腰突的体格检查2

腰突的体格检查一、坐骨神经的张力试验（一）直腿抬高试验及加强试验：1、直腿抬高试验：仰卧位，保持膝关节伸直，分别做直腿抬高动作，测量抬高时无痛的范围，如70°以下出现受压神经根分布区的疼痛，即为阳性。加强试验：将下肢降低5~10°至疼痛消失，并将足背屈，坐骨神经再度出现疼痛为阳性，提示腰椎间盘纤维环破裂、坐骨神经受到牵拉。改进的直腿抬高试验：病人坐在床位，两小腿自然下垂，髋、膝关节屈曲90°，检查时仅将患侧小腿伸直，引起痛麻状者为阳性，这种检查比较自然。2、检测方法：应先检查健侧。并以健侧为标准进行比较，低于健侧的抬高角度出现疼痛才是阳性。正常人下肢抬高范围是60—120。，一些运动员、女性即使有腰椎间盘突出，直腿抬高也可以大于9Oo，这些人应以疼痛是否存在为标准。3直腿抬高的角度与神经根移动的关系直腿抬高30以下时腰椎间孔处的神经根在椎管内无移动，直腿抬高30-90时神经根移动较明显，L2、3神经根无移动，L4移动0-2mm,L移动3-5ml。因此试验阴性不能排除L3-4意思的椎间盘突出。5直腿抬高试验阳性的判断（1）典型的直腿抬高试验阳性：检查时有小腿外侧的放射痛，有足背直达拇趾的麻痛感或放射痛，或直达踝部、跟部的疼痛。抬腿仅引起腰痛或仅腘窝部疼痛不适，不能算为直腿抬高试验阳性。抬腿仅有大腿后方的放射痛则只能算作可疑。若抬高不足70，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。在抬高受限制的同时，必须有臀部、下肢的放射痛，方可定为阳性。如抬高超过70。时，出现大腿后方的放射痛或小腿后侧的放射痛，，此体征(用于断腰椎间盘突出症)只能判作阴性或可疑。在直腿抬高出现放射痛时屈曲膝关节能明显缓解疼痛的；或作直腿抬高加强试验阳性者(才能确定为直腿抬高试验阳性。屈曲膝关节的目的是为了验证其疼痛是否来源于神经根部；而直腿抬高加强试验的目的是在先放松小腿以上部位肌肉的前提下重新拉紧神经根，用以区别髂胫束、胭绳肌等紧张所造成的直腿抬高受限。因踝关节背伸只能增加坐骨神经和腓肠肌紧张，而对小腿以上的肌肉、筋膜并无影响。（腘绳肌是一组肌群而不是单独一块，通常由半腱肌、半膜肌和三块肌肉组成。这些肌肉共同的起点位骨盆的坐骨结节。）在一篇文献中“直腿抬高试验在腰椎间盘突出症诊断中的临床意义”得出L4一5椎间盘突出患者直腿抬高试验阳性的度数比L5～S1低。（2）直腿抬高试验假阴性在使用过某些药物，如脱水药、镇痛药、肌松药、镇静药、激素类药物及活血止痛类中药等，直腿抬高试验的阳性率会明显下降，因此需了解患者的诊治史。对于轻度的中央型突出者，因突出的椎间盘未压迫其神经根，故不算假阴性；但中央型突出症多有马尾神经受压的临床表现用来鉴别。据临床所见，女性患者、年长者与病程超过6个月的腰椎间盘突出症患者，其阳性率也会明显下降。前者或许由于女性的腰椎结构使其神经根不易受压所致，后者与局部充血、水肿与粘连逐渐减轻有关。6、试验阳性考虑双侧直腿抬高试验阳性提示中央型突出的可能性；多数患者直腿抬高加强试验阳性。健侧直腿抬高试验阳性，可能为中央型突出或突出椎间盘在神经根的腋部。健侧直腿抬高也可引发或加重患侧下肢的坐骨神经痛，这主要是因为健侧直腿抬高后可使神经根牵动脊髓，从而相应改变了对侧神经根与突出物的关系所致。根腋型（肩下）根肩型（肩上）7、直腿抬高试验的禁忌证对于有腰椎、骨盆、下肢近期手术史者，对外伤后疑有上述部位骨折者禁用，孕妇、老年人与骨质疏松者及其他有严重器质性疾病者慎用。8、腰骶部病变及骶髂关节病变，本试验均可以阳性。注意区分梨状肌综合征的直腿抬高试验：患肢直腿抬高在30-6O，臀部及下肢疼痛剧烈；当抬腿超过6O度时，疼痛即减轻。梨状肌紧张试验阳性：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。梨状肌综合征的主要表现为坐骨神经压迫症状。疼痛以臀部为主，并可向下肢放射。在临床中造成坐骨神经压迫症状的疾病有多种，因此确诊梨状肌综合征时需要除外其他疾病造成的坐骨神经疼痛。主要有坐骨神经炎和根性坐骨神经痛。坐骨神经炎起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。根性坐骨神经痛多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失，这类病变可做X光片检查以协助诊断。此外，梨状肌综合征还应该和其他造成干性坐骨神经痛的疾病相鉴别，如臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病。问题：1.直腿抬高试验是几度，70？60？拉塞格征书本是说30°阳性？（二）屈颈试验阳性。患者仰卧，也可端坐或者直立位，检查者一手置于患者胸部前，另一手至于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若下肢出现放射痛，则为阳性。患者仰卧位，主动或被动屈颈，直至下颏抵达胸壁，可使硬脊膜上移，脊髓上升1～2cm，脊神经根被动牵扯，加重了突出的椎间盘对神经根的压迫，在腰骶神经有病变时，如腰椎间盘突出症，将因牵拉神经根而产生大腿后放射痛，严重者可引起患侧下肢屈起，此即为阳性。屈颈试验阳性的意义：(1)脊椎外伤，如椎体骨折时，该试验可呈阳性反应。由于屈颈时，牵动脊椎的韧带，使受伤的椎体部位产生疼痛，病人常能指出疼痛部位。(2)神经根病变，腰突症病人呈典型的屈颈试验阳性。阳性者主要见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者（百度百科）病因病机（三）压颈静脉试验（Naffziger试验）患者仰卧，检查者从双手指按压患者两侧颈静脉，如其颈部及上肢疼痛加重，为根性颈椎病，此乃因脑脊液回流不畅致蛛网膜下腔压力增高所致。此试验也常用于下肢坐骨神经痛患者检查，颈部加压时若下肢症状加重，则提示其坐骨神经痛症状源于腰椎管内病变，即根性疼痛。（四）挺腹试验阳性(又称挺腹、憋气试验)。仰卧位，患者腹部挺起，腰及骨盆离开床面。令患者闭气或者咳嗽，使腹压以致椎管内压力突然增加从而冲击神经根。引起腰腿痛为阳性，提示腰神经根受压。二、叩顶（压顶）试验（椎间孔挤压试验）正坐位，头微向患侧弯，检查者用力按住患者顶部向下挤压，引起项痛或者放射痛的为阳性，说明颈神经根受压。或者隔掌叩击头顶，引起项痛或者放射痛或麻木感，或引起患侧腰腿痛，是为阳性，提示颈或腰神经根受压。（侧弯使椎间孔压缩，下压头部使椎间孔更窄，椎间盘突出暂时增大则神经根受压明显）三、股神经牵拉试验阳性（一）跟臀试验俯窝位，下肢伸直，肌肉放松，医者卧足部，使足跟触到臀部，如引起腰骶部疼痛，骨盆甚至腰部也随之抬起，则可能为骶髂关节病变。判断标准：如果足跟贴近或接触到患者臀部，患者股前及腰骶部无不适，也无骨盆抬离床面，则该试验为阴性；若出现下列情况之一者为该试验阳性：A：被检侧大腿前方牵拉痛(或同时伴有腰背牵拉痛)，简称牵拉痛；B：被检侧大腿前方(或后方，)放射痛，简称放射痛；C：骨盆抬离床面(可伴有牵拉痛)，简称骨盆离床。（1）正常人中，阳性都属牵拉痛类型，无出现放射痛或骨盆离床。腰腿痛患者中也以牵拉痛阳性为主，占腰腿痛总阳性数的82.2%，而且该在病种中的分布无特别偏向，手法放松腰肌后大部分病例阳性消失或症状缓解，占牵拉痛阳性数的93．8%，说明牵拉痛阳性与各种原因引起的腰肌紧张或痉挛关系密切，而与具体病种无密关系。(当各种原固引起腰部肌群紧张、痉挛时，此时腰部肌群伸展性差，未能顺应腰椎凸度及骨盆倾斜度改变所引起的受力变化，产生对抗拉力，通过骨盆传至股前肌群，引起股前牵拉痛。在腰部旋手法后，腰部肌群得到不同程序的放松，固此，复查时该阳性反应绝大部分消失或缓解)（2）阳性为放射痛的仅占腰腿痛中总阳性数的6．6%，几乎全部集中于腰椎间盘突出，且放松腰肌对其影响极微，说明阳性为放射痛与腰椎问盘突出关系密切，有一定的特异性。股后放射痛-----L4～5椎问盘突出(坐骨神经受累)。股前放射痛---L3～4椎间盘突出(股神经受累)，说明放射痛的部位不同，对腰椎间盘突出的定位诊断有意义。该试验过程中，股神经受到一定程度的牵拉，拉力传导至神经根。在正常情况下，神经根有一定的活动范围。有文献报道其测定的神经根活动范围：L4为1．5mm，L5为3mm，S1为4mm。但当神经根受压或有炎症粘连时，其活动范围就受到影响，张力也明显增大，两者与神经根受压程度成正比。（3）阳性为骨盆抬离床面的也较少．占腰腿痛中总阳性数的1.2%；但可以看出，主要集中于腰骶关节与骶髂关节疾患的病例，尤其是强直性脊椎炎与骶髂关节炎患者，而放松腰肌无法使这种阳性反应转阴。因此，阳性为骨盆抬离床面对诊断腰骶关节及骶髂关节疾患有意义.（二）直腿伸髋试验患者俯卧位，双下肢伸直，检查者一手压住患侧骶髂关节，一手将托住患侧膝关部，用力将下肢向上抬起使髋关节后伸，如有腰部及股前侧放射性疼痛即为阳性，此试验可同时检查髋关节及骶髂关节的病变，其意义同“4”字试验。对腰椎间盘突出有一定诊断意义。（三）展髋试验病人健侧卧位，两下肢伸直，将患侧下肢抬起使髋关节外展，如果大腿前侧痛，为阳性。对腰椎间盘突出有一定价值。四、内收内旋髋试验（梨状肌紧张试验）坐骨神经在下肢内收时候牵张较紧，外展时稍松弛，故一般内收痛重。病人仰卧位，双下肢伸直，将患侧下肢稍抬起，然后大力将大腿内收内旋，或先屈膝后内收内旋狂，以使腰骶神经收到牵拉。产生放射性麻为阳性。对腰突有意义。五、拇趾背伸或跖屈力减弱或消失。腰4~5突出------拇趾背伸力减弱或消失；（L5--小腿外侧、足背）腰5~骶1突出，--------拇趾跖屈力减弱或消失。（S1-小腿后侧、足跟或足底）六、坐、立弯腰试验病人先立位后坐位，做弯腰前屈动作。目的：鉴别腰骶关节和骶髂关节的疼痛。（1）立坐位弯腰均感疼痛者，为腰骶关节病变。因为立位和坐位弯腰时，腰骶关节均受卷曲应力。当弯腰90°，L2、3神经根移动最大，L4移动最小，L5、S1无移动，所以弯腰试验对L2、3和L3、4的上腰部突出的诊断意义较大。（2）坐位弯腰无痛或疼痛很轻，而单在立位弯腰时疼痛，则为骶髂关节病变。（因为坐位时，骶髂关节被臀肌绞锁而稳定，故坐位弯腰时，腰骶关节遭受卷曲应力较大，而骶髂关节接受应力较小。因此，假若腰骶关节无病，则坐位弯腰不痛，而只在立位弯腰时才痛，这才证明是骶髂关节的疼痛。）七、双膝双髋屈曲试验仰卧位，医者将患者屈曲的双下肢同时压向腹部，如活动受限或引起疼痛，提示腰骶或髋关节病变。如将一侧屈曲的下肢压向对侧腹部引起骶髂关节疼痛，说明骶髂韧带损伤或关节病变。常用的腰骶部的其他试验一、4字试验即骶髂关节分离试验、称髋外展外旋试验、盘腿试验仰卧位,健侧下肢伸直，患肢屈曲外旋，足置于膝上方，医者一手压于患侧膝上方，另一手压住健髂前上棘，尽量使膝与床面接近，患侧大腿外展外旋时，髂骨上部被大腿前侧和内侧肌群牵拉而产生扭转并向外分离产生疼痛为阳性，如无髋关节病变即为骶髂关节病变。二、骨盆分离或挤压试验仰卧位，挤压或外按两髂骨翼，有疼痛为阳性，提示骶髂关节病变，或骨盆骨折。三、床边试验患者仰卧，医者将其移至检查床边，一侧臀部放在床外，让该侧的腿在床边下垂，医者按压此腿使髋后伸，同时按压患者另一侧腿的，使之尽量屈髋、屈膝，使大腿靠近腹壁，这样使产生前后扭转的力，使骶髂关节牵张和移动。若产生疼痛，提示病变。腰椎管内外病变引起腰腿痛的鉴别这种腰脊柱“三种试验”检查的共同阳性体征只能在腰椎管内病变刺激神经根引起腰腿痛的病例中出现，常见的为症，腰椎管狭窄症、硬膜外与神经根鞘膜外炎性脂肪增殖或马尾瘤等，因此可以精确地与椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。一、脊柱侧弯试验；临床意义（1）脊柱向病侧弯到极度时，病人主诉病侧腰骶部，也就是腰3-4、腰4-5或腰5-骶1的椎板间隙处，出现深层痛或并发臀部或下肢传导痛和有些病例并发下肢麻刺感者，则为本试验的阳性体征，此进可以判断有腰椎管内发病因素的可能性；病侧侧弯试验阳性者，则这种可能性不大，但均须通过俯卧腰脊柱伸屈位加压试验与胫神经弹拔试验方能明确诊断。（2）脊柱向健侧变到极度时，可使原先因病侧脊柱侧变试验引起病侧腰骶部深层痛与下肢症象完全消失。凡在此动作中由于病侧腰肌过度牵伸出现病侧腰际疼痛者，可判断为病侧椎管外腰部软组织有损害变的可能性，应进一步作腰臀部软组织损害性压痛点检查来明确诊断，因为压痛点是椎管外软组织损害的重要诊断依据。若健侧脊柱侧弯试验无病侧腰痛出现者，则上述析可能性不大或因其病变较轻而未引出症象，但也需作压痛点检查加以证实。（3）病侧脊柱侧弯试验既引出病侧腰骶部深层痛与健侧脊柱侧弯试验又引出病侧腰痛者，则可判断为既有腰椎管内病变引起的又有腰椎管外病引起的腰腿痛。（4）也有些病例当向病侧弯到极度时仅有病侧臀部或下肢的传导痛而无病侧腰骶部深层痛的情况，考虑到这些疼痛既可能由于单独的原发性臀部软组织损害所起，但也不能完全排除腰椎管内病变引起的传导痛，故需根据俯卧腰脊柱伸屈位加压试验与胫神经拔试验来帮助明确诊断。A若后两种试验均阳性，则应把这种臀痛或下肢传导痛当作腰椎管内病变起起的传导痛来看待；B若后两种试验为阴性，则应把它作为原发性臀部软组织损害的传导痛来看待。二、俯卧位胸腹垫枕试验（俯卧腰脊柱伸屈位加压试验）检查方法病人俯卧于硬床上，双上肢伸直、放松，至于身旁。先令病人放松全身肌肉，检查者在其主诉腰骶痛部位，也就是病侧腰3—骶1各节椎板间隙的腰部深层肌上探压，找到深层压痛点。先作如下检查：1．俯卧腰脊柱伸展位压痛测定。用伸直的拇指尖垂直在压痛点上进行适度的探压，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现？以后检查者停止探压，但拇指仍留在压痛部位的皮肤上不得移开，以保持再次按压的正确性。然后进行下列检查。2．俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定。把一只压紧后直径最少30厘米高的长圆枕垫在病人前胸部，使腰脊柱呈超伸展。检查者用未曾移开皮肤的拇指，再在原压痛点上以相同的压力进行深压，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现？与前述的测定作比较，有无疼痛的加剧、减轻或无改变？再停止深压，拇指仍不移开压痛部位。最后进行如下测定。3．俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定。把长圆枕向下移动置于腹部，刚位于脐眼偏下处，使腰脊柱形成一过度前屈的位置。检查者再用拇指尖深压原来的痛点，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现？与前两次测定比较，有无疼痛的加剧、减轻或无改变？本试验重复检查2次。临床意义1、俯卧腰脊柱伸展位上压迫腰3—骶1腰部深层肌的某一部位出现明显压痛时，由于椎管内软组织损害与椎管外软组织损害均有可能引起这种剧痛，故在鉴别诊断上无多大意义。2、俯卧腰脊柱超伸展位上与俯卧腰脊柱伸展位上的压痛比较，不论椎管内软组织损害或椎管外软组织损害，在俯卧腰脊柱超伸展位上远较在俯卧腰脊柱伸展位上更易引出剧痛，其发病机制见下述“原理”项内所述，因此在鉴别诊断上也无价值可言。现做俯卧腰脊柱伸展位压痛测定。其目的在于发现压痛点后进一步作俯卧腰脊柱超伸展位和俯卧腰脊柱过度前屈位的测定。若在俯卧腰脊柱伸展位上并无压痛出现，则可以免予进行本试验其他两种不同体位的测定。3、俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定与俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定的比较（1）若在腰脊柱过度前屈位上测定，使原有在俯卧腰脊柱超伸展位上引出深层痛、传导痛或下肢麻刺感完全消失或接近完全消失的病例，则前者可判断为腰椎管内软组织损害阳性体征的可能性；而后者即使残留轻度压痛，但考虑到椎管内软组织损害为时过久，可继发椎管外腰部深层肌的轻度损害，也应该作为腰椎管内软组织损害为主的混合型腰腿痛。（2）若原有疼痛等征象仅适度减轻，则应考虑腰椎管内外软组织损害引起的混合型腰腿痛病例的可能性，既因椎管内发病因素又因椎管外发病因素导致疼痛，可进行脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验结合腰臀部等软组织损害性压痛点检查，帮助明确检查。（3）若原有疼痛等征象无改变，就基本上排除了腰椎管内发病因素存在的可能性，可考虑为单纯的椎管外软组织损害性腰腿痛。但仍需进行腰臀部软组织损害性压痛=点检查以及脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验，帮助做出最后诊断。由于（1）与（2）均属俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征，所以在脊柱侧弯试验以外，又找到腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的另一个诊断依据。原理本试验的脊柱超伸展后，就使椎管内径进一步狭窄，椎管容量也相应减少；又因为邻近两个脊柱的椎板相互紧靠，上下关节突相互缩叠，致使黄韧带鼓起，尤其在“腰椎间盘突出症”或“腰椎管狭窄”病例中，还会增加这种退变性非疼痛因素的椎间盘突出物的突出度，或继发性变性增厚黄韧带对硬膜或神经根鞘膜的狭窄度。这种骨骼和韧带的机械因素对椎管内神经组织的压迫，必然会附带地加重鞘膜外炎性脂肪对其神经末梢的刺激，就会出现压痛加剧。相本试验的腰脊柱过度前屈后，因椎管的内径增宽，容量增多，椎管内退变性椎间盘突出物或继发性变性黄韧带对神经组织鞘膜外炎性脂肪的机械性压迫消除到最小程度，就出现压痛显著减轻或不明显。三、胫神经弹拨试验检查方法1．病人俯卧于硬床上，放松全身肌肉。2．检查者一手提起患侧踝部，使膝关节屈成接近直角位，腘窝部软组织因之完全松弛；另一手的示指尖在股骨远端的腘窝中间偏内侧处先找到胫神经干，在其上做轻巧的横行弹拨，询问病人：有无局部不适，疼痛以及小腿后侧传导性麻刺感等出现？以后再在健侧腘窝做相同的对比检查，因为健侧正常神经干弹拨时不会引出任何征象的。本试验也重复检查2次。临床意义弹拨胫神经干时，凡出现任何局部不适、疼痛或其他刺激征象者，即使程度最轻，均属本试验的阳性体征。弹拨时手法要轻巧，切勿重按神经干；更忌按压腘窝部后关节囊，以免引出假阳性体征。因为椎管外软组织损害性腰腿痛多继发髌下脂肪垫损害，它的后侧传导痛常出现于腘窝后部关节囊？（通过髌下脂肪垫松解手术消除这种传导痛获得证实），所以重按时有可能引出假阳性体征。对这些病例可作髌尖粗面髌下脂肪垫附着处的压痛点强刺激推拿，缓解髌下脂肪垫损害性疼痛，有疑问者改用密集型压痛点银质针针刺完全消除髌下脂肪垫损害性疼痛以后，则向后的腘窝传导影响也会立即消除，此时再作胫神经弹拨试验，可使假阳性变为阴性。（1）胫神经弹拨试验阳性+脊柱侧弯试验阳性者，或胫神经弹拨试验阳性+俯卧腰脊柱伸屈位加压试验阳性者，作为腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的诊断，经手术验证并无偏差出现。（2）若后两种试验完全阴性而光有胫神经弹拨试验阳性的话，恐怕应考虑损害性病变的臀肌刺激坐骨神经干所致的可能性。（3）对只有腰骶部脊柱侧弯试验+俯卧腰脊柱伸屈位加压试验均阳性，而胫神经弹拨试验阴性者，以及“三种试验”中仅检得一种试验阳性者，均不能作为腰椎管内软组织损害的诊断依据。（4）腰脊柱“三种试验”检查阳性体征的出现与神经根鞘膜外和硬膜外脂肪无菌性炎症病变的发作有密切关系，即当炎症加剧时体征就显著，炎症消退时体征也会减轻或消失。为什么胫神经弹拨试验阳性者极大多数属于腰椎管内软组织损害，而腓总神经弹拨试验阳性者极大多数属于椎管外腰臀部软组织损害的机制？