住院病历
书
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写的范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5岁民族：出生地：.婚况：未婚职业：.单位：.邮政编码：..常住地址：。入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：活明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃
内容
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物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痈，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉活开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史:父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37CP92次/分R20次/分bp整体状况：望神:神志活楚，精神疲倦，
表
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情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言活晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无脸穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痈，活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痈，头发疏密、色泽、分布均正常，无疳、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜活晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痈，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻赛无压痈，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皴裂、波疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血（+++）,双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痈，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痈及叩击痈，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痈。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颔正常，双肺叩诊活音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音活，双肺未闻及十湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋问左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颔或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：饶动脉的频率、节律均
规则
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正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痈、反跳痈，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痈。胆囊：未触及，胆囊区无压痈。脾脏：未触及，脾区无压痈。肾脏：双肾无叩击痈，无腰酸痈。膀胱：未触及，输尿管无压痈点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痈，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痈。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痈、压痈、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痈觉、温度觉、触觉、音义振动觉及关节位置觉都正常。运动:肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，饶骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。实验室检查：血分析：WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当届祖国医学之咳嗽范畴，证届风热型”。缘患儿年幼，肺气。痔疮的病历怎样写痔疮住院病历姓名：**性别：**男年龄：**岁民族：**出生地：**婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：**主诉：**现病史：******既往史：**个人史:过敏史：**月经婚育史：**家族史：**
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