泌尿系感染
临潭县羊永乡卫生院
入院记录
姓 名:冯冬梅 性 别女
年 龄:35 婚姻状况:已婚 民 族:汉族 职 业:农民 病史陈述者:本人 可靠程度:可靠
籍 贯:甘肃省临潭县 家庭住址:羊永乡李岗村 入院日期:2013年3月5 日 记录日期:2013年3月12日 主 诉:尿频，尿急，尿痛伴下腹部疼痛坠胀3天。
现病史:患者入院前3天无明显诱因出现下腹部疼痛，坠胀，伴少量白带，色黄，无异味，无尿频、尿急、尿血，无血色分泌物。自服消炎药药后症状未缓解。遂于今日9:00来我院门诊就诊，经相关检查后以“子宫内膜炎”收住我院。患者发病以来小便量正常，神志清，精神尚可，近来体重无明显变化。 既往史:患者否认有肝炎、结核等传染病病史，否认有外伤及手术史输血史，无药物过敏史及冶游史。
家族史:家中成员健在，无高血压、糖尿病、心脏病等家族性遗传病史。否认有家族遗传病病史及传染病病史。
体 格 检 查
一般检查:T:36.5? P:89次/分 R: 24 次/分 BP:120/80mmhg
发育 正常 营养 中等 神志 清晰 精神状况:活泼 、萎靡 、安静?、烦躁 。呼吸:平稳?、气促 、不规则 。
皮肤颜色:无 青紫 、黄染 、苍白 。弹性良好 疤痕 无 皮疹:无 出血点: 无
全身浅在淋巴结: 未触及肿大 头颅外形: 如常 。
眼:结膜 无充血，巩膜 无黄染，瞳孔等大等圆，光反应灵敏 。
耳:外耳道无分泌物 ，乳突区 无压痛
鼻:鼻翼扇动: 无 分泌物: 无异常 堵塞: 无
口腔:唇粘膜: 干燥 扁桃体: 1度肿大 咽:充血 舌:居中。
颈部:甲状腺 无肿大 ，气管居中 ，有无抵抗 无 。
胸部:胸廓:对称?肋串珠 郝氏沟 ，
心脏:望诊 心前区无隆起 ，触诊 未触及震颤 。
叩诊心界不大 ， 听诊:心率:89 次/分，心律齐 心音 有力 心
杂音 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。
肺部:望诊:双肺呼吸动度一致 触诊;语颤无增减
叩诊:呈清音听诊:双肺可闻及湿罗音。
腹部:望诊:平坦 触诊:肝肋下 未及 剑下 未及 。 脾肋下 未及 ，墨菲氏征(-)，移动性浊 音 阴性 肠鸣音 如常 ，麦氏点压痛(-)
四肢脊柱: 无畸形，活动自如 。 肛门外生殖器:未见异常 。 神经系统:生理反射存在 克氏症阴性布氏症 阴性 巴氏症 阴性
初步诊断:
附件炎
医师: 宁存菊
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