 2．1临床效果 秦卫军等 ∞ 和王禾等 ]，报道半导体激 光治疗 BPH420例，随访 3个月IPSS术前(22．3 ±3．9)分 降至术后(8．0 4-2．6)分 ，QOL术前(5．0 4-0．7)分术后 降至(2．1±0．5)分，Q 术前(6．9±3．7)ml／s升至(17． 1±3．0)mL／s。 结论和展望 激光的性能是有差别的。有些手术激光着重于单一的 气化或切割 ，如 KTP激光气化术；对于钬激光，人们着重利用 其切割性质而 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 了 HoLRP和 HoLEP；而铥激光切割气化 均可。 光动力疗法 (photodynamic therapy，PDT)不同于以上介 绍的几种激光疗法，它利用的是激光的光化学能，以往多应 用在膀胱癌等恶性肿瘤的诊断和治疗、血管病变的治疗，国 外有人已将其用在良性前列腺增生的动物实验性治疗上，动 物研究显示引起前列腺坏死 的平 均最小的能量密度 为 84 J／em ，但这一结果受照射组织出血影响明显 。光敏剂 罗他泊芬 (锡 乙基初 紫红 素，rostaporfin，tin ethyl etiopur- pufin，SnET2)E33]能增强前列腺组织的坏死。为了控制引起 坏死的光剂量，实时测量软件已在研制中，这样就可以做到 剂量个体化治疗 J，效果值得进一步期待。 BPH是中老年人的常见病、多发病，患者越来越关注由 本病所带来的对生活质量的影响，临床也一直不断地在探索 本病的治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。微创是前进的方向，激光治疗前列腺的方 法不断在改进和创新。激光治疗前列腺增生的疗效越来越 接近TURP，而其并发症却远远低于 TURP，因此从发展趋势 来看，激光技术发展的空间更加引人注目，特别是对高危高 龄 BPH患者，激光技术的治疗将显示其实用的潜力。 参 考 文 献 [1]吴阶平．吴阶平泌尿外科学[M]．济南：山东科学技术出 版社，2004．1127． [2]Mebust WK，Hohgrewe HL，Cockett AT，et a1．Transure— thral prostatectomy：immediate and postoperative complica— tions．Cooperatives study of 13 participating institutions evaluating3 885 patients[J]．J 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