06急性呼吸窘迫综合征诊治和争论（ARDS）08-10

null急性呼吸窘迫综合征 ( ARDS ) 诊治的进展和争论 解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋急性呼吸窘迫综合征 ( ARDS ) 诊治的进展和争论 解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋 1994年美欧ARDS专题讨论会(AECC)提出将“成人”呼吸窘迫综合征改称为“急性”(acute而不是adult)呼吸窘迫综合征，并推荐新的ARDS和急性肺损伤的诊断标准 。ARDS的定义和诊断标准null表 急性肺损伤(ALI)和ARDS的诊断标准nullARDS可发生于任何年龄组，而不限于成人； 以低氧血症的严重程度作为区别ALI和ARDS的唯一标准，而不把机械通气列入诊断指标； 不把PEEP和顺应性作为诊断条件； 简化诊断指标，加强临床可操作性； 仍将ALI和ARDS共同列入诊断标准，将重度ALI定为ARDS。新诊断标准与过去不同之处争论——放射影像学改变争论——放射影像学改变 ARDS的基本病理改变是高渗型非心源性肺水肿，因此肺的影像学改变，无论是胸片，还是CT、核磁、PET都应符合这种肺水肿的改变。 然而现诊断标准对影像学的规定过于简单，加上床旁胸片质量受限，一些ICU医生又缺乏看胸片的专业训练和从影像学上将ARDS与其他疾病鉴别的能力，导致不准确诊断。 null 有一研究，将随机选择的28例（PaO2/FiO2 ＜300，已气管插管的)患者的胸片，分别送给21位有经验的专家， 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 他们来判断是否符合ALI/ARDS的双侧肺浸润的诊断标准。 结果专家们的判断，符合诊断标准的只有36%~71%。 如果由2位放射诊断学专家来诊断，符合率最好，而由麻醉科专家或ICU医师来诊断时，符合率不佳。 争论——氧合指标争论——氧合指标 AECC推荐的ARDS诊断标准中，以氧合指数（PaO2/FiO2）≤300或≤200mmHg作为氧合指标，而不管是否应用机械通气。 但实际上氧合指数受机械通气模式和策略，尤其是加用PEEP和肺复张操作所影响， 因此有可能发生这样的情况，初始时符合诊断ARDS/ALI标准，而加用PEEP后就不符合了。null 例如有1例患者，经过肺复张以后，PaO2/FiO2从<100升至270，是否患者的诊断要将ARDS改为ALI？ 故有人主张，应该统一规定测定PaO2/FiO2时的条件（如机械通气参数），以减少诊断标准的变异性。 争论——心源性肺水肿的排除争论——心源性肺水肿的排除 AECC标准要求肺动脉楔压≤18mmHg或没有左房高压的临床迹象，最近有研究显示，有一些符合ARDS临床诊断标准的患者，其肺动脉楔压＞18mmHg。 有一些研究报道，X线胸片和PaO2/FiO2符合ARDS诊断标准的患者中，有11%初始时因肺动脉楔压＞18mmHg而排除了ARDS。但在病程过程中，因X线胸片和氧合指数持续符合诊断标准，而肺动脉楔压转为正常又重新诊断。此外，ARDS患者常需加用较高的PEEP，也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高。 其他争议其他争议 对“急性”没有什么时间规定，很显然ARDS应与间质性肺疾病相鉴别,后者的发生常历时数周至数月。 Seattle对695例危重病的调查发现，Sepsis和创伤患者在24小时内发生ARDS的分别为54%和29%；在危险因素诊断的5天内，90%以上患者发生ARDS，到7天时，所有患者均发生ARDS。 其他争议其他争议至今，ARDS仍包括具有相同生理学和放射学异常特征的一组疾病，按照ARDS现在的定义和诊断标准，包括诸如自家免疫性疾病（如狼疮性肺炎），直接肺损伤（如肺炎，烟雾吸入等）和间接肺损伤（如菌血症，创伤或胰腺炎等）。 其他争议其他争议早在20年前，Murray等就指出：将一些发病机制，治疗方法和预后均明显不同的疾病混为一谈，没有任何好处； 但Petty等反驳说，ARDS本来就是一个临床表现、病理生理和形态学特征都相似的特殊临床综合征，它包括各种不同的疾病，与哮喘是不同的。 其他争议其他争议现代实验研究发现，不同病因引起的ARDS，其血液或组织中的介质，如肿瘤坏死因子（TNF），白介素-1ß（IL-1），白介素-1a（IL-1a），可溶性黏附分子等的水平是不同的。 不同病因的ALI/ARDS，其发病机制可能不同，这也提示最终可能需要不同的治疗，将来缩窄定义是有用的，但现在尚无足够证据表明需要将ALI/ARDS患者按其特殊的基础病因再细分为亚型。 null 10多年的基础研究和临床实践证明AECC 的定义和诊断标准有其准确性和合理性的一面，但也确实存在不少问题。 Moss 等已提出告诫：对于没有明确诱因的病人，要应用这些标准来诊断，其阳性诊断的可靠性是低的。 为提高ARDS的诊断准确性，在应用1994年标准时，建议注意以下几点： 为提高ARDS的诊断准确性，在应用1994年标准时，建议注意以下几点： ①应该追查患者是否有ARDS的危险因素，危险因素致发生ARDS的时间应在一周内； ②两肺阴影应符合“肺水肿”的影像学改变及其衍变过程，肺阴影要与酷似ARDS的其他疾病，如肺不张、严重肺炎、特发性肺间质纤维化等相鉴别。null 如果有胸部CT片，早期的表现为基底区的高密度影和非基底区的低密度影，在亚急性期（7天左右），这种密度分布特征逐渐消失，而出现纤维条索影。胸部CT的衍变ARDS过度扩张损伤ARDS过度扩张损伤 为提高ARDS的诊断准确性，在应用1994年标准时，建议注意以下几点： 为提高ARDS的诊断准确性，在应用1994年标准时，建议注意以下几点： ③PaO2/FiO2≤200mmHg是持续的而不是一过性的，PaO2/FiO2应与肺阴影同时出现（两者的时间差<24小时）; ④如果应用机械通气，应计算顺应性，所需PEEP水平和肺内死腔通气分数。 今后制定ARDS诊断标准的方向今后制定ARDS诊断标准的方向 理想的ARDS的诊断标准，应根据明显的弥漫性肺泡损伤，以及血管渗透性增加，和患者有严重的呼吸窘迫，胸部X线片显示与肺水肿相符合的两肺弥漫浸润影和低氧血症而做出。 然而由于患者病情危重，要取得肺组织做病理学诊断是不现实的。血管渗透性虽然可用无创性方法来评价，但至今并无针对血管渗透性的特异治疗，故所获信息也价值不大。今后制定ARDS诊断标准的方向今后制定ARDS诊断标准的方向 1.寻找能特异性反映肺损伤及其严重程度的生物标记物（Marker），如诊断急性心肌梗死，应用CPK-MB和肌钙蛋白那样。 2.寻找能区别渗出性肺水肿与静水压性肺水肿的更可靠指标？对肺水肿液中蛋白测定是否可行？肺动脉闭合压的阈值很难界定，总可能会有交叉。寻找可靠的能代表肺泡-毛细血管损伤或肺泡渗透性的无创测定指标。今后制定ARDS诊断标准的方向今后制定ARDS诊断标准的方向3.ARDS的“急性”，时间标准应在危险因素发生后7天以内。 4.补充和完善放射影像学标准，提高临床医生通过两肺弥漫浸润影鉴别ARDS与非ARDS，静水压性与高渗透性肺水肿的能力。 null 相信在今后的临床实践和科学研究中，会对现在的ALI和ARDS定义进行验证，并进一步修改完善其诊断标准。 目前ARDS的诊断还是根据AECC所制定的标准。 ARDS通气的肺保护策略(lung protection strategies) ARDS通气的肺保护策略(lung protection strategies) 肺损伤的不均质性 过高的压力和VT导致部分通气好的肺单位过度扩张。 肺萎陷区反复开放和关闭 产生强大的剪切力,引起牵拉损伤，并减少表面活性质。 生物伤 机械性损伤导致炎性介质的释放，损害远端器官和组织，引起多脏器功能不全。ARDS肺导致VALI的原因一、肺保护策略(lung protection strategies)一、肺保护策略(lung protection strategies)(1)应用小潮气量 (5～8ml/kg)，平台压<30～32cmH2O──允许高碳酸血症； (2)肺开放策略：打开肺，保持肺开放。 加用适当PEEP，保持肺泡开放，让萎陷肺泡复原(recroitment)，避免肺泡在 潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉伤。null 潮气量 死亡率 研究者 例数 P值 结果分类 传统法 小VT 传统法 小VT Amato 12a ≤ 6b 71 38 53 =0.005 有好处 NHLBI ARDS 11.8b 6.2 b 40 31 861 ＜0.001 有好处 Brochard 10.3c 7.1 c 38 47 116 0.38 无好处 Stewart 10.8 7.2d 47 50 120 0.72 无好处 Brower 10.2b 7.3b 46 50 52 ＞0.05 无好处 表 ALI/ARDS 肺保护通气策略所用的VTnulla.  VT的表示：ml/kg 实测体重 b.  VT的表示：ml/kg 预测体重（PBW） 男PBW（kg）=50+2.3[(身高以英寸表示)-60] 女PBW（kg）=45.5+2.3[(身高以英寸表示)-60] c. VT的表示：ml/kg干体重（测定体重-估计的水钠潴留量） d. VT的表示：ml/kg理想体重（IBW） IBW=25×[（身高以英寸表示）2] 为什么5个研究结果不同？结果可分为：有好处或无好处？为什么5个研究结果不同？结果可分为：有好处或无好处？值得注意的是： 1.各个研究所用的VT不同（数值和表示方法均不同）； 2.每个研究VT以外的其他措施不同，如气道压，加PEEP的水平和方法，呼吸性酸中毒的处理等不一样； 3.每个研究的病例数不一样，荟萃分析时权重不一样； 对以上5个研究进行荟瘁分析，得出不少有意思的结果。 专家们最后的结论专家们最后的结论 对于潮气量的研究和荟萃分析显示： 结果支持ARDS患者应用小潮气量（6 ml/kg预计体重），但潮气量并不是越低越好。只要平台压保持在允许值范围（<30cmH2O），中等的潮气量（8～10 ml/kg）是允许和相对安全的。null所谓“开放肺”，就是让有萎陷趋势的肺复张并在整个呼吸周期保持复张状态； 开放肺以理想的气体交换为特征，以肺内分流<10%为理想水平，这相当于吸纯氧情况下， PaO2 >450mmHg； 同时能在较低气道压情况下保证适当的气体交换，并减少对血流动力学的不良影响。肺复张策略实施“肺开放” 的动作和方法实施“肺开放” 的动作和方法其基本做法，都是应用一较高的吸气压（或平均气道压）和呼气末正压（PEEP）使萎陷的肺组织开放。 实施“肺开放” 的动作和方法实施“肺开放” 的动作和方法1．SI法 对气道施加高压力并持续较长时间，称为SI。最常用的方法。 呼吸机被设置为CPAP/自主呼吸模式（指令频率＝0），CPAP增加到30~40cmH2O并持续40秒钟。 实施“肺开放” 的动作和方法实施“肺开放” 的动作和方法2．PCV和逐渐增加PEEP法 应用PCV模式，逐渐增加PEEP，每次增加5cmH2O，每次增加PEEP后维持数分钟（如2~5分钟）。例如PC水平设置为20cmH2O，基线PEEP15cmH2O，PIP＝35cmH2O，指令频率10次/分，I/E比＝1:1或1:2，然后逐步增加PEEP，其他参数保持不变。 实施“肺开放” 的动作和方法实施“肺开放” 的动作和方法3．PCV和高PEEP水平法 通气模式为PCV，设置吸气压力大约是PEEP以上20cmH2O，指令频率10~12次/分，然后增加PEEP直至PIP至少达40cmH2O，高PEEP持续保持40~60秒钟，然后降低到适当的持续充气水平，防止肺重新萎陷。然后继续以PCV模式进行通气 实施“肺开放” 的动作实施“肺开放” 的动作实施“肺开放” 的动作和方法实施“肺开放” 的动作和方法（4）叹气法 多数学者认为，传统的叹气方式，即在许多次（常为100次）小潮气量（VT）通气以后，仅有一次叹气（1.5～2.0倍的预定VT）难以使萎陷肺复张，近年来有一些学者应用新的叹气方法，如Pelosi等采用45cmH2O的平台压，每分钟连续3次叹气；Foti等以增加PEEP，VT不变，每分钟连续2次叹气，均显示可改善患者的氧合。nullnullARDS肺复张操作总结： ARDS肺复张操作总结： 1．RMs依靠加压使萎陷肺单位开放来改善氧合，减少分流，增加肺的顺应性。 2．肺复张应该在ARDS的早期进行和胸壁力学没有受损害的患者中进行。 3．继发性（非肺源性）ARDS患者进行RMs的效果比原发性ARDS要好。 ARDS肺复张操作总结： ARDS肺复张操作总结： 4．执行RMs的方法没有统一和规范。 5．RMs可减少全身麻醉后患者的肺不张。 6．至今所报道的研究资料显示RMs操作一般是安全的，然而在操作过程中可发生低血压和低氧血症，并具有气压伤的潜在危险。ARDS肺复张操作总结： ARDS肺复张操作总结： 7．根据CT扫描进行的肺复张不产生肺的过度充气。 8．重要的是设置一个高于去复张曲线高拐点水平的PEEP以防止肺泡萎陷。 9．仅有RMs而没有加恰当的PEEP可导致肺泡的不稳定和可能引起VILI。 10．RMs加上维持高于拐点的PEEP，当与俯卧位联合应用时，对于改善肺呼吸力学和增加氧合是更有效的。 有些问题尚未找到答案。 有些问题尚未找到答案。 复张的肺单位还不到CT片上可见高密度影的10%，复张这10%那么重要吗？肺应该总是开放的吗？ 有些肺单位用RMs也不能开放，它们在萎陷状态有什么危害？肺不张就必须复张吗？ 有些问题尚未找到答案。 有些问题尚未找到答案。 日常临床工作中，在肥胖患者的两肺底部经常可以听到细湿啰音，这些细湿啰音代表着肺单位的开放和闭合，这种反复的开放和闭合是有害的吗？ null在ARDS的治疗中，虽有不少患者经过肺复张改善了肺顺应性和氧合，但还需要进一步研究，它是否能减少并发症发生率和提高生存率。 美国卫生研究院（NIH）研究美国卫生研究院（NIH）研究最近NIH组织了ARDS应用肺复张操作的多中心前瞻性随机对照研究，所用的肺复张操作是：应用40~45cmH2O的CPAP，每次持续40~45秒钟，每天不多于4次。研究组的通气以高呼气末肺容量＋低吸氧浓度＋肺复张操作来进行；对照组的通气以低呼气末肺容量＋高吸氧浓度来进行。 null共有550例ARDS患者纳入研究。但中期分析的结果显示，两组患者的生存率无统计学差异。该研究被迫在2002年2月提前结束。其中原因值得进一步分析。究竟是该复张操作法效果不佳，还是由于不同病因和病情的ARDS，这样笼统分组比较难见其效，值得深入研究。 肺复张操作（recruitment maneuvers） 的安全性和有效性评价 肺复张操作（recruitment maneuvers） 的安全性和有效性评价 该研究同时评价了随机分配到高PEEP组的前80例患者进行肺复张操作的安全性和有效性。应用35~40cmH2O的CPAP持续30s来进行复张操作，与进行假复张组患者比较，复张仅导致氧合的轻度和短暂的增加，但不改变存活率，而且与一过性的明显低血压和低氧血症相关，因此中止研究。由于肺复张的长期好处尚未证明，因此不应该在ARDS患者中推荐常规应用。null实施“肺开放”的动作 ≠“开放肺”策略 “开放肺”策略≠肺保护策略三、ARDS病人应用PEEP的目的三、ARDS病人应用PEEP的目的增加和维持适当的组织氧合并降低FiO2； PEEP既有保持复张肺泡的开放作用，也具有协助平台压增加肺复张作用。 若PEEP高于某阈值，减少静脉血回流，因此显著减少心输出量和氧组织输送。并导致过度扩张，增加分流。应用PEEP好处的解释应用PEEP好处的解释 当呼气末压不足以维持肺泡始终开放时，每次潮气周期均可压出表面活性物质进入末梢气道，在那里被灭活或经气道向外转运。不以PEEP来支持，某些萎陷肺泡随每次呼吸周期开放和闭合,在病损不同的组织接合处产生强大剪切力。“最佳PEEP”的选择“最佳PEEP”的选择1．达到适当氧合的最低PEEP: 在 FiO2 ≤ 0.6时能提供PaO2≥60mmHg的最低PEEP水平；或维持PaO2/FiO2≥300 为理想。 2．最大的氧输送（DO2）： 2．最大的氧输送（DO2）： 逐渐增加PEEP水平，同时观察心率，血压、尿量等情况：若PEEP不高(≤10cmH2O)则出现循环改变，可给予补液(包括适当补胶体液)、必要时加用多巴胺，多巴羟丁胺等；若加用PEEP达10cmH2O以上尚不能达到目标PaO2(55~60mmHg)和SaO2(≥90%)，需进一步增加PEEP水平，则主张插入Swan-Ganz漂浮导管，测定心输出量(Qt)，根据公式： DO2=1.39Hb×SaO2×Qt+0.003×PaO2 具体做法“最佳PEEP”的选择“最佳PEEP”的选择“最佳PEEP”的选择计算DO2，确定进一步增加PEEP的利弊。最佳PEEP是能使DO2达最大值时的水平。 此法理论上是最好的，但需插漂浮导管和测定心输出量，为有创伤性,DO2值的计算受Qt测定误差的影响。 Barnas等在盐水肺灌洗犬的模型研究中发现，DO2随PEEP升高无变化，没有发现DO2达最大时的最佳PEEP。 null3．最低的肺内分流率(Qs/Qt),这主要是 在 ARDS患者。测定QS/Qt需采用有创伤 性方法，且测定方法的影响因素较多， 结果不易准确等限制了它的临床应用。 4．最低的PaCO2－PetCO2(动脉血和潮气末 CO2分压差)： Jardin等发现呼出气CO2 测定对于决定PEEP是无帮助的。null5．最低的死腔气量(VD/VT)之比； 6．恰当的氧耗量(VO2)； 7．最好的顺应性； 8．最小的动态过度充气(DH)； 9．P-V曲线； 10．对抗静水压的PEEP水平； 为保持某肺区带开放所需要的PEEP等于作用于该肺区带的静水压力。 某肺区带的静水压力＝密度×高度。 ARDS 的肺组织密度为 0.5～0.8g/ml，成年人胸部前后径为12～25cm； 故所需PEEP为6cmH2O(12cm×0.5g/ml)至20cmH2O(25cm×0.8g/ml)，通常不超过15cmH2O 。 少数可能需要应用较高PEEP。nullP-V曲线P-V曲线P-V曲线的生理学意义P-V曲线的生理学意义 P-V曲线的初始段顺应性较低，是因为有一定数量的肺泡处于萎陷状态，随着跨肺压的增加，肺容量逐渐增加，萎陷肺泡逐渐复张以供通气。 P-V曲线的中间段顺应性最好，在此容量范围内时，所有肺泡均是开放的。 曲线的高段，顺应性又趋下降，系呼吸系统过度扩张所致，初始段与中间段，中间段与高段的交点分别称为低拐点（LIP）和高拐点（UIP）。P-V曲线的生理学意义P-V曲线的生理学意义 吸气P-V曲线与呼气P-V曲线比较有明显差别，吸气相时输送的肺容量到呼气相结束均没有恢复。 吸气和呼气曲线间这种滞后现象（hysteresis）和未恢复容量最可能是由于膺象（artifacts），随着测定过程的延长，气道开口处测出的容量比呼吸系统实际容量降低更趋明显。 一般认为：恒定低流量(50ml/秒，即3L/分)法测定P-V曲线过程常约为35秒，较为理想。nullP-V曲线的描记方法—大注射器法null缺点 测定时需将患者断离通气机，故有发生低氧血症的危险 P-V曲线的描记方法—大注射器法nullVPdelta PVT0P1P2P3PF呼气闭合吸气闭合PplPEEPiVT= 驱动压力 (delta P)tP-V曲线的描记方法—闭合压力法null缺点 绘出所有点需15 minP-V曲线的描记方法—闭合压力法null通气机记录的PV环 (恒定流量 < 10 L/min)P-V曲线的描记方法—恒定流量法nullP-V曲线的描记方法—拐点测定null 为了准确测定，不管哪种方法，测定P-V曲线时均需避免患者的主动呼吸而用肌松剂。均需从FRC位开始测定，即在完全呼气和PEEP=0的情况下开始测定。为了达到测定时的静态，容量法和压力法测出的都是一些“点”，将这些“点”连成曲线时难免会有误差，而低恒定流量法可直接描出P-V曲线，误差较小。P-V曲线的描记方法null 自主呼吸患者并不常规测定顺应性或描记P-V曲线，但在因急性呼吸衰竭而机械通气的患者则是经常监测和十分有用的。Bone发现，从P-V曲线测定所获得的资料，对25例需要辅助机械通气患者中的22例的医疗处理发挥作用。事实上，在他们用其他诊断方法发现异常之前，P-V曲线则已检出异常。 P-V曲线的临床应用null 1998年，Amato等报道一组根据P-V曲线的测定来设置和调节通气机参数救治ARDS患者的结果，加用等于或略高于低拐点的PEEP以保持呼气时肺泡的开放，保持潮气量或吸气压于低-高拐点之间，结果该组患者的死亡率为38%，而应用常规方法机械通气的对照组的死亡率为71%。P-V曲线的临床应用null究竟是用吸气还是用呼气P-V曲线来指导设置或调整机械通气参数较好 机械通气设置的PEEP应高于、等于或略低于低拐点？如果没有低拐点，是否需加用PEEP？此时若加用PEEP是有利还是有弊 在常规描记的P-V曲线中如何评价胸壁顺应性的影响 UIP意味着什么 按照P-V曲线设置参数的机械通气是否能提高ARDS患者生存率争论null开放闭合压压力容积PEEPPIP潮气量P-V环的描记及PEEP和PIP的选择null研究表明，PV曲线的LIP和UIP可受异常的胸壁顺应性所影响，对呼吸力学总的测定并不能代表各肺区带的改变。 在描绘这些曲线时，还要考虑PEEP（内源性或外源性PEEP）产生的容量，若不考虑这些因素，可以导致错误的结论。 随着病情的变化，P-V曲线的形态也可以改变，因此应反复的测定。 P-V曲线的描绘和指导机械通气的应用有其局限性，只能供参考。P-V曲线的局限性null评价危重患者应用PEEP的生理学作用时，存在大量的矛盾结果。很少有严格对照的研究检查PEEP对临床后果的影响。 Rouby等指出（Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1182~1186）自60年代后期开始应用PEEP，发表论文9000多篇，至今意见不一。 “最佳PEEP”的试验 “最佳PEEP”的试验 为了决定什么水平的PEEP是最有利的，应该进行系统的评估──PEEP“试验” 。 在试验期间，PEEP应该是唯一的变量。体位，镇静剂，FiO2，潮气量或压力和所有其它呼吸机参数保持在固定的安全水平。输注的液体，增强心肌收缩药和血管活性药物也应维持在恒定水平。“最佳PEEP”的试验 “最佳PEEP”的试验 试验应从疾病所处阶段，判断可能适合的最低PEEP开始，选择的FiO2尽可能接近完成试验后要选用的PEEP时的FiO2。 开始PEEP试验前，吸净气道内分泌物，让患者俯卧或侧卧位。在适当镇静后开始试验，每10~20分钟增加PEEP2~3 cmH2O，直至达规定的上限(如15~20cmH2O)或见到明显的好处或害处为止。 试 验 技 术 试 验 技 术 在每一PEEP水平，应测定气道压、呼吸系统顺应性、氧饱和度、血压、心率和呼吸频率，如有可能应测定心输出量和/或SvO2。 每次间隔的时间应该准确(如果检查动脉血气，PEEP水平的定时改变不应该因为上一次实验检测结果没有回报而推迟)。 试 验 技 术 试 验 技 术 整个试验应迅速完成以减少除改变PEEP之外的其它因素所引起的PaO2偏移。然而在两次增加PEEP的间歇时间应是足够的，以便能不遗漏“慢作用改善”的效果(应该认识到间歇20分钟获得的PaO2值仍可能低估最后的反应)。因为这种反应的延迟和较高的PEEP水平可能开放气道，并在较低的PEEP水平维持通畅，很多医生从PEEP范围的高限值开始，逐步降低PEEP来确定最佳值。 举例1:男，重症肺炎患者举例1:男，重症肺炎患者举 例 2:增加PEEP对PvO2和相关参数的影响举 例 2:增加PEEP对PvO2和相关参数的影响null3．高、低PEEP的比较以及肺复 张策略研究（ NHLBI的ARDS网上研究） 3．高、低PEEP的比较以及肺复 张策略研究（ NHLBI的ARDS网上研究） 高PEEP组与对照组，第一天（d1）的平均PEEP分别为14.7±3.5和8.9±3.5cmH2O，d3的平均PEEP分别为12.9±4.5和8.5±4.7cmH2O，d7的平均PEEP分别为12.9±4.0和8.4±4.3cmH2O。 结果表明，高水平的PEEP并不能降低死亡率，也没有减少机械通气时间。此试验的研究结果已被另外2个尚未发表的临床研究的完成所证实 null 有意思的是，在这个ARDS网上研究中，低和高PEEP组的死亡率均已降低（分别为28%和25%），再一次证实了小潮气量肺保护通气策略已减低ARDS的总死亡率。 null 美国心肺血液研究所（NIH）组织的高水平和中水平PEEP的研究，没有证明高水平PEEP能改善存活率。分析原因： （1） 两组的平台压均未超过危险范围； （2） 在加用PEEP之前，没有进行肺复张操作或加用PEEP的试验； （3） 随机分组中，高PEEP组里老年患者数较多。 null ④更重要的是，这种随机分组的方法，没有体现根据每位ALI/ARDS患者的病情和呼吸力学，个体化选择PEEP的原则。尽管该研究的结果是阴性的，但大家仍一致认为，ALI/ARDS患者机械通气时加用PEEP是必须的，只是最佳PEEP的选择仍存争议。 null 4. 高频通气（high frequency ventilation，HFV）的研究 4. 高频通气（high frequency ventilation，HFV）的研究 HFV是一种高频率低潮气量的通气方式，对防止ARDS患者机械通气时发生呼吸机相关肺损伤（VALI）可能有益。在多中心ARDS患者应用高频振荡通气（HFOV）的研究中，148例ARDS患者被随机分为常规通气组和HFOV组，常规通气组所用潮气量5~10ml/kg，PEEP≥10cmH2O，null HFOV组应用300次/min（5Hz）的震动频率，将平均气道压（Paw）调至比常规通气时的Paw高5cmH2O，压力振幅初始设置于能达到胸壁振动，然后与震动频率一起进行调整以达到PaCO2 40~70mmHg。30天后患者的死亡率，常规通气组为52%，而HFOV组为37%，虽然HFOV组的死亡率比常规通气组低，但两者没有统计学差异（P=0.102）。该研究结果表明，HFOV是ARDS患者的一种安全有效的机械通气方式。5. 俯卧位通气5. 俯卧位通气 ARDS患者机械通气时采用俯卧位的3个随机对照研究均显示一致的结果。即大多数患者在俯卧位时氧合改善，但没有降低死亡率。Guerin等将791例急性呼吸衰竭（其中413例为ALI/ARDS）随机分为俯卧位和仰卧位标准治疗组。俯卧位每天至少8h，在28d的研究期间，俯卧位组的PaO2/FiO2 是明显改善的（P＜0.001），但没有降低28d和90d时的死亡率，而且明显增加严重并发症，如选择性气管插管、气管内导管阻塞和褥疮等的发生率。 null Gattinoni等的研究也是类似的结果。对于PaO2/FiO2最低（≤88）患者的post hoc分析发现，俯卧位组的10d死亡率与仰卧位组比较，是明显降低的（分别为23.1%对47.2%）。对于疾病严重性评分高或高潮气量的患者，俯卧位也有类似的好处，但post hoc分析所注意到的好处并没有持续到ICU出院。null 因此，ARDS需要机械通气的患者，并不推荐普遍采用俯卧位，但对于那些严重持续低氧血症，FiO2＞60%，平台压＞30cmH2O的患者可作为短期的抢救方法。此时应将俯卧位通气可能发生的严重并发症，包括气管导管和中心静脉导管的意外脱出，气管导管的阻塞等，与短时间改善氧合的好处进行权衡。 肾上腺皮质激素的应用问题 肾上腺皮质激素的应用问题 应用激素的可能好处是： ①抗炎作用，减轻肺泡壁的炎性反应； ②减少血管渗透性，保护肺毛细血管内皮细胞； ③稳定细胞溶酶体作用，维护肺泡Ⅱ细胞分泌表面活性物质功能； ④缓解支气管痉挛； ⑤减轻组织的纤维化。四、肾上腺皮质激素的应用问题 四、肾上腺皮质激素的应用问题 自1967年以来，皮质激素在ALI/ARDS治疗上的应用研究可分3个方面： 在严重脓毒症（sepsis）、感染性休克、ARDS早 期的应用，降低ARDS的发生率； ARDS纤维增生期的应用, 减轻肺纤维化的发生； 替代疗法，补充皮质激素的相对不足。 1.早期大剂量短程的应用： 1.早期大剂量短程的应用： 有11个临床研究应用大剂量（相对于强的松≥2 g/d）短疗程（１~３ d），治疗严重Sepsis、感染性休克、伴或不伴ARDS（4个研究主要是ARDS）；2个荟萃分析。 总结性意见：短期大剂量应用皮质激素对预防ARDS的发生，逆转损伤、缩短病程或减少死亡率均无效。对肺损伤的病理过程未见有明显好处，存活率未提高，反可因加重感染、诱发上消化道出血、电解质紊乱而增加死亡率。 null Luce JM 等：大剂量强的松治疗严重sepsis伴ARDS高度危险患者，用药组与安慰组的ARDS的发生率34%对38%，住院死亡率58%对54%，无统计学意义。 举例null 然而有少数ARDS患者，在其血和肺内（根据对支气管肺泡灌洗液的测定）有大量的嗜酸细胞，这些患者的发病机制中，可能有嗜酸细胞参与，或具有嗜酸细胞肺炎的某些特征，有些患者是在吸入可卡因后发生的综合征，这些患者应用皮质激素可能有效。２．亚急性期长程中剂量应用２．亚急性期长程中剂量应用 在ARDS的亚急性期（纤维增生期），肺水肿 逐渐吸收，开始肺组织增生、机化和纤维化时 其病理变化和临床过程很像特发性肺间质纤维化， 有些学者主张在此时应用肾上腺皮质激素。 此时应用皮质激素，目的是减轻肺纤维化，减 少死亡率。但重要的是要首先排除全身性感染，或 保证感染已得到适当治疗。 null 有7个研究，皮质激素用量（相当于强的松150mg ~1250mg，其中＞500 mg以上的有3组）用3~7 d后逐渐减量，持续3~6周； 结果：4个无对照的研究，患者存活率分别为72~ 83%；3个对照性研究，有2个减少死亡率（38% 对67%，12%对62%），1个无影响（19% ~ 20%）。 结论：ARDS网络研究仍在进行中，还没有得出一致的意见。 皮质激素的推荐用法是：皮质激素的推荐用法是： 甲基强的松龙，每日1～2mg/kg，分次静脉滴注。 如果氧合改善，胸片肺浸润影减轻或消失，即说明临床有效，这通常在用药3～5日后明显。 在临床出现明显疗效后，皮质激素可逐渐减量，在1～2周内逐渐减至每日0.5～1mg/kg，可能的话维持到拔管。 如果初始对激素无明确疗效，那么即可停用。 3．替代疗法,补充皮质激素的相对不足3．替代疗法,补充皮质激素的相对不足 Sepsis和ARDS患者，肾上腺功能相对不足的小剂量补充治疗，文献报道共有5个研究，除1963年的合作组的研究结果阴性（死亡率没有降低）。 1983年以来的4个研究对减低死亡率，减少应用血管活性药物时间，较快地纠正休克，预防多脏器功能不全的发生均有好处。应用剂量通常为相当于强的松40~80mg/d。 null Annane等（2002年）报道，300例顽固性休克、少尿、乳酸酸中毒或急性肺损伤而行机械通气者进行随机双盲安慰剂对照的多中心研究，治疗组给予氢化考的松50mg iv，1/6h(相当于强的松40mg)，随后给予fludrocortisone 50ug，每日口服，应用7天，结果28天时的死亡率减低，应用血管活性药物的时间减少（7对10天），疗效增强，并且没有并发症。 null表 近年选择性进行的ALI/ARDS治疗试验总结 注： NHLBI ARDS=美国国立心肺血液研究所ARDS协作组； HFOV=高频振荡通气； PAC=肺动脉压导管； CVP=中心静脉压导管；五、ARDS机械通气的辅助方法五、ARDS机械通气的辅助方法①体外或肺外气体交换，包括体外膜肺氧合（ECMO），体外CO2去除和腔静脉氧合； ②气管内吹气（TGI）； ③俯卧位通气； ④高频通气； ⑤液体通气（LV）和部分液体通气； ⑥表面活性物质替代疗法和 ⑦吸入一氧化氮或前列环素等。目前尚不推荐为常规治疗方法。8．正在进行的药物治疗研究 8．正在进行的药物治疗研究 NHLBI的肺研究所还主持了几个Ⅱ期临床试验。加利福尼亚大学刚完成了应用活化蛋白C治疗早期ALI的试验，结果在2008年晚些时候可用。Johns Hopkins大学正在进行肺损伤早期应用高频通气试验。Michigan大学正在进行对早期肺损伤患者应用粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子试验。在Seattle的华盛顿大学正在进行营养治疗和抗CD14治疗早期ALI的试验。 null 2007年8月NHLBI ARDS网络研究已开始气溶胶吸入β2受体激动剂——沙丁胺醇治疗早期ALI的随机，安慰剂对照的研究。已有几个临床前期研究支持β受体激动剂在上调肺泡水肿的吸收以及减轻肺的炎症两方面具有潜在治疗价值。去年英国发表的Ⅱ期临床试验表明，静脉注射沙丁胺醇可减少ALI患者的血管外肺水。null 总之，在ALI领域，实验和临床的联合研究已取得进展，虽然还需要做更多的工作以阐明在肺损伤发展过程中分子和细胞途径及其修复机制。9．ALI的细胞治疗研究 9．ALI的细胞治疗研究 细胞治疗是治疗ALI的全新治疗方法，近年来研究表明，造血干细胞并非是骨髓中存在的惟一干细胞，骨髓中还存在另一类重要的干细胞：间充质干细胞（MSC）。MSC广泛存在于全身结缔组织和器官间质中，成人MSC主要来源于骨髓，MSC是具有高度自我更新能力和多向分化潜能的成体干细胞。null MSC免疫原性较低，移植MSC后较少发生急性移植物抗宿主病。因此在组织工程，创伤修复，细胞替代治疗，支持造血，基因治疗等方面有相当广阔的应用前景。 Matthay研究小组最近发表了内毒素致ALI小鼠用MSCs治疗的实验研究结果。在内毒素致肺损伤模型建立约4h后，经气管内给予MSCs，结果使ALI明显减轻，并显著降低ALI小鼠的死亡率。null 48h时的存活率：MSCs组80%，对照组42%，P＜0.01；72h时存活率，MSCs组64%，对照组18%，P＜0.05。最近还有其他一些小鼠的研究显示，MSCs有治疗全身性感染和肺纤维化的价值。null 最近Matthay等研究组的工作显示，用新的灌注的人肺制剂（同种异体的人MSCs）也有减轻人肺的内毒素诱发的ALI的作用。所有这些研究资料均提示，MSCs部分地是以旁分泌机制来起作用的。null 例如，在小鼠模型的研究中，MSCs治疗的小鼠，一些前炎症细胞因子明显减少，而抗炎细胞因子相应增加。而且也有某些证据显示，由MSCs产生的生长因子也对肺损伤有益。尚需做更多的临床前研究工作来检验MSCs对肺损伤的潜在治疗价值及其作用机制。结 论结 论过去10年，ALI/ARDS的治疗已取得了相当多的进展 以小潮气量和严格限制平台压实施的肺保护通气策略降低了ALI/ARDS的死亡率。 以高水平PEEP进行的肺复张动作未能证明其有益价值；null HFOV是ARDS患者的一种有效通气方式。 俯卧位通气虽不能普遍降低ARDS的死亡 率，但可显著改善氧合。 应用糖皮质激素对晚期或持续的ARDS未见 其好处。 null输液和导管试验的结果，提供了明确的证据：与中心静脉导管比较，应用肺动脉导管并不改善ALI患者的预后，然而液体的保守治疗策略，与开放性补液策略比较，可显著增加不用呼吸机的天数，这也许是因为更快地改善了肺功能的生理指标的缘故。 null现NHLBI正在组织进行气溶胶吸入β受体激动剂以及特殊的营养支持策略治疗ALI患者的研究； 最后根据临床前期的研究，用MSCs进行的细胞治疗，作为治疗各种器官损伤，包括肺损伤、急性肾衰竭和急性肝衰竭的颇有希望的一种方法正在出现。其机制似乎主要取决于旁分泌效应。 null表 根据当前的循证医学结果，为ALI/ARDS患者推荐的治疗 表 根据当前的循证医学结果，为ALI/ARDS患者推荐的治疗 ALI/ARDS的治疗 结果 推荐 最高证据水平 等级 低VT，低Pplat通气 ↓死亡率 是 Ⅰ B ↑不用呼吸机天数 是 Ⅰ B 开放肺处理 ↓死亡率 是 Ⅱ C ↑不用呼吸机天数 是 Ⅱ C 肺泡复张动作:高 水平CPAP 　 ↑氧合 不 Ⅱ C 肺泡复张动作:非CPAP ↑氧合 是 V E 表 根据当前的循证医学结果，为ALI/ARDS患者推荐的治疗 ALI/ARDS的治疗 结果 推荐 最高证据水平 等级 表 根据当前的循证医学结果，为ALI/ARDS患者推荐的治疗 ALI/ARDS的治疗 结果 推荐 最高证据水平 等级 早期ARDS用大剂量甲基 ↓死亡率 不 Ⅱ C 强的松龙 ↓肺损伤严重性 不 Ⅱ C 脂肪栓塞致ARDS危险 者用大剂量甲基强的松龙 ↓ARDS发生率 是 Ⅱ C 卡氏肺孢子虫肺炎患者 用大剂量甲基强的松龙 ↓死亡率 是 Ⅱ C ↓肺损伤严重性 是 Ⅱ C ARDS亚急性期用大剂 量甲基强的松龙 ↓死亡率 是 Ⅱ C 表 根据当前的循证医学结果，为ALI/ARDS患者推荐的治疗表 根据当前的循证医学结果，为ALI/ARDS患者推荐的治疗ALI/ARDS的治疗 结果 推荐 最高证据水平 等级 高频振荡通气 ↓死亡率 不 Ⅰ B ↑氧合 是 Ⅰ B 俯卧位 ↓死亡率 不 Ⅰ A ↑氧合 是 Ⅰ B 部分液体通气 ↓死亡率 不 Ⅱ C ↑不用呼吸机天数 不 Ⅱ C 经气溶胶行表面活 性物质替代治疗 ↓死亡率 不 Ⅰ B ↑不用呼吸机天数 不 Ⅰ B 经滴注法行表面活 性物质替代治疗 ↓死亡率 不 Ⅱ C 表 根据当前的循证医学结果，为ALI/ARDS患者推荐的治疗 ALI/ARDS的治疗 结果 推荐 最高证据水平 等级表 根据当前的循证医学结果，为ALI/ARDS患者推荐的治疗 ALI/ARDS的治疗 结果 推荐 最高证据水平 等级低频正压通气加体外CO2去除 ↓死亡率 不 Ⅱ C 酮康唑（Ketaconazole） ↓死亡率 不 Ⅰ B ↑不用呼吸机天数 不 Ⅰ B Lisofylline ↓死亡率 不 Ⅰ B ↑不用呼吸机天数 不 Ⅰ B N-乙酰半胱氨酸 ↓死亡率 不 Ⅱ C ↓肺损伤严重性 是 Ⅱ C 表 根据当前的循证医学结果，为ALI/ARDS患者推荐的治疗 ALI/ARDS的治疗 结果 推荐 最高证据水平 等级 表 根据当前的循证医学结果，为ALI/ARDS患者推荐的治疗 ALI/ARDS的治疗 结果 推荐 最高证据水平 等级 液体-保守治疗 ↓死亡率 是 Ⅱ C ↑不用呼吸机天数 是 Ⅱ C 营养支持 ↑氧合 是 Ⅰ B