动静脉内瘘的临床观察与护理.doc
动静脉内瘘的临床观察与护理
解放军第230医院肾内科陆宇 动静脉内瘘:是维持性血透病人最常用的血液通路，用外科手术将动脉与头静脉作直接吻合，使形成下动静脉内瘘，待内瘘成熟后可使用。如保护得当，如长期使用，瘘管的好坏，直接关系到血液透析时的血液流速、效果，血管通路失败可导致透析不充分、并发症增加、医疗费用提高以及死亡率增加，严重影响患者的生活质量，动静脉瘘管可以说是血液透析患者的生命线。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年11月至2010年3月我院肾内科共收治内瘘患者5名，其中男一例，女四例。
1.2 方法 动静脉内瘘手术方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。最理想和首先选择的部位是前臂近腕部的桡动脉和头静脉，一般作端端吻合，多选择非惯用侧上肢做瘘，以方便患者的生活和工作。少数因为非惯用手前臂头静脉太细，改为对侧桡动脉和头静脉侧侧吻合。
2 结果
内瘘侧扪及震颤，或用听诊器听到血管杂音，表示内瘘通畅，若内瘘侧未触及震颤，未闻及血管杂音，瘘管处有触痛，表示内瘘失败。
3 动静脉内瘘手术前的护理及宣教
3.1 术前心理护理 术前向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。告诉患者造瘘只是一个小手术，不必紧张，并告知患者一些基本的手术方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术。
3.2 仔细告知患者术前应该配合的具体事项 内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防止术中或术后出血。
3.3 皮肤血管保护 尿毒症患者在确定手术日期后应提前做好肢体血管及皮肤的保护。一般选择活动少的一侧肢体做手术，最好在术前两周开始做握拳运动，以促进血管充盈。
3.4 术前进行皮肤准备 用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲。
4 动静脉内瘘术后的护理及宣教
术后患者回到病房躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线约30?角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，以保持血流通畅，减轻水肿。
术后24 h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况，发现异常应及时
通知
关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知
医生处理。密切观察内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。观察内瘘
吻合口处有无血肿、局部有无渗血。如发现伤口渗血或红肿应及时告知医生。若敷料被浸湿，及时
报告
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医生更换，防止伤口感染。
术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。术后约12,14天拆线。拆线后每天至少3次做握拳运动或手握健身球运动，每次约15 min。
术后自我检查内瘘是否通畅。成功的动静脉内瘘，能触到震颤及听到血管杂音。如发现血管呈索状、无震颤、无杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，并应及时告知医生。
有瘘的患者都不要穿袖子过紧的衣服，睡眠时避免压迫到有瘘的肢体。切忌在内瘘侧肢体抽血、输液、量血压、提重物、戴手表和过紧的护腕等。
动静脉内瘘一般术后6,8 g周可使用，紧急情况可提前使用，如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等而需紧急血液透析时。一般不宜过早使用，以免引起血肿。
在动静脉内瘘使用过程中，正确的穿刺也是影响内瘘生存期限的重要因素，不适当的穿刺引起血肿常导致血管内膜的损伤，激活血小板生长因子和基础成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增生，引起静脉栓塞和狭窄，最终导致血管通路丧失功能。另每次穿刺部位要轮流更换，切忌定点穿刺，以免引起假性动脉瘤而破裂。
严格注意瘘管穿刺时及拔针后的清洁及无菌，拔针后最好轻压30 min以上，以避免瘘管出血而影响流速。
5 动静脉内瘘并发症的防治及护理
5.1 出血 术后早期以渗血为主，可见吻合口周围皮下血肿。穿刺或止血时发生出血，一般可见穿刺点周围皮下血肿。如果出血严重，特别是新建内瘘，处理不及时往往可累及整个上臂，肿胀消退后可见大片淤斑。预防及护理:(1)手术时操作要正规，手术结束后要密切观察有无渗血，确诊无渗血后才可送回病房;(2)提高穿刺技术，力争一次穿刺成功;(3)避免过早使用内瘘，止血时注意按压力度;(4)当患者有出血倾向时应根据病情调整肝素用量。
5.2 感染 瘘管局部红、肿、热、痛，有时可伴内瘘阻塞。全身表现可见寒战、发热，严重者血培养呈阳性，发生败血症。防治及护理:(1)严格执行无菌操作，防止医源性感染;(2)做好患者卫生宣教工作:(3)提高穿刺水平，避免发生血肿;(4)内瘘感染严重时，应停止使用，改用暂时性血管通路，全身使用抗生素;(5)一旦血培养证实败血症，立即使用大剂量有效的抗生素，直至血培养阴性2周。
5.3 血流量不足 血流量不足时，可见血管明显塌陷。防治及护理:严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺。嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张。
5.4 血栓形成 内瘘处疼痛，搏动、震颤及杂音减弱，抽出的血液为暗红色，血流量不足。完全阻塞血管时，搏动、震颤及杂音完全消失。防治及护理:(1)避免过早使用内瘘;
(2)切忌定点穿刺;(3)提高穿刺成功率;(4)做好患者宣教工作，告知内瘘侧手臂不能受压，夜间睡眠时尤其要注意;(5)早期血栓形成，可试用尿激酶25万,50万u溶于生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，则应及时通知医生，行内瘘再通或修补术。
5.5 窃血综合征 轻者出现手指末梢苍白、发凉、麻木等一系列缺血症状，重时可出现指端溃疡，甚至坏死。防治及护理:(1)定期适量活动患肢，以促进血液循环;(2)手术治疗:将桡动脉-头静脉侧侧吻合改为桡动脉-头静脉端端吻合，可改善症状。
5.6 动脉瘤形成局部明显隆起或呈瘤状 防治及护理:小的血管瘤一般不需手术，可采用弹性绷带或护腕轻轻压迫，如果血管瘤明显增大，或有破裂的危险，可采用手术处理。
5.7 手肿胀综合征 手部色泽暗红，皮肤发痒，严重可致坏死。防治及护理:早期可以通过握拳增加回流、减轻水肿，长期肿胀可手术结扎吻合静脉的远侧肢，必要时重新建瘘。
5.8 充血性心力衰竭 主要表现为心悸、呼吸困难、心绞痛等。防治及护理:可用弹力绷带加压包扎内瘘，必要时可采用外科手术缩小吻合口。
6 体会
通过以上4例动静脉内瘘的临床观察及护理，如何保护好一条好用、耐用的瘘管，与每位透析患者息息相关。血液透析护士是维护维持性血液透析患者生命线的第一使者，保持瘘管的畅通不仅是对护士的技术和责任心有较高的要求，更需要患者自己的爱护及自己的观察，才能够尽量延长血管通路的寿命。
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