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姓名:12工作单位:性别:男住址：年龄：0联系人:12民族：汉族入院日期：2013-04-1108:49婚姻:记录日期:2013-04-1108:49出生地:病史陈述者:职业:可靠程度:可靠主诉:尿频、尿急、尿痛、夜尿增多间伴下腹部疼痛3年,不能排尿1天;现病史:患者于3年前开始无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛,伴夜尿增多,晚上要排尿3~4次,伴小便困难,排尿不尽感,间中有排尿时疼痛,无肉眼血尿,无排尿突然中断,无发热,时伴下腹部疼痛等不适,自服清凉解毒中药后好转,但症状反复;1天前患者上述症状加重,突发排尿中断,伴疼痛,变换体位后无明显好转;遂到外院就诊,行B超提示：“前列腺增生”,今为求进一步治疗,遂到我院急诊就诊,拟“前列腺增生”收入我科进一步诊治;病后患者无头晕、头痛,胃纳、睡眠良好,大便正常,无明显消瘦;既往史:既往体健,无肝炎、结核病史,无慢性支气管炎病史,无食物、药物过敏史,无外伤史,手术史个人史:原籍出生、长大,否认近期有流行病疫水接触史,无烟酒嗜好,无其它不良卫生习惯;婚育史:已婚,一子一女,均体健;家族史:家人健康,无肝炎、结核病患者,无高血压、糖尿病患者,无家族遗传性疾病患者;体格检查T℃,P80次/分,R20次/分,BP110/60mmHg发育正常,营养良好,神志清楚,步行入院,自动体位,查体合作;全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,
表
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浅淋巴结无肿大;头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,调节反射存在;耳廓无畸形,双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物;听力正常;鼻旁窦无压痛,口唇无发绀,伸舌居中,牙龈无出血,肿胀,双侧扁桃腺无肿大,咽无充血,构音清晰,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称正常,无增强或减弱,无胸膜摩擦感,胸骨无叩痛,双肺叩诊清音,双肺吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导正常,未闻及胸膜摩擦音;心前区无隆起,心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内处,直径约,未触及震颤,心界不大,心律齐,HR80次/分,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音;周围血管征阴性;腹部见专科情况;肛门,外生殖器无异常;脊柱无畸形,活动良好;专科情况下腹部稍胀,未见肠型,腹肌无紧张,下腹部轻压痛,无反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下未触及;双肾区、肝区无叩痛,腹水征—;肠鸣音3~4次/分;肛门指检：前列腺II肿大,表面光滑,无压痛,质硬,中央沟消失,直肠壁光滑;辅助情况外院B超提示：前列腺增生;初步诊断:1、急性尿潴留2、前列腺增生住院医师:上级医师:2013-4-10
浙公网安备 33021202002483