教案讲稿痢疾痢疾讲稿

痢疾 一、定义 痢疾以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主证，是夏秋季常见的肠道传染病。相当于西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾以及溃疡性结肠炎、放射性肠炎、细菌性食物中毒等以类似症状出现者。 二、病因病机： 1、 病因 外感时邪：一为疫毒之邪，二为湿热之邪，三为寒湿之邪 饮食不节（洁）：肥甘厚味者为多，溃疡性结肠炎的高发病率与饮食结构改变有关。 两者互相影响，内外交感而病。请注意本病的病因与其他疾病的区别：少了体质和情志的因素，但临床上情志还是有一定影响的。 2、 病机 基本病机：气血与邪气相博结（不通则痛，里急后重），夹糟粕积滞肠道（大便次数增多），脂络受伤，腐败化为脓血（痢下赤白粘冻）。 病位：肠。与脾胃密切相关，可涉及肾（因为肾司二便）。 病机分析：疫毒、湿热、寒湿内蕴肠腑，腑气壅滞，气滞血瘀，气血与邪气相博结，夹糟粕积滞肠道，脂络受伤，腐败化为脓血而痢下赤白，气机阻滞，腑气不通，闭塞滞下，故见腹痛，里急后重。 病理特点 早期 实证 疫毒痢、噤口痢、湿热痢、寒湿痢 中期 由实转虚 虚实夹杂，寒热并见 后期 正虚邪恋 阴虚痢，虚寒痢，休息痢 关于预后和转归的问题？ 需要注意的问题主要是两个： （1）下痢的色、量？是观察的重点，因为所有的症状都跟损伤有关，如果症状改善了，说明损伤减轻了，病情也好转了。 （2）是否能食？“有胃气则生，无胃气则死”，在没有补液的古代，进食是唯一的获取营养的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，没有足够的营养，损伤是无法恢复的。 三、诊查要点 1、诊断依据 （1）病史及诱因：多有饮食不洁史。急性起病在夏秋之交，久痢则四季均有。且本病有一定的传染性。“时疫作痢，一方一家，上下相染相似。”《丹溪心法》 （2）临床症状：临床上以腹痛，里急后重，泻下赤白脓血便为主症。 （3）体征：左下腹部有压痛 （4）实验室及理化检查： 大便常规：有红细胞、脓细胞 大便培养：可见相应的病原菌 肠镜：可见溃疡及充血 其中：肠镜及大便培养对本病的确诊有重要的意义。但需要注意的是：对于溃疡性结肠炎、放射性肠炎等疾病，是可以进行肠镜检查的，而对于高度怀疑细菌性或阿米巴性痢疾的患者，是不主张首先进行肠镜检查的，因为有造成穿孔的危险。 2、病证鉴别（泄泻） 共性：腹泻，发病时令，病变部位，病因。 区别：是否有黏液脓血便和里急后重感。 《景岳全书》“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦。” 四、辨证论治 （一）、辨证要点 虚实（久暴） 实证 虚证 发病急，病程短，腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重减轻 发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减 寒热（注意出血的颜色） 寒证 热证 大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细 大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数 伤气伤血 伤气 伤血 白多赤少，湿邪伤气 赤多白少，热邪伤血 （二）治疗原则 根据其寒热虚实来确定。热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者通涩兼施。 “调气则后重自除，活血则便脓自愈”。赤多则活血，白多则调气。 治疗禁忌： 忌过早补涩：湿性粘腻难去，虚实夹杂贯穿于疾病始终， 忌峻下攻伐：病在血分，攻伐太过则正气更伤， 忌分利小便：痢以脂血伤败为主，利水并非正治，且易伤阴。 （三）证治分类 1、湿热痢 主证：本病的主证（腹痛，里急后重，痢下赤白脓血）＋证型的特征症状（粘稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤）＋舌脉（舌苔黄腻，脉滑数） 治法：清肠化湿，调气和血 代表方：芍药汤（《素问病机气宜保命集》） 常用药物：大黄10（后下），黄芩15，黄连15，芍药20，甘草10，槟榔15，当归10，木香10（后下），肉桂1.5（焗），金银花20。 注意： A、 本方虽然不象柴胡疏肝散、保和丸等那么常用，但对于痢疾来说，是非常常用的一个方，《素问病机气宜保命集·卷之中》泻痢论曰：“芍药汤：下血调气。经曰：泻而便脓血，气行而血止。行血则便脓自愈，调气则后重自除”。 B、 “调气则后重自除，活血则便脓自愈”，这一重要的治疗思想，贯穿与治疗的始终，在治疗痢疾的方药中都可以体现出这样的理念，大家可以在课后自己总结一下。对于本方来说，就使用了当归来活血，木香来行气。 C、 本证型虽然以湿热为主，但仍然使用了偏温的当归和肉桂，这也是本病治疗的特色之一，本病很少纯虚纯实，纯寒纯热证，所以在治疗时多数是虚实并重，寒热并用的，在以后的证型治疗中大家也会发现类似的情况，可以慢慢体会。 D、 关于大黄是否要后下的问题：如果病人腑气不通，腹痛比较明显时，大黄应该后下，另外，虽然腹泻次数较多，但用药后腹泻次数减少者，也可以继续后下；如果腹痛不明显，或者用药后腹泻次数明显增多，则可不用后下。 E、 关于肉桂的使用问题：虽然说少佐肉桂有辛温通络的作用，但如果热象较明显，把握不大时，也可不用。 F、 对于热邪偏重，而出现脓血较多，口渴喜饮者，多加白头翁30，秦皮15，也就是与白头翁汤合用，疗效更佳，如果出血较明显时，还应该加用凉血止血之药：如地榆、槐花之类。 G、 若以粘液为主，而血较少者，一般从湿论治，可与原方中加平胃散或参考藿香正气丸使用均可。而荆防败毒散或葛根芩连汤的应用问题，也有类似的情况，若要使用，均应用于脓血不多之时，即疾病以气分为主者较宜，若涉及血分较多，则不宜使用。 H、至于使用莱菔子、山楂、神曲甚至枳实导滞丸，其目的也在于“调气”。 I、参考临证备要2：单味中药的问题，已知对痢疾有效的中药有： 马齿苋：性寒，味甘酸；入心、肝、脾、大肠经。有清热解毒，凉血止血之功。 凤尾草：淡、微苦，凉。清热利湿，解毒止痢，凉血止血。 海蚌含珠：又名铁苋菜，性凉，味苦、涩。清热解毒，利湿，收敛止血。 但也要注意辨证的问题。 2、疫毒痢 主证：本病的主证（痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重感显著）＋证型的特征症状（实证：起病急骤，热毒：壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，热盛动风：神昏惊厥）＋舌脉（舌红绛，苔黄燥，脉滑数或微欲绝） 治法：清热解毒，凉血除积 代表方：白头翁汤合芍药汤 常用方药：大黄10（后下），黄柏15，黄连15，芍药30，甘草10，槟榔15，丹皮10，木香10（后下），白头翁30，秦皮15，地榆20，槐花20。 注意： A、 从处方的原则来看，本证型与湿热痢相比没有本质上的区别，但程度上更为严重，所以加用白头翁汤清热凉血解毒。 B、 由于热毒较甚，所以没用肉桂、当归等温热之品，但本方中仍然有活血和行气的药物，如丹皮活血，木香行气，也遵循了“调气则后重自除，活血则便脓自愈”原则。 C、 若热入血分，可加入犀角地黄汤凉血止血。 D、 热毒阻塞肠道，腹部满痛拒按者，当是腑实已成，当以通腑为要，使邪有去路，因此给予承气汤。 E、 若热盛动风，则加羚羊角、钩藤、石决明息风镇痉。 F、 暴痢易致脱，可见伤阴耗气之甚，临床上应该加强补液。 G、 关于噤口痢的问题：多见于中毒性菌痢的严重状态，多伴有菌血症或毒血证，一般以中西医结合治疗为主，目前较少见。 H、 其实疫毒痢和湿热痢可相互参详，如果湿热痢热毒较重者，也可参照湿热痢的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 处理，如果疫毒痢没有热甚动风等表现者，也可按湿热痢的方法治疗。 3、寒湿痢 主证：主证（腹痛，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重）＋证型的特征症状（寒：拘急，湿：脘胀腹满，头身困重，口淡乏味）＋舌脉（舌淡，苔白腻，脉濡缓） 治法：温中燥湿，调气和血 代表方：不换金正气散（《局方》） 常用药物：厚朴15，藿香15，甘草5，半夏10，苍术10，陈皮10，炮姜10，肉桂1.5（焗），木香10（后下），槟榔15，当归10，白芍15。 注意： A、 本方即平胃散加藿香，半夏，本方以平胃散为基础，可见以化湿健脾和胃为主，所以虽然以寒湿为主，但仍然有脾虚的因素存在。另外，原方中并无活血之品，说明本证型以粘液为主，而出血较少。 B、 以炮姜代原方之生姜，加肉桂等主要是加强温里之功。 C、 由于痢疾的特点在方药中适当加入活血之品（当归、白芍）及行气之品（木香、槟榔）。尤其是当痢下有血以及气机不畅时。 D、 兼外感者，可考虑用藿香正气散。 4、阴虚痢 主证：本病的主证（痢下赤白，日久不愈，脓血粘稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责）＋证型的特征症状（食少，口干心烦，至夜转剧）＋舌脉（舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数） 治法：养阴和营，清肠化湿 代表方：黄连阿胶汤《伤寒论》和驻车丸《备急千金要方》 常用药物：黄连15，黄芩15，阿胶10（烊），白芍15，鸡子黄？当归10，干姜10，地榆10。 其他： A、 《伤寒论》原文：“少阴病得之二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。《伤寒经注》认为：“心烦不得卧，是阳热内烦，真阴为邪热煎熬也，故以解热滋阴为主治。与芩、连之苦除热，鸡黄、阿胶之甘生血，芍药之酸收阴气而泄邪热”。 B、 驻车丸：由黄连，炮姜，当归，阿胶等药物组成，虽然药味少，但寓寒热攻补与一身，有相互制约之作用，不可轻减。 C、 从本型的选方用药来看，阴虚是由于湿热所致，而阴虚有加重热象，因此在方中既有养阴之品，更有清热之物，可见即使是虚证，本病也是寒热错杂的。 D、 阴亏津少者，加沙参、石斛以养阴。痢下血多者，加丹皮、旱莲草以清热凉血。 E、 湿热较重者，加白头翁、秦皮以清热利湿。 5、虚寒痢 主证：本病的主证（腹部隐痛，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚）＋证型的特征症状（缠绵不断，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软）＋舌脉（舌淡苔薄白，脉沉细而弱） 治法：温补脾胃，收涩固脱 代表方：桃花汤《伤寒论》合真人养脏汤《局方》 常用药物：赤石脂15，干姜10，木香10（后下），诃子10，党参15，白术15，肉桂3，炙甘草10，肉豆蔻15，当归10，白芍15，罂粟壳10？。 其他： A、桃花汤：伤寒论“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之”。《注解伤寒论》“涩可去脱，赤石脂之涩以固肠胃；辛以散之，干姜之辛以散里寒；粳米之甘以补正气。” B、真人养脏汤：治大人、小儿肠胃虚弱，冷热不调，脏腑受寒，下痢赤白，或便脓血，有如鱼脑，里急後重，日夜无度，胸膈痞闷，胁肋胀满，全不思食，及治脱肛坠下，酒毒便血，诸药不效者，并皆治之。 C、由于前面讲过，痢疾忌过早补涩，所以本方药的使用一定要注意辨证的准确性，尤其要跟寒湿痢鉴别清楚，两者有何不同呢？（疼痛的性质以及舌脉） D、积滞未尽者，当加消滞之品以调畅气机。 E、若脾虚气陷者，可用补中益气汤。 F、也可使用参苓白术散健脾益气祛湿，因为若阳虚不明显者使用真人养赃汤可能有腹泻的情况出现。 6、 休息痢 主证：本病的主证（下痢时发时止，迁延不愈，发时大便次数增多，大便经常或间有赤白粘冻）＋证型的特征症状（常遇饮食不当、受凉、劳累而发，腹胀食少，倦怠）＋舌脉（舌淡苔腻，脉濡软或虚数。） 治法：温中清肠，调气化滞 代表方：连理汤《张氏医通》 常用药物：人参（党参代）20，白术15，干姜10，炙甘草10，黄连10，茯苓20，枳实15，木香10（后下），槟榔15，当归10。 其他： A、连理汤：即理中丸加黄连，所以本证型虽然是寒热错杂，虚实夹杂证，但从表现和用药特点来看，应该是虚多实少，寒多热少；但如果是虚实并见，寒热并重者，应该如何处理呢？可参考临证备要2的意见，给予乌梅丸。 B、乌梅丸：《伤寒论》原文：“乌梅丸主之，又主久利”。 C、中气下陷者，可用补中益气汤 D、伴肾虚者，可用四神丸，以补肾固涩。 E、寒积内生者，用温脾汤（附子、人参、大黄、甘草、干姜），详见便秘。 F、临证备要1：关于鸦胆子仁的问题：疗效一般，使用麻烦，有一定毒性，与西药相比没有优势，因此已经基本上失去了研究的价值。 五、辨证调护 关键在于预防为主，由于本病的特点是“病从口入”，如果能管好你的嘴，不得病永远比治病要好！具体方法：（1）切断传染途径：有洁。（2）减少进食垃圾食品： 预防性用药的问题： 1、吃大蒜比不吃要好，包括在凉菜中加大蒜、辣椒等都有一定的保护作用。 2、预防的作用不大，不能掉以轻心。 六、中医治疗的优势与特色 （1）中医特色疗法：除口服药物外，中医还有很多特色疗法对本病有明显的疗效。正如临证备要3所讲的，我院自制的肠涤清灌肠液对于直肠和乙状结肠病变为主的疾病有良好的疗效，如果出血比较明显者，还可以在灌肠液中加入锡类散，但应该注意的是，锡类散（象牙，青黛，壁钱炭，珍珠，牛黄，人指甲，滑石粉，冰片）偏凉，虚寒患者慎用。 （2）中药治疗的优势还体现在症状好转快（尤其是腹痛和大便次数增多等方面），使用范围广，毒副作用少（对于溃疡性结肠炎，西医的治疗分为：抗生素治疗、激素治疗、免疫抑制剂等方面，抗生素有胃肠道反应，激素有许多副作用：股骨头坏死、满月脸，免疫抑制剂有肝肾及造血系统损害）等方面。当然，对于急性菌痢和阿米巴痢疾，从保护患者的原则出发，还是应该跟抗生素合用的。 关于医案选读的问题 1、本章节两个医案均距今较远。 2、没有确切的证据证实确实属于痢疾或到底属于何种疾病（医案2中患者仅有便下白色粘冻，并无血，因此是否属于痢疾尚待推敲）。 3、疗效十分显著。 4、没有相关的追踪。 因此，结果仅供参考，但其对中药的运用可以学习和参考，如病案二中的葛根芩连汤和芍药汤及白头翁汤的方法就有其新意。 本章点题： 病机关键字：滞 治则关键字：通 影响的关键：湿