胆总管结石临床路径

胆总管结石合并胆管炎临床路径(2015年版)一、胆总管结石合并胆管炎临床路径 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD-10：K80.3）。行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3:51.41)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。1.症状：腹痛、寒战高热、黄疸。2.体征：巩膜可有黄染，有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛。3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP检查，怀疑或提示胆总管结石。4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。（三）治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的选择。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。1.急诊手术：并发急性胆管炎的，急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术。2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的，可择期行胆囊切除+胆总管切开探查、取石+胆总管T管引流术或内镜下取石术。（四）标准住院日为14-16天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超声；（4）心电图，胸、腹部X线平片。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）；（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=3\*GB3③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；=2\*GB3②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。（3）推荐头孢哌酮钠静脉注射或静脉滴注：=1\*GB3①成人：1g-2g/次，一日2次；严重感染可增至4g/次，一日2次；=2\*GB3②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。（4）推荐头孢哌酮/舒巴坦静脉注射或静脉滴注：=1\*GB3①成人：1g-2g/次，一日2次；严重感染可增至4g/次，一日2次。=2\*GB3②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>30ml/min者，每日2次，每次1g-2g；肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率<15ml/min患者，每次0.5g，一日2次；=3\*GB3③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。4.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。（八）手术日为入院第1-3天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.术中用药：麻醉常规用药。3.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。（九）术后住院恢复13-15天。1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、血淀粉酶。2.根据患者病情选择：经T管胆管造影、腹部B超等。3.术后用药：根据患者病情可能使用抗菌药物、制酸剂、改善心功能及静脉营养等。4.各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。5.T管处理（一般原则）：拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24-48小时无异常，T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，无胆管内残余结石；T管窦道造影提示窦道形成完整（必要时）。6.康复情况评估：监测生命体征、严密观察有无胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并做相应处理。观察切口及胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。（十）出院标准。1.一般情况好，体温正常，无明显腹痛，伤口无感染、引流管拔除。2.实验室检查基本正常。3.胆总管造影，肝内外胆管通畅。4.无需要住院治疗的并发症。（十一）变异及原因分析。1.出现并发症（胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。胆总管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD-10:K80.3）行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3:51.41)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-16天时间住院第1天住院第2天（术前1天）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 开化验单以及检查单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目上级医师查房手术医嘱完成术前准备、术前评估及必要的相关科室会诊根据检查检验结果，进行术前讨论，确定治疗方案住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）向患者及家属交待病情、围手术期安排等注意事项签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书必要时预约ICU重点医嘱长期医嘱：外科护理常规护理级别◎一级护理◎二级护理低脂半流质监测生命体征：◎测BPPQ6H◎测BPPQ8H◎测BPPBID陪客一人临时医嘱：血常规血型凝血功能尿液分析大便常规+OB血肝功能肾功能电解质血糖血脂胰功二项免疫九项心电图胸腹部平片腹部B超○上腹部CT○MRCP○血气分析○肺功能○超声心动图价格151513746189263402010540145278412222911003654252长期医嘱：外科护理常规护理级别◎一级护理◎二级护理低脂半流质监测生命体征：◎测BPPQ6H◎测BPPQ8H◎测BPPBID陪客一人□抗生素：◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttBID◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttQD◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttBID抗生素：左氧氟沙星0.2IVgttBID○抑酸：0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD普药：5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttQD0.9%NS500ml+果糖25.0+10%KCL10mlIVgttQD0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgttQD○5%GNS500ml+10%KCL10mlIVgttQD○乳酸钠林格注射液/500mlIVgttQD临时医嘱抗生素皮试（）术前医嘱：拟明日在硬膜外麻醉下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术备皮术前禁食水○术前留置胃管和尿管价格71.5659.51126.1264.8049.246.2962.104.364.366.20主要护理工作入院介绍入院评估、制定护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 健康教育服药指导、活动指导饮食指导：◎半流饮食◎糖尿病饮食静脉采血患者相关检查配合的指导心理支持夜间巡视戴腕带床位费床位费陪护费健康咨询住院诊查费一般专项（失禁护理2次）一次性病人用品医疗废物处置费静脉采血一次静脉采血一增加管0.89463714.715155.2245静脉采血健康教育、心理支持饮食：术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物告知患者及家属术前流程及注意事项备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等术前手术物品准备促进睡眠（环境、药物）夜间巡视健康咨询床位费床位费陪护费一般专项（失禁护理2次）医疗废物处置费精密输液器静脉输液1组静脉输液（第二瓶起）×1动静脉置管护理2次静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷贴胃管胃肠减压负压吸引器超滑导尿管保留导尿引流袋导尿一次性导尿包住院诊查费4.7463711521167942.4202.972.659.53.0416.512.549.52015病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名□为必选项目；○为可选项目；◎为该组仅选一项时间住院第1-3天（手术当日）住院第2-4天（术后第1天）术前及术中术后主要诊疗工作送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征手术保持各引流管通畅解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状检查手术伤口，更换敷料分析实验室检查结果维持水电解质平衡完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱：外科常规护理一级护理禁食陪客一人临时医嘱：□抗生素：◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttST◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttST◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttST抗生素：左氧氟沙星0.2IVgttST○抑酸：0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttST普药：5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttST○按患者体重增加补液价格35.7859.5163.0632.4049.246.29长期医嘱：外科术后常规护理一级护理禁食监测生命体征：◎测BPPQ6H◎测BPPQ8H◎测BPPBID陪客二人○0.9%NS20ml+特布他林0.25+地塞米松5mg雾化吸入BidT管引流并记量腹腔引流管接负压吸引并记量○胃肠减压○尿管接尿袋记尿量□抗生素：◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttBID◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttQD◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttBID抗生素：左氧氟沙星0.2IVgttBID○抑酸：0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD普药：5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttQD0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgttQD○5%GNS500ml+10%KCL10mlIVgttQD○乳酸钠林格注射液/500mlIVgttQD临时医嘱：硬膜外麻醉术后护理常规吸氧6小时平卧位6小时测BPPQH*6次白眉蛇毒血凝酶1kuIVST价格30.0471.5659.51126.1264.8049.246.294.364.366.2043.46长期医嘱：外科术后常规护理一级护理禁食监测生命体征：◎测BPPQ6H◎测BPPQ8H◎测BPPBID陪客二人○0.9%NS20ml+特布他林0.25+地塞米松5mg雾化吸入BidT管引流并记量腹腔引流管接负压吸引并记量○胃肠减压○尿管接尿袋记尿量□抗生素：◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttBID◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttQD◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttBID抗生素：左氧氟沙星0.2IVgttBID○抑酸：0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD普药：5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttQD0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgttQD○◎5%GS500ml+乌司他丁20uIVgttQD◎0.9%NS50ml+生长抑素3mg泵人○5%GNS500ml+10%KCL10mlIVgttQD○乳酸钠林格注射液/500mlIVgttQD临时医嘱：○必要时加液体量明晨查血常规电解质肝功能肾功能血糖价格30.0471.5659.51126.1264.8049.246.294.36107.90117.954.366.201540926320主要护理工作术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管健康教育饮食指导：禁饮禁食指导术前注射麻醉用药后注意事项安排陪送患者入手术室心理支持术后：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动禁食、禁饮静脉采血密切观察患者情况疼痛护理、皮肤护理生活护理（一级护理）管道护理及指导记录24小时出入量营养支持护理心理支持（患者及家属）夜间巡视健康咨询床位费床位费住院诊查费陪护费一般专项（失禁护理2次）医疗废物处置费精密输液器静脉输液1组静脉输液（第二瓶起）×1动静脉置管护理2次特大换药无菌敷贴×10一次性使用吸氧管中心加压吸氧24小时心电监护24血氧饱和度监测×10次肝素帽保留导尿引流袋引流袋更换一般专项(会擦二次)胃肠减压负压吸引器一般专项（口护）4.746371511521168947.527.631.5960120303.712.543159.53.0415体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动密切观察患者病情变化疼痛护理生活护理（一级护理）皮肤护理管道护理及指导记录24小时出入量营养支持护理心理支持（患者及家属）康复指导（运动指导）夜间巡视健康咨询床位费床位费住院诊查费陪护费一般专项（失禁护理2次）医疗废物处置费精密输液器静脉输液1组静脉输液（第二瓶起）×1特大换药动静脉置管护理2次无菌敷贴×10保留导尿引流袋×3引流袋更换一般专项(会擦×2)胃肠减压负压吸引器一般专项（口护）4.74637151152116847.5927.612.54×33159.53.0415病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-8天（术后第2-5天）住院第9-12天（术后第6-9天）住院第13-16天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状复查实验室检查住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查上级医师查房观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和颜色根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准完成常规病程记录必要时予相关特殊检查上级医师查房明确是否符合出院标准 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 出院处通知患者及其家属出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者告知出院后注意事项，出院小结、出院证明及出院须知并交给患者或其家属重点医嘱长期医嘱：外科术后常规护理一级护理饮食情况◎试饮水◎低脂流质◎低脂半流质监测生命体征：◎测BPPQ6H◎测BPPQ8H◎测BPPBIDT管引流记量拔除胃管拔除导尿管拔除腹腔引流管□抗生素：◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttBID◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttQD◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttBID抗生素：左氧氟沙星0.2IVgttBID○抑酸：0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD普药：5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttQD0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgttQD○5%GNS500ml+10%KCL10mlIVgttQD○乳酸钠林格注射液/500mlIVgttQD临时医嘱：其它相关治疗复查血常规肝功能肾功能血糖电解质价格71.5659.51126.1264.8049.246.294.364.366.201592632040长期医嘱：外科术后常规护理护理级别◎一级护理◎二级护理饮食情况◎低脂流质◎低脂半流质监测生命体征：◎测BPPQ6H◎测BPPQ8H◎测BPPBIDT管引流记量□抗生素：◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttBID◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttQD◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttBID□抗生素：左氧氟沙星0.2IVgttBID○抑酸：0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD普药：5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttQD0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgttQD○5%GNS500ml+10%KCL10mlIVgttQD○乳酸钠林格注射液/500mlIVgttQD临时医嘱：复查血常规肝功能肾功能血糖电解质○必要时行胸片○B超价格71.5659.51126.1264.8049.246.294.364.366.20159263204084122出院医嘱：出院相关用药如T管道护理返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等主要护理工作体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导下床活动饮食：禁食、胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食疼痛护理、皮肤护理遵医嘱拔除胃管、尿管生活护理（一级护理）观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况营养支持护理、康复指导、心理支持夜间巡视健康咨询床位费床位费住院诊查费陪护费一般专项（失禁护理2次）医疗废物处置费精密输液器静脉输液1组静脉输液（第二瓶起）×1动静脉置管护理2次特大换药×1无菌敷贴×10保留导尿引流袋×3引流袋更换一般专项(会擦×2次)4.7463715115211661547.527.612.54×3315活动：斜坡卧位或半坐卧位饮食：流质或半流质饮食密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况生活护理（二/三级护理）观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况T管道、引流管护理及指导皮肤护理营养支持护理、康复指导心理支持（患者及家属）夜间巡视健康咨询床位费床位费住院诊查费陪护费一般专项（失禁护理2次）医疗废物处置费精密输液器静脉输液1组静脉输液（第二瓶起）×1特大换药×3动静脉置管护理2×2次无菌敷贴×10保留导尿引流袋×3引流袋更换一般专项(会擦×2)4.74637151152116647.5×3927.612.54×3315出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗健康咨询引流袋×104.725.3病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名□为必选项目；○为可选项目；◎为该组仅选一项