4.药源性内分泌系统疾病

1药源性内分泌系统疾病山东省千佛山医院孙淑娟2Questions内分泌系统与研究范畴？内分泌疾病？医源性内分泌疾病？药源性内分泌疾病？3Contents一、概述二、药源性甲状腺疾病三、药源性肾上腺疾病四、药源性高血糖症五、药源性低血糖症六、药源性性激素分泌紊乱4一、概述人体、腺体、分泌功能、分泌及传输方式外分泌：分泌物呈液体状，通过管道直接输送到脏器的腔道或体表，如胰液通过胰管到小肠，汗液通过汗腺管到体表。内分泌：一种特殊分泌方式，内分泌腺不具有导管，其分泌物称为激素，通过血液、淋巴液或组织液输送到全身，在特定的部位发挥不同作用。如甲状腺素、肾上腺素、胰岛素。一、概述内分泌学(endocrinology)：是研究机体内分泌腺、激素及其调节的一门学科。激素基因表达、激素合成、分泌、转运、激素与受体靶部位（器官、组织、细胞）的作用，以及机体各种组织、器官功能变化引起的激素水平异常，都属于内分泌学研究的内容。内分泌学研究由最初的腺体内分泌学研究、组织内分泌学研究，逐步深入到分子内分泌学研究。5一、概述内分泌系统(endocrinesystem)：是机体的重要调节系统。主要功能：是与神经、免疫系统的相互配合，共同调节机体代谢、生长发育、生殖衰老等各种生理活动和生命现象，以适应不断变化着的内外界环境，并维持机 体内环境的相对稳定。组成：内分泌腺、内分泌组织、内分泌细胞及其所分泌的激素（包括激素受体、激素受体激动剂和拮抗剂）共同组成内分泌的信息传递系统。67一、概述内分泌腺(endocrinegland)：是没有分泌管的腺体，如垂体、甲状腺、甲状膀腺、胸腺、胰岛、肾上腺、性腺。其主要功能是合成和分泌激素。内分泌组织与细胞：是散在于组织器官中、具有分泌激素功能的细胞群。心血管、肺、肝、肾、胃肠道、皮肤、脂肪组织、脑（尤其下丘脑）等组织器官中，均存在着各种各样的内分泌细胞，如神经元、心房肌细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、红细胞及脂肪细胞等。89一、概述内分泌系统与神经系统和免疫系统密切联系与配合，共同控制与维持机体内环境的平衡与稳定，确保机体的生长、发育、生殖、代谢、思维、运动等功能。通过神经系统、激素、细胞因子、生长因子与其它器官进行广泛的联系。10一、概述激素：内分泌腺或散在的内分泌细胞所分泌的微量、高效能的生物活性物质，经组织液、血液、或淋巴液传递到靶细胞，与相应的受体相结合，影响机体代谢而发挥其调节作用，此种化学物质称为激素（hormone）。11远程分泌：糖皮质激素---血液旁分泌：性类固醇激素，由组织液扩散而直接作用邻近细胞-在卵巢的作用自分泌：胰腺细胞释放的胰岛素，可抑制同一细胞释放胰岛素神经分泌：具有内分泌功能的神经细胞既能产生和传导神经冲动，又能合成和释放激素。激素的分类1213下丘脑促甲状腺激素释放激素TRH三肽促性腺激素释放激素GnRH十肽生长素释放抑制激素（生长抑素）GHRIH十四肽生长素释放激素GHRH四十四肽促肾上腺皮质激素释放激素CRH四十一肽促黑（素细胞）激素释放因子MRF肽促黑（素细胞）激素释放抑制因子MIF肽催乳素释放因子PRF肽催乳素释放抑制因子PIF多巴胺(?)血管升压素（抗利尿激素）VP(ADH)九肽催产素OXT九肽主要来源激素英文缩写化学本质主要激素及其化学性质14腺垂体促肾上腺皮质激素ACTH　三十九肽促甲状腺激素TSH　糖蛋白促卵泡激素FSH糖蛋白黄体生成素LH糖蛋白促黑（素细胞）激素β─MSH十八肽催乳素PRL蛋白质生长素GH蛋白质甲状腺甲状腺素（四碘甲腺原氨酸）T4氨基酸三碘甲腺原氨酸T3氨基酸甲状腺C细胞降钙素CT三十二肽甲状旁腺甲状旁腺激素PTH蛋白质胰岛胰岛素蛋白质肾上腺：皮质糖皮质激素（如皮质醇）类固醇盐皮质激素（如醛固酮）类固醇肾上腺：髓质肾上腺素E胺类去甲肾上腺素NE胺类主要来源激素英文缩写化学本质15睾丸：间质细胞睾酮T　类固醇支持细胞抑制素（卵巢也可产生）　糖蛋白卵巢、胎盘雌二醇E2　类固醇雌三醇E3　类固醇孕酮P　类固醇人绒毛膜促性腺激素hCG　糖蛋白消化道、脑胃泌素　十七肽胆襄收缩素—促胰酶素CCK-PZ　三十三肽促胰液素　二十七肽心房心房钠尿肽ANP　二十一肽　二十三肽松果体褪黑素MT　胺类胸腺胸腺激素肽类各种组织前列腺素PG脂肪酸衍生物肾1，25，二羟维生素D31,25-(OH)2-VD3固醇类主要来源激素英文缩写化学本质16激素的高效能作用1718内分泌功能与失调内分泌功能：人体的生长发育、生殖、衰老均与内分泌有关。失调：内分泌失调对身体的危害极大垂体产生生长激素（GH)失衡，幼年GH分泌不足，侏儒症Dwarfism幼年GH分泌过多，巨人症Giantism成年后GH分泌过多，肢端肥大症Acromegaly甲状腺功能失调:甲亢，甲减。胰岛发生了病变:糖尿病。19巨人症（右）20肢端肥大症（右）21内分泌疾病内分泌疾病（endocrinicdisease,ED）：大多为自身免疫性疾病或继发于内分泌腺体肿瘤。垂体前叶与下丘脑疾病神经垂体疾病甲状腺疾病肾上腺皮质疾病嗜铬细胞瘤糖尿病低血糖性腺疾病发病机理：激素过多、激素缺乏、激素抵抗。22内分泌疾病的分类1.根据轴的概念分类:PrimaryorSecondary.2.根据病变的部位:eutopic/ectopic（在位、异位）垂体病、肾上腺病、性腺疾病3.根据功能:机能亢进机能减退23内分泌功能障碍的类型与病因功能增高肿瘤性自身免疫病：Graves病医源性：Cushing综合症、低血糖感染性或炎症性：亚急性甲状腺炎激活性受体突变：LH、TSH、Ca2+、PTH受体功能减退自身免疫病：Hashimoto甲状腺炎、Ⅰ型糖尿病、Addison病、多内分泌腺功能减退医源性：放谢诱发、手术感染性或炎症性激素突变酶、营养、维生素缺乏出血或梗塞：Sheehan综合症、肾上腺功能不全激素抵抗受体突变信号传导通路突变受体后：2型糖尿病24医源性内分泌疾病（iatrogenicendocrenicdisease,IED）手术药源性25一、概述药源性内分泌疾病（drug-inducedendocrenicdisease)是医源性内分泌疾病的重要组成部分，是指患者在治疗内分泌疾病或治疗其他疾病时，因为用药所引起的内分泌功能障碍。许多药物对内分泌腺体激素的合成与释放产生干扰，影响其功能，产生药源性内分泌疾病。26药源性内分泌疾病药源性甲状腺疾病药源性肾上腺疾病药源性高血糖症药源性低血糖症27二、药源性甲状腺疾病28甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退甲状腺炎症甲状腺肿瘤29甲状腺的解剖和生理概要甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。30甲状腺的解剖和生理概要甲状腺由两层被膜包着：内层被膜叫甲状腺固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜。甲状腺两叶的背面,在两层被膜间的间隙内，有甲状旁腺。31甲状腺的解剖和生理概要32甲状腺的解剖和生理概要喉返神经：支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉分支间穿过。喉上神经：来自迷走神经。内支（感觉支）：分布在喉粘膜上；外支（运动支）：与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。33甲状腺的解剖和生理概要甲状腺的生理功能：合成、储存、分泌甲状腺素（T3、T4）。甲状腺素的作用：维持生长发育：儿童：甲状腺功能不足时，躯体与智力发育均受影响，可致呆小病（克汀病）。成人：甲状腺功能不全时，则可引起粘液性水肿。促进代谢：甲状腺激素能促进物质氧化，增加氧耗，提高基础代谢率，使产热增多，而又不能很好利用。甲状腺功能亢进时有怕热、多汗等症状。神经系统及心血管效应：呆小病患者的中枢神经系统的发育发生障碍。甲状腺功能亢进时出现神经过敏、急躁、震颤、心率加快、心输出量增加等现象。因甲状腺激素可增强心脏对儿茶酚胺的敏感性。34甲状腺激素分泌的调节反馈调节意义：使激素的含量维持相对稳定的正常水平。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性强而迅速，其生理作用较T4高4～5倍。35二、药源性甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺功能减退甲状腺炎引起药源性甲状腺疾病的药物种类繁多,不同药物所致药源性甲状腺疾病的发病机制不同,临床表现不一。361.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿（simplegoiter）：是因缺碘、先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等多种原因引起的非炎症性、非肿瘤性甲状腺肿大，不伴甲状腺功能减退或亢进表现。单纯性甲状腺肿患者约占人群的5％，多发生于青春期、妊娠期、哺乳期及绝经期，女性发病率是男性的3～5倍。本病与遗传有关，呈散发。371.单纯性甲状腺肿发病特性：地方性（endemic）：缺碘散发性（sporadic）：先天、食物、药物、碘过量代偿性（compensatory）：甲状腺部分切除术后，甲状腺素需要量增加381.单纯性甲状腺肿---病因甲状腺素原料（碘）的缺乏：多见，高原、山区，地方性。甲状腺素需要量的增高：青春期、妊娠期，相对不足。甲状腺素合成和分泌的障碍：摄碘过多：过多的碘盐使甲状腺中碘的有机化障碍，竞争过氧化物酶上的活性基团，酪氨酸碘化障碍而抑制甲状腺素的合成和释放，并可导致甲状腺肿（高碘性甲状腺肿）。致甲状腺肿物质：如硫脲类药物、硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等可阻碍TH合成，引起甲状腺肿。先天性甲状腺素合成障碍：由于某些酶的缺陷影响甲状腺素的合成或分泌，从而引起甲状腺肿。缺碘甲状腺素合成减少TSH分泌增多甲状腺滤泡上皮增生甲状腺肿大391.单纯性甲状腺肿—表现症状：甲状腺肿大，无全身症状，表面平滑，质地较软，无压痛。压迫：气管—→呼吸困难食管—→吞咽困难静脉—→面部青紫喉返神经—→声音嘶哑颈交感神经节—→霍纳（Horner）综合征401.单纯性甲状腺肿—进展颈部肿块压迫症状疼痛（增长迅速）结节内出血恶变继发甲亢41实验室及其他检查甲状腺功能检查：血清T4正常或偏低，T3、TSH正常或偏高。甲状腺摄131I率及T3抑制试验：摄131I率增高但无高峰前移，可被T3所抑制。甲状腺结节有自主功能时，可不被T3抑制。超声甲状腺扫描：可见弥漫性甲状腺肿，常呈均匀分布。421.单纯性甲状腺肿---治疗要点主要取决于病因，其治疗措施如下：补充碘剂:适于缺碘所致者。在地方性甲状腺肿流行地区可采用碘化食盐防治。停用可疑药物：由于摄入致甲状腺肿物质所致者，在停用后甲状腺肿一般可自行消失。成年人，特别是结节性甲状腺肿病人，应避免大剂量碘治疗，以免诱发碘甲亢。甲状腺制剂：无明显原因的单纯性甲状腺肿病人，可采用甲状腺制剂治疗，以补充内源性甲状腺素的不足，抑制TSH的分泌。手术治疗：单纯性甲状腺肿一般不宜手术治疗。431.单纯性甲状腺肿手术指征压迫气管、食管或喉返神经，引起临床症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；结节性甲状腺肿继发功能亢进者；结节性甲状腺疑有恶变者。44手术切除：甲状腺次全切除能使90%以上的患者得到痊愈。术后主要并发症：术后呼吸困难和窒息：切口内出血压迫气管；喉头水肿；术后气管塌陷。喉返神经损伤：主要是手术操作直接损伤引起。喉上神经损伤：手足搐搦：手术时甲状旁腺误被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。甲状腺危象：发病原因迄今尚未肯定。临床表现多于术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（＞120/min），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。术后复发甲状腺功能减退1.单纯性甲状腺肿451.单纯性甲状腺肿—预防在流行地区，甲状腺肿的集体预防极为重要。一般多用碘化食盐。10～20kg食盐中均匀地加入碘化钾或碘化钠1.0g，此量足够满足人体每日的需碘量。462.甲状腺功能亢进Hyperthyroidism甲状腺功能亢进是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合症，包括：高代谢症群、弥漫性甲状腺肿、眼征、皮损、甲状腺肢端病。47甲状腺功能亢进症-分类原发性甲亢（primarythyroidism）：较为常见，甲状腺肿大与功能异常的症状同时出现。多见于20～40岁女性患者。腺体呈弥漫性、对称性肿大，因常伴有眼球突出，亦称突眼性甲状腺肿，病因迄今未明。继发性甲亢（secondarythyroidism）：较少见，病人先有结节性甲状腺肿或甲状腺瘤多年，以后才逐渐出现功能亢进症状。高功能腺瘤（functionaladenoma）：更少见，不突眼，病因不明，腺体内有单个高功能结节，周围腺组织萎缩。48甲状腺功能亢进症-分类甲状腺性甲亢Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲亢，占甲亢病人的90%）多结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功能甲状腺瘤或结节新生儿甲亢原发性甲状腺癌引起甲亢：某些原发性甲状腺癌能分泌大量甲状腺素，从而导致甲亢。甲状腺炎伴甲亢：腺体滤泡受到破坏、激素溢出至血循环，导致血循环中甲状腺激素水平增高，而腺体功能不高。亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、放射性甲状腺炎49甲状腺功能亢进症-分类垂体性甲亢(垂体的TSH分泌增多引起)垂体瘤(TSH瘤)致甲亢非垂体瘤致甲亢(垂体型TH抵抗症)异源TSH分泌综合征：罕见偶见于患绒毛膜上皮癌(简称绒癌)、葡萄胎的女性、患睾丸绒毛癌的男性、支气管癌、消化道癌症等患者，上述癌组织均能分泌TSH样物质而导致甲亢。卵巢甲状腺肿所致甲亢。甲状腺转移性肿瘤引起的甲亢。50甲状腺功能亢进症-分类药物诱导的甲亢：甲状腺素：由于服用过多甲状腺激素所致，但甲状腺本身功能无异常。碘源性甲亢：见于长期服用含碘药物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)的患者。51甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism【临床表现】神经系统症状：患者易激动、神经过敏、急燥、多言好动、思想不集中、焦虑烦躁等，有时出现幻觉，甚至亚躁狂症，但也有寡言、抑郁者。代谢增高：怕热、多汗、面部皮肤红润、有的伴有低热，甲亢危象时可出现40℃高热。血管系统症状：常见心悸、气促，重者常有心率失常、心脏扩大、心力衰竭等表现。心率↑，休息和睡眠时心率加快为本病特征。听诊常闻及血管杂音并触及震颤。52【临床表现】甲状腺肿：甲状腺呈不同程度弥漫性肿大，质软，有些患者的甲状腺成单个或多发的结节性肿大。消化系统症状：食欲亢进，但体重下降。肠蠕动增加，不少患者发生顽固性腹泻。有些患者可有肝肿大，肝功能损害。易饥多食而体重锐减为本病特征。内分泌突眼：眼睑挛缩、眼球突出运动系统症状：体重减轻、肌肉退化、肌无力、肌萎缩。手指细颤为本病特征。甲亢53【临床表现】血液和造血系统症状：末梢血白细胞总数常偏低，淋巴细胞及单核细胞相对增加。20%患者发生轻度贫血。生殖系统症状：50%～60%的女性患者可发生月经紊乱，半数男性患者表现性欲下降，约25%出现阳痿。皮肤与肢端表现：患者大多皮肤湿润，面部及颈部呈现弥漫性斑状色素加深。胫前粘液性水肿是其特征性改变，发生于小腿胫前下1/3部位，初时皮肤颜色改变为暗紫红色，皮肤粗厚，逐渐出现片状或结节状叠起，甚至可呈树皮样。皮损也可见于足背、膝部、上肢、面部甚至头部。甲亢54【临床表现】典型症状：有高代谢症、甲状腺肿、内分泌突眼等三大症状。55药源性甲状腺功能亢进症Druginduced-hyperthyroidism56【致病机制】碘是合成甲状腺素的主要原料。甲状腺素的合成包括碘的摄取、碘的活化、酪氨酸碘化与甲状腺激素合成。甲状腺激素的合成、释放和转运受促甲状腺激素（TSH）、促甲状腺激素释放激素（TRH）、反馈调节与自身调节等多种因素的调节。下丘脑——垂体——甲状腺TRHTSHT3、T4↑（-）↑（-）│长期服用：碘剂、胺碘酮或甲状腺素等，分别通过对上述环节产生影响而导致甲亢的发生。药源性甲亢57【致病药物】碘化钾胺碘酮含碘造影剂超剂量服用甲状腺素或含有T4、T3的甲状腺制剂锂剂干扰素-α药源性甲亢58碘化钾（potassiumiodide）缺碘甲状腺肿甲状腺素合成不足代偿性TSH分泌增多；给碘化钾补碘后，在过多的TSH作用下，甲状腺素合成过多而致甲亢。某些已有甲状腺结节的患者，补碘后，肿大的甲状腺内的自主性结节获得了大量的合成甲状腺激素的原料，使甲状腺结节生成更多的甲状腺激素而引发甲亢。药源性甲亢【致病药物】59胺碘酮（amiodarone）结构中37%是碘，如果每日剂量200～400mg,则可提供游离碘6～12mg。这是正常饮食摄碘量的100倍。碘负荷（在多结节性甲状腺肿）胺碘酮对甲状腺有直接毒性作用，类甲状腺炎。长期使用可引起甲状腺毒症，发生率为1%～23%。出现甲亢症状的时间：早者2个月，迟者3年。特别是长期生活在低碘区或甲状腺肿大者，如长期服用胺碘酮较易发生甲亢，出现心动过速、体重下降、疲乏、震颤、神经过敏、易于激惹等，其中以体重下降和疲乏最常见。药源性甲亢【致病药物】60T4或含有T4、T3的甲状腺制剂锂剂：50%病例被认为与自身免疫有关，锂剂对于碘药动学扰乱后超量补偿，当立即停止使用后，解除了锂对甲状腺素合成的抑制，而出现反弹性甲亢。干扰素-α：引起甲状腺毒症的发生率为4.4%。慢性丙型肝炎患者的发生率最高，而有甲状腺自身抗体患者的危险性大大增加。药源性甲亢【致病药物】61【诊断】体内甲状腺功能异常时，T4和T3值会发生异常，血清中T3、T4测定是诊断甲亢最常用的检查项目。国内多数医院开展的是血清总T3(TT3)、总T4(TT4)测定，仅有少数医院开展血清游离T3(FT3)、游离T4(FT4)测定。某些药物可影响检查结果，如阿司匹林、苯妥英钠能抑制TBG与T4结合而使T4降低，地塞米松也可使T4和T3值降低。因此，在做上述检查前1周内应禁止使用这些药物。药源性甲亢62【诊断】症状和体征：实验室检查：应首选T3、T4、TSH。其诊断价值为：TSH＞FT3＞FT4＞T3＞T4。131I吸收试验甲状腺激素抑制试验TRH兴奋试验或基础代谢率测定。药源性甲亢63【鉴别诊断】糖尿病：一般无心慌、怕热、烦躁等症，甲状腺一般不肿大，甲状腺部位听不到血管杂音。实验室检查示血清T3、T4水平无明显提高。神经官能症：怕热、出汗不是持久性的，而是有时怕热有时怕冷。心血管系统疾病：对地高辛、降压药物治疗不敏感。神经抑郁症：实验室检查可鉴别。消化系统疾病：常被误诊为慢性肠炎。妇科疾病：绝经期妇女易患甲亢，应注意与更年期综合症相鉴别。药源性甲亢64【治疗】停用引起甲亢的药物，然后进行观察。对于不能停药的患者，如严重心律失常者不能停用乙胺呋碘酮，可以同时给予抗甲状腺药物。抗甲状腺药物：以硫脲类为主，其中最常用者有丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑（methimazol,他巴唑tapazol）和甲亢平(carbimazole）。辅助药物治疗：抗甲状腺药并不能迅速控制患者的多种症状，尤其是交感神经兴奋性增高表现。故在抗甲状腺药物治疗的头1～2个月内可联合使用β-阻滞剂普萘洛尔（ 心得 信息技术培训心得 下载关于七一讲话心得体会关于国企改革心得体会关于使用希沃白板的心得体会国培计划培训心得体会 安）10～20mg，一日3次，可以改善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗等。药源性甲亢65【预防】由于碘剂可治疗甲状腺肿，又易引起碘甲亢，因此在防治地方性甲状腺肿时，碘的用量不宜过大，尤其是甲状腺有结节者更应注意。对非缺碘性结节性甲状腺肿，应避免使用碘剂。在使用乙胺碘呋酮治疗心律失常、含碘造影剂时应注意有诱发甲亢的可能。要避免意外或医源性超生理剂量服用T4、或含有T4、T3的甲状腺制剂。药源性甲亢663.药源性甲状腺功能低下甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因导致的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足而引起的全身性低代谢综合征。药源性甲状腺功能减退症（drug-inducedhypothyroidism，简称药源性甲减），是由于药物因素导致甲状腺激素缺乏，而使人体代谢活动及各系统的功能下降所引起的临床综合征。碘缺乏在世界范围内仍是甲减最常见的原因。在碘充足的地区，自身免疫性疾病和医源性原因最为常见。67甲状腺功能低下--分类（1）原发性甲减先天性甲状腺缺损慢性淋巴细胞性甲状腺炎：又称桥本甲状腺炎(hashimoto’sthyroidititis)，是一种自身免疫性疾病，是引起甲状腺机能减退最常见的原因。“特发性”甲状腺萎缩：可能是继Graves病或桥本甲状腺炎等自身免疫性甲状腺病的终末期。亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis），是一种与病毒感染有关巨细胞性或肉芽肿性炎症，女性及中青年发病率高。68甲状腺功能低下--病因（1）原发性甲减甲状腺破坏性治疗：使用放射性碘或甲状腺次全切除等破坏性治疗所致。浸润性损害：淋巴性癌，淀粉样变性等。碘过量：如海藻、含碘止咳剂、抗心律失常药胺碘酮及含碘造影剂等可致碘摄入过多。某些药物抑制甲状腺激素的合成：引起甲状腺机能减退并伴甲状腺肿大。如：碳酸锂及胺碘酮；长期应用抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶、他巴唑。其它：碘缺乏，先天性酶缺陷导致的先天性甲状腺激素合成障碍。69甲状腺功能低下--分类及病因（2）继发性甲减：垂体分泌TSH不足，致使患者血清TSH降低。主要见于垂体病、垂体切除、垂体腺瘤、孤立性TSH缺乏；下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、孤立性TRH缺乏等。（3）周围性甲减：少见，为家庭遗传性疾病，是由于外周组织对甲状腺激素抵抗。70【临床表现】新生儿甲状腺机能减退症（呆小病或克汀病）：临床表现为智力低下，表情迟钝，异常安静，不活泼，矮小，面部及手肿胀，呼吸困难，发绀，黄疸，哺养困难，哭泣音粗，脐疝，骨骼发育迟缓等。幼儿甲状腺机能减退症：幼儿期发生甲减主要表现为发育迟缓及智力减退。2岁以后发生者，多不引起永久性神经系统损害。甲减71【临床表现】儿童甲状腺机能减退症：典型特点为生长缓慢，智力低下。青少年可出现早熟、身材矮小等。成年型甲状腺机能减退症：主要表现为低代谢率和交感神经兴奋性降低，部分患者无特异性症状。皮肤干燥、肤色姜黄、颜面浮肿、神情淡漠称甲减面容。常有畏寒、怕冷、体重增加、乏力、嗜睡、反应迟钝、记忆力减退、腹胀、便秘、四肢浮肿。女性患者常出现月经不调甚至不孕等症状。甲减72【临床表现】心血管系统：心跳慢而弱，心音低钝，心排血量下降。呼吸系统：肺功能改变，呼吸浅而弱。神经系统：轻者多无，常见智力减退，反应迟钝，记忆力下降，注意力、理解力、听力减弱。消化系统：患者常有厌食、腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。血液系统：甲减患者常由于肠道吸收铁和叶酸障碍，引起铁及叶酸缺乏而致贫血。性功能紊乱：表现为性欲减退，阳痿。内分泌系统女性常有月经过多或闭经。部分患者血清催乳素（PRL）水平增高，可发生泌乳。甲减73【临床表现】黏液性水肿、昏迷见于病情严重或长期未行治疗的老年患者，多在冬季寒冷时发病。诱因为严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治疗中断、应激、麻醉和使用镇静药等。临床表现为嗜睡、低体温（＜35℃）、呼吸徐缓、血压下降、心动过缓、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、心肾功能衰竭而危及生命。粘液性水肿、昏迷：甲减终末期表现。基础代谢率降低症候群。TSH↑：最敏感的诊断指标。    74体征与实验室检查体检可发现：甲状腺肿大体温下降、心率降低、血压下降迟发型深部腱松弛X-光胸透可见心脏肥大。实验室检查：TSH、TT4及FT4为诊断甲减的首选指标。患者一般表现为血清TSH增高、TT4、FT4降低。胆固醇升高、肝酶升高血钠水平降低、血糖降低、贫血。甲减75药源性甲减76【致病药物】⑴碳酸锂、对氨基水杨酸、硫脲类药、磺胺类药、保泰松、胺碘酮、干扰素-α：这些药物可致原发性获得性药源性甲减，其腺体功能正常或接近正常。碳酸锂：引起甲减的机制可能为：①抑制甲状腺原氨酸和碘酪氨酸的生物合成；②抑制甲状腺释放甲状腺激素。胺碘酮：过量碘抑制了甲状腺激素的生物合成。干扰素-α：可能是抑制甲状腺激素的生物合成。药源性甲减77【致病药物】⑵碘剂甲状腺疾病患者，使用过多的碘剂，亦可导致获得性药源性甲减，其腺体功能正常或接近正常。母亲怀孕期间服用大剂量碘剂、大剂量抗甲状腺药物或放射性同位素碘，易导致子女罹患先天性药源性甲减；⑶多巴胺使用多巴胺易导致垂体功能异常而致继发性药源性甲减。药源性甲减78【诊断】主要依靠临床症状、体征及实验室检查。实验室检查一般表现为T4、T3降低，TSH增高。亚临床甲减临床表现不明显，实验室检查仅见TSH增高。药源性甲减79【鉴别诊断】贫血：易误诊为恶性贫血、缺铁性贫血或再生障碍性贫血。实验室检查以鉴别。慢性肾炎：肾病性水肿，表面上像粘液性水肿，T4、T3均减少。甲减患者尿液正常，血压不高，肾功能大多正常。肥胖症：多伴有不同程度之水肿，基础代谢率偏低，但T4、T3及TSH均正常低T3综合症：某些全身疾病，导致血中T3降低，易误诊为甲减，但TSH正常80【治疗】停用致病药物甲状腺素替代疗法：甲状腺素的开始剂量为25～50µg，4～6周内剂量增加到维持量。左旋甲状腺素是一甲状腺素的替代物，是治疗甲减的最普遍药物。开始替代治疗之后，甲亢的各项症状--坐立不安，体重下降，出汗等可能会出现。用药同时，应进食高纤维、低热量食物，辅以适当运动，能有助于减轻便秘，增加体重。药源性甲减81【预防】由于使用碳酸锂、对氨基水杨酸、硫脲类药、磺胺类药、保泰松等而导致的甲减者，或者原来患有甲状腺疾病者因使用过多的碘剂而导致甲减时，其腺体功能正常或接近正常，在停止用药后症状多可消失，甲状腺激素水平多可恢复正常。在使用这些药物时，应定期检测血清T4、T3及TSH浓度。母亲怀孕期间应该避免服用大剂量碘剂、大剂量抗甲状腺药物或放射性碘。药源性甲减824.药源性甲状腺炎Druginducedthyroiditis83甲状腺炎(Thyroiditis)急性甲状腺炎：罕见，甲状腺化脓性感染。细菌性感染：尤其是葡萄球菌、链球菌和肠杆菌属真菌性感染：曲霉菌属、念珠菌属、球孢子菌属、组织胞浆菌属和肺孢子虫。放射性甲状腺炎：131Ⅰ治疗胺碘酮：84甲状腺炎(Thyroiditis)亚急性甲状腺炎：女性中青年多见。起病急，发热，颈部压痛，病程短，短暂甲状腺功能异常，恢复快。病毒性（或肉芽肿性）甲状腺炎静寂性甲状腺炎（包括产后甲状腺炎）分枝杆菌感染30-40岁女性多见1-2周前上呼吸道感染史甲状腺增大、发硬、疼痛基础代谢率升高而吸碘功能下降激素治疗有效（可加甲状腺干制剂）85慢性甲状腺炎（桥本氏病）：自身免疫性疾病，40岁以后女性多见。30-50岁女性多见甲状腺弥漫性肿大、质较硬，多伴功能减退基础代谢率降低、吸碘功能下降抗甲状腺抗体多阳性诊断困难时，可行细针穿刺活检确诊纤维性甲状腺炎：病因不明，中年女性多见，晚期甲状腺功能低下，压迫症状明显。甲状腺炎(Thyroiditis)86药源性甲状腺炎致病药物：接受IFN-α、IL-2或胺碘酮治疗的患者可发生无痛性甲状腺炎。治疗：对因治疗对症治疗桥本氏病的治疗多用甲状腺片剂替代治疗，如优甲乐、加衡、甲状腺素片。87三、药源性肾上腺疾病1.药源性肾上腺皮质功能不全2.药源性肾上腺皮质功能亢进88肾上腺89肾上腺分泌的激素90糖皮质激素分泌调节示意图IL-1β911.药源性肾上腺皮质功能不全药源性肾上腺皮质功能不全（drug-inducedadrenocorticalhypofunction），是原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（又称Addison病）的一种，是由于使用某些药物引起肾上腺皮质激素分泌不足而导致。92【致病机制】反复、长期应用糖皮质激素：垂体分泌促皮质激素的功能受到抑制，促皮质激素分泌逐渐减少，使肾上腺分泌糖皮质激素的功能亦受到抑制，发生萎缩。肾上腺皮质激素突然停药过速甲状腺制剂使用不当长期应用抑制肾上腺皮质激素合成的药物：如氨基导眠能、甲吡丙酮、酮康唑等。药源性肾上腺皮质功能不全93【临床表现】发病缓慢，逐渐加重，多数兼有糖皮质激素及盐皮质激素分泌不足所致症候群，少数可仅有糖皮质激素或醛固酮分泌不足的表现。昏睡、厌食、体重减轻、低钠血症、高钾血症等。⑴皮质醇缺乏致多系统综合征⑵醛固酮缺乏综合征药源性肾上腺皮质功能不全94⑴皮质醇缺乏致多系统综合征神经精神系统：无力、淡漠、疲劳、嗜睡胃肠系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹胀心血管系统：血压降低、心脏缩小、直立性低血压肾脏系统：饮水后易发生稀释性低钠血症生殖系统：男性性功能减退；女性月经失调或闭经代谢障碍：糖异生减弱，肝糖原损耗，低血糖。对各种应急的抵抗力减弱对垂体的副反馈调节作用减弱药源性肾上腺皮质功能不全95⑵醛固酮缺乏综合征机体保钠能力减低：临床表现以厌食、无力、低血压、慢性失水和虚弱、消瘦最常见。低血钠使细胞外液容量减小，血容量降低，心排血量减少，心脏体积缩小，加重低血压和直立性低血压；严重时发生晕厥、休克。由于肾血流量减少，出现肾前性氮质血症。钾、氢离子排泄异常：肾脏排钾、氢离子减少，可导致血钾升高和轻度代谢性酸中毒。药源性肾上腺皮质功能不全96【致病药物】糖皮质激素、盐皮质激素抗肿瘤药物：如烷化剂（白消安）和氟尿嘧啶等。利福平：强酶诱导剂，它能促进皮质醇代谢，使皮质醇的半衰期缩短。苯巴比妥和苯妥英钠：可使血皮质醇的半衰期缩短，长期使用亦可导致肾上腺皮质功能不全。甲状腺制剂：用量过大，可增加机体代谢率，使机体对肾上腺皮质激素的需要量相应增加，导致慢性肾上腺皮质功能不全。药源性肾上腺皮质功能不全97【诊断】主要依靠临床诊断，即具有上述皮质醇和（或）醛固酮分泌减少所致症候群，以及因ACTH分泌增多所致皮肤、黏膜色素沉着等。实验室检查示：低血钠、高血钾血、尿皮质醇及其代谢物低血浆ACTH水平明显增高。药源性肾上腺皮质功能不全98【治疗】纠正或停止不合理的用药行为；若不可逆，尽量做到以下几点：加强营养：多吃富含营养、易消化的食品，注意摄取充分食盐。激素替代治疗：基本原则为“缺什么补什么，缺多少补多少”。分为长期生理替代和短期应激替代药源性肾上腺皮质功能不全99【预防】正确使用甲状腺制剂、肾上腺皮质激素。避免长期应用抑制肾上腺皮质激素合成的药物：如氨基导眠能、甲吡丙酮、酮康唑和双氯苯二氯乙烷等。药源性肾上腺皮质功能不全1002.药源性肾上腺皮质功能亢进药源性皮质功能亢进（drug-inducedadrenocorticalhyperfunction），是指由于使用某些药物引起肾上腺皮质激素分泌过多而导致的肾上腺皮质功能亢进。药源性肾上腺皮质功能亢进分为：药源性皮质醇增多症。药源性醛固酮增多症，但药源性醛固酮增多症临床罕见。药源性肾上腺皮质功能亢进101药源性皮质醇增多症又称药源性库欣综合征（drug-inducedCushing’ssyndrome），是因长期应用肾上腺皮质激素和（或）促肾上腺素皮质激素所致。临床表现：“满月脸”、“水牛背”、体重增加、皮肤变薄、皮肤有紫纹、痤疮、血压升高、多血质面容等。【临床表现】药源性肾上腺皮质功能亢进102【致病机制】大量肾上腺皮质激素可引起代谢紊乱：抑制蛋白质的合成，表现为：皮肤菲薄、毛细血管脆性增加、瘀斑、紫纹、肌肉萎缩、骨质疏松等。抑制糖的利用，促进糖异生，出现血糖、尿糖增高。潴钠排钾作用，使电解质发生紊乱。催化产生较多血管紧张素Ⅱ，使血压增高。免疫机制，诱发各种感染。刺激骨髓，使红细胞增高，表现为多血质面容。药源性肾上腺皮质功能亢进103【致病药物】ACTH和肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素包括：氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、去炎舒松、地塞米松、倍他米松、氟氢可的松、氯地氢可松等。应用这些药物均可引起皮质醇增多症。药源性肾上腺皮质功能亢进104【诊断和鉴别诊断】用药史：长期应用肾上腺皮质激素或ACTH的患者如出现上述典型症状和体征，即可做出诊断。但应注意与下列疾病相鉴别：单纯性肥胖：血浆皮质醇昼夜节律保持正常。皮质醇增多症：血皮质醇增高。可用小剂量地塞米松抑制试验进行鉴别。糖尿病肥胖：血浆皮质醇昼夜节律正常，尿游离皮质醇不高。其它：酒精性肝损害所致假性库欣综合征。药源性肾上腺皮质功能亢进105【预防和治疗】应用肾上腺皮质激素及ACTH时，应严格掌握适应症及用药剂量。缓慢、逐渐减量至停用激素类药物。因长期应用此类药物，使患者本身垂体-肾上腺皮质受到抑制，功能减退，突然停药或遭受应激，可发生肾上腺皮质功能低下表现。药源性肾上腺皮质功能亢进106四、药源性高血糖症107四、药源性高血糖症药源性高血糖症（drug-induceddiabetes）是指临床应用某些药物时，非糖尿病患者多次空腹血糖≥7.8mmol/L,伴或不伴有糖尿病的临床症状。临床已经控制的糖尿病患者用药后病情恶化，不止一次的空腹血糖≥7.8mmol/L，也认为合并药源性高血糖症。大多临床症状轻微，偶尔可导致酮症酸中毒。其临床特征与特发性糖尿病相同。108人体胰腺中约有数10万-100多万个胰岛，占胰腺总体积的1%～2%。胰岛细胞按其形态和染色特点主要有五种。最重要的有α细胞和β细胞。α细胞占胰岛细胞总数的25%，分泌胰高血糖素；β细胞约占胰岛细胞总数的60%，分泌胰岛素。药源性高血糖症109【致病机制】抑制胰岛素的分泌：利尿药等，能降低胰岛细胞的cAMP水平，从而抑制胰岛素的分泌，并使组织对胰岛素的敏感性降低，影响糖的利用，导致高血糖症。肾上腺皮质激素、链尿霉素等，对胰腺有毒性作用，能损害胰岛β细胞，能使胰岛素分泌减少。提高葡萄糖水平：肾上腺皮质激素等，能使肝糖源异生作用增强，可促进肝外蛋白质分解，增加葡萄糖合成。药源性高血糖症110【临床表现】“三多一少”：多饮、多尿、多食和消瘦的症状。全身乏力、精神萎靡：有时会出现餐前低血糖的表现，如乏力、多汗。颤抖及饥饿感部分男性患者还会出现皮肤瘙痒、阳痿。女性出现外阴部瘙痒、月经失调、性欲减退和便秘等。药源性高血糖症111【致病药物】-1肾上腺皮质激素：主要为糖皮质激素，包括氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、地塞米松和倍他米松等，均可引起糖耐量异常而致高血糖症。利尿药：如噻嗪类、氯噻铜、呋塞米、利尿酸等，能降低胰岛细胞的cAMP水平，从而抑制胰岛素的分泌，并使组织对胰岛素的敏感性降低，影响糖的利用，导致高血糖症。雌激素和口服避孕药：雌激素和口服避孕药两者都能引起糖耐量异常。药源性高血糖症112【致病药物】-2甲状腺素：能增加葡萄糖的吸收，影响胰岛素受体的敏感性而致血糖升高。沙丁胺醇：常用来治疗哮喘及心肌梗死引起的休克。有时该药可引起糖尿病性酮症酸中毒。多发于胰岛素依赖性糖尿病患者。大多数β受体阻滞药：可引起糖耐量异常，使糖尿病患者的血糖升高，引起显性高血糖症。普奈洛尔对糖代谢的影响较大，所致高血糖症与用药剂量和时间长短有关。链尿霉素：常用来治疗恶性胰腺肿瘤，特别是胰岛细胞瘤，它可损害胰腺的β细胞，引起严重的高血糖症。氟喹诺酮类：可影响体内的血糖水平。药源性高血糖症113【诊断和鉴别诊断】在临床用药过程中，非糖尿病或已控制的糖尿病患者出现空腹血糖≥7.8mmol/L，尿糖阳性或伴有糖尿病的症状，即应考虑药源性高血糖症。如果停用可疑药物后血糖和尿糖恢复正常，再用又出现糖尿病表现，则可做出药源性高血糖的诊断。应注意与非药源性糖尿病相鉴别，尤其注意与隐性糖尿病和假性糖尿病相鉴别。注意与肝脏疾病、肾脏疾病、急性应激、慢性疾病、营养不良、胰岛素α细胞瘤、胰岛β细胞瘤、肥胖症等鉴别。药源性高血糖症114【预防】加强监测：应用前述药物时要经常监测尿糖，定期测空腹血糖和糖化血红蛋白，以便及时发现高血糖症。联合用药：在必须应用某些易致高血糖症的药物时，可同时加用降糖药物。糖尿病患者应用前述药物要警惕病情恶化；纠正低钾可改善糖耐量，故糖尿病患者最好选用保钾利尿药如螺内酯或氨氯吡咪等。药源性高血糖症115【治疗】立即停用致病药物，并采用饮食疗法。口服降糖药肥胖患者可用双胍类一般患者可用磺酰脲类。注射胰岛素，宜采用小剂量。对症治疗。药源性高血糖症116磺酰脲类口服降糖药第一代SU甲苯磺丁脲(D860)------促分泌第二代SU格列苯脲(优降糖)---促分泌格列喹酮（糖适平）---促分泌格列吡嗪（瑞易宁）---促分泌格列齐特（达美康）---促分泌第三代SU格列美脲(亚莫利®)---生理模式的促分泌机制 +改善胰岛素抵抗117注射胰岛素20世纪20年代20世纪80年代20世纪90年代118诺和诺德胰岛素制剂1936长效胰岛素制剂PZI1946中效中性胰岛素制剂NPH1951锌胰岛素制剂系列1961中性可溶性胰岛素1964预混性胰岛素1973单组份胰岛素1981人胰岛素制剂系列1985诺和笔3问世1993诺和灵人胰岛素2005诺和锐30119诺和灵的种类短效诺和灵®R黄色中效诺和灵®N绿色预混诺和灵®30R红棕色预混诺和灵®50R灰色120诺和灵®R中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射肌肉注射静脉点滴无色澄清溶液起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1-3小时作用持续时间:8小时药物的效用时间(小时)024246810121416182022短效人胰岛素120121起始作用时间:1.5小时最大作用时间:4-12小时作用持续时间:24小时中效人胰岛素024246810121416182022诺和灵®N(NPH)低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)121122起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时024246810121416182022诺和灵®30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)预混人胰岛素–30R122123起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时024246810121416182022诺和灵®50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)预混人胰岛素–50R123124胰岛素类似物为了改善常规人胰岛素的不足而 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 的产品。由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成125五、药源性低血糖症由药物引起的血糖浓度＜2.78mmol/L所致的交感神经过度兴奋和/或脑功能障碍等临床症候群称为药源性低血糖症（drug-inducedhypoglycemia）。此病在临床上并非罕见，多与机体反应、强化治疗用药不合理、降糖药排泄异常有关。126【临床表现】常见症状：头晕、头痛、心悸、心动过速、出汗、饥饿感、软弱无力、疲倦极精神萎靡，重者可出现意识恍惚、抑郁、嗜睡、视物障碍和昏迷等脑功能障碍症状。药源性低血糖症127【致病机制】血糖是组织细胞能量的主要来源。在生理状态下，血糖浓度保持恒定。这是由于血糖的来源和去路两方面保持着动态平衡的结果。胰岛素分泌增高糖类摄入过少某些药物可促进组织对葡萄糖的摄取和利用，增加肝脏及肌肉的糖元合成，使血糖降低。药源性低血糖症128【致病药物】胰岛素类药物：是引起低血糖症的常见药物，主要原因是应用过量。磺酰脲类药包括甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、甲磺吡脲、毗磺环已脲和格列本脲等。这些药物由肝脏代谢，肾脏排泄。其中格列本脲完全以未代谢形式由肾脏排出体外。应用此类药物时，若患者伴有肾功能不全，药物在体内蓄积，促进低血糖症的发生。磺酰脲类药物所致低血糖症状发生较慢，一般常在用药后1周之内的头几天。药源性低血糖症129【致病药物】双胍类药：二甲双胍双胍类药物所致低血糖反应一般发生在用药后3～7d，表现为心悸、不安、心动过速、饥饿感、头晕、出汗和无力，重者可出现神志改变。双胍类药物很少发生严重低血糖，但可加强胰岛素的作用，联合应用时应注意。药源性低血糖症130【致病药物】水杨酸类药：以2岁以下儿童多见。本类药降血糖作用对成人虽不如儿童明显，但对糖尿病患者或有肝功能障碍的非糖尿病患者，单用此药也可发生致命性低血糖昏迷。研究表明，阿司匹林可使胰岛β细胞分泌亢进；同时，他又能抑制前列腺素的合成，导致胰岛素分泌增加。当水杨酸类药与磺酰脲类药合用时，更易发生低血糖。药源性低血糖症131【致病药物】β受体阻滞药：普奈洛尔可抑制胰高血糖素的释放，并能延长或加强胰岛素的作用；当与降糖药合用时，可增加低血糖的发生率和严重程度。空腹状态、儿童、同时患有心肌梗死者、胃切除术后肝肾功能低下以及血液透析者，更易发生低血糖症。普奈洛尔致低血糖的主要特点是β肾上腺能受体阻滞，可掩盖心动过速、心悸、焦虑等症状而使低血糖症状往往不太明显。其他药物：加替沙星药源性低血糖症132【诊断】有应用降糖药物或可引起低血糖反应的药物史；血糖常低于2.78mmol/L。有临床症状：有交感神经兴奋症状及脑功能障碍，如焦虑不安、心动过速、出汗、面色苍白、饥饿、头晕、头痛、无力、嗜睡、手足徐动后抽搐、注意力不集中、言语迟钝、视物不清、步态不稳、意识障碍神志昏迷。胰岛素致低血糖往往急性发作，且症状严重；磺酰脲类药和β受体阻滞药常缓慢出现低血糖症状。药源性低血糖症133【鉴别诊断】胰岛β细胞瘤所致低血糖胰外肿瘤所致低血糖严重肝病所致低血糖内分泌疾病所致低血糖特发性功能性低血糖药源性低血糖症134【预防与治疗】临床应用降糖药物和可致低血糖药物时，应严格掌握适应症及用药剂量，并定期监测血糖，做到及时发现、合理治疗。立即停药：轻症者口服糖水和含糖高的食物即可；重症者静注或静滴高渗葡萄糖，用量根据病情而定。经上述处理神志正常后改口服，直至症状消失。高度怀疑低血糖者，即血糖结果尚未回报时，在病情危重的情况下，可试用50%葡萄糖注射液50ml静注，这对80%的患者可恢复，若无反应或反应不良，则提示预后不良。磺酰脲类药物所致低血糖，静脉给糖应在48h以上，甚至清醒后改为口服维持。也可用二氮嗪抑制胰岛素分泌，并予对症治疗。药源性低血糖症135六、其它：药源性性激素分泌紊乱许多药物都能影响性腺功能。药物既能影响下丘脑释放促性腺激素，又能影响卵巢和睾丸的功能。可能引起性激素分泌紊乱的药物糖皮质激素、酮康唑和达那唑等。药源性性激素分泌紊乱的临床症状和体征药源性男性乳腺增生症药源性高催乳素血症药源性性功能障碍和不孕症136案例-1患者，女，50岁，因突发心悸、气短、烦躁不安入院,无明显诱因,心电图示频发房早。给予普罗帕同100mg，3次/d，服用2天后因效果不佳改为胺碘酮0.2g，3次/d，并配以其它治疗，心悸较入院时减轻，但出现全身水肿，以双下肢为重，伴疲乏无力、食欲减退，大便干结。查体：神清，精神欠佳，面色苍白，眼睑水肿，皮肤粗糙，弹性差，浅表淋巴结不肿大；甲状腺轻度肿大；双下肢水肿。甲状腺B超示肿大。甲状腺功能检查：T30.47(2.1-5.4）mmol/L，T43.32(9-23.9)mmol/L，TSH7.749(0.5-5.0)mU/L。137案例 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 -1立即停用胺碘酮，口服甲状腺素片。20d后，前述症状基本消失。2个月后，复查T3、T4、TSH均恢复正常。138案例-2患者，女，56岁,因自注胰岛素8U后突然昏迷，急诊入院。查体：昏迷，脉搏110次/min,血压40/20mmHg，双侧瞳孔等大，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，口中少量白色分泌物；心率110次/min，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及；四肢软瘫，小便失禁，阵发性抽搐。查血糖：1.11mmol/L。现病史：患者患2型糖尿病20年，注射胰岛素三年，8U/次。139案例分析-2诊断：低血糖昏迷。治疗：予50%葡萄糖注射液40ml静注，然后5%葡萄糖注射液500ml静滴，患者意识渐转清，言语切 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，四肢有力，血糖恢复正常范围。140案例-3临床资料：患者，男，41岁，患1型糖尿病3年，伴周围神经病变1年。当地用短效胰岛素治疗，空腹血糖控制在6.5～7.8mmol/L。因餐后2h血糖在13.62～15.58mmol/L，门诊加服伏格列波糖片0.2mg，每日3次，餐前口服。当天晚上7:00出现:视物模糊、目光呆滞、言语不清、四肢乱动，灌服糖水10min后好转。上述症状连续3晚发作，发作时测血糖2.8～3.2mmol/L。入院体检未见阳性体征,空腹血糖6.8mmol/L，餐后2h血糖12.78mmol/L，入院后按门诊治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 用药，夜间7:00上述症状再发，即测血糖3.0mmol/L，立即静注50%葡萄糖注射液50ml,6min后缓解。次日停用伏格列波糖，上述症状未再出现。141案例分析-3伏格列波糖为α葡萄糖苷酶抑制药，通过抑制小肠上皮绒毛膜刷状缘上的双糖水解酶，延缓糖的分解与吸收，从而降低餐后高血糖。某些糖尿病患者中，如高龄、体型偏瘦、血糖波动幅度较大、肝肾功能减退、糖类摄入不足、胰岛素及降糖药物过量等情况下容易发生低血糖。伏格列波糖与胰岛素联合应用时，亦应慎重从低剂量开始，或减少胰岛素剂量，并严格监测血糖值，以避免低血糖发生。142糖皮质激素的不良反应1  常见的不良反应：⑴ 库欣综合征⑵ 诱发或加重感染  ⑶  精神神经症状  可见欣快感、激动、不安、谵妄、定向力障碍、失眠、情绪异常、诱发或加重精神分裂症、类躁狂抑郁症，甚至有自杀者。大剂量还可诱发癫痫发作或惊厥。⑷  诱发或加重溃疡、出血、穿孔  糖皮质激素可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少胃黏液分泌，加强蛋白质分解代谢和抑制蛋白质合成，使胃黏膜失去保护和修复能力，故能诱发或加剧溃疡病，甚至引起出血、穿孔的危险。⑸  骨质疏松  糖皮质激素一方面可抑制肠道对钙离子的吸收，抑制成骨细胞活力；另一方面能促进甲状腺素的分泌而加强破骨作用，从而导致骨质疏松。⑹  肌萎缩、伤口愈合及儿童生长发育迟缓  糖皮质激素能促进蛋白质分解和抑制蛋白质合成，造成负氮平衡，使肌肉萎缩和儿童生长发育迟缓，又能延缓肉芽组织的形成，延缓伤口愈合。⑺  类固醇糖尿病  糖皮质激素能促进糖原异生，对抗胰岛素，抑制组织对葡萄糖的利用，引起血糖升高和糖尿。⑻ 皮肤病变  面部皮肤对激素最为敏感，常见的有黑斑、皱纹、毛细血管扩张、多毛、痤疮、红斑反应、激素依赖性皮炎等。⑼ 增加心脑血管疾病的风险  据《心脏》杂志（Heart，2004，90:859-865）上的一项报告，口服糖皮质激素增加25%的心或脑血管疾病风险。⑽  诱发眼病  滥用激素滴眼液可诱发青光眼、白内障、眼色素层发炎及角膜变厚、角膜伤口愈合减慢等。1432  少见或罕见的不良反应⑴  过敏反应  静脉迅速给予大剂量激素可能发生全身性过敏反应，包括面部、鼻黏膜、眼睑肿胀、荨麻疹、气短、胸闷、哮喘，甚至过敏性休克。⑵  心绞痛  激素所致心绞痛的机制可能是由于激素快速进入机体内引起去甲肾上腺素和肾上腺素分泌过多，兴奋α受体，导致血管收缩，冠状动脉阻力增加，发生心肌缺血。⑶  急性胰腺炎  激素能增加胰腺分泌和胰液黏稠度，导致微细胰管阻塞，胰腺泡扩大及胰酶溢出，同时激素可导致高脂血症及全身感染等因素而引起胰腺炎。⑷  类固醇肌病  大量使用激素可导