单位类型： 填表日期： 年 月 日 编号：缴费单位全 称职工情况总数（人）社会保险登记号其中税务登记号税务微机编号开户银行账号地 址电话邮编费款所属日期年 月 日至 年 月 日费款限缴日期年 月 日缴费项目缴费级次缴费基数（元）单位缴费个人缴费滞纳金（元）缴 费 合 计费率（%）金额（元）费率（%）金额（元）单位缴纳个人缴纳千百十万千百十元角分基本养老保险费失业保险费基本医疗保险费工伤保险费生育保险费补缴：其中：基本养老保险费失业保险费基本医疗保险费工伤保险费生育保险费小 计金额合计（人民币）大写： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分缴费单位（个人）（盖 章）申报日期： 年 月 日经办人（章）社会保险经办机构（盖 章）审核日期： 年 月 日经办人（章）主管地方税务机关（盖章）收表日期： 年 月 日经办人（章）
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