急性胆囊炎
护理
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查房
病史汇报
基本资料
姓名:刘
床号:620
性别:女
年龄:60岁
主诉:上腹痛2小时
入院诊断:腹痛查因,急性胆囊炎
现病史
2014-1-31 患者前无明显诱因出现上腹部持续性绞痛伴阵发性加剧2小时,以剑突下偏右侧明显,疼痛难以忍受,无放射到其他部位,无其他不适,急诊拟“腹痛查因:急性胆囊炎?”收入我科;患者起病以来精神稍疲倦,未进食,大便未解,小便正常,体重无下降
既往史
既往有“胆囊炎、胆囊结石”病史,无
规范
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治疗,有“高血压病、糖尿病”病史多年,长期服降压及降糖药物,自述血压血糖控制情况良好,无药物食物过敏史。否认“肝炎、结核”等传染病史
辅助检查
1、腹部B超检查
2、胸片检查
3、心电图检查
体格检查
腹部平坦,未见胃肠蠕动波及腹壁静脉曲,腹肌软,剑突下偏右侧腹部压痛,无反跳痛,全腹未触及明显包块、结节,Murphin’s sign 疑阳性,肝浊音界存在,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
T:36.2℃ P:72次/分 呼吸:20次/分
BP 130/80mmHg
病情及治疗进程
2014年02月01日 患者上腹痛,查体:剑突下偏右侧腹部压痛,无反跳痛,Murphins sign 疑阳性,结合B超,考虑胆囊炎并胆囊结石,予抗感染、营养、控制血糖等对症治疗
2014年02月02日 患者腹痛缓解,予抗感染、营养、控制血糖等治疗。继观。
2014年02月05日 患者已无腹痛,进食后无明显不适,患者肝功能、胆红素均升高,予加强护肝、复查相关指标
2014年02月08日 患者无腹痛、无发热,炎症已控制,肝功能胆红素明显下降,有手术指征
2014年02月10日 患者在手术室静息复合全麻下行腹腔镜胆囊切除术,术中出血约10ml,术后患者清醒安返病房。术后诊断:急性胆囊炎、胆囊结石
术后观察
术后观患者神志清,情绪稳定,全身皮肤除切口外完整无破损,切口敷料清洁干燥,包扎完整。观切口周围无皮下气肿。听诊双肺呼吸音清。
清理呼吸道低效 与全麻插管,术后切口疼痛无力咳嗽有关
疼痛 与手术创伤有关
有体液不足的危险 与禁食、术中体液丢失有关
营养失调:低于机体需要量 与术后禁食有关
护理诊断
护理措施
1、病情观察:生命体征,腹部症状和体征,胃肠功
能恢复情况。
2、饮食护理:术后予以禁食,胃肠功能恢复后给予
流质饮食,3—5天后给予低脂、高蛋白、高维生
素易消化食物,忌高脂油腻饮食,以防脂性腹泻
3、体位:术后待生命体征平稳后即可取半卧位,术
后6h病情许可可适当离床活动。
4、用药护理:遵医嘱给药,注意观察药物的作用和
副作用。
5、切口敷料:保持清洁干燥,如有渗出,观察性质
,并及时报告医生给以换药。
6、呼吸道管理:指导患者有效咳嗽咳痰,鼓励深呼
吸运动,并告知作用。如痰液粘稠,予雾化吸
入、肺叩打,观察呼吸形态。