外科新理念与普胸外科的发展ppt课件

外科三大新理念与我国普胸外科的发展*中华医学会胸心血管外科学会第一届全国普胸外科学术会议1997.11.5-7北京吴英恺院士与黄国俊教授、王天佑教授、孙玉鄂教授在主席台上*出席会议的老专家：刘锟教授、张毓德教授、邵令方教授、张大为教授、徐乐天教授*吴英恺院士和大家在一起*十一年来我国普胸外科取得巨大发展和进步普胸外科医生近4000人普胸+心血管外科或其它专科医生近6000人普胸外科手术量15万例/年普胸外科医学中心和实验室数量与规模壮大普胸外科基础研究和临床研究较大发展培养大批普胸外科专科医师和研究生*胸部肿瘤（肺癌、食管癌等）的外科治疗成为胸外科的主要业务，手术切除仍然是胸部肿瘤的首选治疗方法，水平有较大提高，治疗了大量病人高新科技在胸外科领域得到广泛应用（CT、PET、PET/CT、监护技术、机械缝合、胸腔镜微创技术等），减轻手术创伤，简化手术程序，缩短手术时间，提高手术疗效，降低术后合并症的发生率，促进了病人的康复。*生物医学工程学人工器官（人工肺、人工食管、人工气管）医疗器械（机械缝合）医疗设备（PET/CT、MRI）组织工程学介入医学：支架、药物、血管、内腔镜分子生物学微创外科：机器人手术***肺移植和肺减容有了新的进展气管外科人工气管的研究有了新的成绩组织工程技术已开始进入胸外科领域我国制定了普胸外科专科疾病的诊疗规范和临床指引，对规范普胸外科医疗行为和措施，提高我国普胸外科临床诊治水平，起到了巨大作用*普胸外科学术交流蓬勃发展全国性学术会议（中华医学会、中国医师协会）大区学术会议（华北、华东、西南、西北、东北等）各省市、地区学术会议出席国际会议（AATS、STS、EUATS等)，外国专家来华讲学，国内医师出国访问、学习，国际合作科研*新世纪与普胸外科*我国普胸外科面临的挑战和问题一、普胸外科主要课题进展缓慢二、多年来重大创新及科技成果较少三、学科业务范围有缩小趋势*主要课题进展缓慢一、胸部肿瘤外科治疗进入平台期，生存率徘徊不前。二、胸部创伤明显增多，严重胸外伤死亡率高踞不下。三、肺移植、肺减容等发展缓慢。四、长段气管缺损和胸内气管重建仍是巨大挑战。五、重症肌无力胸腺外科疗效改进不大。六、食管良性疾病外科治疗水平较低。*近年来重大创新和科技成果较少一、手术定型，改进较少。二、胸内器官移植困难较多。三、人工器官无重大突破。四、新技术新方法发展较慢。*学科业务范围有缩小趋势胸内甲状腺肿、贲门癌、贲门失迟缓、裂孔疝、胃食管返流普外食管镜诊断和治疗、早期食管癌消化内科N2肺癌及进展期胸部肿瘤肿瘤内科、介入科气管镜诊断与治疗，ECMO呼吸内科*外科学的发展经典外科学：19世纪~20世纪初克服了出血、疼痛、感染三大难题现代外科学：20世纪初~第一阶段：20世纪初50年代（基本外科）第二阶段：50年代-80年代（体外循环、显微外科、外科高度专业化）第三阶段：20世纪90年代-21世纪（损伤控制外科、微创外科、快速康复外科）*外科学三大新理念的产生生理学、分子生物学的发展及人们对外科疾病发病机制的更深入认识信息科学、计算机技术、电子数字影像技术、机器人技术、材料科学的发展及其在医学领域的应用循证医学的发展和医学模式的转变（由生物—医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变）*外科学三大新理念一、损伤控制外科（DamageControlSurgery,DCS）二、微创外科（MinimallyInvasiveSurgery,MIS）三、快速康复外科（FastTrackSurgery,FTS）*损伤控制外科（DCS）严重创伤低温术中死亡或致死性代谢性酸中毒术后严重并发症三联症消耗性凝血障碍Rotondo—1993年—DCS三阶段处理策略初期简化手术或处理ICU复苏治疗再手术*第一次打击创伤全身炎性反应抗炎性反应复苏治疗ICU器官功能恢复手术痊愈第二次打击手术炎性反应系统再次激活多器官功能障碍多器官衰竭脓毒症死亡*DCS严重胸伤初期处理策略1.闭式引流2.连枷胸固定3.急诊室开胸止血手术⑴心脏裂伤缝合⑵肺门扭转术，肺切断术或GIA90阻断肺门⑶胸壁切口全层间断缝合，避免进行任何修复手术，尽快进入ICU进行复苏治疗，病情稳定后再行手术*微创外科学（MIS）尽可能用最小的创伤，达到最好的疗效*手术目的切除病变成形器官恢复功能*手术损伤局部及全身解剖和生理心理并发症和死亡率社会影响*微创胸外科电视胸腔镜手术(video—assistedthoracicsurgery，VATS)电视纵隔镜手术食管镜外科气管镜外科各种小切口开胸手术机器人胸外科其他***Muscle-Sparing腋下小切口*胸部VATS的优势1.开胸后肺组织自然萎陷形成手术空间，不必像腹腔镜手术那样人工制造气腹2.在保证治疗效果的同时，VATS可以避免大切口造成的创伤*一、我国胸部微创外科面临进一步推广和发展近年来，我国以VATS为代表的胸部微创外科有了很大的发展，很快在省市级医院得到推广和应用。中华胸心血管外科学会成立了胸腔镜学组，共召开了12次专题学术研讨会和学习班。中华胸心血管外科学会和中国医师协会胸外科医师分会都制定了有关微创胸外科的技术规范和临床指引。*我国胸部微创外科与国外的差距1．胸腔镜手术在胸外科所有手术中仍然占很小的比例。国外已达40％，个别医院甚至达到90％我国只占10％-20％，最高也不超过50％2．目前胸腔镜手术的病种局限，仍以肺大泡切除术、胸膜粘连术和部分肺切除为主，占全部胸腔镜手术的61.6%。*2006年全国胸外科手术与胸腔镜手术比例*地区医院数胸外科手术总数胸腔镜手术数百分比华东区842594724919.45华北区32110366966.31中南区4612008189315.76西南区2882757348.87东北区21443646210.41西北区597112410.57总计21662973640010.212006年全国胸外科手术统计表*省市医院数手术总数肺癌手术（%）胸腔镜手术（%）1广东省93913809（20.67）1394（35.62）2陕西省130149（16.28）75（24.92）3浙江省1152261818（34.79）1200（22.96）4重庆市2304112（36.84）69（22.70）5黑龙江31481470（31.74）312（21.07）6贵州省141871（16.99）62（14.83）7广西省101543583（37.78）203（13.16）8上海市1066082996（45.30）771（11.77）9湖南省217418（10.34）18（17.34）10新疆省11016（5.94）10（9.90）2006年全国胸外科手术统计表（续1）*省市医院数手术总数肺癌手术（%）胸腔镜手术（%）11江西省3587246（41.9）52（8.86）四川省2052931149（21.71）466（8.80）天津市82783939（33.74）219（7.87）宁夏2457143（31.29）35（7.66）北京市1360262590（42.98）415（6.89）云南省522601073（47.48）137（6.06）湖北省1847701641（34.40）270（5.66）辽宁省1523051111（48.20）124（5.38）江苏省82528585（23.14）118（4.67）20甘肃省11125（4.46）4（3.57）2006年全国胸外科手术统计表（续2）*省市医院数手术总数肺癌手术（%）胸腔镜手术（%）安徽省3465241145（17.55）215（3.30）山东省1844741257（28.10）135（3.02）内蒙古3741236（31.85）22（2.97）24河北省61251264（21.1）36（2.88）25山西省223573（31.06）4（1.70）26河南省61532429（28.00）8（0.52）27吉林省3650244（37.54）26（0.04）28海南省17613（17.11）0（0）29福建省0000全胸腔镜肺叶切除治疗早期肺癌是我们发展微创胸外科的主要机遇。2006年起，美国NCCN肺癌治疗指引指出“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌是一种可行的选择”。目前Ia期非小细胞肺癌已成为VATS肺叶切除的公认适应症。*根据美国胸外科医师学会（STS）数据库资料，美国第1例VATS肺叶切除治疗肺癌是1992年，此后，VATS肺叶切除占全美肺叶切除总量的比例逐年上升，2003年为5%，2006年为18%，2007年为20%。*事实上，美国个别医院或个人开展的全胸腔镜肺叶切除所占比例早已超过了80%。以McKenna为例，1992年他完成了个人的第1例VATS肺叶切除术，到2003年，他所做的肺叶切除89%是通过VATS完成的，2005年更达到94%。有人推测，到2011年左右，美国境内80%以上的早期肺癌将通过VATS完成。*可见，我国微创胸外科手术的应用及水平与发达国家还有很大差距。我们应该逐步扩大微创胸外科技术的应用范围，提高微创手术在胸外科手术中的比例，根据实际需求，在可行的情况下，逐步地取代部分传统开胸手术。*二、强化微创胸外科的技术 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 工作微创胸外科是依赖特殊器械设备的技术（Device—basedtechnique），如电视胸腔镜、电视纵隔镜、手术机器人。手术野的完整立体感是通过多个角度的二维图像在术者的大脑综合形成的，而且对胸内器官无法进行触诊。*镜下的解剖认识与传统胸外科直视和手触情况下有很大区别，只有多次训练，熟悉腔镜器械使用方法，在模拟胸腔装置中训练手法，并在动物试验中进行操作，才能掌握这门技术，避免发生大出血、重大副损伤等合并症。*微创技术的掌握有一个学习曲线，必须通过严格规范的训练，通过反复实践和体验才能准确完成与传统胸外科技术相当的手术操作。另外，积极稳妥地全面发展微创胸外科，要求每一位胸外科专科医师都必须掌握这门基本技术。因此强化微创胸外科技术的培训工作是必需的。*卫生部制定了“胸外科专科医师培训 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ”，选择了37所医院胸外科作为胸外科专科医师培训基地进行试点。其中就有对微创胸外科技术培训的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 和要求，并 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 逐步建立面向全国的微创胸外科培训中心。*三、建立微创胸外科技术评估体系，正确评价某一微创胸外科手术是否可行，是否可以推广应用建立微创手术的技术标准局部标准近远期效果手术切口缩小径路缩短手术范围缩小组织损伤减轻操作时间缩短术后疼痛减轻舒适感增加全身标准全身反应减轻主要脏器功能的影响减小对血液及生化指标影响减小*建立微创手术的技术标准社会标准恢复快住院时间短费用低技术难度下降可操作性强容易推广心理标准消除术前手术恐惧心理消除和减轻术后心理负担（如保持美观等）*微创手术的技术评估，必须按照循证医学的原则，组织随机对照前瞻性大样本病例远期随访临床研究，并经过大多数胸外科医师临床工作的实践证明是正确的才能进一步推广。*四、开拓创新，探索与创建具有自主知识产权的微创胸外科新途径、新方法、新器械、新技术，推进我国微创胸外科水平跨入国际先进行列。1910年瑞典的Jacobaeus教授首次应用胸腔镜，处理肺结核病人的胸内粘连，从而兴起了胸腔镜手术。1987年法国PhillipeMoureT.医生首次应用腹腔镜做了胆囊切除术，以后出现了应用胸腔镜治疗肺大泡、自发性气胸的 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 。*90年代以后由于电视显像系统和腔镜器械的改进，开创了以电视胸腔镜手术（VATS）为代表的微创胸外科时代。1995年以后这项技术也在我国普遍开展起来，并积累相当多的经验，因此我们有基础进行开拓创新，探索和创建胸外科技术的新方法。*1.新入路、新途径、新方法单向式胸腔镜肺叶切除技术经自然孔道的微创技术距病变最近的途径*2.改进和发明新器械目前手术机器人系统过于复杂，安装和应用费时多，应用于普胸手术优越性并不十分显著。如果能设计制造简易的胸腔镜三维显像和触摸传感体系，可能使胸腔镜手术变得更为简便和确切。当然，若干年后纳米微小机器人手术系统将解决上述问题。*微创机器人手术*3．应用Hybrid技术，探索将各种先进技术相结合的微创胸外科的新方法和新技术内窥镜（食管镜、气管镜、血管镜）介入技术显微外科技术高能释放技术（超聚焦，r-刀，放射性粒子等）射频消融热疗冷冻等超声先进影像系统*快速康复外科（FTS）围手术期多学科处理技术优化组合综合运用加快患者术后恢复减少术后合并症降低患者病死率缩短住院时间*快速康复外科（FTS）一、优化麻醉方式强化无伤麻醉处理二、围手术期肺保护三、营养支持及胃肠道管理四、胸管处理五、止痛：肋间神经冷冻六、早期下床活动*优化麻醉方式强化无伤麻醉处理1.强化无伤麻醉处理：轻柔插管、低压通气、肺均匀膨胀2.及时清除气道及鼻咽口腔分泌物（术中、术后）3.选择麻醉剂：起效快、短效、残余效应小4.术后尽快清醒拔管5.一般普胸手术术后避免机械呼吸*围手术期肺保护1.术前良好的呼吸道准备2.术中呼吸道管理3.术中手术轻柔、挤压肺爱护肺组织、减少气管阻断及肺循环阻断的时间、盐水纱布保护肺4.围术期输液偏少5.排痰制剂（沐舒坦）、支气管扩张剂（爱全乐）、利尿、激素、白蛋白合理利用6.术后排痰咳嗽7.肺部理疗和体疗*营养支持和胃肠道处理1.合理应用TPN、肠内营养2.两复一禁3.促进胃肠蠕动功能恢复*胸管管理1.尽早拔管2.止痛泵、肋间神经阻滞3.早期下床活动*进行前瞻性临床试验总结推广传统围术期处理方案肺手术食管手术纵隔手术应用FTS理念重新评估引进多学科新技术新的围术期方案加快患者恢复缩短住院时间*在外科三大新理念的指导下，解放思想、开拓创新、迎接挑战，引进新概念、新技术、新方法，必将进一步促进我国普胸外科的发展。*谢谢！*