甘肃省新生儿听力筛查与聋病基因筛查知情同意书
一 我知道新生儿听力筛查是《中华人民共和国母婴保健法》规定的内容，也是卫生部规定的新生儿疾病筛查项目。
二 我知道先天性听力障碍为最常见的出生缺陷，我国新生儿听力障碍发病率为0.3％，重症监护病房的新生儿中为2％－4％, 给个人、家庭及社会造成严重的负担。由家长发现儿童听力障碍一般在1岁半之后，此时已错过治疗干预的最佳时期。新生儿听力筛查可促进先天性听力障碍的早期发现、早期诊断和早期干预。
三 我知道现行的新生儿听力筛查方法主要为耳声发射及（或）快速脑干听觉诱发电位，这是目前国际公认的客观、有效、快速、无创性的新生儿听力筛查方法，迄今为止，这也是早期诊断新生儿听力损害的最有效方法。
四 我知道初次的筛查结果将用“通过”和“未通过”来
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
达，初筛“通过”的新生儿（婴幼儿）说明听功能基本正常，但并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过” 的新生儿（婴幼儿）不代表听力异常，还需要进入筛查
流程
快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计
进行诊断及随访。
五 我知道新生儿听力筛查的流程为：生后24小时后至出院前在医院内由听力筛查人员为新生儿进行初筛，初筛未通过的新生儿42天左右预约复筛。复筛未通过，则需进一步诊断检查（地点：甘肃省儿童医院十三楼“儿童听力障碍诊断中心”）
六 我知道不论新生儿（婴幼儿）筛查结果如何，筛查人员都会进行跟踪随访（请参阅背面筛查流程图），并留下联系电话便于跟踪随访。
七 我知道耳聋易感基因筛查可以从分子水平找到耳聋的病因，并可以达到早期防聋的目的。
新生儿监护人: 同意孩子在医院进行听力与聋病易感基因联合筛查,与孩子关系 。
新生儿监护人联系电话： 年 月 日
听力筛查人员： 年 月 日
科室 床号 住院号 编号
新生儿（儿童）听力筛查（复查）
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
单
检查单位： 编号：
家长姓名：
新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时
初查日期： 年 月 日 时
复查日期： 年 月 日 时
检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE） 右耳：通过（ ）；未通过（ ）
左耳：通过（ ）；未通过（ ）
2.脑干诱发电位（ABR） 右耳：通过（ ）；未通过（ ）
左耳：通过（ ）；未通过（ ）
意见：
１．通过
２．未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。
３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到 诊断机构检查。
检查者签名：
报告时间： 年 月 日
备注：
1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。
2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！
甘肃省听力筛查转诊单
编号
姓名 性别 出生日期 年龄
电话 地址
初筛结果 初筛方法 初筛日期
复筛结果 复筛方法 复筛日期
转诊医院 转诊人
因 转诊至甘肃省儿童听力障碍诊断中心。
就诊地点：兰州市萃英门82号兰大二院耳鼻咽喉-头颈外科。
就诊检查诊断咨询电话：0931-*******
E-mail:angel-nurse@126.com
联系人：刘晓雯、程世红
公交乘车路线：
1、 兰州市（汽车东站）：可乘坐公交6路、75路西关什字下车。
2、 兰州站（火车站）：可乘坐公交102路、6路西关什字兰大二院下车。
听力学检查前注意事项：
1、 请家长务必提前打电话预约听力学检查时间。
2、 为了受试者能配合好听力检查及检查结果免受干扰，使受试者确保听力检查时处于安静状态，请受试者于检查前一天必须减少睡眠时间，称好体重。
新生儿听力筛查和检测季报表
填表单位： 年 第 季度
月份
初筛数
（人）
初筛结果
复筛数
复查结果
未通过数中
已转诊人数
通过数
（人）
未通过数
（人）
总数
（人）
本院所
复查数
外院所
复查数
通过数
（人）
未通过数
（人）
合计
填表说明：
①本表由各筛查和检测机构填写，按月统计，于每季度10日前报辖区内县级妇幼保健院（所）。
②复查人数中“本院所复查数”指在本院出生、初筛未通过的复查人数；“外院所复查数”指在外院初筛未通过转入本院所复查人数。
浙公网安备 33021202002483