1急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征

·继续教育园地·(危重病医学系列) 作者单位 :100038 首都医科大学附属北京市复兴医院 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征———定义与诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 席修明 　　急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome , ARDS)是由多种病因引起的临床综合征 , 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为非心源性肺 水肿和低氧血症。由于大部分 ARDS 患者在加强医疗病房 ( ICU)中接受高级生命支持技术的治疗 ,因而医疗资源消耗 巨大。根据 1972 年美国国立卫生研究院 (NIH) 的 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ,美国 每年约有 15 万名患者发生 ARDS ,年发病率为 65/ 10 万。临 床研究显示 ,ARDS 的病死率介于 10 %至 90 %之间。可见 , 在确定 ARDS发病率和病死率方面存在着极大的差异。造 成这种差异的原因包括 ARDS的自身异质性 ,缺乏统一的定 义和诊断标准 ,治疗方法的不一致 ,以及无法确定高危人群 等等。例如 ,加纳利群岛的研究采用 ARDS的诊断标准为氧 分压 (PaO2)小于 55 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) ,吸入氧浓 度 (FiO2)大于 0. 5 ,德国柏林的调查采用肺损伤评分 (LIS) 大 于 2. 5 分 ,而犹他州则将氧合指数 (PaO2/ FiO2) 小于 110 定义 为 ARDS。上述研究结果均发现 ,诊断标准越宽 ,ARDS 发病 率越高 ,病死率越低。 准确定义 ARDS非常困难。由于目的不同 ,如进行试验 研究、临床诊疗、流行病学调查等 ,所使用的定义和标准也可 能不同。但是 ,制定统一的定义和诊断标准显然十分必要 , 否则无法进行多中心随机对照临床研究 ,也将为临床的诊断 和治疗带来混乱。 为此 ,美国胸病学会 (American Thoracic Society , ATS) 和 欧洲危重病医学会 ( European Society of Intensive Care Medicine , ESICM)于 1992 年分别在迈阿密和巴塞罗那召开了两次会 议 ,对 ARDS的定义、诊断标准、危险因素、影响预后的因素 以及治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 等重要问题达成了共识。1999 年 9 月 ,中华医 学会呼吸病学会在昆明召开了全国呼吸衰竭大会。会议参 照欧美联席会议的意见 ,提出了国内的诊断标准。本文将就 此标准进行介绍和初步的讨论。 一、背景 自从 1971 年开始正式使用成人呼吸窘迫综合征 (adult respiratory distress syndrome) 一词以来 ,这一名词长期反复出 现在各种学术刊物中 ,并得到了广泛的认同。对于将“成人” 引入 ARDS这一错误 ,当年的作者之一也表示了遗憾。多年 的研究表明 ,该综合征绝不仅限于成人 ,已有大量儿童患病 的报道。因此 ,在欧美联系会议上一致同意将“成人”改为 “急性”,ARDS的准确名称应改为急性呼吸窘迫综合征。 其次 ,ARDS的临床表现常常是一个动态发展的过程 ,也 是机体发生损伤和对抗损伤的病理生理过程。有些研究者 根据病理损伤的程度和临床表现将该综合征分为不同的阶 段 ,但是 ,由于 ARDS患者的异质性和临床表现的多样性 ,以 及缺乏可靠的临床和实验室指标 ,且难以得到病理标本 ,对 于疾病的病理生理和临床分期很难得到相对一致的意见。 因此 ,仅仅采用一个或几个固定的临床指标 (如动脉氧分压 和胸片)作为诊断指标 ,显然难以全面反映这一综合征的全 部过程 ,甚至可能导致错误的结论。所以 ,多数研究者建议 采用一个意义更为广泛的名词 ———急性肺损伤 (ALI) ,以便 更加全面地反映这一病理生理过程。ARDS的概念则仍然保 留 ,用以描述这一综合征最为严重的阶段。因此 ,所有的 ARDS患者都有 ALI ,但并非所有的 ALI患者都有 ARDS。 容量负荷增加和 (或) 心功能衰竭 (左房压升高) 也可以 导致类似 ALI/ ARDS 的临床表现 (如低氧血症和肺部浸润 影) ,但在发病机制上主要为静脉压力升高导致肺水肿发生 , 因而不诊断为 ALI/ ARDS。由于机械通气方式的多样性以及 医疗行为的不确定性 ,机械通气的方式和时间也不作为诊断 ARDS/ ALI的标准。 最后 ,与会者强调 ALI/ ARDS 并非一种特异性的疾病 , 而是一个动态变化的复杂的临床综合征。因此 ,任何定义和 诊断标准都将不可避免地带有人为的因素。 二、ALI/ ARDS的定义和诊断标准 ALI/ ARDS是由于炎症反应导致肺毛细血管内皮和肺泡 上皮损伤 ,血管通透性增高的临床综合征 ,其一系列临床、影 像学和生理学的异常表现不能用左房压或肺毛细血管压力 升高解释 ,尽管可以与后者并存。ALI/ ARDS常见的诱因包 括全身性感染综合征、误吸、原发性肺炎或多发创伤。其他 少见的相关因素包括体外循环、大量输血、脂肪栓塞和急性 胰腺炎等。ALI/ ARDS的临床特点为急性起病 ,持续数周 ,常 伴有一个或多个危险因素 ,单纯氧疗无法纠正低氧血症 ,影 像学检查显示双肺弥漫性浸润影。鉴别诊断需除外肺间质 纤维化、结节病以及其他慢性肺部疾患。 1992 年欧美联席会议推荐诊断标准如下 ALI : ( 1 ) 急性起病 ; ( 2 ) 低氧血症 , PaO2/ FiO2 ≤300 mm Hg ; (3) 胸片显示双肺浸润阴影 ; ( 4) 肺动脉嵌入压 (PAWP) ≤18 mm Hg ,或临床除外心源性因素。 ARDS: (1)低氧血症 ,PaO2/ FiO2 ≤200 mm Hg ; (2) 其他标 准同 ALI。 1999 年中华医学会呼吸病学会推荐标准 (草案) 中增加 1 项 ,即“应具有发病的高危因素”,其余均同上。 三、ALI ARDS诊断标准的说明 ALI是一个急性的病理过程 ,ARDS 是这一过程中较为 ·121·中华医学杂志 2001 年 1 月 25 日第 81 卷第 2 期　Natl Med J China , January 25 , 2001 , Vol 81 , No. 2 严重的阶段。由于缺乏可靠的指标 ,临床上划分这一个过程 的轻重阶段非常困难。采用氧合指数 < 200 作为区别 ALI和 ARDS的惟一指标 ,实际上是一个妥协的结果 ,缺乏充分的科 学依据。很多研究者主张将 PaO2/ FiO2 < 150 作为 ARDS 的 诊断指标。尽管确有部分 ARDS 患者的 PaO2/ FiO2 > 150 ,但 是 ,如果采用更为宽松的诊断指标 ,就有可能将伴随气体交 换障碍的其他疾病诊断为 ARDS。然而 ,一项大规模的研究 表明 ,如果采用 PaO2/ FiO2 < 250 作为诊断 ARDS 的指标 ,则 约有 98 %的患者符合更为严格的 ARDS诊断标准 ,而且可以 提前 1～7 天作出诊断。因此 ,一方面考虑到早期诊断的重 要性 ,另一方面为最大限度地除外其他疾患的影响 ,最终同 意将 PaO2/ FiO2 < 200 作为临界值。 呼气末正压 ( PEEP) 的应用能够显著降低肺内分流 ,改 善动脉氧合。但是 ,患者对 PEEP的反应并不一致。PEEP 的 疗效具有明显的时间依赖性 ,例如 ,同样水平的 PEEP 应用 5 min 和 2 h ,其效果可能完全不同。因此 ,PEEP不能作为判断 氧合状况的指标。 另外 ,按照定义 ARDS时胸片显示的浸润影应分布于双 肺 ,且符合肺水肿的表现 ,但有时影像学改变可以很轻或延 迟出现。因此某些严重的单肺病变也可以诊断为 ALI 与 ARDS。 ARDS是肺毛细血管通透性增加引起的肺水肿 ,因此诊 断时需要除外心源性肺水肿 ,但是 ,心源性肺水肿可以与 ARDS并存。由于操作技术、结果分析、经济因素以及并发症 等诸多原因 ,PAWP的测定对于 ARDS的诊断并非必需 ,但在 某些病例确实有助于心源性肺水肿和通透性肺水肿的鉴别。 四、ARDS诊断标准存在的问题 1992 年以来 ,大量的临床和实验研究显示 ,新的 ARDS 诊断标准的确有助于 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 流行病学调查 ,比较不同治疗措施 的疗效 ,以及进行多中心研究。但是 ,这些研究也暴露了现 行诊断标准存在的问题。 诊断标准将 PaO2/ FiO2 的临界值确定为 200 ,借以区分 ALI与 ARDS。但是 ,研究表明 ,ALI 患者的病死率以及肺外 器官衰竭的发生与 PaO2/ FiO2 并无相关关系。换言之 ,单纯 以 PaO2/ FiO2 区分 ALI及 ARDS ,并不能反映 ARDS 是 ALI 最 为严重的阶段这一概念。 影像学指标虽然简单 ,但观察者对胸片的判定具有较大 的个体差异 ,因此 ,有的研究者提议不应将胸片作为诊断的 必要条件。 近期的临床研究发现 ,肺内和肺外因素导致的 ARDS患 者 ,影像学呈不同表现 (弥漫性浸润与下肺浸润) ;对 PEEP治 疗反应不同的 ARDS患者 ,其呼吸力学特点、肺形态学改变、 对机械通气的反应以及住院病死率间也存在显著的差异。 尽管各个研究的结果并不一致 ,但均提示根据现行标准诊断 的 ARDS患者 ,事实上包括了病因、病理生理、临床表现、治 疗反应以及临床预后具有相当大差异的患者人群。 上述研究促使人们对于 ARDS 的诊断标准进行反思。 ALI/ ARDS事实上是由弥漫性肺泡损伤导致肺血管通透性增 加 ,从而产生的双肺弥漫性肺泡水肿。而现行诊断标准中并 无指标反映肺血管通透性的变化。因此 ,近年来 ,肺泡支气 管灌洗液 (BAL) 和血液中的生物学标记物 (biological marker) 已经成为研究的热点之一。呼吸道上皮细胞可以合成和分 泌特异性的蛋白质 ,包括肺泡表面活性物质相关蛋白 (surfactant2associated protein) 、Clara 细胞蛋白 (Clara cell protein) 和粘蛋白相关抗原 (mucin2associated antigen) 等。当支气管肺 泡2血管屏障的完整性被破坏后 ,这些蛋白质在血液中的浓 度显著增加 ,肺泡支气管灌洗液中的浓度相应降低。有关上 述肺蛋白 (pneumoproteins) 的研究尚在进行中 ,现有结果表 明 ,血液中肺相关蛋白检测技术有可能改变 ALI/ ARDS的临 床诊断。 尽管 1992 年欧美联席会议有关 ARDS的定义与诊断标 准尚存在不足 ,但中国病理生理学会危重病医学专业委员会 经讨论认为 ,在进行新的修订之前 ,有必要继续采用欧美联 席会议的 ARDS定义与诊断标准 ,从而规范国内 ARDS 的临 床与实验研究。 思考题 : 11 如何理解肺动脉嵌入压在 ARDS诊断中的作用 ? 21为何选择 PaO2/ FiO2 < 200 作为区分 ARDS 与 ALI 的标 准 ? 31ARDS与 ALI的定义和诊断标准是什么 ? (收稿日期 :2000211213) (本文编辑 :李群) 欢迎订阅《中华医学杂志》 　　《中华医学杂志》是中华医学会会刊 ,是综合性医学学术期刊。本刊依靠优秀的审稿专家队伍 ,在信息量呈几何级数增长 的形势下为广大读者提供优化的信息服务 ,不仅有助于专科人员及时了解本学科的发展动态 ,而且有助于专科人员在学科分 支越来越细的今天 ,及时了解医学的整体发展状况。本刊编辑部常年办理邮购 (每期 14 元 ,全年 24 期 336 元 ,免费邮寄) 。经 邮局汇款至本刊编辑部 ,款到即寄杂志。务请写清楚订阅者姓名、详细通讯地址、订阅期号和份数。凡订阅 2001 年全年《中华 医学杂志》者 ,只要将订阅收据复印件寄至本刊编辑部 ,可免费获得与订阅份数相应的《中华医学杂志》2001 年多媒体光盘。 本刊编辑部地址 :100710 北京市东四西大街 42 号 ;电话 :010265285255 ;传真 :010265273362 ;联系人 :纪利莹。 ·221· 中华医学杂志 2001 年 1 月 25 日第 81 卷第 2 期　Natl Med J China , January 25 , 2001 , Vol 81 , No. 2