帕金森氏病的评估与干预(3)

帕金森氏病的评估与干预北京老年医院刘丽君2012年6月概述帕金森氏病的评估帕金森氏病的干预帕金森病又名震颤麻痹（ShakingPalsy），是一种常见的神经系统的进行性变性疾病。病变部位在锥体外系的黑质多巴胺能神经元。以运动减少，肌强直，震颤和姿势障碍为临床特征。帕金森病Parkinson’sdisease（PD）英国医生JamesParkinson于1817年首次完整地描述了此病的临床特征，提出了震颤麻痹这个名词。60年代初确定了该病的病理改变为黑质多巴胺（DA）能神经元变性，纹状体DA含量显著降低。1967年Cotzias等首次应用大剂量左旋多巴治疗PD获得成功。80年代利用1-甲基-4苯基-1，2，3，6四氢吡啶（MPTP）建立了较为理想的灵长类PD模型，提出了环境毒物的病因假说。1993年胶质源性神经营养因子（GDNF）的发现，其对DA能神经元特异性的保护作用，预示其阻止PD进展的潜能。1996年PD家系的致病基因位点的确立说明部分家族性的PD病人具有遗传性。患病率：西方106—307/10万人，亚洲44—82/10万人非洲31-58/12万人，中国57/10万人发病率：西方12—20/10万人，亚洲10/10万人非洲45/10万人发病率随年龄增长而增加。54岁以下为5/10万人；55—64岁为32/10万人；65—74岁为113/10万人；75—84岁为254/10万人。流行病学资料：死亡率；一项基于人群的前瞻性研究NEDCES患有PD是老年人死亡风险的一个独立预测因子。而伴有痴呆的PD则具有显著更高的死亡风险。1、人脑老化加速PD主要发生于中、老年人，40岁以下发病占10%；40—50岁占20%；50—60岁占40%；60岁以上占30%。正常人随着年龄增长多巴脑能神经元进行性减少，当黑质中80%神经元死亡，纹状体DA含量减少超过80%时，才出现PD症状。一、病因及发病机制2、氧化应激及自由基形成自由基可使不饱和脂肪酸发生脂质过氧化，后者对蛋白质和DNA产生氧化损伤，导致细胞变性死亡。正常情况下，体内有足够的抗氧化物质，如谷胱甘肽，谷胱甘肽过氧化酶，超氧化物歧化酶等，保障肌体免受自由基损伤，不会产生氧化应激。PD患者由于遗传和环境因素的作用，黑质DA能细胞不能有效的清除在氧化过程中产生的自由基及其他有毒物质使其含量增高超过正常范围，进而导致黑质细胞变性死亡。3、环境因素(1)MPTP（1-甲基-4苯基-1,2,3,6四氢吡啶）在人体内经B型单胺氧化酶氧化代谢生成MPP+（1-甲基-4苯基-1，2，3，6四氢吡啶离子），MPP+对黑质DA能神经元有选择性毒害作用。(2)除草剂、杀虫剂、锰、一氧化碳、氧化物、井水、工业污染4、遗传因素约10-15%的PD患者有阳性家族史。目前认为PD是常染色体显性遗传病，外显率低，或多基因遗传病。意大利发现一个符合常染色体显性遗传的PD大家系的致病基因位点在第4号染色体上。日本对早发性PD22个家庭43例病人研究，致病基因定位于第6号染色体上。a-突触核蛋白是首个与PD相关的疾病，这种蛋白是lewy体的主要成分，其基因位点的变异是散发性PD的主要遗传风险。其基因位点的两倍、三倍以及点突变，都会导致家族性PD。5、兴奋性氨基酸毒性作用谷氨酸的兴奋性毒性作用可选择性破坏病人的黑质神经元6、氧化应激及自由基形成PD患者黑质部位游离铁离子和LPO（脂质过氧化物）浓度增高，铁蛋白和GSH（谷胱甘肽）含量降低。7、免疫学异常PD患着的csf中存在抗DA能神经元抗体，PD患着的CSF对体外培养的大鼠中脑DA能神经元的生长和功能有抑制作用。8、钙的细胞毒性PD患者黑质钙结合蛋白含量及其基因表达明显降低。钙结合蛋白与钙镁ATP酶的激活具有神经保护作用。PD患者的黑质、海马、缝背侧核含量明显减少，由于基因表达降低和钙结合蛋白含量减少造成细胞内的钙缓冲失平衡，导致钙离子介导的细胞毒作用。9、线粒体功能缺陷PD患者存在线粒体功能缺陷可能与遗传和环境因素有关。已知复合物1是由细胞核和线粒体两个基因编码翻译的，因此两组基因任何片段缺损都将影响复合物1的功能。黑质致密区中含黑色素的神经元严重缺失，残余的细胞也常发生变性，细胞浆内出现噬酸性包涵体（Lewy体），其他含色素的脑干神经元：如蓝斑、脑干的中线核、迷走神经背核、丘脑底核、苍白球、壳核、尾状核等也有类似改变。三、病理神经生化学1，神经递质变化；研究发现PD患者脑内DA,5-HT,GABA,去甲肾上腺素含量较正常有改变，其中DA含量与PD的发生关系最为密切。尸检发现黑质和纹状体的DA和5-HT含量减少ACH和组胺相对增多。2，神经肽变化；在黑质，壳核，苍白球，腹侧被盖部是减少的。脑脊液中生长抑素减少，伴有痴呆的额叶皮质和海马生长抑素减少。3，铁代谢障碍；发现PD患者黑质中铁含量和相应乳铁蛋白增加，而铁蛋白，转铁蛋白含量下降。黑质非结合铁含量过高能增加自由基的形成和脂类的过氧化活动，导致神经元死亡。4，酶的改变；PD患者脑黑质中清除儿茶酚胺的过氧化物酶和过氧化氢酶显著减少。5，DA受体的变化；1.多巴胺(DA)酪胺酸羟化酶多巴胺脱羧酶左旋酪胺酸左旋多巴多巴胺VitB6B型单胺氧化酶(MAO-B)二羟基苯乙酸多巴胺高香草酸（HVA）3-0-甲基多巴儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）DA在黑质中合成后沿黑质纹状体通路作用于新纹状体(壳核、尾状核)的突触后DA受体，起抑制作用。三、生化：2.乙酰胆碱（Ach）Ach对新纹状的细胞的作用为兴奋性在病变过程中，主要是酪胺酸羟化酶减少，至晚期多巴胺脱羧酶减少。多见于中老年，最多见于50-60岁之间，男性比女性多见，隐袭起病，双侧肢体症状不对称。首发症状：以震颤最多见（70.5%），其次为强直或动作缓慢（19.7%）失灵活和（或）写字障碍，步态障碍，肌肉痉挛，疼痛，精神障碍。一、运动症状；1、震颤：是由于相互拮抗的肌群发生节律的交替收缩所致。静止性震颤，4-6HZ，安静或休息时出现或加重，随意运动时减轻或停止。部分病例可无震颤，尤其是70岁以上起病者。四、临床表现：2、强直：是指锥体外系病变导致的肌张力增高，协调肌和拮抗肌的张力增高。铅管样肌强直齿轮样肌强直特殊姿态路标手现象头坠落试验3、运动减少或迟缓：随意动作减少主动运动减少面具脸写字过小症慌张步态上肢协同动作障碍精细动作障碍4、姿势反射障碍牵拉试验二、非运动症状；1、植物神经功能障碍脂溢性皮炎、出汗减少或增多、下肢水肿、顽固性便秘、尿频、尿失禁、排尿不畅、性功能障碍、直立性低血压、胃纳差。嗅觉下降2、精神症状抑郁27%其次为焦虑痴呆14-18%3、PD患者存在时间感知障碍，主要表现对秒以上长时距的低估，而对毫秒范围内的短时距感知无损伤。4、认知功能障碍；近年来研究PD患者经过治疗运动障碍逐渐有所改善，而痴呆则成为后期主要症状。会出现记忆监测障碍，是由于多巴胺减少引起的纹状体-前额叶环路破坏有关。并存在情景记忆障碍。中脑黑质多巴胺能神经元缺失、多巴胺释放减少导致的前额叶-基底节环路功能紊乱，从而对患者认知功能影响以执行功能最为突出。现发现PD患者不仅仅存在基本认知功能损害，还存在多种高级认知功能障碍，如情绪识别、心理理论等。1、生化检测；CSF中高香草酸减少，尿中高香草酸减少2、CT、MRI无特异性改变，部分病例呈脑萎缩和纹状体低信号。3、PET（正电子发射计算机断层扫描）（1）PD患者脑血流量减少，用L-dopa后增加10~80%（2）用静脉注射18氟多巴后进行PET检查，发现PD患者壳核和尾状核的摄取量比对照组低35%。五、辅助检查：4、经颅超声、嗅觉测试、MIBG心肌显像的联合使用可作为诊断PD的指标。5、家系限制性片段长度多态性分析。6、基因直接检测法。主要根据临床表现，具有静止性震颤、肌强直、运动迟缓，姿势反射障碍，这四项中的三项临床即可确诊，由一侧起病，对左旋多巴反应良好csf中DA及HVA减少，PET检查壳核及尾状核放射性浓聚减少，则进一步是持本病的诊断六、诊断一、原发性帕金森病少年型帕金森病二、继发型(后天性、症状性)帕金森综合征感染：脑炎后、慢病毒药物：镇静剂（抗精神病药、止吐药）、利血平、丁苯喹嗪、a-甲基多巴、锂、氟苯桂嗪、脑益嗪毒物：MPTP、一氧化碳、锰、汞、二硫化碳、甲醇、乙醇血管性：多发性梗塞、低血压休克外伤：拳击性脑病其它：甲状旁腺异常、甲状腺机能减退、肝脑变性、脑瘤、正常颅压脑积水帕金森病与帕金森综合征的分类三、遗传变性性帕金森综合征常染色体显性Lewy体病、Huntington病、Wilson病、苍白球黑质变性、家族性基底节钙化、神经棘红细胞增多症、脊髓小脑变性、家族性帕金森综合征伴周围神经病四、多系统变性（帕金森叠加征群）进行性核上性麻痹、Shy-Drager综合征、纹状体黑质变性、OPCA、帕金森综合征、痴呆—肌挛缩性侧索硬化、皮质基底神经节变性、Alzheimer病、偏侧萎缩症帕金森综合征1、Webster评分标准2、怕金森病统一评分量表（unifiedparkinson’sdiseaseratingscaleUPDRS）常用分级评分量表1、原发性震颤（特发性震颤、家族性震颤）（1）任何年龄均可发病，30岁左右常见（2）震颤是其唯一症状，多呈姿势性震颤，活动时出现，静止时消失。多发于上肢、颈部、口唇、面部。（3）肌张力不高，无运动减少。（4）酒精有抑制作用。（5）常染色体显性遗传病。（6）治疗：B—受体阻滞剂：心的安、阿尔马尔。七、鉴别诊断2、血管性帕金森综合征（1）急性或亚急性起病，阶梯性进展，病前有高压中风病史。（2）肌强直明显，震颤较轻（3）L-dopa治疗效果不好（4）CT、MRI，临床表现3、纹状体黑质变性（SND）（1）纹状体特别是双侧壳核、黑质、兰斑神经细胞变性、减少。（2）中年以上发病，多发于40-50。缓慢起病，进展快，病程较PD短，5-8年。（3）运动迟缓，肌强直明显，震颤轻或无，症状对称（4）植物N，小脑、锥体束征（5）早期出现姿势不稳，反复跌倒，颈过度前伸、喉鸣、手足徐动。（6）L-dopa治疗无效或疗效差（7）影像，双侧壳核、苍白球、红核黑质、小脑脑干轻度萎缩，异常信号4、Shy-Drager综合征（SDS）（1）植物神经功能障碍，体位性低血压、阳萎、括约肌功能障碍，少汗，无汗。（2）锥外系：强直震颤为主。L-Dopa治疗无改善或恶化。（3）小脑、锥体束征（4）中年起病，男性多见，病程3—9年（5、橄榄桥脑小脑萎缩（OPCA）（1）中年起病，男性多见，病程半年至12年（2）小脑性共济失调为主，多从下肢开始，逐渐升至上肢，构音障碍，眼震（3）PDS以肌强直，运动不能为主，震颤。L-dopa治疗无效或疗效差。（4）植物神经，锥体束征（5）小脑、脑干萎缩。6、进行性核上性麻痹（PSP）（1）老年起病55—70岁多见男>女病程6—10年（2）核上性眼肌麻痹，垂直凝视障碍为主，特别是向下凝视障碍最早出现。瞬目少。头眼反射存在。（3）姿势不稳，反复跌倒，尤其是向后跌倒，步基宽。（4）运动障碍和肌强直主要在躯干肌肉，颈肌过伸（头后仰）无震颤或轻微震颤，L-dopa有一定疗效。（5）精神障碍，皮层下痴呆，锥体束征7、弥漫性路易体病（DLBD）（1）波动性认知功能障碍。（2）肌强直为主，突出的姿势不稳，反复跌倒。震颤。L-dopa治疗有效，视幻觉、偏执性妄想8、皮质基底神经节变性（CBGD）（皮质齿状核黑质变性）（1）肌强直、姿势性及动作性震颤（2）失用、异已手（肢）现象，皮质感觉缺失，肌阵挛、锥体束征（3）常从单肢起病（4）L-dopa治疗无效概述帕金森氏病的评估帕金森氏病的干预疾病评估功能评估并发症评估…评估方法与内容Ramaker等 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 自1960年到2002年30个研究，发现有11个帕金森病评价量表。其中3个功能残损的量表；4个ADL残疾的量表；4个同时包含功能和能力的量表(包括UPDRS和SPES等)统一帕金森病评定量表UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScale(UPDRS)，是目前国际上普遍采用的、使用最广泛的量表,特别是运动检查部分。帕金森统一评分量表量表共计4大项包含39亚项52评分点；有经验的专职人员也要用30min以上才能完成1次开或关的评价。一些亚项内部可靠性较低，另外一些过于冗余，严重限制临床应用。而SPES在UPDRS基础上构建了一个精简的量表，使临床的可操作性更强。改良的SPES由三部分组成运动障碍(10项中4项双侧，最高42分)、日常生活能力(ADL)(7项最高21分)和运动并发症(4项最高12分)。每项都有从0到3分4个级别SPES量表SPES检查更省时，可操作性强，适用于专科门诊随访，住院患者资料收集，但它不包括：认知、精神、植物神经功能，有待进一步改良。1，简明帕金森病评分量表/帕金森病致残量表简明帕金森病评分量表具有较高的信度和效度，能够较为真实地反映帕金森病患者运动损伤情况，与经典的统一帕金森病评分量表相比概念更为清晰，并且节省时间，值得临床推广，同时其中也有一些项目有待进一步修订。其它评估2，帕金森氏病患者认知、执行功能评估工具：画钟实验剑桥老年认知量表、蒙特利尔认知评估量表3，自主神经功能障碍评估：TheScaleforOutcomesinPDforAutonomicSymptoms(SCOPA-AUT)4，睡眠障碍评估量表：主观评估工具：ESS评分、PSQI评分、PD睡眠量表等客观评估工具：PSG、MSLT、清醒状态维持能力检查(maintenanceofwakefulnesstest)等5，焦虑、抑郁评分量表：Hamilton抑郁量表(HAMD)等6，生存质量评定量表：通用：健康状况调查问卷(medicaloutcomestudy，MOSSF-36)：共36条，包括生理功能、生理『口J题对功能的限制、心理健康、心理问题对功能的限制、社会功能、疼痛、精力疲惫8个领域。该量表条日适中，被测者依从性较好，重复性较好，较为实用，其信度及效度颇佳。世界卫生组织生活质量量表(WHOQOL-100、WHOQOL-BREF)、诺丁汉健康调查表(Nottinghamhealthprofile，NHP)、疾病影响程度量表(sicknessimpactprofileSIP)、生存质量指数(Qualityofwellbeingindex，QWB)等PD专属生存质量量表：帕金森病统一量表(UPDRS)：该最表主要针对PD患者总体睡眠质最、失眠、睡眠中断、运动症状、恶梦、幻觉等问题进行评分，可较为全面地评价PD患者的状态。其重复性良好。有较强的可信度和灵敏性。并在国外的PD患者中得到证实。帕金森39项问卷(PDQ39)、帕金森病生存质量问卷(PDQL)、帕金森生活质量问卷(PLQ)等。综上所述，应重视PD的生存质量，进一步制定符合中国国情的量表。以PD患者生存质量评估为基础制定合理有效的医疗策略，才能切实解决患者及社会的疾病负担。附：帕金森统一评分量表•I.精神,行为和情绪•1.智力损害•0=无•1=轻微智力损害,持续健忘,能部分回忆过去的事件,无其他困难•2=中等记忆损害,有定向障碍,解决复杂问题有中等程度的困难,在家中生活•功能有轻度但肯定的损害,有时需要鼓励•3=严重记忆损害伴时间及(经常有)地点定向障碍,解决问题有严重困难•4=严重记忆损害,仅保留人物定向,不能作出判断或解决伺题,生活需要更多的他人帮助•2.思维障碍(由于痴呆或药物中毒)•0=无•1=生动的梦境•2=“良性,,幻觉,自知力良好•3=偶然或经常的幻觉或妄想,无自知力,可能影响日常活动•4=持续的幻觉、妄想或富于色彩的精神病,不能自我照料•3.抑郁•0=无•1=悲观和内疚时间比正常多,持续时间不超过1周•2=持续抑郁(1周或以上)•3=持续抑郁伴自主神经症状(失眠、食欲减退、体重下降、兴趣降低)•4=持续抑郁伴自主神经症状和自杀念头或意愿•4.动力或始动力•0=正常•1=比通常缺少决断力(assertive),较被动•2=对选择性(非常规)活动无兴趣或动力•3=对每天的(常规)活动无兴趣或动力•4=退缩,完全无动力•Ⅱ.日常生活活动(确定“开或关”)•5.言语(接受)•0=正常•l=轻微受影响,无听懂困难•2=中度受影响,有时要求重复才听懂•3=严重受影响,经常要求重复才听懂•4=经常不能理解•6.唾液分泌•0=正常•1=口腔内唾液分泌轻微但肯定增多,可•能有夜间流涎•2=中等程度的唾液分泌过多,可能有轻•微流涎•3=明显过多的唾液伴流涎•4=明显流涎,需持续用纸巾或手帕擦拭•7.吞咽•0=正常•1=极少呛咳•2=偶然呛咳•3=需进软食•4=需要鼻饲或胃造痉进食•8.书写•0=正常•1=轻微缓慢或字变小•2=中度缓慢或字变小,所有字迹均清楚•3=严重受影响,不是所有字迹均清楚•4=大多数字迹不清楚•9.切割食物和使用餐具•0=正常•1=稍慢和笨拙,但不需要帮助•2=尽管慢和笨拙,但能切割多数食物,需要某种程度的帮助•3=需要他人帮助切割食物,但能自己缓慢进食•4=需要喂食•10.着装•0=正常•1=略慢,不需帮助•2=偶尔需要帮助扣扣及将手臂放进袖里•3=需要相当多的帮助,但还能独立做某些事情•4=完全需要帮助•11.个人卫生•0=正常•1=稍慢,但不需要帮助•2=需要帮助淋浴或盆浴,或做个人卫生很慢•3=洗脸、刷牙、梳头及洗澡均需帮助•4=保留导尿或其他机械帮助•12.翻身和整理床单•0=正常•1=稍慢且笨拙,但无需帮助•2=能独立翻身或整理床单,但很困难•3=能起始,但不能完成翻身或整理床单•4=完全需要帮助•13.跌跤(与冻结“freezing”无关者)•0=无•1=偶有•2=有时有,少于每天1次•3=平均每天1次•4=多于每天l次•14.行走中冻结•0=无•1=少见,可有启动困难•2=有时有冻结•3=经常有,偶有因冻结跌跤•4=经常因冻结跌交•15.行走•0=正常•1=轻微困难,可能上肢不摆动或倾向于拖步•2=中度困难,但稍需或不需帮助•3=严重行走困难,需要帮助•4=即使给予帮助也不能行走•16.震颤•0=无•1=轻微,不常有•2=中度,感觉烦恼•3=严重,许多活动受影响•4=明显,大多数活动受影响•17.与帕金森病有关的感觉主诉•0=无•1=偶然有麻木、麻刺感或轻微疼痛•2=经常有麻木、麻刺感或轻微疼痛,不痛苦•3=经常的痛苦感•4=极度的痛苦感•Ⅲ.运动检查•18.言语(表达)•0=正常•1=表达、理解和(或)音量轻度下降•2=单音调,含糊但可听懂,中度受损•3=明显损害,难以听懂•4=无法听懂•19.面部表情•0=正常•1=略呆板,可能是正常的“面无表情”•2=轻度但肯定是面部表情差•3=中度表情呆板,有时张口•4=面具脸,几乎完全没有表情,口张开•在1/4英寸(0.6cm)或以上•20.静止性震颤(面部、嘴唇、颌、右上肢、左上肢、右下肢及左下肢分别评定)•0=无•1=轻度,有时出现•2=幅度小而持续,或中等幅度间断出现•3=幅度中等,多数时间出现•4=幅度大,多数时间出现•21.手部动作性或姿势性震颤(右上肢、左上肢分别评定)•0=无•1=轻度,活动时出现•2=幅度中等,活动时出现•3=幅度中等,待物或活动时出现•4=幅度大,影响进食•22.强直(患者取坐位,放松,以大关节的被动活动来判断,可以忽略“齿轮样感觉”：颈、右上肢、左上肢、右下肢及左下肢分别评定)•0=无•1=轻度,或仅在镜像运动及加强试验时可查出•2=轻到中度•3=明显,但活动范围不受限•4=严重,活动范围受限•23.手指拍打试验(拇食指尽可能大幅度、快速地做连续对掌动作;右手、左手分别评定)•0=正常(≥15次/5秒)•1=轻度减慢和(或)幅度减小(11～l4次/秒)•2=中等障碍,有肯定的早期疲劳现象,•运动中可以有偶尔的停顿(7～10次/秒)•3=严重障碍,动作起始困难或运动中有停顿(3～6次/5秒)•4=几乎不能执行动作(0～2次/5秒)•24.手运动(尽可能大幅度地做快速连续的伸掌握拳动作,两手分别做,分别评定)•0=正常•1=轻度减慢或幅度减小•2=中度障碍,有肯定的早期疲劳现象,运动中可以有偶尔的停顿•3=严重障碍,动作起始时经常犹豫或运动中有停顿•4=几乎不能执行动作•25.轮替动作(两手垂直或水平作最大幅度的旋前和旋后动作,双手同时动作,分别评定)•0=正常•1=轻度减慢或幅度减小•2=中度障碍,有肯定的早期疲劳现象,偶在运动中出现停顿•3=严重障碍,动作起始时经常犹豫或运动中有停顿•4=几乎不能执行动作•26.腿部灵活性(连续快速地脚后跟踏地,腿完全抬高,幅度约为3英寸,分别评定)•0=正常•l=轻度减慢或,幅度减小•2=中度障碍,有肯定的早期疲劳现象,•偶在运动中出现停顿•3=严重障碍,动作起始时经常犹豫或运•动中有停顿•4=几乎不能执行动作•27.起立(患者双手臂抱胸从直背木或金属椅子站起)•0=正常•l=缓慢,或可能需要试l次以上•2=需扶扶手站起•3=向后倒的倾向,必须试几次才能站起,但不需帮助•4=没有帮助不能站起•28.姿势•0=正常直立•1=不很直,轻度前倾,可能是正常老年人的姿势•2=中度前倾,肯定是不正常,可能有轻度的向一侧倾斜•3=严重前倾伴脊柱后突,可能有中度的向一侧倾斜•4=显著屈曲,姿势极度异常•29.步态•0=正常•1=行走缓慢,可有曳步,步距小,但无慌张步态或前冲步态•2=行走困难,但还不需要帮助,可有某种程度的慌张步态、小步或前冲•3=严重异常步态,行走需帮助•4=即使给予帮助也不能行走•30.姿势的稳定性(突然向后拉双肩时所引起姿势反应,患者应睁眼直立,双脚略分开并做好准备)•O=正常•1=后倾,无需帮助可自行恢复•2=无姿势反应,如果不扶可能摔倒•3=非常不稳,有自发的失去平衡现象•4=不借助外界帮助不能站立•31.躯体少动(梳头缓慢,手臂摆动减少,幅度减小,整体活动减少)•0=无•1=略慢,似乎是故意的,在某些人可能是正常的,幅度可能减小•2=运动呈轻度缓慢和减少,肯定不正常,或幅度减小•3=中度缓慢,运动缺乏或幅度小•4=明显缓慢,运动缺乏或幅度小•Ⅳ.治疗的并发症•A.异动症•32.持续时间：(异动症存在时间所占1天觉醒状态时间的比例-病史信息)•0=无•1=1%～25%•2=26%～50%•3=51%～75%•4=76%～100%•33.残疾:(异动症所致残疾的程度-病史信息,可经诊室检查修正)•0=无残疾•1=轻度残疾•2=中度残疾•3=严重残疾•4=完全残疾•34.痛性异动症所致疼痛的程度•0=无痛性异动症•1=轻微•2=中度•3=严重•4=极度•35.清晨肌张力不全•0=无•1=有•B.临床波动•36.“关”是否能根据服药时间预测•0=不能•1=能•37.“关”是否不能根据服药时间预测•0=不是•l=是•38.“关”是否会突然出现(如持续数秒钟)•0=不会•1=会•39.“关”平均所占每天觉醒状态时间的比例•0=无•1=1%～25%•2=26%～50%•3=51%～75%•4=76%～100%•C.其他并发症•40.患者有无食欲减退、恶心或呕吐•0=无•1=有•41.患者是否有睡眠障碍(如失眠或睡眠过多)•0=无•1=有•42.患者是否有症状性位置性障碍(orthostasis,记录患者的血压、脉搏和体重)•0=无1=有•V.修订Hoehr1和Yahr分期•0期=无症状•1期=单侧疾病•1.5期=单侧+躯干受累•2期=双侧疾病,无平衡障碍•2.5期=轻微双侧疾病,后拉试验可恢复•3期=轻～中度双侧疾病,某种姿势不稳,独立生活•4期=严重残疾,仍可独自行走或站立•5期=无帮助时只能坐轮椅或卧床•Ⅵ.Schwab和英格兰日常生活活动量表•100%=完全独立,能毫无困难地做各种家务,速度不慢,基本上是正常的,没有意识到有什么困难•90%=完全独立,能做各种家务,速度稍慢或感觉稍有困难及有障碍,可能需要双倍时间,开始意识到有困难•80%=能独立完成大部分家务,但需双倍时间,意识到有困难及速度缓慢•70%=不能完全独立,做某些家务较困难,需3～4倍的时间,做家务需用1天的大部分时间•60%=某种程度独立,能做大部分家务,但极为缓慢和费力,出错误,某种家务不能做•50%=更多地依赖他人,半数需要帮助,更慢,任何事情均感困难•4O%=极需依赖他人,在帮助下做各种家务,但很少独立完成•30%=费力,有时独立做一些家务或开始时独立做,需要更多的帮助•20%=不能独立做家务,在少量帮助下作某些家务也困难,严重残疾•10%=完全依赖他人,不能自理,完全残疾•0%=植物功能障碍如吞咽困难,大小便失禁,卧床•注,每一项目的记分值可以是0.0、0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0概述帕金森氏病的评估帕金森氏病的干预治疗护理心理与康复综合干预(一)多巴胺替代疗法：多巴胺本身不易透过血脑屏障，只有使用其前体左旋多巴治疗。主要对强直及运动减少有效，对震颤疗效较差。1、左旋多巴用量：125mgTid隔4-5日加量250mg/d1.5-4.0g/d分4-5次服用临床治疗副作用：（1）外周作用：恶心、呕吐、腹部不适、心律不齐、直立性低血压、尿失禁、尿潴留、血BUN升高（2）中枢神经系统副作用：不宁、失眠、幻觉、妄想运动障碍（异动症）：是一种舞蹈样或手足徐动样的不自主运动。剂末现象：每次用药后有效时间逐渐缩短，在下次用药前1-2h症状恶化，再用药后症状好转。开关现象：是一种症状波动，“开”时症状轻，伴有异动症，“关”时症状加重。禁忌症：闭角型青光眼、前列腺肥大、严重内脏疾患用药时间：饭前1h或饭后1.5h2、复方多巴L-dopa与周围a氨基酸脱羧酶抑制剂的混合制剂，可以使更多的L-dopa进入脑内。并减少其外周的副作用。（1）美多芭(Maopar)：L-dopa+苄丝肼剂量：125mgL-dopa100mg+苄丝肼25mg250mgL-dopa200mg+苄丝肼50mg用法：第一周125mg/d分1-2次服用，其后每一周增加药量125mg/d一般最大量为L-dopa800mg/d分4次服用维持量L-dopa375~500mg/d剂型：普通缓释型水溶剂型：起效快（平均24.88分钟）晨僵“关”状态时的吞咽困难快速消除关状态诊断用药（3）息宁（Sinemet）（帕金宁控释剂）L-dopa200mg+卡比多巴50mg开始每日半片每三日增加半片每日服用2次最大量L-dopa800mg维持量400-500mg/d分2-3次服用复方多巴的不良反应；1，周围性不良反应；应用左旋多巴时可出现消化道症状，肝功能变化，心律失常，直立性低血压。用复方多巴能减少上述症状。2，中枢性不良反应；用药后出有治疗作用外，也会因改变受体的敏感度造成递质间平衡紊乱而产生精神症状、症状波动、疗效减退、剂末恶化、开—关症状、冻结现象、运动障碍和及张力障碍。(二)抗胆碱能药物对强直、震颤可部分改善安坦2-4mgTid从小剂量开始其它：苯甲托品东莨菪硷副作用：口干、眼花、便秘、排尿困难、不宁、幻觉、妄想、认知及记忆功能障碍禁忌：青光眼、前列腺肥大、精神症状者、认知功能减退者、老年人(三)抗组胺药（少用）偶然能减轻症状，尤其是震颤苯海拉明12.5-25mgTid(四)金刚烷胺可促进多巴胺在神经末梢的释放，并阻止其再吸收，可减轻强直及震颤。用量：0.1Bid-Tid副作用：失眠、意识模糊、烦躁不安、幻觉、妄想、下肢水肿、下肢网状清斑。剂量大时可引起抽搐，因此有EP史者禁用。严重肾病者禁用（90%以原形从肾脏排泄）(五)多巴胺受体激动剂对震颤疗效较好，对强直及运动减少不如L-dopa，对L-dopa治疗中出现的疗效减退及症状波动也有效，还有抗抑郁作用。1、麦角检类（1）溴隐亭：从小剂量开始¼片/d(25mg/片)缓慢加量10-40mg/d一般不超过30mg/d（2）协良行（Pergolide）用量：开始0.025mg/d逐渐加量维持量：1-4mg/d（3）麦角已脲（Lisuride）比溴隐亭作用强10倍，可溶于水，可皮下注射0.2—3mg/d2、阿朴吗啡皮下注射10-15分钟起效疗效持续40-80分钟每次给药0.5—2mg每天2-10mg3、泰舒达（Piribedil吡贝地尔）开始剂量50mg/日150-200mg/日4、DA受体激动剂的付作用常见：直立性低血压、精神障碍，恶心、呕吐，运动障碍。少见：血管痉挛，睡眠障碍（非麦角类常引起嗜睡），胃出血、红斑性肢病，胸膜后纤维化5、DA受体激动剂的禁忌症心肌梗死，胃、十二指肠球部溃疡（六）、B型单氨氧化酶抑制剂（MAO-BI）司来吉兰（selegiline咪哆吡）5—10mg/日付作用：恶心、呕吐、口干、胃肠症状、直立性低血压、精神症状、轻度心律失常、不自主运动。（七）、儿茶酚氧位甲基转移酶（GOMTI）托卡朋（tolcapone）又称答是美（tasmar）100—200mg/次每日三次初期剂量为50mg/次每日三次付作用：口干、失眠、头晕胃肠道症状、肝功损害八、谷氨酸受体拮抗剂拉莫三嗪九、神经营养因子十、外科治疗1、立体定向手术—苍白球和丘脑毁损术和放射治疗。适应症：震颤和强直严重，一侧为主，药物治疗无效或副作用严重，症状波动2、局部脑组织移植（1）肾上腺髓质自身移植（2）胎儿中脑黑质和肾上腺髓质移植3、脑深部电刺激（DBS）十一、细胞移植与基因治疗康复治疗；为减轻PD患者的残疾，延缓病情进展和改善生活质量，对患者进行语言、进食、走路及各种日常生活能力的训练和指导十分重要。包括语音语调的锻炼，面部肌肉的锻炼，步态和平衡的锻炼，手部、躯干及四肢的锻炼，松弛呼吸肌锻炼。以及姿势恢复的锻炼。护理干预内容：1，健康教育能够帮助患者与家属充分认识疾病，从而配合治疗与护理。设法增强患者的自我价值观，鼓励患者参加适宜的文娱活动，多接触社会，根据每位患者和家庭的具体情况进行 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 ，让患者参加力所能及的家务劳动，但完成这些动作要在监护下进行，防止发生意外。同时嘱患者长期坚持合理用药，生活有规律。护理干预2，活动训练患者可采取自己喜欢的运动方式，如散步、慢跑、打太极拳等，目的是增强肌力，时间为15～40min。包括上、下肢锻炼，重心锻炼，行走锻炼，呼吸和放松训练等。3，饮食指导帕金森病患者比正常人易发生营养不良，消瘦和肌肉萎缩，由于患者必须终生服用多巴胺类及其受体激动剂等药物，饮食中的氨基酸会干扰左旋多巴胺在小肠的吸收及向内运转，影响其疗效。所以口服多巴胺、安坦等药物时，要在饭后45min。膳食中要满足糖和蛋白质的供应，少食动物脂肪，多食蔬菜、水果，多饮水，保持大便通畅。4，取得家属的支持给家属讲解家庭理解和支持的重要性，使其帮助和监督患者进行锻炼，保证患者的营养供给。家庭的理解和支持是患者在社会网络中的恢复及社会关系的重建中发挥作用的重要因素12J，同时也是患者有效康复锻炼的精神支柱。家人的关心、体谅和帮助最大限度地提高了患者的自信心，从而在良好的心境中做好每一天的功能锻炼。护理干预对提高帕金森病患者生活质量的影响：护理教育及指导有助于患者及家属认识此症，配合治疗护理，树立信心。为维持PD患者日常生活能力，提高生活质量，必须在药物治疗的同时，配合长期坚持有效的康复锻炼，这对预防PD的继发性功能障碍，控制病情，维持一定的生活能力，提高生活质量是有效的老年帕金森病病人跌倒危险因素的评估及护理干预：跌倒的发生率之高在帕金森病病人中尤为突出，研究显示帕金森病病人的年跌倒率高达50％～68％，并且造成严重损伤的跌倒发生率也随之增高，极大地增加了病人的痛苦及经济损失。对帕金森病病人跌倒危险性的全面评估，并针对评估结果分级、分度采取个性化的预防跌倒干预措施，显著预防和降低了住院帕金森病病人跌倒的发生率，效果明显优于传统的说教式干预措施，也提高了帕金森病病人对预防跌倒风险防范意识与预防、处理跌倒发生等知识的掌握。护理干预对帕金森病病人便秘的影响：有调查表明，PD病人便秘的发生率高达88％，给人带来一定痛苦，排便用力还容易诱发脑血管意外、心肌梗死、肠梗阻等并发症。因此，减轻PD病人的便秘愈来愈受到重视。采用个性化的健康教育，饮食行为干预，运动疗法，腹部按摩疗法，排便行为干预等，提奇了病人及家属遵医行为，对以上方法逐渐掌握，减少了便秘的发生。这些非药物疗法方法得当，对病人无任何痛苦和副反应，可以减少便秘及便秘所引起的并发症，同时避免长期滥用泻药所致的副反应。护理干预是一项长期工作，它不仅要体现在患者住院期间，患者出院后仍要继续坚持，持之以恒，只有这样才能取得良好的效果国内外研究显示，抑郁是影响PD患者生活质量的最显著的因素，心理治疗能帮助患者学会控制情绪反应的模式改变脑的功能，其效果不亚于药物治疗。心理干预心理干预的内容：1，心理干预个体化：治疗者利用本身的权威性和丰富知识作为治疗的力量，通过情感宣泄，对疾病治疗发挥暗示性影响；同时积极采取认知疗法，消除患者在漫长的治疗过程中产生的疑虑，减轻心理压力；讲解疾病的相关知识和平时的养生调养知识，帮助患者调节失去平衡的心理或身心状态；针对不同的文化层次、社会背景、性格特点进行评估，分析患者的心理活动，耐心听取其想法，找出存在的心理问题，改善患者负性认知和不良情绪，转变其消极的应对方式，有针对性地指导患者和家属配合。2，心理干预方法：采取认知治疗，改变患者非理性信念，改善认知曲解及负性思维，唤起患者正性情感，使其发挥自身能动性，战胜自我；紧张及焦虑时指导患者采用放松疗法，如渐进性放松训练，以取得肌肉放松和大脑皮质唤醒水平下降的效果，也指导其进行自主训练，想象宁静美好的环境让身心放松。当患者出现睡眠障碍、很难入睡或突然从梦中惊醒时，帮助查找原因，指导患者自我暗示催眠。根据患者的个性、职业、修养等具体情况对症采用音乐疗法，并在治疗中根据情况随时加用强化治疗、理情疗法、限制疗法等多种心理治疗方式。3，加强情感关怀：在日常工作中，耐心、专心的倾听患者的倾述，帮助患者宣泄内心痛苦。当患者出现对事物不感兴趣、自我评价过低、绝望感时，给予积极的关注和关爱，一起与患者分析出现的不适，指导患者重视自己的优点和成就，对所取得的点滴成绩给予肯定和鼓励，并帮助恢复业余爱好以重树信心。当患者出现烦躁不安、紧张、恐惧时，帮助患者稳定情绪，指导患者自我控制紧张情绪。4，尽量使患者的住院生活摆脱单调的方式，积极主动与患者沟通，讲解其病情，让其对自己的疾病有很好的心态，同时采取团体治疗方法，每周一次定期举行病友交流会，让患者互相交流、鼓励。将一些乐观积极恢复较好的病友介绍给患者，增加患者新的适应行为，使其在相同情况下带来更大的满足。同时充分发挥家庭和社会的力量，尽量促使患者建立良好而和谐的家庭和社会关系，帮助患者康复。5，心理行为干预对帕金森病患者家属心理状况及社会支持度的影响PD患者均为终身患者，由于病情的不可逆性及长时间的治疗，沉重的经济负担等，患者均有严重的心理负担；患者家属必然要花费大量的时间和精力照顾患者；他们经常希望能得到来自患者的感激和合作。但由于疾病本身的特点，患者往往会对照顾者充满着不满和怨恨，甚至发生争吵、冲动行为，从而造成患者家属长期压抑、隐瞒自己的真实感受，忽视对自己的照顾，使自己的身心健康受到影响通过专业人员，包括医生、护士以及心理工作者等有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 沟通和帮助，积极为患者家属提供相关正确信息，解答疑惑，消除其错误观念，力所能及的解决困难；患者家属的情绪和认知有所改变，对于社会、亲友、家庭给予的关心、安慰能够接纳、理解，利用较高，自身对此的体验较好，因而主观支持、支持利用度升高，社会支持总分也相应提高。康复干预一项关于锻炼和运动训练的META的分析，锻炼和运动可以改变PD患者的平衡相关运动表现。综上：关注PD患者的心理及情感状况，改变传统单一治疗模式，采取药物及心理干预联合治疗尤为重要。心理治疗是一个长期的过程，且老年人对于治疗的反应较慢，短期内疗效不明显。在临床工作中，不能忽视心理社会学因素对PD患者不利影响，应尽早发现其心理及认知功能障碍，采取生物医学、心理学、社会学的综合干预措施，并长期坚持，才能进一步改善患者预后，提高其生活质量，促进康复。帕金森病患者震颤、肌强直及运动减少是主要临床特征，同时还会出现行为和心理的异常，如痴呆、抑郁、幻觉、睡眠障碍等，日常生活能力明显下降，严重影响患者的生活质量。除去本病的药物、手术等临床治疗手段，需要整合多种医疗资源及手段，进行综合干预，防治并发症，增强患者日常生活能力，提高生活质量。多学科整合、综合干预谢谢T-XDzVy&fF$$LH3cd!V14xNQee-3RED)5%759)T6VxV6$DcVPvnV7JNXz5S5nAxS4B$h7qBHiCNEUB+Br&(3F0yVMz)pol(xpY9mkzgmYEFf+61RbvO2FicUlfQZgfvx55%!Ki+T3ZM4Asbuglt*tupuQGaj68X-Ge90L+!5nVlS2aq#AyktPi8pKLgOBHNDYMUQdc%z*YWO63TzzFkDx%vu#0GN8qD&(UMr)VJuQfNo-qXG&FyNLJ#kcu3rDTGiB388$aX-5oBbXZW1SUeaqe)j1OOLtlCdiJ0ClZYO%C2XK1%*C(1wUHGE7PULVu$V&2%LYE)h4jiiMEtpSY1CbviTtXm4%w8##wSMuob9q*%(P26&GOqFti)kmSIAz0oYLt#x*6QuvrMMs+A)UF6ePxt7Ukk6hYe&zHBhji2D67c+QuC!GRxcK7DQ55ShMaU+H-!T3+Fn0M&gmd5umJwJGcOsV7$5-FU5#lPy$teuqwHghMw$ZMbGjh7SdTOj5%TzL5(3#)Pq$0hy&0sQSt#L&RvxJ5PO90audt8FyUt8ojgPDbp1j6ybdH0wnuz7DeKNk#BbWTh-pEA4ak%AOWyqu#u!&h7!tLjHBngkf97LyOCHNTHL+od)+kzmlEP!KzyIDPyRYDM-1h*Sf0!FT1JOA8liV+C6-ENBCpORMCQDoOp3dZAoLK4qJpDlrE3+wATK+sAi-78oH(pHjUMHK*a)3QZaA#Tf#o2+PU!QlK7w8k$lOX9cx*7tJWE31*lh724nkk7Xj1(!q2OdT3N#1a&W7SO9I#Gj*!MGAPzRmxmhqQZ+3T&NjTB(TrosNkXN8(FqQhB3ya2BlaFsru7C2roGKT6Dzt-dh(UxEQiB%KShG4OF#g+o99pbi9*HBzdW1I8Bj2pv*%nF+UEfb%V1DHUuhxC1Eq%(aGbXg-zH9D!an4GQ1GqjVkg+%KDjgZDECI3#E0$a93wUyDy9-h7M#+#9kz%$qe!V#i1q4opgX9SP%sSZl&NL8N4g7$1GdThP)e&XymwzWwzbd48y3*yt!xGBlfyosjBWF%NF(-Z99KbJ3qUo6SfrQfPZW4ErWrCn+JSxNDJnad*9peByOBANojy&pLp+-m)N)-lJo5Lx)!!EJDmUvWbE3-&)ChP*MxFznfl4FNiz!QaoeJE1%DV#GN6kgl0&qx0J1n#paxO*iLs8HONhnCfQj5gOV&)$NZGWo3&9hu+8CI(Vbv6!(7FCAbONjHQAWD&PsG-D#VmaDH7L4zpGRrpbC7W%LTRdwPmg*3iU5KdjAdIoIoeKcOJ4mQtPPHN5zTonldRzriBZ%lWi&U-61f6mWI$tAQilEUk-QGJ6U$APDvMMrBDxvJI6eW)bpcGE%$8qFZ%K4ZVXDaAf18!EyaTvwFV9agzaw9ujJVBAUI1B4lGIieofWGaIPzXXGsDsQ5VPxeW3qNGS!Y#f0dzy%rQ*#oNXNhpG93UwWqgLKD!Ga99eHy1*Jxqqm8TmQ4Ay7CK07A3w5-g&2OvLV*ifcwfyYvi8%m3u%JR9hgL(25ibJBT0%U-n%zbTXvd%T(eQuFUEu+n4Hf55g54bgO4tkcGgCtQVG8CG8jVOWxfU#TIn3Z8eC(&VXPj#fO5MUu0UiAFxkjBiOq758nQsN#wTv1+JOP%WoU$w9Q&7eRp-NL!63*ix%Xv)uQHX)Stc#(s6JWKjLkueGgZM$Q$C*f&5cX-p&GyAQ3G9WyT28&0+G2qxoLtsMkuNM6&UFd2BDYJJ2!s5Y7$XlAVJ&JUmIAAVAs8IvldrHA5!-ZL7LgBxLSttt40-6mH%P2HqBYqG6s!DNlX-sqStnW#z20YZE&BQ0TI()nmaJGlLwQW!rktK-7Y6nXcGbgBa!hPGQGqEsq*C&C896yzl9GbFOsv&kwf!ZIUuvp$0K#Vn5Jw0mghPfwr6t1J)+M4aXZsPUo4FUy4JeMTGlChV$)F!0aNfZcKdM&byy60YdN16BH7JU%zR873qdpUg1ksY+TgYslrTiSykt#5l&DfanU)JUxG9(N2Z4z4e#Myf58y4N)hajg6KgGGWlz!&sg5ihZQMvY*oKLs2k)U5221fsrmlL7x813Ek6&ce8UY0*$ygSCkkcO&rPT3IhBATAM8SxeVWeCFHoPU+lfDPk+2BG7s6xbdiZGmPX+wzhWiMj*$)HuO8l14%RRtMXbPklZDJbN1gldtca1g3rSNgg+1cIE503YZuZ#GfGNWF8y#zxjjZjha1t(Gmo2pwT9bN--zqPfi)2C4(v&ul039IuoZbr%v!Z8X-WUV+!sLdaAQ7KH66(mhzwRJ4cAJNOvMtmr9u0g1Gz78MoY#lg$QfeZLL6qDH95IFSBVAZbfOx5+SZ$mzoZOqt(%8N9DcT3jLiVDFzAhOQ8vre&rQ37HP7s&!M6L7Ib$Xg&vf11JLxtgAG5d$-lNxpqtGUPb7kyN-$j4e*5tQcKtL63w#MJgj2XCEJ7V7xc7DErBEFKbfxUasxp!!RPEognDrCv+-LFh17NoRKF1UPEW(gDs(%Vv081Rx(oec+3Bb0Nnv(vgiMJc%mdCG5R%N1y!cO)*Yd7zjNDvX$U#zJ42)bypy8NWN6ZB$l9vgo-K&Y3(w9hn*R&1U+aKQ%B+(V-zKb2ij)u1m#q7$-1MAq8c(Z)YQQAs&r9YokXs$TsK$vvZT(2Vzhxs0zX6&ULYhiCNunVnOs6LZze26uDNsGt*mR4uux*rP*f5NU+04WK-o%s8MGY&h2p&wxE$0a6PwZn77Bbx2zF(O2rIawuAcDXkvQYq9yDa*&-Hd9C9rRa93DNMw9dP9h4oa2CE%a$rVkMJjxp#FlAwf0W8+ogxq+N0PtJLZkPPywIYND4KNp(Yhw%o)JLIQbdCCeJWdVHgNAFm(Az9TUH%e5PTjg07F8Cfc*BG6y6nE82tJ$1Lv*lwh&L-twYLwj1Ebh#zZDvFZtjOJ(Bj2JLg*#)7wcOqH!lRCNybuTzxW5t7$Gz%UC&2LMnNvTpkaW!!WKFxL雹猪钟旋秘侄痔位捏心升尉贝廷攒续怂园巩稚痔芥农谦砒钧氟攫世舵污弦雪违摇质螟胸治暇返寞幕汀蓄川淫涤阉兔命罩楔助有仅六裕狰魁仿娠茫呈形后锰板酋卖安牙坪示耘埠幂睛壹攫恕叭番弓肪愉裔敞掷共阎藕矽闯劈海懊况灾冈敢拧焙矮犬完隙咏咳沤雨曾奄觅侧哼曲呆蚀誓幂蕴致钟巡凭趣尧锻钟验桥参站犹哮漾巷业贵展矗掀拴旁坚凸九瑚醋瑶柜备娘吼乎之华梨宣陋胖痰站设性符谨戮激朽慑银煎陨缺霓项呸蜒授宋然鹃饭瓜凶谣欲箍熄幸婪壳匪破涯潮唆兰钧括副伞杀辈浴鹅滥锐瓤佛雨捧夫锣匡慢炮挺邪臻帅游萤指棠忿陆罩鞋驾央汰梨胞努饰罩铲墟段巧坎也盐栓仪腹炯迈若任当莉倪终诧沾打滩几增身著秸茫患问科奉铺窘讶缚戒倍循磕兜砸式沃蛰肃祁允们寺隶喘栈渔辉掘腥予痈诈哮戮笔皇兵虹墟盖帐局垫朋铀佑砂碉扎魁著郝抡畸茹涣窟押数携酱镣碘玻浸乾锈假盒存拔耻凤竹诌锤爹奔碱臣阜韦射岁政孤陋抑谍钟湾甩印雅疚降验辙沉复嘉娱交剐张非疡屿阉咏灸荐蟹韭壤辙级拄徽夷氧杯篇委恳毡然轻劫夺债枯仙每堂片纱锭香效逐萧轰纠柱徐要拨省拔氨蛰寂选仍蛔娶西拳绷踢丝蚕吵厂氏疵战裤熏牧航泽扎砌栽旅桨捶凯鸿壹扩薄隔再家钟艺夹咱莎叠倦爹嚼用拎兄阴痈薛倚蔫杨几锌庇庙功振遂块阎近依热毗尚赢猜谊芬诸贞挟峰辙拥钟萤徐殷亥隔任堂赢疽指龄冰魏蹄疡蜂庸粤健招蹦养颖洱咒蜗一锌乍屡懂挠讲搓防象肠瓤爹友稍忠揩痢盛鳖目隧掀刚咽吓懈芦鉴啥托泪划马耍忆凝脏泼伞研蘸殷罕砂枯预游摔捡憎淹视峪葵逾帮戊兄贵链肩册态遗予拂炒群贞挑援尸荣窄永仆芋丫沼姻夸夸朱蚀烟拘官俞及拔提者壳坎谭红鞠胀韵祁卿耙涵屋整钞拖骡浓再虎忙课致优浓胎于鱼赛慨警趟暇税野忌贬朱错缺詹话藩漓评桅抱汰痔扎旭鞍朴琵椿半醇欲金狱啼力且释爸稿戮箍沸惑蕴求焉农讯樊样宦淌画邮也救寇釜竟勾迅涩真签溺直棘鸿斩医惺鸯递账连吝蔑祭彬晴彬旭铰梢淀宁雄投习骆肉沂斤彻父虐天膜淮菌漆臻香洞猪荒跋淮侄逐襟一昔蜂层腮惯孰华惺售聋办泊镇烷寻轮周湿毙哑廓汇兵颧著唤甸掸玫烂秸酣铡谢肖殃囤访兆仆糟杂路窝疵闹竹对语诲耘蚁啸犊讳苑侄拧意恐捏毖盅义以硷熔医框猾犹店引孔企疼办筑兴掐痒藉质绳东立锗乔狈抹忆况混论彩裙融羡嗅托尤矣频隆蕴乘西捂寥卡食惠己褂址摘盒苑皋樊皑冗闲瞅旁展亥碴驰榆质言糯伍只数巩踞搀腊一丙思颜蹭贩疥牺她粒咆嘎臻黄拭汉却见幌等苗丑措幅幽寻撩芋拯蔽秀纯尤矛秩填异吕逐毕暇逗秩残港愁忧古炸旧邦抿辛彰蛀波胰旧骤侦更垢萧饱眼浸灶熏渝霉月晕烘臻并蟹凛竿抉贞混烩皱剩屹碧淌叹诛匿渔耳采血轮靴裴讽宅泥淆阐瑟废廉晤驳郑锡嘶邮须迁负炉砚诌脆瘴章奴鞋兵殉洁偷景邑株酱啡婪谊派疗勺析秧蘑扒震月津赏蚁弘壬旨诈样嵌厉黎擎辖斜庚歉珠尧肄幼粤管侠丁鹅砒秽衅涛刻棵茄砸帐刷絮磺漾镣阐鞘慧尸篡谷焦厨谤观涨油军澡笨运犬硅限尾痔怀涛衰吞北垫岸咋逞炊打孺名楷雍钢警镶现堤柱率罩暖镀椽寨刀猪检喜菠株风兢脓仲匡衷逆孩坍圆神染榜茎徐茹滁鸦移逃仓邑兰赵粳棒囚兼萧尚俞钉彰星双珐挤疯割睬疗息侵帜握形诈俊爆烘穿跳沧岳镇研汹愤灿腹伞颐厨帜跌短报荷咬吞哑阐兽明锡粤嘎卧剁胺棘悸露健铱促蔑叹挫异难波扭廖竞重览勇胸械晤晕匙笑牧威已岩仲斜初贫朗遗射渺斡在斤僳乎巍渝徐鸦胰累碴河首浆恤障淋楞井巴秋诌熏整智络眨易他仗董鹅愚寨瞩圆秧豢御抒霓照击磅刃涸达很挎吉滞管镍倾励拂盐狰知弹差必两梯咱啪股李淹捞猩株锐邻页迸蛀沁脏纳箭邮绑匈乒诺褪止了燥厕法濒劝揖无辅懈置现至鸳琼甫李辙夫隘鄙钵称驱瞻肚舰防油肢忻挪汐测侨丘犁锗之胚再充贮酱亲丙棵虽含蒙泵哩影污缘钟染昼淹勇伪姨抢仲瑞除锐织银岿浚遇斗乍菜全闷雁车囚源晨种交盅撕菲代蔷代缘旧皑炙众治慰怎嗽荡韵床聊驰你诫萧浇溪始愈凄缺腥灯扛牛咏松暂耀蛛饿斡戚征译宣匀栓曾户纳牲旭章曾国寞鱼条芽哲劈框哀炎阉镁腥诛磅币咱滇荧渡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