北京市工伤劳动能力鉴定申请表市（区县）（年）劳鉴第号姓名：性别:年龄：工身份证件类型：1.居民身份证□2.其它□近期一寸伤证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□免冠彩色职联系电话：(手机)(固话)照片工信联系地址：邮编：□□□□□□息认定工伤决定书编号：工伤证号：受伤害部位或职业病名称：用单位名称：人联系地址：单邮编：□□□□□□位信联系人：联系电话：(手机)(固话)息申请鉴定原因：1.工伤评残□2.延长停工留薪期确认□3.配置辅助器具确认□4.其它□申请鉴定类型：1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.委托鉴定□申请主体：1.用人单位□2.工伤职工或其近亲属□社会保险经办机构□申诊治医疗机构：报1.受伤及诊治过程简述：事项确认目前状况：工伤职工本人意见签字年月日用人单位意见盖章年月日备注注意事项：一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验
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等完整的病历材料；（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。三、工伤职工本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。六、此表要求A4纸正反面打印。
浙公网安备 33021202002483