非特异性下腰痛的临床与康复

非特异性下腰痛的临床与康复 非特异性下腰痛（Nonspecific low back pain,NLBP)是一类临床找不到确切的组织病理结构改变，又不能通过客观检查确诊病因的下腰痛总称。下腰痛(low back pain,LBP)是指下腰、腰骶、骶髂、臀部或腿部一组疼痛的的主观感觉，伴有腿部疼痛、麻木和无力就称为坐骨神经痛。有60%-80%的成年人在生活中有过LBP的经历，是仅次于上呼吸道疾患儿就诊的第二位常见的临床症状，是45岁以下人群最常见的致残原因 英美政府相继颁发的LBP联邦指南把LBP分为三类1.潜在的严重的脊柱疾患：脊柱肿瘤、感染、骨折或马尾综合征等“红牌”性LBP；2.坐骨神经痛：腰痛伴有下肢症状，提示有神经根受累的LBP；3.非特异性下腰痛(nonspecific low back pain,NLBP)：始发于腰部的症状，既没有神经根受累也没有严重的潜在疾患的LBP。 一、非特异性下腰痛特点和病因 （一）特点 非特异性下腰痛的恢复一般较快。发病3天以内的病人90%在2周内恢复。多样化样本的断面研究预后不理想。这与初级保健的指导水平有关。大多数急性和慢性疼痛问题不管治疗还是不治疗都以其自然的方式缓解。1/3的病人在1周内、2/3的病人在7周内充分地改善。复发很常见，6周内约有40%的病人复发。大多数的复发不致残，但呈现出慢性反复进行性加重。 （二）病因 到目前为止，非特异性下腰痛的病因还不清楚，主要危险因素如下： 1．年龄的增长 对椎间盘的直接血供在15-20岁之间丧失，此后椎间盘成为人体中最大的无血供组织，因而椎间盘容易发生退行性改变，从而导致纤维环脆性增加，纤维环容易撕裂。20岁出现纤维环撕裂的人占7%，30岁20%，40岁41%，50岁53%，60岁85%，70岁以上92%。随年龄的增加患腰痛的可能性明显增加。但老年人的其他高危因素（如骨质疏松）增加，导致NLBP最终有转化成特异性LBP（压缩性骨折、椎骨滑脱）的趋势。 2．首次发作史 首次LBP发作后，再发的可能性增加4倍。一旦患过LBP，即有可能再发第二次。NLBP病史是最好的LBP预测指标。 3．职业因素 职业因素包括搬重物时上举、扭转、身体震动以及重复次数，以及心理状态（职业满意度）相关。研究发现工作时躯干屈曲＞60度，总时间＞5%，躯干旋转＞30度，总时间＞10%，搬物负重＞25kg，一天工作重复＞15次，NLBP的危险显著增加。然而在没有这些危险因素（久坐）的人群也常有NLBP.Waddell认为支持重体力劳动引起LBP观点的证据很少。在考虑职业强度时必须考虑脊柱的耐受性。提高脊柱的耐受性能有效地减少和预防NLBP的发生，这也是运动疗法和三级预防的理论基础。 4．一天中的时间 睡眠时脊柱负荷去除，在力学特性的水合作用下，椎间盘充盈，脊柱变长，身高增加约1%，站立2h后，增高部分约减少1/2。清晨椎间盘内压增加140%，6Am-11Am向前弯腰的危险增加3倍。正常椎间盘组织在屈曲和含水多时受压，很容易引起纤维环内的脱出。宇航员持续在太空生活，没有地心引力驱使水分返回组织，身高高出约5cm，回地面时常伴有LBP.McKenzie观察到大多数精神狂乱性LBP(derangement-LBP的一种)病人多在中午以前发作。Snook通过简单的指导，NLBP在清晨限制前屈或坐可明显地减少疼痛。 5．遗传因素 NLBP有家族遗传倾向，即家族性易患体质。双胞胎和兄弟姐妹研究，显示遗传学因素远比职业因素和以前想像得更重要。 6．肥胖因素 随体重的增加，腰痛的发病率稳定地增加，身体指数（body mass）高于20%时更加明显．大样本双胞胎的研究发现肥胖LBP的发病率呈中等度相关，特别是对慢性或反复发作性LBP 7．吸烟因素 研究发现吸烟与NLBP的发病率有剂量关系，得出严重吸烟与NLBP之间有微弱相关证据的结论，但没有确切的坐骨神经痛与吸烟相关的证据。Deyo与Bass发现持续积累的被动吸烟和最大限度地被动吸烟LBP的危险性增加。对Bohns Hopkins医学院的1300名毕业生进行52年的随访发现，有吸烟史的人与不吸烟的人相比有25%人更容易发生慢性LBP，其中84%的人更可能发生椎间盘退变。这些调查结果支持“血管学说”，提示血管堵塞减少脊柱的血供，可能是导致LBP发生的重要因素。 8．气候因素 气候的变化与NLBP有一定关系，McGorry等调查温度、湿气压、降雨量、大气压力、风速、相对湿度、日照百分比、Leuven指数与LBP的关系，结果发现疼痛指数与温度和湿气压显著有关，提示气候与慢性NLBP有互感作用，在治疗中应加以考虑。 9．心理社会行为因素 心理社会对LBP的发生及延缓康复和导致慢性残疾是不可忽视的问题，心理因素导致下腰残疾占40%；心理消沉和疾病行为占31%。循证医学发现：①心理社会因素与急性LBP转变成下腰残疾相关；②心理因素与LBP发生有关；③心理社会的变化对下腰残疾的影响比生物医学或生物力学因素个更重要。这些变量包括职业种类、治疗策略及实施以及职业满意度、性格、与顾主的冲突、赔偿法律、失业和诉讼等。在LBP和LBP残疾之间不是平行关系（相关系数仅为0.3%）。有些人LBP很重，但不残疾。另一些人很轻但残疾很重。必须明确地区别LBP和LBP残疾。 二、非特异性下腰痛的诊断 85%LBP病人不能给出确切的诊断，NLBP是最确切的诊断。对LBP病人的诊断应集中在：①有无系统性疾病；②有无心理社会性因素使疼痛扩大或延长；③是否有神经受累而需要外科手术。 （一）病史和检查 病史和检查对鉴别有无更严重的疾患是非常重要的,如:发热、体重减轻、外伤、肿瘤病史、高龄、膀胱和直肠功能异常对鉴别“红牌”LBP是非常重要的。X线对NLBP诊断价值不大，对临床检查提示有全身性疾病、外伤或经过4-6周后疼痛没有改善的病人，X线应该限制应用。X线对肿瘤早期和炎症敏感性不高，还须结合 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 检查如红细胞沉降率和血常规以助鉴别。但65岁以上人群其他高危因素增加，推荐早期使用X线检查以便排除特异性LBP的可能。 对没有“红牌”表现的不应给予X线、CT、或MRI检查。CT和MRI在无症状的人群中根据年龄、选择性和对椎间盘突出的定义不同，椎间盘突出的阳性率从20%-70%，特别是老年人群。其它特殊检查如肌电图、热像图和超声波也不一定能显示其临床价值。 据估计LBP病人的40%担心自己患了严重的疾病，过度诊断必然加重焦虑、担心、 对医疗的依赖、不必要的检查和对现有疾病的夸大。过度诊断直接导致过度治疗。 （二）非特异性下腰痛的康复评估 评估是康复医学的重要组成部分，没有临床评估就不能实施有效的治疗。临床诊断是作出有无“疾病（disease）”的定性判断，疾病定义为机械论（认为生命所有现象仅是物理的和化学的）意义上的生理学失调;评估是在疾病和“不健康（illness）”两者之间作出定量的区别，“不健康”定义为人为使他（或）她适应自己环境的方式而导致生理学失调。在临床上，即使疾病诊断相同的病人，其功能状况也不尽一样，特别是日常生活活动（ADL）或工作方面的δ懿煌床屑菜讲煌馐谴沉俅舱锒纤荒鼙泶锏摹LBP的评估包括疼痛时间、部位和程度，以及疼痛与功能、心理和社会的影响。常见的评估工具有： 1. 日记与疼痛图 能 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 疼痛的时间、部位和程度。Margolis等 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 疼痛图的相关在0.82-0.93之间。高指数患者与慢性NLBP、高住院率、Minnesota多相人格量表（MMP）显示的癔症性格及McGill疼痛问卷（MPQ）指数升高有关。 2. VAS视觉模拟量尺 VAS指数从0-100，由患者在其中画出与自己疼痛程度相匹配的指数，指数0-30为轻度疼痛，〉30-70为中度疼痛，〉70为重度疼痛。指数越大疼痛程度越大。其可信度和重复性高达0.99，与其他评估工具相比相关性0.75,与MPQ系数为0.63。被大量运用于疼痛研究和临床试验。 3. Oswestry腰痛指数（OSW） OSW指数包括10个部分，第1部分与疼痛、其余部分与各种各样的ADL行为有关。每一部分有6个程度递进的提问，积分指数从0-5，合计最大积分指数为50，积分指数越高表示ADL 影响越大。可信性系数为0.99，半分离系数“好”，有较高的敏感性和准确性。 4. SF-36疾病与健康评估 SF-36是健康状况与医学结果研究方面常见的工具。SF-36包括8个系列的健康概念，共36项参数。大样本的人群调查（包括LBP）所以参数信效度的Gronbach’s alpha分析都〉0.80， 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 有高度的内部一致性和结构有效性，能满足心理测量学的严格 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，具有区分健康水平的能力。与生活质量量表相比更能反映慢性疾病的水平，是值得推荐的方法。 Reneman指出NLBP的全面评估应同时评定执行能力和自我问卷，实践中常选择多种评估工具同时使用，以提高评估的准确性和横向可比性，克服各种评估工具自身的局限性。 三、非特异性下腰痛的治疗 NLBP的治疗形式多种多样，取决于病人和医生的选择，从卧床到手术，只要能想到的都有人尝试。Nachemson列出52种治疗方法，这充分显示对NLBP临床认识的缺乏和不同程度的无奈，最近循证医学推荐的NLBP的治疗方法： （一）卧床 卧床休息用于LBP的治疗已有150年，是骨科保守治疗的基础，其不良反应逐渐被认识。因此不推荐或使用卧床休息作为NLBP的治疗。有些病人因为疼痛可以有限卧床休息几天（最多建议2天），但并不是把这种卧床考虑为一种治疗。卧于加垫子的木板床上，能使腰部软组织得到充分的松弛和休息，缓解肌肉痉挛，促进血液循环，清除致痛物，这样能明显减轻疼痛，恢复功能。卧床要求卧硬床。具体讲就是木板上铺薄褥或垫子，较硬的棕床也可以。卧床休息要严格坚持。即使在症状缓解一段时间后佩戴腰围下床，也不能做任何屈腰动作。如患者因生活不便而不能坚持卧床休息，则会影响疗效。卧床休息中最难坚持的是在床上大小便。如果患者不能接受平卧位大、小便，可以扶拐或由人搀扶下地去厕所。 （二）保持活动 嘱咐病人尽可能保持活动和继续正常的日常活动。 嘱咐病人几天或几周内逐渐增加身体活动。继续工作或尽快恢复工作，休息一段时间以后恢复工作是有益的，这一推荐必须考虑病人的职业和生活需要，在急性阶级必须避免搬重物上举、躯干扭转、身体震动。Malmivaara对照观察卧床、锻炼和坚持日常活动3组的差别，结果在疼痛容许的范围内继续日常活动比卧床休息和锻炼恢复的更快。 （三）药物 除非必要，止痛或NSAIDs类药物可有规则地在特定阶段使用以减轻症状。患者如疼痛剧烈，不能平卧，不能入睡，难以忍受者，应首先给予有效的止痛药。比较快速而有效的方法为，骶管或硬膜外注射泼尼松龙1ml加1%普鲁卡因或1%利多卡因10ml的混合液止痛。如果疼痛不太剧烈，则用抗炎和止痛药内服，如用复方氧唑沙腙250mg/次，3/d;芬必得0.38g/次，2/d；双氯芬酸缓释片75mg/d或地塞米松0.75mg,3/d,以减轻痛苦，也有利于施行其他康复疗法。 （四）腰背肌锻炼 腰背肌锻炼是常用的方法，常与其他治疗综合进行，其单独效果很难评定。腰背肌的训练在防治NLBP方面，有着不可忽视的作用。在着重锻炼腰背肌的基础上，兼顾加强腰部和双下肢功能运动，调整腰椎两侧和下肢肌张力，而达到缓解症状的功效。选择适宜的方法，注意动作的准确性，严格掌握循序渐进的原则，避寒保暖，持之以恒，坚持锻炼。具体锻炼动作介绍如下： 1．按摩腰部　预备姿势：坐位或立位均可，两手掌对搓发热后，紧按腰部。动作：双手掌用力向下按摩到骶尾部，然后再向上回到背部，重复12-24次。 2．风摆荷叶　预备姿势：两脚开立比肩稍宽，两手叉腰，拇指在前。动作：①腰部自左-前-右-后做回旋动作，重复12-24次；②再改为腰部自右-前-左-后做回旋动作，重复12-24次。运动时两腿始终伸直，膝关节稍屈，双手轻托腰部，回旋的圈子可逐渐增大。 3．转腰推碑　预备姿势：两脚开立，比肩稍宽，两臂下垂。动作：①向右转体，左手成立掌向正前方推出，右掌变拳抽回至腰际抱肘，眼看右后方；②向左转体，右手变立掌向正前方推出，左掌变拳抽回至腰际抱肘，眼看左后方，重复12-24次。推掌的动作要缓慢，手腕稍用力，臂部不要僵硬，转体时头颈与腰部同时转动，两腿不动，推掌与变拳抽回腰间的两臂速度应该一致。 4．掌插华山　预备姿势：两脚开立，比肩稍宽，两臂下垂。动作：①、右掌向右搂回腰际抱肘，左掌向正右方伸出，身体向右转，成右弓步；②、左掌向左方平行搂回腰际抱肘，右掌向正左方伸出，身体向左转，成左弓步。眼看插出之手掌，手向外插出的动作可稍快，重复12-24次。 5．双手攀足　预备姿势：两脚开立，比肩稍宽，两手置于腹前，掌心向下。动作：①腰向前弯，手掌向下按地；②还原，重复12-24次。注意：两腿要伸直，膝关节勿屈曲，弯腰角度因人而异，不可强求。 6．白马分鬃　预备姿势：两脚开立，比肩稍宽，两臂下垂，两手交叉，如左腰有病，左手交叉在前；右腰有病，右手交叉在前。动作：①身体向前俯，眼看双手，两手叉举至头顶上端，身体挺直；②两臂上举并向两侧分开，恢复预备姿势。上举时犹如向上攀物状，尽量使筋骨伸展，向两侧分开时掌心向下成弧线，重复12-24次。 7．凤凰顺翅　预备姿势：两脚开立，比肩稍宽，两手下垂。动作：①上身下俯，两膝稍屈，右手向右上方撩起，头也随之转向右上，眼看右手，左手需按右膝；②上身仍下俯，两膝仍稍屈，左手向左上方撩起，头也随之转向左上，眼看左手，右手下放需按左膝。头部左转或右转时吸气，转回正面时呼气，转动时用力要轻。手臂撩起时动作要缓慢，手按膝时不要用力；重复12-24次。 8．飞燕点水　预备姿势：患者俯卧，头转向一侧。动作：①两腿交替做向后过伸动作；②两腿同时做过伸动作；③两腿不动，上身躯体向后背伸；④上身与两腿同时背伸；⑤还原；每一个动作重复12-24次。 9．俯卧架桥　预备姿势：患者仰卧，以两手叉腰作支撑点，两腿屈膝成90度，两脚支持下半身，成半拱桥型，挺起躯干。当挺起躯干架桥时，膝部稍向两边分开，重复12-24次。 10．行者下坐　预备姿势：两脚开立，距离与肩同宽，两手抱肘。动作：①脚尖着地，脚跟轻提，随后下蹲，臀部尽可能向下触及脚跟，两手放开成掌，两臂伸直平举；②起立恢复预备姿势。注意：下蹲程度根据患者的可能，不应勉强，必要时可扶住桌椅进行，重复12-24次。 11．四面摆莲　预备姿势：患者两脚正立，双手叉腰，拇指在后。动作：①右小腿向后提起，大腿保持原位，然后右脚向前踢出，足部尽量跖屈。②右腿还原再向后踢，以脚跟触及臀部为度。③右下肢抬起屈膝，右脚向里横踢，似踢毽子一样。④右下肢抬起屈膝，右脚向外横踢。练完后换左下肢做同样动作，每个动作重复12-24次。 12．仰卧举腿　预备姿势：仰卧位，腿伸直，两手自然放置体侧。动作：做直腿抬举动作，角度可逐渐增大，双下肢交替。每个动作重复12-24次。注意：双下肢抬举角度应根据患者的可能，不应避免。 13．蹬空增力　预备姿势：仰卧位，腿伸直，两手自然放置体侧。动作：①屈髋屈膝的同时踝关节极度背伸；②向斜上方进行蹬踏，髋、膝伸直，足尽量跖屈，双下肢交替进行，每个动作重复12-24次。 14．蹬车活动　预备姿势：坐在一个特制的固定练功车或健身器上。动作：做蹬车活动，模拟踏自行车，重复动作2-4min。 （五）保持正确的工作，生活和学习姿势 1．正确的站立姿势 两眼平视，下颌稍内收，胸部挺起，腰背平直，小腿微收，两腿直立，两足距离与双肩宽度相等。在劳动中应采取较好的站立位置：膝关节微屈、臀大肌轻轻收缩，腹肌自然收缩。一旦发现有站立体位不良姿势应及时加以纠正，以免造成腰痛、腰肌紧张、甚至发生脊柱侧凸等症。 2．正确的坐姿 应该是上身挺直、下颌微收、双下肢并拢，还应选择合适的坐具，以使腰部处于相对松弛状态，减少劳损的机会。坐在靠背椅上，使腰骶部的肌肉不致疲劳。坐下和站起的动作也有一定的要求。坐下时，最好先走到椅凳边，一足放在另一足后面，然后上身微前倾，缓慢坐下，站起时，最好先将一足放在另一足的后面，轻轻用力蹬地，使上身离位而起，同时，上半身微向前倾，高低适中，靠背有一定后倾角，如在腰部有3-5cm厚的依托物则更佳。在此过程中腰背尽量保持正直。 3．正确的步行姿势 表情自然，双目平视前方，头微昂，口微闭，颈正直，胸部自然前上挺，腰部挺直，收小腹，臀部略向后突，双臂自然下垂，双上臂自然摆动，摆幅30度左右，前摆时肘微屈，勿甩前臂，后摆时勿甩手腕；下肢举步有力，步行后蹬着力点侧重在拇跖趾关节内侧，利用足弓的杠杆作用推进身体前移，换步时肌肉微放松，膝关节勿过于弯曲，大腿不宜抬得过高。每个单步步幅依自己腿长及脚长而定，一般平均为70cm左右。行走时勿上下颤动和左右摇摆。正确的上下楼步态应全足踏实在楼梯上，不要只踏半只脚，膝关节应略屈曲，收小腹，臀部向内收，上身挺直，速度适当。 4．正确提物的姿势弯腰搬提重物时，正确的姿势是先将身体向重物尽量靠拢，然后屈膝、屈髋，再用双手持物，伸膝伸髋，重物即可被搬起。这样，主要依靠臀大肌及股四头肌的收缩力量，避免腰背肌的收缩力量，避免腰背肌使双膝处于半屈曲状态，使物体尽量接近身体，则可减少腰背肌的负担，减少损伤的机会。 5．家务劳动的正确姿势 人们从事家务劳动如不注意姿势，往往会出现腰腿痛，可采取以下措施来预防： （1）洗小件物品如淘米、洗菜时，最好不要将盆直接放在地上，或放在太低的位置，而应放齐腰的高度，这样可以避免腰部过度屈曲，减少腰部的负担。 （2）择菜等长时间劳作时，应将物品放在一个高度适当的台子上或坐在一个高低合适的凳子上择菜，以避免腰部的过度向前屈曲。 （3）切菜、切肉时，应该放在一个高度适当的台子上，切物品时应保持脊柱正直，不要左右歪斜、东倚西靠，尽可能不弯曲腰部。 （4）扫地、拖地时，应将扫帚或拖把的把加长，以避免过度弯曲腰部，造成腰肌的劳损。如居室面积过大，可分几次打扫，在间隔时间内可适当活动一下腰部，避免腰痛。 （5）晾晒衣服或擦高处玻璃等劳动时，应在脚下垫个矮凳，避免腰部过度后伸而受伤。 （六）物理因子治疗 就NLBP治疗对物理治疗师的调查显示：最常见的还是干扰电、超声波、脉冲短波导热和经皮电神经刺激和冷热等物理因子治疗。持续低热外敷治疗急性NLBP，结果在疼痛减轻，肌肉僵硬，躯干灵活性，和残疾率方面都优于对乙酰氨基、布洛芬和安慰对照组。可用短波或超短波，极板对置在患侧腰骶部和耻骨联合上，或腰骶部和小腿部并置，温热量，每次20min，每天1次。或用间动电流，用小圆形电极于腰骶部及沿坐骨神经分布区逐点治疗，密波3-5min，疏密波5min，间升波5min，每天1次。或用超声波，在相应腰椎旁及沿神经分布区移动法，剂量1.0-2.0w/cm，每次10-15min，每天1次。 （七）牵引治疗 　　牵引一般选用较轻的重量，大体控制在患者体重的1/10-1/8，牵引一段时间后（约1周左右），患者症状如明显改善，则可适当增加重量。牵引一般每天1-2次，持续半个小时。应当注意以下几方面： （1）牵引简便易行、较为安全，但仍应在医生的指导下开展，牵引的姿势、重量、时间等应遵医嘱进行。 （2）在牵引治疗时，原则上都需卧床。家中需准备硬板床，以便保持牵引力。若卧于席梦思等软床上，则失去了牵引的作用，甚至会加重症状。 （3）牵引所用的牵引带必须合身。骨盆牵引带的拉力必须作用在髂骨翼上，并保护骨突部，以防压疮。 （4）牵引一段时间后，症状可能有所缓解，此时不应过早终止牵引，而应继续卧床结合牵引治疗，减少复发的可能。 （5）牵引一段时间后症状无明显改善者，应请医生及时帮助查明原因，采取相应的措施。 （6）患者牵引一段时间后如症状加重，应立即停止牵引，请医师作进一步的诊治。 （7）不适合进行牵引治疗的患者，切不可在家中自行牵引。 （8）诊断不明确，怀疑有腰椎破坏性疾病，如肿瘤、结核或化脓性疾病的患者，不宜用牵引治疗。 （9）全身状况较差，患严重呼吸、循环系统疾病或经医生认定不适宜牵引的患者不要进行牵引治疗。 （10）有明显骨质疏松的患者，或牵引后即感症状加重，疼痛剧烈的患者，不适宜进行牵引治疗。 （八）主动运动疗法 　　采用定量有氧运动和躯干肌主动运动练习，定量有氧运动是以心血管系统的生理功能为基础，运动量由运动时心率数的变化来控制和调节。其方法简单、安全、便于操作，已广泛应用于临床。 1、定量有氧运动 步速每分钟100-120步，平易步幅约0.6m，户外中速医疗行走，其强度等于最大摄氧量的50%-60%。运动总时间30-40min，运动总量为3-5km，每天1次。几天后根据患者年龄和体质逐渐增加运动时间和强度。运动必须常年坚持。急性期患者2d以后开始，亚急性期当天进行。 2、躯干肌主动运动练习 指导患者在站立位、俯卧位和仰卧位下，进行躯干各肌群的被动牵引和主动运动练习，以发挥躯干屈肌、伸肌和下肢盆带肌的力量和柔韧性，增加脊柱的稳定性。一般编排8-10个动作，每个动作有节奏地重复10次为一组，每次练习2-3组，每组间休息1-2min，每天练习时间20-30min。练习强度尽可能以不增加疼痛和不引起疲劳为度，可与推拿同步进行。 　　由于运动是一种非特异性生理刺激，以上运动需在专人指导下进行，以保证疗效。运动负荷应高于患者的现有能力，需通过努力才能完成。为安全起见，运动量应从小到大，从易到难，循序渐进。疼痛减轻后要增加运动量，特别是要加强腰部伸肌的训练，使脊柱屈伸肌力保持一定的平衡，以维持腰椎生理前凸，只有两肌群协调才能完成腰部正常的运动。 （九）手术治疗 　　大样本临床试验调查的结果，没有证据证明手术对NLBP有效，除非同时伴有坐骨神经痛，间歇性跛行、或脊椎滑脱。中等的证据证明对保守治疗无效的患者，精心的选择性椎间盘切除有效。Zdeblick指出：以前的研究不支持对NLBP使用脊柱融合治疗，尤其是初发者，但对复发的可能有作用。 （十）推拿治疗 　　患者俯卧位，腹部垫以软枕，用滚法在腰臀部做大面积的按摩，并从四周逐渐滚向痛点中心，由轻到重反复数遍。再以一指禅手法取肾腧、大肠腧、志室、委中等穴，每穴约推1min。然后沿腰部两侧的足太阳膀胱经作上下滚动数遍。最后作腰背部肌肉、筋膜及韧带的被动牵拉，可选用卷腰法、屈腰法、伸髋法及下肢引伸法等手法。以利于放松肌肉、牵伸挛缩、防止粘连。每次20-30min，每天1次，10次为1个疗程，连续观察2个疗程。 （十一）心理、行为与安慰治疗 　　由于疼痛的本质是一种主观的体验，其反应的程度显著与心理因素有关。VanTulder指出慢性NLBP的治疗不是集中在去除潜在的器质性疾病，而是通过对环境因素和认知过程的修正，减小残疾。行为干预是常用的方法。但什么类型的病人应选择何种方式的行为治疗，仍需进一步的研究。安慰有正性的治疗效果，不管何种治疗，其效果可达到50%，强刺激的治疗（手术）可达到70%。安慰有减少焦虑，提供心理支持，引发体内防御机制的作用。Waddell指出医生必须同时扮演其最古老的顾问作用。Voltaire200年前指出“医学是一门艺术，它包括在疾病自然康复的同时取悦于病人。” 四、NLBP的预防与多科学参与的三级预防策略 　　LBP的预防与LBP的治疗相比确实更可取。预防有减轻痛苦和减少花费的潜在能力。预防尝试包括腰部支持、腰背学校、腰背锻炼、人类工程与环境改造学、修正个人的危险因素等。具体措施如下： 1.工作中的预防 注意以下几点： （1）选择合适的坐具，尽可能减少腰骶部的劳损。较为合理的坐具要求高低适中，并有一定后倾角的靠背，如有扶手则更佳。另外，应注意坐具与办公室的距离及高度是否协调，长时间开会作报告时最好不要坐沙发。加强自身保护和锻炼，平时应采用正确的办公坐姿，在工作一段时间后，调整自己的体位，不宜让腰椎长期处于某一被迫体位，另外还应注意加强腰背肌的锻炼，选择一些适合自己的保健操、太极拳等锻炼项目。 （2）合理地使用空调。室温在26度较适宜，此外，空调的风切忌对着腰部及后背吹。 （3）开车时应把座位适当地移向方向盘，使方向盘在不影响转向的情况下尽量靠近胸前，同时靠背后倾角度以100度为宜，不要使后倾角度太大，并调整座位与方向盘之间的高度。 （4）尽量避免连续开车超过1h，需要长时间行走时，宜中途停车休息5-10min，走出驾驶室，稍微活动一下，做一些腰部的保健体操。 2.运动时预防 为了更好地避免体育损伤腰部，发生腰椎间盘突出症，一般要求做好以下几个方面： （1）进行体育训练之前，要做充分的准备活动。无论何种体育运动，在正式开始前均对脊椎、四肢进行由小幅度到大幅度、由慢到快的准备活动，以腰部充分活动、四肢关节灵活为度。 （2）在体育运动中，应合理安排腰部运动量，运动量应由小到大，循序渐进，并在运动中有一定时间的间歇，以避免腰部过度疲劳。 （3）注意运动姿势。所有体育运动均涉及脊柱的姿势是否正确。尤其应注意的是体育运动中的腰部状态，应尽力保持其自然体位。 （4）在腰部负荷较大的体育运动中，应加强腰部保护措施。如进行举重等运动时，应佩带宽腰带或弹性的腰围。其不仅能够起到加强腰部肌肉力量作用，而且可适当限制腰椎的过伸或过屈活动，从而起到一定的保护作用。 （5）腰部损伤应及时、正确治疗。在腰伤未愈的情况下切不可继续训练，以免反复损伤，迁延难愈。 3.日常生活预防 为了避免因日常生活的不良姿势而引起腰痛，应注意以下几点： （1）电视机放置的高度要适当，即电视机的高度和人体坐位视线相平。过高或过低都会导致人体的脊柱曲度发生改变，并造成肌肉紧张。 （2）要选择合适的坐具，可采取些辅助性的措施，如腰部加靠垫，下肢垫脚凳。 （3）要注意经常调整身体的姿势，适当时候站起来活动活动腰部，这样可以避免腰痛。 （4）避免不正确的弯腰拾物：双腿伸直站立，在不屈或少屈髋、膝关节的情况下弯腰拾东西。这种情况下，腰椎小关节负荷增加，容易造成腰损伤。正确的弯腰拾物姿势是先屈髋屈膝下蹲，身体重心下移，此时只需略为屈曲腰部，即可完成拾物动作，腰部不感到吃力，轻而易举的完成弯腰拾物动作。 　　总之，对85%以上的LBP，难以做出确切的病理解剖诊断，在排除严重的脊柱疾患、坐骨神经受累后最确切的诊断是NLBP。X线检查应该限制在临床检查发现有潜在的系统性疾患或病后4-6周不能缓解的病人，CT和MRI检查适用于准备手术的病人。不推荐卧床休息作为下腰痛的治疗，尽快恢复正常活动是最好的治疗策略，腰背肌锻炼对急性阶段无益，但有益于预防复发和治疗慢性疼痛。NLBP的自然史令人满意，但易复发而导致慢性残疾。多学科参与的三级预防策略是有希望地减轻疼痛、预防复发和致残的有效途径。 PAGE 1