特殊动火作业证 动土作业证（存根） 编码： 编号： 申请单位 申 请人 施工单位 动土地点及作业
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动土期限 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止 动土方式 动土负责人 涉及相关单位（部门） 动土范围（包括深度、面积、必要时附简图）： 风险及措施 执行第 条 补充： 风险及措施编制人 风险及措施审核人 审批人 审批时间 生产部门 月 日 时 分 设备部门 月 日 时 分 保卫部门 月 日 时 分 安全部门 月 日 时 分 动土作业证 编码： 编号： 申请单位 申请人 施工单位 动土地点及作业内容 动土期限 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止 动土方式 动土负责人 涉及相关单位（部门） 动土范围（包括深度、面积、必要时附简图）： 风险及措施 执行第 条 补充： 风险及措施编制人 风险及措施审核人 审批人 审批时间 生产部门 月 日 时 分 设备部门 月 日 时 分 保卫部门 月 日 时 分 安全部门 月 日 时 分 风险分析及安全措施 序号 风险分析 安全措施 确认人 1 管线、电缆破坏，造成事故 ①电力电缆已确认，保护措施已落实。 ②电信电缆已确认，保护措施已落实。 ③地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。 ④动土临近地下隐蔽设施时，应轻轻挖掘，禁止使用抓斗等机械工具。 ⑤已按施工
方案
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图划线施工 ⑥道路施工作业已报；交通、消防、调度、安全监督管理部门 2 发生坍塌 ①多人同时挖土应保持一定的安全距离。 ②挖掘土方应自上而下进行，不准采用挖地脚的办法，挖出的土方不准堵塞下水道和窨井。 ③开挖没有边坡的沟、坑等必须设支撑，开挖前，设法排除地
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水，当挖到地下水位以下时，要采取排水措施。 ④已进行放坡处理和固壁支撑。 ⑤作业人员必须戴安全帽。坑、槽、井、沟上端边沿不准人员站立、行走。 3 出现中毒 ①备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。 ②作业人员必须佩戴防护器具。 ③人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子B、修边坡。 4 造成坠落 ①作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。 ②作业现场夜间有充足照明：A普通灯B防爆灯。 ③作业人员上下时要铺设跳板。 5 涉及危险作业组合，未落实相应安全措施 若涉及高处、断路等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。 6 施工条件发生重大变化 若施工条件发生重大变化，应重新办理《动土作业证》。 风险分析及安全措施 序号 风险分析 安全措施 确认人 1 管线、电缆破坏，造成事故 ①电力电缆已确认，保护措施已落实。 ②电信电缆已确认，保护措施已落实。 ③地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。 ④动土临近地下隐蔽设施时，应轻轻挖掘，禁止使用抓斗等机械工具。 ⑤已按
施工方案
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图划线施工 ⑥道路施工作业已报；交通、消防、调度、安全监督管理部门 2 发生坍塌 ①多人同时挖土应保持一定的安全距离。 ②挖掘土方应自上而下进行，不准采用挖地脚的办法，挖出的土方不准堵塞下水道和窨井。 ③开挖没有边坡的沟、坑等必须设支撑，开挖前，设法排除地表水，当挖到地下水位以下时，要采取排水措施。 ④已进行放坡处理和固壁支撑。 ⑤作业人员必须戴安全帽。坑、槽、井、沟上端边沿不准人员站立、行走。 3 出现中毒 ①备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。 ②作业人员必须佩戴防护器具。 ③人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子B、修边坡。 4 造成坠落 ①作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。 ②作业现场夜间有充足照明：A普通灯B防爆灯。 ③作业人员上下时要铺设跳板。 5 涉及危险作业组合，未落实相应安全措施 若涉及高处、断路等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。 6 施工条件发生重大变化 若施工条件发生重大变化，应重新办理《动土作业证》。
浙公网安备 33021202002483