急性感染性多发性神经根炎

急性感染性多发性神经根炎 本病又称急性感染性多发性神经根神经病（AIDP），也叫Guillan-Barre综合征(GBS)或格林-巴利综合征，是一种由免役介导的迟发性超敏反应的自身免役性疾病。全年发病，男性略多，农村和小城镇儿童多见。临床表现为急性、对称性、肢端性感觉异常和运动功能障碍。常有面神经、舌咽神经、舌下神经等颅神经受累，病情严重者出现延髓和呼吸肌麻痹，严重危及病儿生命。 [病因] 1.感染因素 ：病前数天至数周有 病毒（腺病毒、科萨奇、流感 ECHO、EB、麻疹病毒等)或 细菌（某些空肠弯曲菌)感染。 2.免疫因素：多数学者倾向于GBS是一种自身免 疫性疾病，由免疫介导的迟发性超敏反应（如潜伏期、病人血淋巴细 胞可诱发鼠后根神经节脱髓鞘改变、CSF蛋白质升高、免疫球蛋白升高，出现单克窿抗体等）。 3.遗传因素：免疫遗传因素可能影响GBS的易感性。 [发病机理] 1.髓鞘具有绝缘作用 轴索 由Schwann细胞(雪旺氏细胞) 形成的髓鞘包裹，髓鞘有节段 性，每一段的交接处为朗飞结， 两个朗飞结之间为结间段。髓 鞘具有绝缘作用，但是在朗飞 结这种绝缘作用消失。因此，电位在朗飞结形成“跳跃式”传导，使得神经传导以比较快的速度进行。在髓鞘受损时，传导速度减慢，临床上表现为肌力的减弱和反射降低以及感觉减退等症状。髓鞘与轴索之间存在相互作用，在其生长与再生中都有十分 图1 有髓鞘神经冲动扩布示意图 重要的意义，感觉和运动功能的恢复与此密切相关。 ⒉血—神经屏障受损 脊神经根出脊髓的部位，血—神经屏障最薄弱，在炎症因子的作用下，血—神经屏障也受到破坏，造成通透性增加，也是发病的重要原因。 ⒊细胞免疫和体液免疫因素 认为体内被激活的T细胞可以不通过抗原特异性途径而穿过血—神经屏障。进入周围神经系统后，与表达第二类人白细胞抗原(HLA－Ⅱ)的抗原提呈细胞相遇，在局部产生细胞因子，破坏血－神经屏障。通过迟发性超敏反应破坏髓鞘成分； 另外，局部和循环抗体可以通过Fc受体结合 巨噬细胞，完成抗体依赖性细胞毒作用，通过Fab 片断结合抗原表位，激活经典补体激活途径，通过调理作用，促进巨噬细胞吞噬靶细胞结构，最终导致髓鞘或轴索的损害。 [病理生理] 主要的病理改变为周围神经中的单核细胞侵润和节段性脱髓鞘。来自于血液中的淋巴细胞、多核细胞和巨噬细胞等围绕在神经内膜和外膜周围，电镜下可见巨噬细胞对髓鞘的吞饮过程。 损害可见于颅神经、神经节前跟和后跟、后跟神经节以及周围神经、交感神经链及其神经节。严重的病例除节段性脱髓鞘外，可伴有轴 索变性，此类病理改变髓鞘较轻，而轴索损害较重，故称之为GBS的轴索变异型。在不同的病例,可以表现为以前跟神经损害为主，或以后跟损害为主，甚至以交感神经为主，这就造成了GBS 症状的个体特异性。 中枢神经系统的病理改变大多可能是继发的。脊髓前角细胞或颅神经运动核可表现不同程度的肿胀，染色质溶解，其病变程度取决于轴索损害的程度和部位。如轴索变性靠近神经细胞，甚至可引起该细胞的死亡。后角细胞的改变较前角细胞轻且少见。 [临床表现] 全年都可发病，夏秋之交为多，农村患病明显高于城市。发病男：女为2：1。学龄前或学龄期发病率较高，一岁以下儿童少见。 1.前驱症状 病前数日或数周有上呼吸道或消化道感染史，其它可有疱疹病毒、腮腺炎病毒和肝炎病毒等感染史。 2.感觉障碍 不如运动障碍明显。病初有主观感觉异常，如四肢疼痛、发麻、奇痒、针刺感、蚁走感和烧灼感。少数患者颜面和躯干也可出现上述症。手足可有“手套—袜套”样感觉减退。下肢可有腓肠肌压痛。可有“根痛”样表现。上述症状都在数天内恢复正常。 3.运动障碍 病初双下肢开始乏力，容易摔倒，逐渐不能站立，双足下垂。通常2～3天发展到上肢，出现握持乏力，逐渐到手指屈曲。 瘫痪大多为对称性软瘫，肌力轻者Ⅱ～Ⅲ级，重者O级。但两侧肢体可有Ⅰ～Ⅱ级差别。四肢肌张力明显降低。肢体瘫痪一般远端重于近端。受累部位骨骼肌随着瘫痪时间延长而逐渐明显萎缩，特别是上、下肢肌肉较明显。瘫痪时间越长肌肉萎缩越严重。但随着瘫痪的恢复，肌肉萎缩也逐渐好转。进展期一般2周左右，恢复期数周至数年。 4. 颅神经障碍 时常多个颅神经受累，多数为双侧颅神经麻痹，两侧瘫痪的程度可以有些不相等。常累及两侧Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对颅神经。 临床表现有头后垂，不能抬头。周围性面瘫而面无表情。说话声音小，声音嘶哑，构音困难。吞咽障碍，流涎。咳嗽无力或不能呛咳，容易发生肺炎、肺不张或痰液窒息。其它可出现双眼睑下垂、眼球运动障碍。 ⒌呼吸肌麻痹 瘫痪进展快的病儿常有呼吸肌麻痹。表现为说话或哭声变小，咳嗽无力，呼吸增快，呼吸困难，严重者出现紫绀。 体格检察见胸廓运动减弱，呼吸音降低。若单纯肋间肌麻痹时，由于腹式呼吸代偿性增强，吸气时胸廓下陷，上腹隆起，呈胸式矛盾呼吸。单纯隔肌麻痹时，胸式呼吸增强，吸气时上腹下陷，呈腹式矛盾呼吸。 X线透视可见隔肌运动降低，一般降低一个肋间。临床上不容易见到单纯肋间肌或单纯隔肌麻痹。此类病儿常发生周围性呼吸衰竭。 ⒍植物神经功能障碍 交感和副交感神经均可以受到损害。不同病人表现不一样。常见窦速、偶尔可见早搏，引起的原因尚有不同意见。多汗或少汗不同的病例表现程度不尽相同。肢体发凉、颜面潮红、一过性尿潴留、便秘或轻度腹泻亦常见。 血压常常不稳定，可忽然血压升高或降低，有时交替出现。 极少数血压升高者可发生高血压脑病，出现惊厥、昏迷。（与儿茶酚胺增多、敏感性增强或血浆肾素升高有关。） ⒎其它 多数病儿下肢先开始麻痹，膝腱发射最早减弱或消失，继之腹壁反射减弱或消失。少数病人提睾反射不同程度受影响。脊髓神经根受刺激可出现颈部疼痛或轻度强直。 8.临床分类 ⑴ 病程分类：急性型、慢性复发型和慢性进型（半 年或一年内缓慢加重）。 ⑵受累部位分类：脊神经型、脑神经—脊神经型和脑神经型。 ⑶病情轻重分类：普通型和呼吸肌—球麻痹型。 ⒐临床分类 ⑴肺炎： 最常见的并发症。通常与咳嗽乏力、吞咽困难、肺部免疫能力降低等有关。临床上可以没有发热，由于呼吸肌运动障碍，肺部可以听不到罗音。需X线胸片来确诊。 ⑵肺不张： 也是常见的并发症。主要由于痰液阻塞气道后引起，常见右上叶不张。合并肺不张者，可明显加重呼吸困难，很容易导致呼吸衰竭。 [实验室检查] 1.血液 血常规中性有核细胞常增高，血沉中度增快。血液免疫学可有T淋巴细胞降低，B淋巴细胞增高。血清IgM、IgG和IgA均有升高。 2.脑脊液 病初蛋白质正常，约一周开始升高，2～4周达高峰，以后逐渐下降，可以持续数月。蛋白质含量0.4～4克/L，少数可超过10克/L 。脑脊液蛋白质升高可能与神经根明显水肿，神经周围间隙狭窄或阻塞，脑脊液 回收障碍有关。脑脊液蛋白质升高程度与瘫痪无明显相互关系，有些病例瘫痪已消失而脑脊液蛋白质仍很高。 脑脊液蛋白质明显升高而细胞数正常，称之 蛋白细胞分离，是本病的特征之一。细胞数一般正常，少数可＞50×10⁶/L，以单核细胞为主。糖和氯化物正常。脑脊液压力一般不高，但是，脑脊液蛋白质含量过高，增加了脑脊液的粘稠度，导致再吸收障碍，或者出现高血压脑病时，可以引起脑脊液压力升高。 3.神经传导和肌电图 对诊断GBS很有价值。 ①神经传导速度异常主要表现在运动神经上，早期可仅有F波或H波的延迟或消失。传导速度与髓鞘的关系密切，而波幅更多地代表轴索的损害。因神经病变有一定差异，故需要检查两条以上神经。传导速度异常主要表现在运动神经上。大约3周后感觉神经传导速度减慢也上升。②肌电图见动作电位降低或纤颤电位。 [诊断] 典型病例根据临床、体征和实验室检查不难作出诊断。不典型病例可参考以下几点，只要大部分符合，除外其它类似疾病后即可作出诊断。 ⒈急性发病，对称性、迟缓性瘫痪，腱反射减低或消失。 ⒉四肢麻木或蚁走感等异常感觉，或呈手套、袜套样感觉障碍，但感觉障碍远较运动障碍为轻，或无明显感觉障碍。 ⒊可伴有或不伴有运动性颅神经障碍，常见副、舌咽、迷走和面神经受累。 ` 4.大多数病例是上行性对称性麻痹，少数可能为下行性麻痹，但神志始终清楚。 5.脑脊液在病程一周后有蛋白细胞分离现象。 6.病情严重者常有呼吸麻痹。 7.多数病例进展期持续1～2周，少数病例超过2周，然后经短时间稳定后，开始恢复运动功能，预后良好。 不典型病例目前常采用Asbury修定的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。 ㈠.诊断必须的特征 1.一个以上的肢体进行性运动性乏力。从双下肢轻度肌无力（可能伴有共济失调），到四肢和躯干的完全性瘫痪，以及球麻痹和面肌无力，眼外肌麻痹。 2.腱反射丧失，通常是腱反射完全消失。但是，如果其它特征能满足诊断，远端腱反射丧失而肱二头肌反射和膝反射降低，也能够使诊断成立。 ㈡.高度支持诊断的特征 1.临床特征（按重要性次序排列） ⑴.瘫痪进展 症状和体征迅速出现，但在4周内停止进展，约50%在2周时达高峰，80%在3周，90%在4周达高峰。 ⑵.相对对称性 绝对对称较少，通常是一侧肢体受累，另一侧也受累。 　　⑶.轻度感觉症状和体征。 ⑷.颅神经受损 约50%出现面神经麻痹并常常是双侧性，可以出现眼球麻痹和眼外肌麻痹。约5%患者最早表现为眼外肌麻痹或其它颅神经损害。 ⑸.恢复 通常在进展停止后2至4周，也有经过几个月后才开始恢复的。大部分患者功能上恢复正常。 ⑹.植物神经功能紊乱 心动过速和其它心律失常，体位性低血压和血管运动紊乱的出现支持诊断。但应除外引起这些症状的其它原因，如肺栓塞。 ⑺.神经症状和体征出现时不发热。 ⒉脑脊液特征 ⑴.脑脊液蛋白含量在发病第一周后升高，以后连续测定都有升高。 ⑵. 脑脊液白细胞数为10×10⁶/ L 以下。但变异型发病后1～10周内无蛋白质升高（少见），单核细胞数（11~50）× 10⁶/ L。 3.电生理特征 约8%的患者有神经传导减慢或阻滞的证据，传导速度通常低于正常的60%，但并非所有神经都受累。远端潜伏期延长可达正常的3倍。F波反应是神经干近端和神经根传导减慢的良好指标。大约20%的患者传导正常。有时发病后数周才出现传导异常。 ㈢. 对诊断提出疑问的要点 1.明显的持续的不对称性麻痹。 2.严重的膀胱或直肠功能障碍。 3.发病时就有膀胱或直肠功能障碍。 4.脑脊液白细胞数超过50×10 ⁶/L。 5.脑脊液中出现多形核白细胞。 6.有明显的感觉平面障碍。 ㈣.除外诊断的要点。 1.有有机物接触史。 2.急性发作性卟啉病。 3.近期有白喉感染病史。 4.临床上符合铅中毒或有铅中毒的证据（上肢无力伴腕下垂，可以不对称）。 5.单纯感觉异常综合征。 6.有肯定的偶可与GBS混淆的其它疾病，如脊髓灰质炎，肉毒中毒，癔症性瘫痪或中毒性周围神经病等。 [鉴别诊断] ⒈急性脊髓炎 发病早期脊髓休克时可有软瘫，但脊髓休克解除后为上神经元性瘫痪，出现病理征。常有感觉丧失平面和括约肌障碍。脑脊液为炎性改变。MRI可显示脊髓肿胀。　　 2.脊髓灰质炎 常有发热，瘫痪为不对称性，近端瘫痪比远端重。有时可出现球麻痹，但颅神经受累的发生绿较GBS少。CSF呈现细胞蛋白质均升高。血清病毒抗体滴度升高。大便、CSF分离出脊髓灰质炎病毒等。常见于2岁以下未接种小儿麻痹症疫苗的儿童。 ⒊低血钾麻痹 表现为软弱无力，肢体可有迟缓性麻痹表现，近端为重。严重者全身肌肉乏力而发生呼吸困难。腱反射减弱，无感觉障碍。脑脊液正常，血清钾明显降低。可有心动过速、心音低钝、甚至心跳骤停。心电图常有U波ST—T改变。用甲治疗后症状很快缓解。 4.癔症性瘫痪 情绪因素影响肢体瘫痪，进展快，但腱反射存在，无颅神经和呼吸肌的麻痹。四肢肌张力不降低。暗示疗法有效。 5.多发性肌炎 全身肌肉无力，有酸痛及压痛。四肢肌肉为主，也可累及颈肌和舌咽肌。肌电图见纤维颤动电位。肾上腺皮质激素治疗有效。 [治疗] 本病缺乏特效的治疗药物。多属于可逆性和自限病程。严重者常在一周内迅速发生呼吸肌或球麻痹，严重危及生命。但是，采用包括机械通气在内的综合治疗，绝大多数都可康复。 1.一般治疗 ⑴.保持呼吸道通畅 咳嗽无力，痰液阻塞是本病突出的问题，容易导致肺部感染和加重呼吸困难。应加强超声雾化，吸痰等。 ⑵.防止褥疮 应经常翻身，给予冲气垫圈。 ⑶.疼痛的处理 疼痛是常见的症状，可能与神经根炎、肌肉疼痛或感觉过敏有关。有时有奇痒感，严重影响睡眠和康复。可轻轻抚摩皮肤，分散患儿注意力，也可使用镇静药。短时间应用激素有时也有效。 ⑷.精神治疗 重症患者特别是机械通气病儿，由于不能说话，不能用手势交流，只能用一些非语言的形式来表达思想。有的患者只能用轻微摇头或眨眼表达。医务人员只能用语言对白与患者非语言形式交流。年长儿有时因四肢瘫痪，语言障碍呼吸困难而感到沮丧，甚至拒绝配合治疗。应安慰病儿，鼓励其建立起战胜疾病的信心。 2.抗生素治疗 常并发呼吸道感染如肺炎，可选择有效的抗生素。应注意选择对绿脓杆菌等G¯杆菌有效的抗生素。临床上常根据气管深部的痰培养结果来调整抗生素的应用。 3.激素治疗 理论上来说，使用皮质激素也许是合理的，但是，到目前为止是否使用激素还存在争议。对于慢性GBS，一般主张使用激素，而急性GBS则要根据临床利弊来考虑是否应用。一般可用氢化可的松5～10mg/（kg．d）静滴或地塞米松0.2～0.4mg/（kg．d）。5～10天后改为口服强的松3～4周。若激素治疗一月仍无效，应减量停药。近年来也采用甲基强的松龙治疗，剂量10～20mg/（kg．d），3～5天后剂量减半，约一月后减至0.2～0.3mg/（kg．ｄ）或者约一月后改口服强的松,总疗程约6～7周。　　 4.免疫球蛋白治疗 近年来试用大剂量丙种球蛋白治疗，疗效有待证明。一般采用方法为0.4克/（kg．d）静脉滴入，疗程5～7天早期使用效果较好。可能与大量抗体竞争性阻止抗原与淋巴细胞表面抗原受体结合有关。副作用有发热、面红、肾功能衰竭等。 5.血浆置换疗法 近年来开展的新方法初步认为对GBS有效，可以缩短病程，但不改变其死亡率。此法治疗越早，疗效越好。同时应用激素和丙种球蛋白治疗，可能效果更好。 指诊：⑴急性进行性加重的GBS；⑵对激素反应不佳或自发性缓解不满意者。严重感染、心律失常、心功能不全、颅内高压或出血性疾病者，不宜进行血浆置换。 6.呼吸肌麻痹的治疗 明显有呼吸肌麻痹的患儿，或发病1～2天就累及呼吸肌者，应及时进行气管插管或气管切开，进行人工机械通气。经鼻气管插管较经口气管插管较好，有利于口腔护理，不容易滑管和脱管，拔管后喉梗阻现象也较轻。 ⑴.机械通气的指征 ①呼吸肌麻痹。胸廓运动差，发生矛盾呼吸现象。患儿大汗、呼吸困难明显；②吞咽、咳嗽功能障碍。导致 严重肺部感染或肺不张者；③常规给氧动脉血氧分压（PaO₂）仍低于8.0kpa（60mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）大于6.7kpa（50mmHg）；④呼吸节律不整，呼吸暂停伴有意识障碍及循环障碍者。 ⑵.常用呼吸机参数调节 ①潮气量7～15ml/kg，年龄越大的患儿潮气量宜偏小；②氧浓度（FiO₂）小于0.50；③呼吸机通气频率根据各年龄组正常频率调整；④吸/呼常用1：1.5～2；⑤呼气末正压（PEEP）开始时用0.2～0.3kpa（2～3cmHo₂）。此后，根据血气分析结果调整呼吸机到合适的参数。 长期机械通气的患儿，都可以存在呼吸机依赖现象。当病情缓解后，撤离呼吸机应缓慢进行，每日减少2～3次通气频率为宜，直到采用间隙指令通气（IMV）或同步间隙指令通气（SIMV），或换为持续呼吸末正压（CPAP）。 ⑶.停用呼吸机指征 ①患儿呼吸肌麻痹有所恢复，自主呼吸运动增强，矛盾呼吸消失；②吞咽反射恢复，咳嗽有力；③IMV或SIMV频率2～4次/min，新生儿频率4～6次/min或者CPAP通气24小时以上；④动脉血气分析结果正常；⑤其它器官功能正常。 [预后] 过去病死率为30%，近年来明显减少，一般预后较好。多数患者都能得到康复，极少数可遗留轻度足下垂，但一般不影响正常生活。死亡常见的原因是心脏停博，主要是植物神经功能障碍，特别是支配心脏和血管的交感神经和副交感神经受累所导致。 参考文献 ⒈许庆成，金庆文，等.疱疹病毒感染与格林-巴利综合征 中国神经精神疾病杂志,1998,24:10~11 ⒉张杰敏.空肠弯曲菌诱发格林-巴利综合征的机制 国外医学.儿科学分册,1999,26:139~141 ⒊Asbury AK. 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