临床护理路径应用研究

临床路径在护理领域中的应用山西医科大学第二医院薛燕目录临床路径的概念及应用背景临床路径的目的和意义临床护理路径的概念和可行性临床护理路径 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 依据和关键点临床护理路径在骨科应用的具体内容临床护理路径在骨科应用的技术路线临床护理路径应用效果评价临床护理路径要点小结结论背景1、社会发展，生活水平的提高，与国际接轨2、对健康服务内涵的认识和需求的不断提高3、医疗保险4、医学模式的改变5、医疗、护理法律法规的逐步建立和完善6、整体护理实践1994年，袁剑云博士以病人为中心护理程序生理、心理、社会的整体护理目标：使病人在身心、环境的最佳状态下得到诊疗和康复特点：以病人（整体性）为主体，而非仅仅疾病-----观念的转变“关怀式”护理------人本服务有评估、计划、反馈和评价的动态的、个性化的护理过程-----服务品质的提高护士角色和工作范围的改变------价值的提高整体护理存在的问题在观念、沟通、健康教育和个案护理方面的一定范围内有所提高，但在深入发展方面仍存在以下问题：1、专科护理、疾病护理常规（核心质量）有待提高（工作到位、循证护理和管理）2、整体护理停留在口头上，缺乏易于操作的务实，护理程序方面有理解和应用方面的困难，护理计划和实践分离：对计划不理解/不到位：“写是写，做归做”3、各方面沟通效率、健康教育质量不理想原因：1、人员严重缺编2、教育体系（基础和继续）和人员素质的限制3、操作性强、效能较好的应用方法（既满足疾病护理又体现人本服务）仍在探索中4、管理体制的限制7、临床路径的应用美国，护理，工业界“质量关键路径”控制降低医疗费用、医保单病种管理（内动力），前瞻性付费（外动力）概念：由医疗、护理和其他相关专用人员针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性和时间顺序的（以某疾病医疗服务项目为横轴，以时间（天）为纵轴）病患照顾计划流程表。核心：某疾病或手术关键性检查、治疗、护理等活动的标准化。保证病人在正确的时间和地点，得到正确的诊治服务。某疾病临床路径示意表（医生版、护士版、患者版）项目第1天第2天手术------出院评估检查、诊断、治疗、用药、护理、心理、营养、教育、康复、费用等变异分值特点：病人为中心、循证为基础、整体协作、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 具体（目标、计划、内容和时间）、变异分析、业务及效益双重管理目标及评价指标：规范医疗行为，保证安全和改进质量（以医学护理学为基础多学科合作的、以循证医学为手段的整体医疗服务）提高病人满意度、员工满意、社会满意降低住院日和费用知识共享，合理利用，提高核心竞争力和绩效意义：功能： 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、计划、指南、标准、 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 、机制。是基础的，也是根本的，也是最难做到的。前提具备以病人为中心的服务标准技术服务可及性、连续性有保证路径文本制作管理及训练关键环节具有质量保证建立紧急情况处置和警告报告制度发现评估变异能力（评判性思维能力）一定的循证医学基础制订过程路径确定建立组织（领导、各专业专家、后勤等）制订路径评估院内外环境、目标、资源（人员、物资、病例分析）参照循证医学、诊疗护理规范、成果、专家访谈个人知识和经验路径实施、衡量及控制医技、管理、后勤等部门支持临床医护按照路径为患者提供诊疗护理服务管理人员对实施情况、变异进行监测、分析和反馈。路径修正和完善制定者、管理者、实施者定期共同对路径进行修订和完善，实现医院隐性知识转变为医院显性知识，实现质量持续改进，提供核心竞争力。应用：美国、英国、澳大利亚、台湾、日本、香港、新加坡等。2001年，袁剑云博士引入中国2009年卫生部提出112种临床路径，2010年开始试点工作临床路径实施的困难1、单病种管理不完善（质量、时间、费用）2、回顾性付费（包括医保）3、医院经营和管理体制4、组织机构和行政管理临床护理路径的目的和意义概念：护士把护理工作单独列出图表，用于护理实践，就叫临床护理路径1、用路径的方式提高护理工作到位率和健康教育质量，降低护理并发症和缺陷，提高护理核心质量-----规范及提高专科护理质量及症状护理质量2、用路径方式深化对病人身心、环境的整体护理，体现人本服务，提高病人满意度3、提高专科护士素质4、合理安排和指导病人诊疗过程和费用实施护理路径的可行性整体护理实践：病人为中心的理念、沟通合作能力、护理程序应用能力、护士素质提高业务建设不断完善，使护士有能力对路径式服务内容进行合理设计有能力在路径设计中体现和控制护理程序到位---真正提高质量路径的形式简洁、易理解、易操作、易接受临床路径概念引进，并被管理者理解和接受专科护理、专科护士、循证护理是学科发展趋势护理路径设计依据及关键点1、手术专业护理-根据业务规范建立主体路径，完善症状路径。非手术科室—某一疾病多条路径设计（根据评估进行选择）2、路径中“时间—内容（或时间段）”对应的设计---是质量保证和改进的关键环节（路径的功能之一），能有效体现护理程序、专科护理常规和整体照顾。3、评估表的设计：显著的专科特点及护理特点4、同一路径---将路径应用于一个专业，而非仅仅局限于某病种，更易扩展应用范围，得到更广泛的效益。5、三方路径：医生、护士、病人（目标、内容、方法）6、变异的记录、分析及积累内容1、护理路径的质量保证体系----核心内容（如图表）护理路径文本（覆盖90%的病人）其它服务规范急危重症病人个案计划←←←专科疾病及症状护理常规功能锻炼规范“关怀式”整体护理服务规范疼痛评估及教育住院费用路径医生路径↓↓组织管理成立路径小组制订职责小组活动要求科研交流提高定期培训院内交流外出学习交流→→→医护合作成立医护小组评估信息交流医护共同查房医护病例讨论医生审核路径共同科研活动共同审阅检查结果←←←护理路径质量※护理质量※病人满意度※护士业务素质※工作效率↑↑质量考核与控制每日护士长或组长检查重点病人路径执行情况，抽查一般病人每月进行路径质量考核并与奖金挂钩每季度评价、修改每季度调查满意度和其他研究指标护理路径内容和质量保证体系护理路径文本（覆盖90%的病人）其它服务规范急危重症病人个案计划专科疾病及症状护理常规常规医嘱功能锻炼规范“关怀式”整体护理服务规范疼痛评估及教育住院费用路径医生指导组织管理成立路径小组制订各级护理人员职责小组活动要求科研交流提高定期培训院内交流外出学习交流护理路径质量※护理质量※病人满意度※护士业务素质※工作效率医护合作成立医护小组评估信息交流医护共同查房医护病例讨论医生审核路径共同科研活动共同审阅检查结果质量考核与控制每日护士长或组长检查重点病人当日及前一日路径设计及执行情况，抽查一般病人对变异进行分析每月进行路径质量考核并与奖金挂钩每季度评价、修改每季度调查满意度和其他研究指标及时分析完善质量体系中具体内容第一部分：业务部分常见病护理路径表（护士用和病人用）病人评估表护士用路径：1、疾病简介—常见护理问题—主体路径（横轴为重要时间或时间段，纵轴从上至下依次是目标、评估、活动、饮食、排泄、睡眠、舒适、皮肤黏膜、心理、教育、治疗、变异、签字2、个性化问题及路径：横轴：时间，纵轴：措施某疾病临床护理路径一、疾病简介二、常见护理问题及个性化评估结果三、护理路径：项目第1日术前准备阶段预术日手术日术后第日出院日评估（病情观察及检查）体位、活动、营养、排泄、睡眠、皮肤黏膜、舒适、心理情绪、教育、治疗情况等、个性化措施变异分值病人用路径：将路径式计划（护理常规及“关怀式”服务内容）改为叙述式，包括：时间、目标及意义、内容、方法。分页装订，放在病人床边，供病人配合及护士逐一执行，双方签字，护士长和组长考核，见附Ⅱ住院费用表：住院第一日、手术前、手术日、术后、出院日可能的费用项目和数额某疾病临床护理路径（病人用）手术前准备阶段目标：提高手术的生理及心理耐受能力1、完善检查（）（）2、戒烟酒（）（）3、受凉感冒，咽痛、发热、用药等（）（）4、月经（）（）5、排泄训练、卫生管理（）（）6、饮食营养（）（）7、情绪（）（）8、知识准备和术前适应及功能训练（）（）9、避免的活动和事情（）（）10、疑虑和要求-------11、其它（个性化路径内容）-------责任护士：患者：第二部分：管理部分护理路径小组组织结构护理路径小组成员职责护理路径小组工作制度和考核制度医护合作要求护理路径制订规范责任护士职责护理路径表使用和考核 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 满意度表（病人、医生、护士）路径的个性化设计根据诊断及治疗方案选择主体路径根据评估结果，选择及增加或删减症状或护理问题路径例：80岁，髋关节置换主体路径：髋关节置换手术护理路径个性路径：压疮预防护理路径变异处理：变异—分析—处理—再评估护士的对路径的使用能力要求职业情感知识和技能的应用沟通能力评判性思维能力：1、评估哪些内容？为什么？2、你做了哪些事？你看到什么？3、为什么做？能起什么作用？4、结果将是什么？实际结果怎样？为什么？5、你为此做了哪些准备？6、病人反馈是什么？病例讨论及变异讨论保持与医生的联系技术路线申报—科室护理路径实施小组（医护小组）—进行前2年病种、住院日、费用、护理缺陷纠纷及并发症、满意度结果调查分析—进行病种分类—讨论并设计路径业务和管理部分内容—医生审核确定—选实验组和对照组—培训—制订实施细则---临床试用—质量监控和持续改进—总结和统计—提交成果并推广应用。结果1、降低护理并发症便秘、尿潴留减少坠积性肺炎减少路径保证专科护理到位，体现护理主动干预，证明了路径在质量和时间管理方面的强制性和均衡性。压疮、血管危象延误、静脉栓塞压疮、血管危象延误：反映既往护理水平静脉栓塞：与病人情况（髋部手术、血液粘稠度、糖尿病、年龄等）有关2、减少了护理缺陷和纠纷护理缺陷发生率、费用纠纷发生率降低显示护理路径和费用路径在管理效率和质量均衡性的影响因院方因素延迟手术率降低体现“关怀式”护理服务，医护共同核对术前检查情况，对病人围术期的整体管理3、有效落实护理常规和健康教育护理常规落实情况、疼痛教育、功能锻炼及健康教育效果明显提高(疾病护理常规是专科护理工作的“圣经”，是护理的的核心质量疼痛是围术期最突出的舒适问题功能锻炼是骨科病人功能恢复的重要环节路径是健康教育的有效方式)体现护理工作在病人康复中的不可取代性4、提高病人及工作人员满意度病人对护理工作满意度、护理人员对工作状况的满意度持续提高医生对护理工作满意度提高医护合作:共同查房、双方信息交流、业务指导5、对住院日和治疗费用的影响减少了护理并发症和缺陷,治疗过程顺利医、护、患的良好合作和理解，减低了不必要的支出,降低住院日和费用6、医护合作，开展新工作，提高护理品质关节功能锻炼路径皮瓣成活判断臂丛神经围术期护理手指肌腱功能训练小结1、建立路径式专科护理和整体护理的量化管理模式。提升了临床护理核心品质，为专科业务和管理提供循证依据及发展前景，促进了学科发展2、护士用和病人用路径，适合双方特点，满足双方要求3、关键时间段、同一路径的方法，使独立使用护理路径更可行和实用；专科路径，而不仅仅是某疾病，减少表格数量，提高工作效率，推广了使用范围，产生更大效益。4、路径式计划使专科护理、整体护理、护理程序规范化、制度化，易于操作，真正落实到位（这是多年来的难点），使规范和观念变成务实，实现了提高质量的目的。5、规范医护患沟通内容，增加接触沟通的时间和频率，促进有效合作，提高整体服务质量，提高满意度6、护理计划向病人公开，双签字，加强质量管理效率和力度，也为医疗保险和医疗法律法规提供依据7、病人身边护理常规的放置，可随时对护士进行指导，均衡了护理质量（是业务指导也是质量标准），提高了工作效率。8、共性内容统一印制，每项附个性计划和变异空白，使计划全面，但书写量很少要点临床业务及实践是路径的基石循证是特征：不能仅以经验、习惯为基础制订路径，应重新审视和评判以往的护理常规，尤其涉及时间和具体操作方法调整时，应有较确定的循征依据病人评估是起点，个性化护理质量是关键管理控制要到位高素质的护士是保证医生是护理路径的后盾目标评价要及时记录与分析变异要做好记录和分析持续分析和改进，不断总结和提高结论通过实践，我们认为临床护理路径：提高专科护理质量，深化整体护理进程提高健康教育质量提高病人满意度提高管理绩效提高护士素质和能力减低病人费用促进循证护理和护理研究的应用和发展--------目前在提高护理核心质量方面，有推广应用的价值，并为我国将来全面开展临床路径做好护理业务方面的准备