重型颅脑损伤高渗治疗的思考

重型颅脑损伤高渗治疗的思考 ・３２１・ ・专家论坛・ 文章编号：１００９—４２３７（２０１６）０６—０３２１—０３ 重型颅脑损伤高渗治疗的思考 胡 【摘要】 锦 脑水肿是颅脑损伤后引起颅内高压的重要原因，可导致患者预后不良。高渗治疗通过静脉输 注高渗制剂，在颅内建立渗透压梯度，以减轻脑水肿。这一疗法仍是目前颅脑损伤指南中控制颅内高压的主要推荐治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。本文简要回顾了高渗治疗的作用机制，介绍了常用高渗制剂甘露醇与高渗盐水的理化特性与使用方案，并综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 了临床实践中需要注意的问题。 【关键词】颅脑损伤；颅内压；高渗【中图分类号】Ｒ ６５１．１ 【文献标识码】Ａ【ＤＯＩ】１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—４２３７．２０１６．０６．００１ ｓｅｖｅｒｅ Ｈｙｐｅｒｔｏｎｉｃｓｏｌｕｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ ＨＵｆｉｎ ｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 ｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ＨｕａｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＳｈａｎｇｈａｉＢｒａｉｎｓｗｅｌｌｉｎｇａｆｔｅｒｔｒａｕｍａｌｅａｄｓ ｓｅｖｅｒｅ ｔｏ ２０００４０，Ｃｈｉｎａ） ｔｈｅｒａｐｙ，ｕｔｉｌｉｚｉｎｇｔｈｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｗｈｉｃｈｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｉｎ— ｂｒａｉｎ ｃｒｅａｓｅｄｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆ ａ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｉｎｊｕｒｙ（ｓＴＢＩ）．Ｈｙｐｅｒｏｓｍｏｌａｒ ｈｙｐｅｒｏｓｍｏｌａｒｓｏｌｕｔｉｏｎｔｏｂｕｉｌｄ ｏｎ ａｎ ｏｓｍｏｔｉｃ ｇｒａｄｉｅｎｔ ｔｏｅｘｔｒａｃｔ ｔｈｅｗａｔｅｒｏｕｔｏｆｔｈｅｂｒａｉｎ，ｒｅｍａｉｎｓｔｈｅｍａｉｎｓｔａｙ ｏｆｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｂａｓｅｄ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｓＴＢＩ．Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ。ｗｅｉｎｔｒｏｄｕｃｅｔｈｅｂａｓｉｃｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｏｆｈｙｐｅｒｏｓｍｏｌａｒｔｈｅｒａｐｙ， ｔｈｅｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓｏｆｈｙｐｅｒｏｓｍｏｌａｒａｇｅｎｔｓ，ａｓｗｅｌｌａｓｎｏｔａｂｌｅｉｓｓｕｅｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ． ｐｒｅｓｓｕｒｅ；ｈｙｐｅｒｔｏｎｉｅ 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ；ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ 重型颅脑损伤约占所有脑损伤的２０％，而几乎所有的重型颅脑损伤都合并颅内压（ＩＣＰ）升高。持续 颅内的压力容积曲线呈指数型，成年人中，该曲线的转折点在２０～２５ｍｍＨｇ范围内，是曲线从相对平坦转为陡峭上升的分界。转折点之后少量的体积 性颅内压升高与脑缺血缺氧等继发性损害密切相关， 是导致患者死亡和残疾的重要原因。有研究显示，重 增加即可导致ＩＣＰ急剧升高。因此，降颅压治疗的目标就是要将ＩＣＰ控制在这一范围以内。１ ｏ。 型颅脑损伤患者颅内压持续＞４０ｍｍＨｇ时，死亡率可 高达５５．６％，而控制在２０ｍｍＨｇ以下时，死亡率则可显著降低至１８．４％¨ｏ。颅内高压不仅与脑损伤的预 脑组织富含水分，脑实质中８０％为水，高于其他器官。因此，脑组织的体积对水分变化高度敏感。此外，血脑屏障允许水而不允许蛋白质大分子以及 后密切相关，而且常常是唯一可控的中枢因素。除了 出血、血肿等占位病灶外，创伤后脑水肿是导致颅内 压升高的最主要原因。因此，高渗治疗在重型颅脑损伤的救治中具有重要地位，是颅内高压阶梯治疗的首要措施之一怛Ｊ。美国重型颅脑损伤救治指南第三版 也建议使用甘露醇降低颅内压（Ⅱ级证据，Ｂ类推荐）ＬＪ。本文旨在回顾高渗治疗的病理生理基础、治疗进展以及最新的临床证据。 １ ３ 离子自由通透，是高渗治疗的重要前提。反射系数是血脑屏障阻挡某种渗透性制剂的能力，用于评价 高渗制剂的脱水效果。氯化钠具有最高的反射系数１．０，代表它完全不能通过血脑屏障，而甘露醇为０．９，两者都能有效减轻脑水肿，降低颅内压ＨＪ，是 理想的高渗制剂。而血脑屏障受损时，高渗制剂本 身也能自由通透，因而在受损部位将不能形成有效的渗透压梯度。此时，高渗治疗主要通过减少周围正常脑组织的水分而起效，降压效果取决于周围正常组织的比例。 高渗治疗的病理生理基础 颅腔是一个刚性的封闭结构，内容物体积增加导 致颅内压升高。根据Ｍｏｎｒｏ—Ｋｅｌｌｉｅ定律，某一内容物 体积增加，必定导致另一种内容物的体积代偿性减少。当脑水肿形成后，脑脊液首先从侧脑室以及脑蛛 网膜下腔流出，进入脊髓蛛网膜下腔。当这一代偿机制耗竭后，将进一步出现血管受压、血流减少，大脑开始出现缺血缺氧损伤。当ＩＣＰ达到５０～６０ｍｍＨｇ时，颅内动脉血供停止，全脑缺血而最终脑死亡。 作者单位：２０００４０上海，复旦大学附属华山医院神经外科 高渗制剂给药后迅速达到最大脱水效果，随后脑 组织产生适应性变化，逐步达到渗透压平衡。因此需要重复给药以维持渗透压梯度，直至损伤病灶得到控制或者采用其他手段干预。否则脑水肿可重新出现，颅内压也将反跳。因此，选择合理的制剂，达到并且维持合理的渗透压水平是高渗治疗的首要策略。 其他降颅压治疗均有较大的限制，去骨瓣减压、脑室引流等手术治疗属于有创治疗；过度通气效果 万方数据 ・３２２・ 短暂，且可能加重脑缺血，仅作为临时措施使用；皮 质激素仅对肿瘤周围水肿有效，这些因素共同决定 了高渗治疗是降颅压主流治疗的临床地位。 ２ 高渗治疗的目标以及常用高渗制剂的特点渗透治疗首先要注意避免低渗。值得注意的是， 渗透压单位有理论渗透压（ｏｓｍｏｌａｒｉｔｙ）和实测渗透压（ｏｓｍｏｌａｌｉｔｙ）两种。前者指单位体积的溶液中，溶剂完 全解离后形成的渗透压，可通过计算获得，以ｍＯｓｍ／Ｌ 为单位。实测渗透压是指单位重量的溶液中，有效溶质颗粒物的浓度，可在实验室中快速测得，以ｍＯｓｍ／ｋｇ为单位。由于溶质在实际状态下达不到理论上的完全解离，因此同一种溶液的实测渗透压（ｍＯｓｍ／ｋｇ）常 低于理论渗透压（ｍＯｓｍ／Ｌ）。正常血浆渗透压为２８０ ～２９５ｍＯｓｍ／ｋｇ。常用的乳酸林格氏液（平衡液）的理论和实测渗透压分别为２７６ｍＯｓｍ／Ｌ和２５７ｍＯｓｍ／ｋｇ，属于低渗溶液。０．９％生理盐水则分别为３０８ｍＯｓｍ／Ｌ 和２８４ｍＯｓｍ／ｋｇ，在正常下限水平。糖水溶液虽然为 等渗，但由于葡萄糖很快代谢为水，因此最终产生的 还是低渗效应。因此，高渗治疗期间，应注意合理选择溶液，避免目标渗透压波动，甚至出现低渗，形成颅 内压反跳或加重颅高压ｐｏ。 实施以甘露醇或高渗盐水为主的渗透性治疗时，可以血浆渗透压３００～３２０ｍＯｓｍ／Ｌ为目标，随后根据实际ＩＣＰ的情况进行调整。血浆渗透压可以通过血钠（Ｎａ＋）、血钾（Ｋ＋）、血糖（Ｇｌｕ）和尿素氮（ＢＵＮ）的浓度 进行估算，计算公式为：血浆渗透压（ｍＯｓｍ／Ｌ）＝２×（［Ｎａ＋］＋［Ｋ＋］）＋［Ｇｌｕ］＋［ＢＵＮ］，均以ｍｍｏＬ／Ｌ 为单位。也可以血钠浓度１４５～１５０ｍｍｏｌ／Ｌ为治疗目标。更高的渗透压目标或血钠水平＞１６０ｍｍｏｌ／Ｌ也常能安全使用，但多不能达到相匹配的临床效果。甘露醇或高渗盐水虽然都是有效的高渗制剂，但临 床使用中仍有一定的差异。 ２．１ 甘露醇甘露醇是一种内源性的糖醇，具有渗透 性利尿的效果，通过脱水可以导致持续的高渗效果。 甘露醇可以通过周围静脉和中央静脉使用。临床常使 用２０％的甘露醇溶液，其渗透压为１０９８ｍＯｓｍ／Ｌ，根据 患者体重按每次０．２５～１．ｏｇ／ｋｇ，可重复给药。在颅脑 损伤患者中，甘露醇可在１０～１５ｒａｉｎ内发挥降颅压的效 果，１～３ｈ发挥渗透性利尿效果，通常可持续３～８ｈ。颅高压急症的情况下，可以使用较大的剂量，而维持性降 颅压时，则使用剂量可以相对较小。 使用甘露醇期间需要监测血浆电解质和渗透压水平。应在甘露醇使用４０ｍｉｎ以后采集血标本，否则可因循环甘露醇的存在导致检验误差。渗透压过 高时，可导致急性肾功能损伤。若血浆渗透压＞ 万方数据 ３２０ｍＯｓｍ／Ｌ或日累计剂量＞２００９时，应避免使 用Ｅ６］。此外，甘露醇的利尿作用可以导致血容量减少，在本身容量相对不足或高血糖的患者，如果没有 合理的容量和渗透压监测措施，可导致脑缺血加重、高渗性昏迷、癫痫等严重并发症。 ２．２ 高渗盐水高渗盐水与甘露醇不同，它通过直 接增加血浆渗透压而不是利尿作用起效。文献中高渗盐水常用浓度为３％、７．５％和２３．４％。这三种高 渗盐水的渗透压分别为１ ０２６ｍＯｓｍ／Ｌ，２５６６ｍＯｓｍ／Ｌ 和８００８ｍＯｓｍ／Ｌ，使用时以１５０ｍＬ、７５ｍＬ和３０ｒａＬ静脉推注，可以快速发挥降颅压效果，并持续２～６ｈ。 高渗盐水必须经中心静脉导管给药。采用血钠浓 度为高渗治疗目标时，可通过补钠公式计算需钠量。 高渗盐水具有强大的扩容效果，使用时应密切监测容量和心肺功能情况。尤其是一般情况较差、高龄、合并 心肺功能不全的患者，应注意心脏衰竭和肺水肿的发 生。此外，高渗盐水也可导致低钾、高氯、酸中毒等并发症，但尚无证据显示这些事件与预后不良相关。 临床证据以及使用应注意的问题 在神经重症领域，高渗盐水越来越受到重 视－７１。但目前还没有肯定的临床证据支持高渗的 优越性。一项研究比较了同等渗透压的２０％甘露醇２ｍｌＭｋｇ和１５％高渗盐水０．４２ｍｌＭｋｇ用于重型颅脑损伤患者，甘露醇和高渗盐水的平均降颅压效果为７．９５ｍｍＨｇ和９．４３ｍｍＨｇ，平均持续时间分别为Ｊ。Ｍａｎｇａｔ等旧。记录了患者ＩＣＰ高于正常值的时间，提出了 “ＩＣＰ负荷”的概念，并回顾性比较了甘露醇和高渗 盐水对于ＩＣＰ负荷的影响，发现使用高渗盐水的患者ＩＣＰ负荷更低，提示持续降压效果更好。最新一项ｍｅｔａ分析１９】也显示，甘露醇和高渗盐水的降压效果相同，但给药２ｈ后，高渗盐水的降压效果更明显。此外，使用甘露醇或高渗盐水降颅压对于患者的死亡率无差异。１０Ｊ。值得注意的是，高渗盐水的优势可能在于它改善脑灌注压、脑血流的能力优于甘露醇，尤其在创伤性水肿时。１１。因此，临床上渗透性治疗药物的使用应结合患者的实际情况进行个体化评估。 首先，需要设定合理的渗透压或者血钠治疗目 标，并完善相关监测。避免渗透压＞３２０ｍＯｓｍ／Ｌ，血钠＞１６０ｍｍｏｌ／Ｌ。常规情况下，可每６～８ｈ监测血电解质或渗透压水平。对于有危险因素的患者也应 密切监测肾功能水平，以防出现高渗性肾脏损伤。 其次，渗透性治疗最好在颅内高压的情况下使 用。虽然ＢＥＳＴ—ＴＲＩＰ研究。１纠未能证明ＩＣＰ监测 ３ ３．５ｈ和４．３ｈ，均未达到统计学差异。７ 对于改善脑损伤患者预后的有效性，但该研究本身没有否定ＩＣＰ监测的应用价值，而是主张更合理地筛选患者，以最大化临床获益。目前已有一些研究提示，创伤后弥漫性脑肿胀的患者更能从ＩＣＰ监测 中获益‘１“。ＩＣＰ指导下能更合理使用高渗治疗可能是其中重要的原因。 第三，应动态评估患者的容量和心肺功能情况。甘露醇的利尿效果可导致容量不足，而高渗盐水的扩容效果可加重心肺功能的负担。已有证据显示．高渗盐水与深静脉血栓¨４。、肺部感染‘１５１等风险升 高相关，可能与容量过度有关。在急诊救治的情况下，对于颅高压合并容量不足患者，高渗盐水兼具降时，更应密切监测容量状态。 第四，在没有肯定的颅高压依据的情况下，不建议 ６｜；若给 Ｊ。 综上所述，高渗治疗是重型颅脑损伤治疗中控ｊ ＴｒｅｇｇｉａｒｉＭＭ，ＳｃｈｕｔｚＮ，ＹａｎｅｚＮＤ．ｅｔａ１．Ｒ０１ｅｏｆｉｎｔｒａｃｒａ—ｎｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｖａｌｕｅｓａｎｄｐａｔｔｅｒｎｓｉｎ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｏｕｔｃｏｍｅｉｎ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２００７，６（２）：１０４—１１２． ＳｔｏｃｃｈｅｔｔｉＮ，ＭａａｓＡＩ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ［Ｊ］．ＮｅｗＥｎｇｌａｎｄＪＭｅｄ，２０１４，３７０（２２）：２１２１—２１３０． ＭＲ，ＰｏｖｌｉｓｈｏｅｋＪＴ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ．Ｅｄｉｔｏｒ’ｓ Ｃｏｍｍｅｎｔａｒｙ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｔｒａｕｍａ，２００７，２４（Ｓ１）：２ Ｐ ｐｒｅｃｅｄｉｎｇＳ１． Ｊ ＭｕｉｚｅｌａａｒＪＰ，ＷｅｉＥＰ，ＫｏｎｔｏｓＨＡ，ｅｔａ１．Ｍａｎｎｉｔ０１ｃａｕｓｅｓ ｃｏｍｐｅｎｓａｔｏｒｙｃｅｒｅｂｒａｌ ｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｏｎ ａｎｄｖａｓｏｄｉｌａｔｉｏｎｉｎ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｂｌｏｏｄ ｖｉｓｃｏｓｉｔｙ ｃｈａｎｇｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ， １９８３，５９（５）：８２２—８２８． ｖａｎ ＡｋｅｎＨＫ，ＫａｍｐｍｅｉｅｒＴＧ，ＥｒｔｍｅｒＣ，ｅｔａ１．Ｆ１ｕｉｄ ｒｅｓｕｓ— ｃｉｔａｔｉｏｎｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ：ｗｈａｔ ｉｓａ 万方数据 ・３２３・ ＳＡＦＥ ａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２０１２，２５（５）： ５６３—５６５． 【６Ｊ ＢｅｔｔｅｒＯＳ，ＲｕｂｉｎｓｔｅｉｎＩ，ＷｉｎａｖｅｒＪＭ．ｅｔａ１．Ｍａｎｎｉｔ０１ｔｈｅｒａ— ＰＹ ｒｅｖｉｓｉｔｅｄ（１９４０—１９９７）［Ｊ］．ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，１９９７，５２（４）： ８８６—８９４． ［７］Ｈａｙｓ ＡＮ，ＬａｚａｒｉｄｉｓＣ，ＮｅｙｅｎｓＲ，ｅｔａ１．Ｏｓｍｏｔｈｅｒａｐｙ：ｕｓｅ ａｍｏｎｇ ｎｅｕｒｏｉｎｔｅｎｓｉｖｉｓｔｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２０１ １，１４（２）： ２２２—２２８． ［８］Ｍａｎｇａｔ ＨＳ，ＣｈｉｕＹＬ，ＧｅｒｂｅｒＬＭ，ｅｔａ１．Ｈｙｐｅｎｏｎｉｃｓａｂｎｅ ｒｅｄｕｃｅｓｃｕｍｕｌａｔｉｖｅａｎｄｄａｉｌｙｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅｂｕｒｄｅｎｓ ａｆｔｅｒ ｓｅｖｅｒｅ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２０１５． １２２（１）：２０２—２１０．Ｍ，ＣｈｅｎＴ，ＣｈｅｎＳＤ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｅｏｕｉｍｏｌａｒｄｏ．ｓｅｓ ｏｆｍａｎｎｉｔｏｌａｎｄｈｙｐｅｒｔｏｎｉｃｓａｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ ｅｌｅｖａｔｅｄｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅａｆｔｅｒｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ： ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１５， ９４（１７）：ｅ７３６．Ｗａｋａｉ Ａ，ＭｃＣａｂｅＡ，ＲｏｂｅｒｔｓＩ，ｅｔａ１．Ｍａｎｎｉｔ０１ｆｏｒ ａｅｕｃｅ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ． ２０１３，８：ＣＤ００１０４９． １］Ｃｏｔｔｅｎｃｅａｕ Ｖ，ＭａｓｓｏＮＦ，ＭａｈａｍｉｄＥ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｅｑｕｉｏｓｍｏｌａｒｄｏｓｅｓｏｆｍａｎｎｉｔｏｌａｎｄ ｈｙｐｅｒｔｏｎｉｃ ｓａ— ｌｉｎｅｏｎ ｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｆｌｏｗ ａｎｄｍｅｔａｂｏｌｉｓｍｉｎｔｒａｕＩｎａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｔｒａｕｍａ，２０１１，２８（１０）：２００３—２０１２． ＲＭ，Ｔｅｍｋｉｎ Ｎ，ＣａｒｎｅｙＮ．ｅｔａ１．Ａｔｒｉａｌｏｆｉｎ． ｔｒａｃｒａｎｉａｌ—ｐｒｅｓｓｕｒｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｉｎ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ 【Ｊ］．Ｎｅｗ ＥｎｇｌａｎｄＪＭｅｄ，２０１２，３６７（２６）：２４７１—２４８１． Ｑ，Ｗｕ ｘ，ＣｈｅｎｇＨ，ｅｔ ａ１．Ｉｓｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｄｒｅｓｓｕｒｅ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｕｓｅ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ ｖａｌｕａｂｌｅ：ａｌｌｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒｓｔｕｄｙ『Ｊ］。Ｎｅｕｒｏ． ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１６，７８（３）：３６１—３６９．ＤＬ，ＦｅｉＬ，ＦａｌｃｏｎｅＲＡ，ｅｔａ１．Ｈｉｇｈｅｒ－ｖ０１ｕｍｅｈｖ— ｐｅｒｔｏｎｉｃｓａｌｉｎｅａｎｄｉｎｃｒｅａｓｅｄｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｒｉｓｋｉｎＤｅｄｉａｔｒｉｃ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２０１５，３０（６）： １２６７一１２７１． ５］Ｃｏｒｉｔｓｉｄｉｓ Ｇ，ＤｉａｍｏｎｄＮ，ＲａｈｍａｎＡ，ｅｔａ１．Ｈｙｐｅｒｔｏｎｉｃ ｓａ— ｌｉｎｅｉｎｆｕｓｉｏｎｉｎｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｉｎｃｉ— ｄｅｎｃｅｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＮｅｕｒｏｓｃｉ，２０１５． ２２（８）：１３３２—１３３７． ３ Ｂａｔｔｉｓｏｎ Ｃ，ＡｎｄｒｅｗｓＦＪ，ＧｒａｈａｍＣ，ｅｔａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ． ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｏｎ ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆ ａ ２０％ ｍａｎｎｉｔｏｌｓｏｌｕｔｉｏｎ ａｎｄ ａ ７．５％ｓａｌｉｎｅ／６％ｄｅｘｔｒａｎｓｏｌｕｔｉｏｎ ｏｎ ｉｎｃｒｅａｓｅｄｉｎ—ｔｒａｃｒａｎｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅａｆｔｅｒｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ ＣａｒｅＭｅｄ， ２００５，３３（１）：１９６—２０２．Ｇ，ＦａｕｖａｇｅＢ，ＦａｌｃｏｎＤ，ｅｔａ１．Ｅｑｕｉｍ０１ａｒｄｏｓｅｓ ｏｆｍａｎｎｉｔｏｌａｎｄｈｙｐｅｒｔｏｎｉｃｓａｌｉｎｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎ—ｃｒｅａｓｅｄｉｎｔｒａｅｒａｎｉａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００８． ３６（３）：７９５—８００． 敝稿日期：２０１６—０２—２５１ （本文编辑：郭 卫） 低颅内压和容量复苏的效果，可以考虑优先使用；而 ［９］Ｌｉ 对于一般情况不佳、存在肺部感染、既往合并心肺基础疾病者，应谨慎使用高渗盐水，尤其是连续输注 ［１０ｊ预防性使用甘露醇。然而要注意避免使用低渗补液， 以免诱发脑水肿。生理盐水的渗透压在生理范围内， 可以优先使用。颅高压患者使用高渗治疗控制ＩＣＰ ［１后，要注意渗透压梯度的维持，以避免ＩＣＰ反跳。文献 报道高渗盐水的反跳情况较少，而甘露醇的反跳现象可能与给药的方式有关。有研究显示，５ｍｉｎ内快速给 ［１２］Ｃｈｅｓｎｕｔ 药时，一部分患者可在９０ｍｉｎ后出现ＩＣＰ反跳ｎ药时间延长至２０－３０ｒａｉｎ，则无ＩＣＰ反跳现象发生‘１７制颅内压的核心治疗手段。甘露醇和高渗盐水降颅压的效果明确，但临床上仍然需要积累更多证据以指导两者合理化、精确化的选择，以使疗效最大化， ［１３］Ｙｕａｎ［１４］Ｗｅｂｓｔｅｒ 避免不良反应，改善患者预后。 参考文献： 【１［１［１６［２］ ［３］Ｂｕｌｌｏｃｋ １ ４ ［１７］Ｆｒａｎｃｏｎｙ ［５］