骨髓穿刺、腰椎穿刺PPT参考课件

骨髓穿刺术bonemarrowpuncture*第一部分骨髓的概念复习*第一部分第一部分骨髓穿刺术适应证:诊断性穿刺：1.各种血液系统疾病，不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量及形态异常的诊断、鉴别诊断及疗效评估。2.了解非血液系统肿瘤有无骨髓转移。3.不明原因的发热、肝脏、脾脏、淋巴结肿大等的诊断、鉴别诊断。4.寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体（杜氏利什曼原虫）等。治疗性穿刺：骨髓移植时骨髓采集。适应证和禁忌证禁忌证:1.血友病患者严禁行骨髓穿刺。2.极度衰弱、躁动不能耐受、配合者。3.穿刺点局部皮肤有感染或破损者。*第一部分第一部分操作步骤2.患者准备：进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过程，告知可能出现的并发症，向患者讲解《知情同意书》，请患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签名。检查生命征。一、术前准备1.实习医师的准备：实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。了解患者病情，熟悉相关检查结果，了解骨髓穿刺的目的、适应证和禁忌证，复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。*第一部分第一部分操作步骤*第一部分第一部分操作步骤二、术中操作术者戴口罩、帽子，洗手。1.选取合适的穿刺体位和确定穿刺点：按临床常采用的部位排序依次为：髂后、髂前、胸骨、胫骨、腰椎穿刺点。*第一部分第一部分操作步骤*第一部分第一部分操作步骤*第一部分第一部分操作步骤*第一部分第一部分操作步骤2.标记穿刺点：穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。3.消毒：同胸穿、腹穿。半打开骨髓穿刺包。4.戴无菌手套：手套内为有菌区域，手套外表面为无菌区域。5.铺巾、检查器械：全部打开骨穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺针和针芯是否配套（针芯柄上的突出应能嵌合入针管的凹口内），针尖是否锐利，固定器能否固定，穿刺针和注射器衔接后是否漏气。铺盖消毒孔巾。*第一部分第一部分操作步骤*第一部分操作步骤*第一部分第一部分操作步骤*第一部分满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨髓细胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。骨髓取材满意的指标：(1)抽吸骨髓时，病人有尖锐的抽吸痛。(2)穿刺针固定在骨内能够直立不倒。(3)骨髓涂片中应含有骨髓小粒（米黄色）。(4)显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。(5)骨髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞之比大于血涂片。(6)骨髓液抽取应在0.2ml以内，否则易于稀释。操作步骤*第一部分第一部分操作步骤如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”，多见于骨髓纤维化、再障、真性红细胞增多症、白血病、恶性肿瘤骨髓转移等，需更换部位重新穿刺或作骨髓活组织检查术。*第一部分第一部分操作步骤⒑取外周血、涂片：取手指或耳垂血涂片2～3张。骨髓涂片是血液病诊断的关键，但外周血涂片也是骨髓恶变的重要指征，两者缺一不可，互为参考，互为补充。*第一部分第一部分操作步骤三、术后处理1.询问患者感受，复查生命征：告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。检查生命征。2.送患者回病房，继续观察：如无异常，送患者回病房，交待其卧床休息，一般静卧2-4小时，嘱三天内保持穿刺部位干燥。穿刺后局部无出血，无任何变化可照常活动。3.物品处理：整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。4.送检标本。5.做好穿刺 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 。*第一部分第一部分注意事项1.严格掌握适应证、禁忌证。术前进行出、凝血时间的检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，血小板减少、白血病等患者，穿刺后局部应予以压迫，防止渗血过多。对血友病患者严禁作骨髓穿刺。2.严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。3.注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。4.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。5.胸骨穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。6.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，提示可能是大理石骨病。应做骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。7.抽髓力度要适当，抽吸量不宜过多，以免稀释骨髓液而影响结果的判断。8.骨髓液抽取后应立即涂片，以免凝固。9.多次干抽时应进行骨髓活检。10.骨质疏松症和易发生骨折的多发性骨髓瘤患者，行骨穿时要格外小心，动作应轻柔。　*腰椎穿刺术lumbarpuncture*第一部分脊髓和椎管复习《局部解剖学》P175-177。**第一部分脑脊液的概念复习*第一部分脑脊液的功能复习*第一部分脑脊液和脑内神经元的细胞外液能相互交通，脑脊液的化学成分和脑组织细胞外液的成分大致相同。若中枢神经系统发生病变，神经细胞的代谢紊乱，将使脑脊液的性状和成分发生改变；如果脑脊液循环出现阻塞，可导致脑积水、颅内压增高，使脑组织受压移位，甚至现脑疝而危及生命。因此，当中枢神经系统受损时，常常需行腰椎穿刺吸取脑脊液（位于蛛网膜与软脊膜之间的蛛网膜下腔内）检查，并测定颅内压，以协助诊断。腰椎穿刺的意义*第一部分第一部分骨髓穿刺术适应证:诊断性穿刺：复习《实验诊断学》“脑脊液检查”章节。1.留取CSF做各种检查以协助中枢神经系统疾病的诊断与鉴别诊断。①炎症性疾病:细菌性、病毒性、霉菌性脑膜炎等。②脑血管意外：脑溢血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等。③肿瘤性及寄生虫性疾病：脑膜白血病、脑膜癌、其他脑部肿瘤、脑型血吸虫病或肺吸虫病等。2.测定颅内压力或行动力学试验以明确颅内压高低及了解蛛网膜下腔、脊髓腔、横窦通畅情况。3.向蛛网膜下腔注入造影剂或放射性核素介质进行神经影像学检查。治疗性穿刺：1.蛛网膜下腔出血、某些颅内炎症以及正压性脑积水时，引流有刺激性的脑脊液以缓解头痛等症状。2.注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡。3.鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等治疗相应疾病。适应证和禁忌证*第一部分禁忌证:1.颅内占位性病变（尤其是后颅窝占位性病变），严重颅内高压或已出现脑疝迹象者。　2.高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期；　3.休克、极度衰竭等病情危重或极度躁狂不能配合者。4.出、凝血机制障碍，有明显出血倾向者。　5.穿刺部位局部皮肤、皮下软组织或脊柱感染、结核或开放性损伤、腰椎畸形、骨质破坏等。适应证和禁忌证*第一部分第一部分操作步骤2.患者准备：进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过程，告知可能出现的并发症，向患者讲解《知情同意书》，请患者或法定代理人同意后签名。检查心率、血压等生命征及进行神经系统相关检查。腰穿后须较长时间安静卧床，嘱患者排便、排尿。一、术前准备1.实习医师的准备：实习医师可在带教老师的指导下作助手，一般在实习期间不 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 掌握此操作技术。了解患者病情，熟悉相关检查结果。了解腰椎穿刺目的、严格掌握适应证和禁忌证。学习操作要领，并向老师面述本技术操作的全过程（术前准备、手术步骤、术后注意事项等）。*第一部分第一部分操作步骤*第一部分第一部分操作步骤*第一部分操作步骤*第一部分第一部分操作步骤*第一部分第一部分操作步骤*第一部分第一部分操作步骤*第一部分操作步骤*第一部分操作步骤了解若压力低于正常低限，可作动力实验（Queckenstedt压颈试验、Stookey压腹试验、Tobey-Ager单侧颈静脉压迫试验）以了解蛛网膜下腔是否阻塞。压颈试验前一般先作Stookey压腹试验：用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验：指压法，压力计法。颅内压增高或怀疑后颅窝占位者禁作此试验，防止出现脑疝。*第一部分Queckenstedt压颈试验测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平，示蛛网膜下腔通畅压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，示蛛网膜下腔完全梗阻若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示蛛网膜下腔不完全阻塞梗阻试验（－）梗阻试验（＋）*第一部分操作步骤*第一部分操作步骤鞘内注射药物：鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。如治疗脑膜白血病，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10分钟内注射完毕。11.拔针：术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，局部消毒并覆盖消毒纱布，胶布固定。*第一部分第一部分操作步骤三、术后处理⒈告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。测生命征并观察病情有无变化。⒉术后护理：去枕仰卧4-6小时，避免术后低颅压性头痛。穿刺部位三天保持干燥。多饮开水。⒊整理、清洗器械物品，医疗垃圾分类处理。⒋标本及时送验。5.做好穿刺记录。　*第一部分第一部分1．低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流，颅内压降低所致。表现为坐起或站立后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥，平卧或头低位时头痛缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。避免措施：使用细针穿刺，术后去枕平卧4-6小时，并多饮开水，常可预防之。或于腰穿放液后注入等量生理盐水，减少脑脊液继续漏出。可能出现的并发症*第一部分2．脑疝形成：在颅内压增高时，若腰穿放液过多过快，可使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，易在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。避免措施：严格掌握禁忌症。凡疑有颅后窝有占位性病变或颅内压增高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查，必要时，可在术前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后再进行穿刺。可能出现的并发症*第一部分第一部分并发症3．原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致，可使根性疼痛、截瘫、大小便障碍等症状加重。在高位颈段脊髓压迫症患者则可致骨髓急性受压，出现呼吸麻痹。避免措施：严格掌握禁忌症，高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期者禁忌腰椎穿刺。*第一部分并发症4.颅内感染：未严格无菌操作，较少见。避免措施：穿刺全程注重无菌操作。5.马尾部的神经根损伤：穿刺针损伤神经根所致，可产生腰背部、下肢疼痛，较少见。避免措施：掌握好进针力度和速度，勿用力过快过猛，以免刺伤马尾神经或血管。*