医生，我怎么了？
——局解病例讨论
病例：
患者女性，32岁，
小学
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教师；因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦3个月就诊。患者3个月来经常易怒，性情急躁，容易激动，夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进，但体重不断减少。检查发现：患者消瘦面容，体温36.7℃，脉搏105次/分，两手颤动，眼球轻度外突；颈部两侧明显肿大，从后方双手可触及肿大的甲状腺，并可随吞咽上下移动，两侧对称，呈弥散性肿大，腺体表面光滑，无结节。测量基础代谢率中度增高。
诊断：甲状腺功能亢进。
颈部的分区及其结构特点。
肿大的甲状腺能随吞咽上下移动的解剖学依据是什么？
肿大的甲状腺可能压迫哪些器官，并引起哪些症状？
如果行手术切除甲状腺需做何切口？经过哪些层次方可暴露甲状腺？
手术中应当避免损伤哪些结构？
如病人出现术后声音嘶哑，可能的原因是什么？
基于以上症状以及初步的判断，我们就一下问题展开讨论：
颈部的分区
颈部以斜方肌上部前缘为界，分为前外侧的固有颈部（颈前外侧区）和后方的项区（颈后区）。
其中固有颈部以胸锁乳突肌为标志划分为颈前区、胸锁乳突肌区、及颈外侧区3部分。
固有颈部
固有颈部以胸锁乳突肌的前、后缘为界，被分为：颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。
而其中又有许多小的分区。
颈前区又可分为舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区包括颏下三角和下颌下三角；舌骨下区包括颈动脉三角和肌三角;
颈外侧区又包括枕三角和锁骨三角
下颌下三角：由二腹肌前、后腹和下颌骨下缘围成，主要有下颌下腺、血管、神经和淋巴结。
颌下三角：由左、右两侧二腹肌前腹和舌骨体围成，内有1~3个颏下淋巴结，舌尖癌或唇癌可直接转移至此区淋巴结
颈动脉三角：由胸锁乳突肌上分前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成，有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支发、副神经及部分颈深淋巴结。
肌三角：由颈部前正中线、胸锁乳突肌下份前缘和肩胛舌骨肌围成，内含有胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌上腹及气管前筋膜和位于深部的气管颈部、食管颈部和甲状腺及其较多神经通过
胸锁乳突肌区：指该肌所占据和覆盖的区域，包括颈襻、颈动脉鞘、颈丛、颈交感干等。
枕三角：由胸锁乳突肌后緣现房即前缘和肩胛舌骨肌下腹上缘围成，包括副神经，副神经周围淋巴结，颈丛分支，臂丛分支。
锁骨上三角：位于胸锁乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹和锁骨上缘中分1/3之间，包括锁骨下动脉、锁骨下静脉和静脉角、臂丛。
结构特点
肿大的甲状腺能随吞咽上下移动的解剖学依据
甲状腺位于气管前部，气管前筋膜包绕甲状腺形成甲状腺鞘，又称为甲状腺假被膜；而甲状腺自身的外膜称为甲状腺真被膜，即纤维囊；两者之间为囊鞘间隙，内含疏松结缔组织、血管、神经。及甲状旁腺，甲状腺假被膜在甲状腺侧叶内侧和峡部后面与甲状软骨、环状软骨及气管环状软骨的软骨愈着并增厚，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于 喉及气管壁上，使得甲状腺在吞咽时可随喉上下移动。
肿大的甲状腺可能压迫哪些器官，并引起哪些症状？
压迫气管：比较常见。自一侧压迫，气管向另一侧移位或弯曲；自两侧压迫，气管狭窄，呼吸困难，尤其在胸骨后甲状腺肿时更显严重。气管壁长期受压，可导致气管软化，引起窒息。
压迫食管：少见。仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽时不适感，但不会引起梗阻症状。
压迫颈深部大静脉：可引起头颈部的血液回流困难。这种情况多见于位于胸廓上口、大的甲状腺肿，尤其是胸骨后甲状腺肿。患者面部呈青紫色的浮肿，同时出现颈部和胸前浅表静脉的明显扩张。
压迫喉返神经：可引起声带麻痹（多为一侧），患者发音嘶哑。压迫颈部交感神经节链，可引起Horner综合征（小儿颈交感神经麻痹综合征），极为少见。
如果行手术切除甲状腺需做何切口？经过哪些层次方可暴露甲状腺？
切口：胸骨切迹上方1 cm沿皮纹方向做一左右对称的弧形切口长度3～5 cm，切口不超过两侧胸锁乳突肌内侧缘。
经过哪些层次：皮肤、前筋膜及颈阔肌、颈深筋膜浅层、甲状腺前肌群
手术中应当避免损伤哪些结构？
喉、咽、气管、食管、喉返神经、喉上神经、 迷走神经、
甲状腺下动脉
颈总动脉
如病人出现术后声音嘶哑，可能的原因是什么？
术后出现声音嘶哑绝大部分可能是由于术中喉返神经受损所致，以及可能出现比较少见的原因包括全麻气管插管引起声带炎性肿胀、声带擦伤、杓状软骨脱位等引起术后声带运动障碍而出现声嘶症状。
参与讨论组员：
方健、李国波、楼伟强、杨伟强、朱策、童章燚
叶继群、王锦聪、刘雅珍、王希、何亚妮
————局解小组
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