精品精品可编辑可编辑精品可编辑母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申请单
工程结算申请单下载采购申请单下载出差申请单采购申请单办公用品采购申请单范本
位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号申请日期年月日精品精品可编辑可编辑精品可编辑中华人民共和国卫生部制填表说明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2.第1页医疗保健机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库
管理办法
关于高温津贴发放的管理办法稽核管理办法下载并购贷款管理办法下载商业信用卡管理办法下载处方管理办法word下载
（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3.第1页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4.第1页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5.第1页服务对象填写要求同4。6.第1页法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。精品精品可编辑可编辑精品可编辑7.第2页在每项空格中填写相应的人数。8.第2页人员情况除检验、
护理
卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理
、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。9.第3页设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
》规定的医疗设备标准，逐项填写。医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码精品精品可编辑可编辑精品可编辑法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月出生年月职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士精品精品可编辑可编辑精品可编辑泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双耳、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其他（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪精品精品可编辑可编辑精品可编辑（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度仪（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其他注：栏目不够请另附页。校验记录精品精品可编辑可编辑精品可编辑年——年底校验校验日期年月日校验结果（划√）：合格（）不合格（）不合格原因①不符合《母婴保健专项技术服务基本标准》②未参加评审补充：校验机关（章）经办人（签名）精品精品可编辑可编辑精品可编辑母婴保健技术服务执业许可校验申请表被申请校验机关：申请单位：地址：机构类别：所有制形式：校验技术服务项目提交文件目录：（1）《医疗机构执业许可证》正本及副本复印件；（2）《母婴保健技术服务执业许可证》正本复印件及副本原件及复印件;（3）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；（4）（5）申请单位：（章）年月日.
浙公网安备 33021202002483