脾切除断流术后早期经脾静脉抗凝预防门静脉血栓形成

脾切除断流术后早期经脾静脉抗凝预防门静脉血栓形成 脾切除断流术后早期经脾静脉抗凝预防门 静脉血栓形成 医药圭2生月第27卷第06期PracJMed&Pharm.Vol27.2010—06N0.06?481? 临床研究 ? 论着? 脾切除断流术后早期经脾静脉抗凝预防门静脉血栓形成 高林,倪家连,刘鲁岳,刘晓明,郑宝珍,陈中,牛秀峰 f摘要1目的评价术后早期经脾静脉抗凝治疗对门脉高压症脾切除断流术后门静脉血栓形成的预防效果 及安全性.方法63例行择期脾切除断流术的门脉高压上消化道出血患者随机分为经脾静脉抗凝组和常规治疗 组,采用超声多普勒和,或强化螺旋CT扫描监测术后门静脉血栓形成情况.结果共58例患者完成3个月随访.其 中抗凝组27例,对照组31例.抗凝组术后14d内无门静脉血栓形成,3个月内发生门静脉血栓l例.累计发生率 7.4%.对照组术后14d内发生门静脉血栓4例,术后3个月内发生门静脉血栓形成3例,累计发生率22.6%.两组 患者术后3个月内门静脉血栓发病率有显着性差异(P<O.05).经脾静脉以20oU/h的剂量输入肝素溶液对体循环静 脉血凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间无影响.结论断流术后经脾静脉置管早期灌注肝素抗凝能有效降低 门脉高压脾切除断流术后门静脉血栓发生率.以200U/}I的剂量经脾静脉输入肝素是安全的,不增加术后出血性并 发症的发生率. 『关键词1脾切除;断流术;高血压,门静脉;血栓形成;预防 『中图分类号1R657.34『文献标识码1A Throughspleenveinearlyanticoagulationtopreventportalveinthrombosisaftersplenectomyand esophagogastricdevascularizationGAOLin,NIJia-lian,LIULu-yue,eta1.Dept.ofHepatobiliarySurgery,the GeneralHospitalofJinanMilitaryRegion,Jinan,Shandong250031,China 【Abstract]ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyofearlyanticoagulationviaspleenveinin preventingportalveinthrombosis(PVT)aftersplenectomyandesophagogastricdevascularization.MethodsThe63 patientstreatedwithsplenectomyandesophagogastricdevascularizationwererandomizedintotwogroups:early anticoagulationgroup(i.eearlyinfusionofhepafi~andconventionaltreatmentgroup.ColorDopplerul~asonography and/orCTwereusedfordiagnosisofPVT.ResultsAmong63cases58patientshadfinishedinvestigation. including27caseswithearlyanticoagulationtherapyand31caseswithconventionaltreatment.Inconventional treatmentgroup,thetortalPVTratewithin3monthswas22.6%(7/31)andinearlyanticoagulationgroup7.4%(1/ 27).PvTratewassignificantlyreducedinearlyanticoagulationgroupincontrastwithconventionaltreatmentgroup <0.05).Heparininfusionof200U/hthroughspleenveinhadnoside-effect.ConclusionEarlyinfusionof heparinthroughspleenveiniseffectiveandsafeinpreventingportalveinthrombosisaftersplenectomyand esophagogastficdevascularization. 【Keywords】 Splenectomy;Devascularization;Portalhypertension;Thrombosis;Prevention 门静脉血栓形成(portalveinthrombosis,PVT) 是指发生在门静脉系统.包括门静脉主干或/和其属 支脾静脉,肠系膜上下静脉的血栓.PVT是门静脉 高压症脾切除断流术后的主要并发症之一.目前仍 无切实有效的预防措施.笔者2003,2008年对63 例行脾切除断流治疗的门静脉高压症患者采用术 中脾静脉末端置管.术后早期小剂量肝素持续输入 抗凝治疗并随访3个月,观察对PVT的预防效果及 安全性. l资料与方法 1.1一般资料本组63例均为接受择期脾切除断 流治疗的乙肝后肝硬变门静脉高压症患者,其中男 4l例,女22例;年龄28,6l岁,平均47.2l岁.均有 一 次以上上消化道出血史,术前1周内常规查肝功 【作者单位】250031山东济南,济南军区总医院肝胆外科(高林,倪 家连,刘鲁盛,刘晓明,郑宝珍,陈中,牛秀峰) 能,血小板计数,(PLT)凝血酶原时间(Frr),活化部 分凝血活酶时间(AFFF).术前均行彩超或/和螺旋 CT强化扫描排除术前已经存在的PVT.全部患者 随机分为抗凝组和对照组. 1.2治疗方法两组患者均在全身麻醉下按笔者 等先前介绍的方法行脾切除及贲门和近端胃壁内 外双重断流术【'1.抗凝组在结扎脾动脉和完成脾周 韧带游离后将脾脏搬至切口处,在脾门下或上缘分 出脾静脉一属支结扎脾侧端.向肝侧方向插入一预 充肝素盐水的静脉输液导管,插入长度3cm使导 管尖端进入脾静脉主干,将导管在静脉上结扎固定 2道.继续完成切除脾脏缝扎脾蒂和断流等其它手 术步骤.手术毕关腹前将导管经左肋缘下腹壁另戳 口引出,缝合固定于皮肤,患者返回病房后经导管 用微量输液泵以200U/h的速度持续均匀灌注肝素 生理盐水溶液连用7d.7d后血小板记数?400x ? 482?塞旦蜃堑盘壹2!Q生?复22鲞筮Q塑j丛鱼墅.122,!Q=Q: 109/L的患者予以口服肠溶阿司匹林和潘生丁持续 到血小板正常.术后14d彩超检查若无PVT拔除 导管.有PVT者经导管溶栓治疗.对照组术中不做 脾静脉置管,其余手术步骤与抗凝组完全相同.术 后血小板计数~400x109/L的患者口服肠溶阿司匹 林和潘生丁持续到血小板正常.全部患者术后于第 1,3,7天查外周静脉血PLT,PT,AP】,术后14d行 门静脉系统彩超检查,术后3个月行彩超或/和螺旋 CT强化扫描. 1.3统计学处理采SPSS10.0软件行统计学分 构成比比较应用 析,均数比较应用独立样本t检验, ×检验. 2结果 2.1一般情况63例患者完成3个月随访者共58 例,失访5例,随访率92.1%.术前彩超或/和螺旋 CT强化扫描检查均未发现PVT.比较两组患者年 龄,性别,肝功能Child—pugh分级构成比和P岍, ,AfrI'I1水平,两组间无显着性差异(P>0.05),见 表1. 2.2外周静脉血PT,APTF水平比较两组患者术 后第l,3,7天时无显着性差异(P>0.05),见表2,3. 表2两组患者术后第1,3,7天外周静脉血PT(s,;如) 表3两组患者术后第1,3,7天外周静脉血Am(s,互) 2.3门静脉血栓形成情况58例随访到3个月的 患者共发生PVT8例;总PVT发生率12.1%.对照 组14d内发现PVT4例,3个月发现PVT3例,合 计7例(22.6%).抗凝组14d内未发现PVT,3个月 检查发现PVTl例(7.4%),两组间PVT发生率有 显着性差异(P<O.05). 2.4随访情况全部患者术后均无腹腔和切口出 血,随访3个月均未发现上消化道出血复发. 3讨论 脾切除加胃底贲门周围血管离断术是目前国 内治疗门静脉高压症上消化道出血的主流术式,其 止血效果可靠,对肝功能要求低,特别适合在我国 占绝大多数的乙肝后肝硬变门静脉高压症合并上 消化道出血的患者.但术后PVT是脾切除断流术 后严重并发症,文献报道其发生率高达18.9%, 57%f3I4】.尽管术后PVT在大多数患者不致造成严重 后果,但少数患者血栓如蔓延到门静脉主干和肠系 膜上静脉可引起肠坏死危及生命.另外脾切断流治 疗虽然解决了脾机能亢进和上消化道出血的问题, 由于肝脏原发疾病的继续进展.部分患者可在术后 不同的时间病程进展到肝硬变终末期出现肝功能 衰竭,此时肝移植成为唯一的治疗选择.由于目前 对肝硬变的自然病程了解不多[41,每一例行脾切除 断流治疗的肝硬变门静脉高压症患者日后都有可 能成为肝移植受体,对每一例肝硬变门静脉高压患 者行手术治疗时都应注意为日后可能实施的肝移 植保留解剖条件.在肝移植时代预防脾切除断流后 PVT有特殊的意义. 既往针对脾切除断流手术后PVT的预防措施 是术后血小板升高达一定水平时经外周静脉输低 分子右旋糖苷和El服阿司匹林行抗凝祛聚治疗, 但效果并不理想.这可能与在肝硬变门静脉高压 症脾切除断流术后PVT的特点有关.研究发现静 脉血栓形成的三大危险因素即血液高凝状态,血 管内膜损伤和血流淤滞在门静脉高压脾切除断流 后的患者均存在【51,但血管内膜损伤和血流淤滞是 存在于门静脉系统而不是体循环静脉系统,门静 脉高压症患者脾静脉呈明显迂曲扩张,脾切除术 后进一步减少了脾静脉血液回流量,脾静脉呈一 盲端,血流缓慢易形成血栓.另外手术导致局部血 管内膜损伤,内膜下胶原纤维暴露激活凝血系统 也是促进血栓形成的因素,临床上也发现脾切除 断流术后PVT最多见于脾静脉.门静脉主干次之, 可以认为脾静脉是脾切除断流手术后PVT的主要 形成部位,门静脉主干的血栓多数情况下是由来 自脾静脉的血栓顺血流蔓延而来.经脾静脉远端 持续抗凝治疗对预防脾切除断流后PVT最有针对 性.有研究发现PVT发生时间在术后与血小板升 高达高峰的时间一致[61,但这是指患者出现临床表 现后经影像检查发现的血栓.由于担心手术后早 期抗凝聚治疗诱发出血的危险,(下转第485页) 表1两组患者术前一般资料 匡麴查2!年O6月第27卷第O6期PracJMed&Pharm.Vol27.2010—06No.06 本治疗手段之一,并且具有较广泛的适应证.应用 于良,恶性阻塞性黄疸,高位或低位轻,中,重度的 阻塞性黄疸以及外科手术后胆道狭窄,胆道阻塞性 病变等方面更具有优越性fl1.笔者所在医院早期采 用传统xPTCD法(A组),27患者为1995,2000年 部分MOBJ患者.成功放置EMS30例次.术后并发 症较多(约58.9%),且费时较长,穿刺成功率不高, X射线曝射量较高.2000年以后笔者逐渐采用 uPTCD法治疗恶性梗阻性黄疸75例(B组),穿刺 时间较短,其二次置管成功率100%,成功率较 xCD组明显提高[21.梗阻性黄疸非手术胆汁引流 术的方法一般有xPTCD或uPTCD以及ERBD/ EMBE.X线引导下PTC为"半盲"下穿刺,盲目性加 大,成功率较低,笔者所在医院2000年以后临床上 已很少应用.内窥镜ERCP引导下胆道穿刺置管引 流术操作较为复杂,价高费时费力,且急性胆管炎, 急性胰腺炎等的并发症相对较多(本组为68.8%). 三组比较.术后总的并发症B组较A及C组明显 降低(P<0.01). uPTCD因其具有微创价廉,简便快捷,安全准 确,床边可操作性,并发症较少,无X线接触之虞等 优点,当导丝可以通过狭窄段时,可置入内外引流 管,以使部分胆汁流人肠道.ERBD/EMBE法是近年 来已经发展为较成熟的技术.方法是经皮肝穿刺或 经内镜置人支架胆管内引流,可对左,右肝管同时 进行置管引流.与胆道外引流相比,具有损伤小,恢 复快的优点,除减黄外还可避免胆汁等营养物质丢 失,维持了正常胆盐的肠肝循环,有利于改善消化 功能,是一种比较符合生理要求的理想引流方式. ? 485? 应当认识到,PTCD及支架置入所能解决的仅 仅是胆汁引流问题,并未涉及恶性肿瘤本身的治 疗,因此应在此基础上选择有条件的患者进行原发 灶的诊断和辅助治疗,可使此类患者的疗效进一步 提高.有报道指出PTCD能对肿瘤组织进行活检【3J. 且ERBD/EMBE术后可结合动脉插管灌注栓塞化 疗(TACE)或局部内,外放射治疗.近年来,已有较 多的学者开始采用支架置入后的腔内放射治疗.采 用胆管腔内放射使其照射的区域局限在肿瘤和胆 管系统,避免了外照射的缺点.可安全有效的控制 肿瘤的生长发展,延长支架通畅时间,进一步延长 患者的带瘤生存期或为二期根治性手术切除提供 机会.目前该项治疗已成为恶性阻塞性黄疸姑息性 疗法的较为理想的选择[41. 综上所述,PTCD,ERBD/EMBE是手术不能根 治的恶性胆道梗阻较为有效的姑息性治疗方法. uPTCD具有微创价廉,简单快捷,安全准确,床边可 操作性,并发症较少等优点,具有独特的优势. 【参考文献】 李滂勇,马南,等.经皮肝穿刺胆道造影术的胆道活 【1】韩掰巍, 组织检查诊断阻塞性黄疸fJ1.胃肠病学和肝病学杂志,2003,16 (5):470—72. 【21张永春,顾占军,邓晓涛,等.经皮胆管内支架放置术后并发症及 发生意外情况的处理方法lJ1.中华放射学杂志,2002,36:1084— 86. 【3]刘会春,李宗狂,周磊,等.改良经皮肝穿刺胆道引流术及经 皮胆道支架置入治疗恶性梗阻性黄疸IJJ.中15t5层医药2008, 15(12):1937—1938. 】刁同进,高百春,蔡宏剑,等.恶性梗阻性黄疽临床分析153例fJ1. 世界华人消化杂志,2009,17(5):1575—1581. [2OLO一01一lO收稿,2010—02一Ol修回1f本文编辑:韩仲琪王庆法1 (上接第482页)传统上多以血小板计数为指标, 待血小板计数显着高于正常时才给予一定预防措 施.术后血小板升高仅是PVT易发因素之一.有研 究表明门静脉高压症患者脾切除断流术后全血粘 度第1天即开始升高I7l,术后早期D一二聚体也已明 显升高I8l,提示脾切除断流后PVT是术后早期事件, 术后尽早采取干预措施才能有效地预防PVT的发 生. 本文结果同时显示脾静脉远断置管术后早期 抗凝治疗在有效预防门静脉高压症脾切除断流手 术后PVT的同时并不增加术手后出血性并发症的 发生率.对体循环系统,AP1Tr无明显影响.主要 因为肝素主要在肝脏内经肝素酶分解代谢,其半衰 期很短,以200U/h剂量经脾静脉输入对体循环血 凝状态无明显影响. 【参考文献】 f11倪家连,刘晓明,高林,等.贲门及近端胃壁内外双重断流术 治疗门静脉高压症出血fJ】.中华普通外科杂志.1999,14(1):44—45. 『21裘法祖.再论断流术治疗门脉高压症并上消化道大出血.中国 外科专家经验文集[M】.沈阳:沈阳出版社,1993.670—671. f3】FerreiraFG,ChinEW,SantosMdeF,eta1.Portalcongestionand thrombosisafteresophagogastriedevascularizationandsplenec- tomy[J].RevAssocMedBras,2005,51(4):233-236. 【4]王茂春,李澍,朱继业,等.门静脉高匿症外科手术后门静脉 系统血栓形成的原因及防治【J】.中华外科杂志,2004,42(5): 269-271. 【5】张忠涛.循证医学时代对门静脉高压症外科治疗的思考.中华肝 胆外科杂志,2008,14:77—78. 【6】陆亮.门静脉高压症手术后门静脉血栓形成的临床分析.中 国廊液流变学杂志,2005.15:630—631. 【7】陈强谱,杜敏庆,边风国,等.断流术病人的血液流变学变化[J】. 中华实验外科杂志,1995,12(1):21—22. 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