H:\fanwen caiji two\社会实践报告的范文.doc内容提要
本书系国家卫生部委托中华医学会组织全国著名妇产科专家集体编写的权威性技术操作规范。全书共分8章，分别对妇产科常用和特殊检查、各种常见妇科手术、腹腔镜及宫腔镜检查术、恶性肿瘤放射治疗和化学药物治疗、辅助生育技术、产前诊断、产前保健、产科手术等技术操作进行了系统规范。每项操作均对适应证、禁忌证、操作
方法
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及程序、注意事项等做了具体规定。本书内容科学实用、可操作性强，对于规范妇产科诊疗技术操作，提高医疗质量有重要指导作用，是妇产科医师必备的技术工具书，也是医疗行政管理人员评定技术质量、处理医疗缺陷的重要依据。
序
在卫生部的领导和财政部的支持下，由中华医学会、中华口腔医学会、中华护理学会组织50多个专科分会的数千名医学专家编写的《临床技术操作规范》问世了。作为一名卫生管理工作者和医务工作者，我感到由衷的高兴，并热烈祝贺我国《临床技术操作规范》的出版。
随着医学科学技术的飞速发展和人民群众对医疗卫生工作要求的不断提高，无论是卫生管理部门还是广大临床医务人员，都希望能有一部全国权威性的学术著作，指导和规范临床医务工作者的诊断、治疗、护理行为，使各级医疗机构的医务人员在日常医疗、护理工作中有章可循。《临床技术操作规范》第一版的出版，是我国临床医学发展史上的重要里程碑。
中华医学会人才荟萃，汇集了我国卫生界的医学专家和学术权威。多年来，中华医学会在开展学术交流、引导和推动学术发展、培养医学人才方面发挥了积极而重要的作用。由中华医学会牵头组织的数千名来自全国各地的专家中有老一辈的医学专家，有担当医疗、教学、科研重任的医学骨干，也有近年来崭露头角的后起之秀。他们集中了我国医学界老、中、青医务人员的智慧，汇集了广大临床医务工作者的宝贵经验。专家们的广泛参与和认真讨论，保证了《临床技术操作规范》的代表性和可操作性。《临床技术操作规范》的编写，可谓是一项浩大的工程。借此机会，我代表卫生部对中华医学会、中华口腔医学会、中华护理学会以及各位专家为编写《临床技术操作规范》付出的心血和努力表示衷心的感谢！
《临床技术操作规范》的出版必将极大地推进我国医疗工作科学化、规范化、法制化的进程。卫生部要求我国广大医务工作者在临床实践中认真贯彻执行该《规范》，为人民群众提供更高质量的临床医疗服务。
《临床技术操作规范》作为洋洋数千万字的医学巨著，第一版的问世难免存在不足之处。希望广大医务人员和医疗卫生管理工作者在《临床技术操作规范》的实践过程中，及时向中华医学会、中华口腔医学会和中华护理学会反映发现的问题。
随着医学科学技术的发展，我们将对《规范》不断修订再版，使其日臻完善。
序
由国家卫生部委托中华医学会组织编写的第一版《临床技术操作规范》面世了。这是我国医疗管理战线的一件大事，也是新形势下军地医疗界成功合作的重大成果。我谨向为本书出版工作付出大量心血与劳动的中华医学会和人民军医出版社，表示崇高的敬意和诚挚的谢意！
当前，医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新方法不断在临床实践中得到广泛推广与应用。医学模式的转变，人口的老龄化和疾病谱的变化，带动了临床诊疗方式和医务人员执业行为的重大变革，《医疗事故处理条例》的颁布实施，对进一步规范临床技术操作提出了新的更高的要求。系统总结近年来医学科学发展的最新成果，科学规范医务人员的临床技术操作，是推动医疗卫生技术建设的前提，是新形势下提高医疗质量、确保医疗安全、防范医疗风险的重要举措，也是我军50多年医疗管理实践的成功总结。军队自1962年起，即开始正式组织出版《医疗护理技术操作常规》，到1998年，前后共修订推出四版。此举对于规范军队临床医护操作技术，提高医疗技术水平，减少与防范医疗事故与差错，都起到了极为重要的作用。
国家卫生部在总结借鉴军队成功做法的基础上，决定由中华医学会组织军地医学专家，共同编写统一的《临床技术操作规范》。这部新的《临床技术操作规范》，广泛吸收了军地医学科学发展的最新成果和成熟技术，系统总结了全国军地医学界医疗技术管理的成功经验，较好地兼顾了高新技术、成熟技术与实用技术的结合，充分体现了科学性、权威性、实用性的要求，能够适应军地各级各类医疗机构的需要。它既是一部指导临床操作的技术辞典，又是一部规范临床操作的
标准
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用书。
我相信，随着该书的出版发行，对于规范军地广大医务人员的临床技术操作，提高医疗服务质量和医院管理水平，确保《医疗事故处理条例》的顺利实施，都将起到有力的推动作用。希望军队各级卫生管理部门和医疗机构以及全体卫生技术人员，要像过去40多年中贯彻执行军队《医疗护理技术操作常规》一样，下大力抓好《临床技术操作规范》的学习和贯彻落实，进一步促进医疗质量，提高服务水平，改进医疗作风，确保医疗安全，为广大伤病员提供更优质的服务，为军地卫生事业的繁荣发展做出新的更大的贡献。
总后卫生部部长
《临床技术操作规范》（以下简称《规范》）是建国以来我国第一部指导和规范全国临床医务人员诊断治疗行为的学术巨著。
当前，医学科学技术飞速发展，广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高卫生技术队伍整体素质，规范各级医疗机构和医务人员的执业行为已经成为一件刻不容缓的事情，势在必行；而《医疗事故处理条例》的实施又为《规范》赋予了新的内容。
《规范》的编写和出版旨在对临床医务人员的医疗、护理技术操作行为提出具体要求，使临床诊断、治疗、护理做到科学化、规范化、标准化；使医务人员的临床医疗工作有章可循、有据可依。此举，将有利于提高广大医务人员的综合素质；有利于提高医疗质量；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利于加速我国卫生事业的现代化进程；有利于广大人民群众的健康。
《规范》内容丰富，涵盖了临床各个学科，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供全国各级医疗机构的医务人员在医疗实践中遵循。
在卫生部的领导下，从2001年开始，中华医学会牵头组织了中华口腔医学会、中华护理学会和中华医学会的56个与临床专业密切相关的专科分会的数千名专家，着手编写《临床技术操作规范》。为了高质量地完成卫生部委托的《规范》编写任务，各学会和专科分会都组织了本学科最强的专家阵容，其中有老一辈医学专家，有两院院士，有学科带头人，还有近年来崭露头角的中青年业务骨于。专家们认真贯彻“双百方针”，力求使《规范》既能反映我国医疗技术发展的水平，又结合全国各级医疗机构具体情况；既具有学术权威性，又具有可操作性。经过反复论证、反复征求意见、反复修改，完成了《规范》的编写和出版。
中华医学会组织这样大规模的《规范》编写工作，问题和不足在所难免，希望各级卫生管理部门和广大临床医务人员对《规范》在实施中发现的问题，及时反馈给我们，以便再版时修正，让《规范》能够更好地指导临床工作，促进我国医疗卫生事业的发展。
《规范》按学科以分册的形式陆续出版。
中华医学会
临床技术操作规范
领导小组名单
组长 王陇德
副组长 蒋作君佘靖张雁灵钟南山成员 （以姓氏笔画为序）
黄洁夫 马晓伟
陈啸宏
李建华
王羽 王正国
王忠诚 王海燕
王澍寰
巴德年
史轶蘩 白书忠
朱晓东 庄辉
刘俊
刘彤华
汤钊猷 祁国明
买买提明·牙生
李兰娟
吴明江
吴孟超 吴咸中
沈倍奋张震康
张耀华
陆道培
陈可冀 陈洪铎
金连弘郝希山
胡亚美
顾玉东
高润霖 郭应禄魏于全
黄人健韩济生
韩晓明
戴建平
领导小组办公室
主任张宗久副主任赵明钢
韩晓明（兼）姜永茂
范规 单
操 会
员
术
技 辑委 启德
韩
平德阶陇吴王年华德彤巴刘
寰俊澍王刘燕辉海王庄诚东忠晓
江脚明为正书吴画王白
山氏羽蘩南姓 轶钟王史
超冀孟可吴陈
娟培兰道李陆生华牙耀 · 张康买震买张明奋国倍祁沈
猷中钊咸汤吴
霖润高
东玉顾美亚胡山希郝
连金
铎洪陈
全于魏
平建戴明晓韩生济韩健人黄
禄应郭隆为琥玉大晓丛刘何
瑁辉人鸿 树叶庄李燕茹智海桂仲王华李国川群正积彦
脚为方传画王吕祁
王匡江
仲思张
春奉张誉宏张联齐张豪子余
兴贵邱冀可陈
实陈杰陈培道陆康震张
霞惠张和景郎
丰东周仁三林生光范铎洪陈
美香陈
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寿盛胡山希郝宗继赵良家赵
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瑛霖润顾高昌华维 心秦翁新光玉建姜徐林芩春侯徐
山渊南钟钱
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民德韩生济韩明朱蒋星庆彭
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兼
明茂
陪 久钢正 宗明曾 张赵室任任
办
主编主副
员员员员 员
任
名委
主
任主任主常副
临床技术操作规范·妇产科分册
编写说
随着医学临床科学的迅速发展和循证医学的逐步应用，妇产科疾病的诊断、治疗及预防发生了很大变化。随着我国医疗卫生改革的不断深人及《中华人民共和国执业医师法》的贯彻实施，为了促进医疗质量的全面提高，规范医疗服务，降低医疗成本，减少医疗差错的发生，更好地满足人民群众的基本医疗需求。中华妇产科分会组织全国各地数百名妇产科医学专家、学者、学科带头人及中青年业务骨干，以现代医学理论和循证医学为指导，参考国内、外相关文献，并结合临床实践经验，集体编写了《临床技术操作规范·妇产科分册》（以下简称规范）。
本《规范》主要包括妇产科常用和特殊检查，外阴、会阴、阴道、宫颈、子宫各种常见妇科手术，腹腔镜、宫腔镜检查术，恶性肿瘤放射治疗和化学药物治疗，辅助生育技术，产前诊断，产前保健，产科手术等。
本《规范》在编写过程中，力求体现我国妇产科的医疗水平，经反复修改定稿。
但有几点需说明．
l.《规范》的出版旨在为各级医师在日常诊疗中提供应参照的基本的操作程序和方法，并不妨碍促进医学进展的新技术、新方法的发明及改进。
2．《规范》涉及的内容，只反映目前比较成熟的方法和技术，今后需不断修订。
3．由于涉及面广，编写人员水平有限，书中错误之处有待各位同行提出修改意见，使《规范》真正起规范指导作用。
本《规范》可供全国各级医院妇产科医师、临床研究生、进修生及其他相关专业的医师参考使用。
中华医学会
名誉主任委员
妇产科分会
临床技术操作规范·妇产科分册
编著者名单
主编副主编编委
曹泽毅
郎景和魏丽惠丰有吉彭芝兰
（以拼音字母为序）
白萍曹泽毅陈焰程蔚蔚崔恒董悦段涛樊尚荣范玲丰有吉冯力民盖铭英高雨农顾美皎何方方黄醒华蒋国庆郎景和冷金花李爱苓李广太李小平教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授副教授
中国医学科学院肿瘤医院中华医学会北京妇产医院上海复旦夫学附属妇产科医院北京大学人民医院北京大学第一医院上海市第一妇婴保健院北京大学深圳中心医院北京妇产科医院上海复旦大学附属妇产科医院北京天坛医院北京协和医院北京大学临床肿瘤医院华中科技大学同济医学院附属同济医院北京协和医院北京妇产医院北京大学临床肿瘤医院北京协和医院北京协和医院中国医学科学院肿瘤医院北京同仁医院
北京大学人民医院
李奕梁金凤廖秦平刘朝晖刘淑云刘燕儒马丁马绍康彭芝兰乔杰裘佳敏沈铿宋孙红孙建衡王德芬王德智王宏王建六王山米王泽华魏丽惠吴连方夏恩兰谢幸熊宙芳薛凤霞杨冬梓杨慧霞杨秀玉杨孜郁琦臧荣余张帝开教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授
天津市中心医院北京朝阳医院北京大学第一医院北京大学第一医院四川夫学第二附属医院北京积水潭医院
华中科技大学同济医学院附属同济医院中国医学科学院肿瘤医院四川大学妇产科医院北京大学第三医院上海市第一妇婴保健院北京协和医院解放军总医院上海复旦大学附属妇产科医院中国医学科学院肿瘤医院上海市第一妇婴保健院中国医科大学上海复旦大学附属妇产科医院北京大学人民医院北京大学人民医院
华中科技大学同济医学院附属同济医院北京大学人民医院北京妇产医院北京复兴医院
浙江大学医学院附属妇产科医院华中科技大学同济医学院附属同济医院夭津医科大学中山大学孙逸仙医院北京夫学第一医院北京协和医院北京大学第三医院北京协和医院上海复旦大学肿瘤医院中山大学孙逸仙医院
张建平张渺张以文张震宇赵瑞琳赵耘朱丽萍教授教授教授教授教授教授教授
中山大学孙逸仙医院北京大学第一医院北京协和医院北京朝阳医院北京大学第一医院北京朝阳医院
上海市第一妇婴保健院
第一篇
妇
科
篇
32
）
．
经
阴
道
腹
膜
腔
胸
膜
腔第1章妇科常用检查和特殊检查第一节 妇科检查第二节 阴道分泌物检查第三节 妊娠试验“ 第四节 细胞学检查“ 第五节 基础体温测定第六节 宫颈黏液检查第七节 血生殖激素测定第八节 妇科超声检查第九节 x线断层扫描第十节 磁共振成像第十一节正电子发射断层成像第十二节外阴及官颈活组织检查
、外阴活组织检查、宫颈活组织检查第十三节诊断性刮宫
第十四节输卵管通畅性检查
、输卵管通液
、输卯管碘油造影第十五节 阴道镜检查第十六节 宫腔镜第十七节 腹腔镜检查第十八节第十九节第二十节
第2章妇科手术
妇产科分册
0
第一节术前准备及围手术期处理一、术前准备一
、术后处理．．
、合并内科疾患手术前、后的处理第二节外阴手术．
一、尿道肉阜切除术“
、前庭大腺囊肿手术一
、前庭大腺脓肿切开术一四、小阴唇粘连分解术“ 五、外阴单纯肿物切除术．．六、外阴血肿手术一
七、阴蒂缩小复位术一
第三节会阴及阴道手术，
、无孔处女膜切开术一
、阴道成形术“
、阴道纵隔成形术一四、P,月道横隔成形术．“ 五、道囊肿切除术一六、阝月道裂伤修补术．．七、后穹窿切开术一八、阴道前壁修补术．“ 九、阴道后壁修补术“
．（32）
、（32）
．（33）
，（34）
．（42）
．（42）
．（4 3）
．（44）
．（44）
．（45）
，（45）
．（46）
．（47）
．（47）
．（48）
，（54）
．（55）
，（56）
．（5 6）
十、阴道中隔成形术（Le Fort Operation)．
．（57）（58）．（59）
十一、会阴裂伤修补术一第四节宫颈手术
、官颈激光、微波、电熨术“
、官颈锥形切除术一、官颈扩张术．“ 四、官颈裂伤修补术．“ 五、官颈内口松弛矫治术一六、官颈切除术（截除、残端切除）．七、官颈息肉切除术一八、官颈LEEP术第五节子宫手术．
，（62）
．（62）
（62）
．（63）
．（64）
，（65）
．（66）
．（67）
（67）
68）
、带蒂浆膜下肌瘤摘除术一
、子宫肌瘤剔除术．
、子宫颈肌瘤剔除术．，四、阔韧带肌瘤切除术“ 五、次全子宫切除术．
、、经腹全子官切除术· 七、剥出肌瘤后子官切除术一八、筋膜内全子宫切除术．．九、筋膜外全子官切除术一十、经阴道子宫切除术“ 十一、子宫畸形矫形术，，十二、子宫肌瘤动脉栓塞．第六节卵巢及输卵管手术．
、输卵管切除术“．
、卵巢剖视检查术“
、卵巢切除术．．
四、输卵管官角植入术一第七节恶性肿瘤手术
、单纯外阴切除术
、单侧外阴广泛切除术（或单侧外阴切除术）．
、外阴广泛切除术“ 四、腹，股沟淋巴结清扫术“ 五、子官次广泛切除术“ 六、子宫广泛切除术．七、盆腔淋巴结切除术八、腹主动脉旁淋巴结切除术一九、骶前淋巴结切除术．“ 十、肿瘤细胞减灭术
十一、卵巢癌二次探查术．，第八节腹腔镜手术
一、腹腔镜下手术的基本操作一
、腹腔镜下附件手术．“ 、腹腔镜下子官手术．、
四、腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术
．（68）
（69）
．（70）
．（71)
，（7 2）
，（73）
．（75）
．（75）
．（76）
．〈77），（78）
、（80）
．（81)
· (81) ．(81)
·（82）
．（82）
．（82）
．（83）
．（84）
．（85）
．（86）
，（87）
，（88）
，（89）
．(91)
．（92）
．（93）
．（94）
．（95）
（97）
100）
妇产科分册
0
五、腹腔镜手术并发症及其防治 ．0 01) 第九节宫腔镜手术，006）
、宫腔镜检查术． ，（106）
、、子宫内膜电切术 ．（107）、子宫肌瘤切除术 ．（109）四、子宫内膜息肉切除术 、（110）五、子官腔内异物取出术 ．（11 1 ) 六、宫腔粘连切开术．（112）七、热球子宫内膜去除术， ．（113）八、宫腔镜手术并发症（114）第十节膀胱颈悬吊术，（123）第十一节抗压力性尿失禁手术“．（124）、经阴道无张力尿道中段悬吊带*(tension free vaginal tape，TVT)
．（124）、经闭孔无张力尿道中段悬吊带术(TVT obturator，TVT-O) •• ．（125）第十二节女性生殖道瘘修补术．． ．（126）
、经阴道膀胱阴道痿修补术 ．（126）
、经腹膀胱道瘘修补术 ．（127）、膀胱尿道阴道瘘修补术 ．（128）四、输尿管移植术． ．（128）五、直肠阴道痿修补术 、（129）第3章妇科恶性肿瘤放射治疗 ．（130）第一节基本知识．．（130）第二节外阴癌放射治疗 ，(133）第三节阴道癌放射治疗“ ．（13 第四节子宫颈癌放射治疗．． ．（135）第五节子宫内膜癌放射治疗 ，（136）第六节子宫肉瘤放射治疗 ．（137）第4章妇科恶性肿瘤化学药物治疔 ．（139）第5章辅助生殖技术 ，（148）第一节人工授精技术“ ．（148）第二节体外受精一胚胎移植及其衍生技术
第二篇
．第6章产前诊断方法．第一节 胚胎种植前诊断技术第二节 绒毛活检术第三节 羊膜腔穿刺第四节 经皮脐血管穿刺术
第五节 孕妇外周血胎儿细胞富集第7章产前保健第一节四步触诊第二节骨盆测量第三节胎儿宫内监测
· 、胎儿肺成熟测定
、胎儿电子监护第8章产科手术第一节宫颈环扎术第二节引产术第三节会阴切开缝合术第四节臀位助产
· 、臀位助产术、臀位牵引术第五节胎头负压吸引术第六节产钳术第七节剖宫产术第八节转胎术
· 、臀位外倒转术、臀位内倒转术第九节毁胎术
一、断头术
二、除脏术
三穿颅术
第十节软产道裂伤修补术
· 、会阴、阴道裂伤修补术
、官颈裂伤缝合术
产 科 篇
172）
．（178）
（180）
（180）
．（181)
，（182）
．（184）（187）．（191）
，（191 )
．（192）
．（193）
0 93）
．（194）
．（195）
，（196）
．（196）
，（197）
第五节子宫手术
一、带蒂浆膜下肌瘤摘除术
〖适应证〗
1.肌瘤较大或产生压迫症状者
2．肌瘤虽不大，但瘤蒂较长，可能发生扭转。
3．有并发症如肌瘤蒂扭转。
〖禁忌证〗
1.多发性子宫肌瘤，无保留子宫可能者。
2．宫颈病变，特别怀疑恶性病变者
3．肌瘤有恶变倾向者。
4．急性盆腔炎症。
〖术前准备〗
1.同一般妇科腹部手术前准备。
2．重点了解患者月经、生育、有无子女以及对生育功能保留的要求。
3．宫颈刮片检查癌细胞。
〖操作方法及程序〗
1.麻醉与体位一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。手 68
科 木
术体位取仰卧位。
2．手术步驟
（1） 切开腹壁
（2） 探查肌瘤大小，与周围脏器有无粘连，肌瘤与宫壁关系，子宫上有无另外的肌瘤，附件是否正常。
（3） 切断瘤蒂：根据瘤蒂的粗细，以2把粗中弯血管钳贴近子宫夹住瘤蒂，在两钳之间切断，以1一0可吸收线间断缝合断面以0号可吸收线连续缝合予以包埋，使浆膜面光滑。
（4） 缝合腹壁。
〖注意事项〗
1.同一般妇科腹部手术后处理。
2．长期随诊，注意有无复发肌瘤。
3．抗生素预防感染。
一、子宫肌瘤剔除术
〖适应证〗
1.子宫肌瘤为原发不孕或习惯性流产的主要原因之一，男女双方检查有生育可能者。
2．年轻患者，要求保留生育功能，而肌瘤数目不多者。
〖禁忌证〗
1.怀疑肌瘤有恶变者。
2．合并急性感染者
〖术前准备〗
1.同一般妇科腹部手术前准备。
2．了解对生育的要求，夫妇双方进行不孕检查，并对患者及家属讲清子宫能否保留的可能性。
3，宫颈细胞学检查癌细胞
〖操作方法及程序〗
1.麻醉与体位同本节一、带蒂浆膜下肌瘤摘除术。
2，手术步驟
（l )腹壁切开。
（2） 探查肌瘤大小、部位、深浅、数目，以决定手术方式。
（3） 切开覆盖肌瘤的浆膜层：于肌瘤表面血管较少、壁薄处切开浆膜。如肌瘤不大，可做纵切口，以组织钳分别夹持切口两边缘向外牵拉，肌瘤暴露，以双爪钳或
0
组织钳夹住瘤体，向外牵拉，以手指、刀柄或弯血管钳，伸到浆膜下钝性分离：如肌瘤较大，突出明显，可做横切口、椭圆形切口。或以组织钳夹住瘤体，围绕瘤的周围环行切开浆膜层，钝锐分离，即将肌瘤自其底部剥出。子宫后壁的肌瘤，可在两侧输卵管附着之间稍下部位，切开浆膜，剥出肌瘤。
（4） 缝合子宫切口：肌瘤剥出后以1一0可吸收线，连续缝合1一2层，注意不留死腔。浆膜层以0号可吸收线连续褥式缝合，使之光滑。横切口或环行切口缝合
（5） 缝合腹壁。
〖注意事项〗
1.同妇科一般腹部手术后处理。
2．应长期随诊，注意有无复发肌瘤。
3，嘱患者坚持避孕1年。
4．术后加用抗生素以防感染。
一、子宫颈肌瘤剔除术
〖适应证〗
1.肌瘤较大或产生压迫症状者。突于阴道的宫颈肌瘤，亦可从阴道内进行剔除。
2．患者年轻，无子女，迫切希望保留生育功能者。
〖禁忌证〗
1.怀疑肌瘤恶变者。
2．宫颈有严重病变者。
3．肌瘤较大或数目较多者。
4.虽无子女，但肌瘤大，数目多，子宫已无法保留者。
5．有急性感染者。
〖术前准备〗
1.同本节二、子宫肌瘤剔除术。
2．大的宫颈肌瘤，做好肠道消毒准备
〖操作方法及程序〗
1.麻醉与体位同本节一、带蒂浆膜下肌瘤摘除术。
2．手术步驟
（1)腹壁切开：见腹壁切开及缝合。
（2） 探查肌瘤的部位（系起自宫颈前壁、后壁或侧壁）、大小、数目及与子宫的关系，并了解与周围脏器的关系。
0
（3） 剪开膀胱腹膜反折：如肌瘤长在子宫颈前壁，先辨清覆盖在肌瘤上的膀胱腹膜反折，以弯血管钳提起，做横切口，向两侧延伸剪开达圆韧带处。向下推开膀胱，并向两侧推揩直达瘤壁边缘。
（4） 剥出肿瘤：肌瘤与包膜分离后，以组织钳夹持肌瘤，向上提拉，继续向其底部分离，如粘连不重，肌瘤可完全剥出，如底部组织较多较紧，可用血管钳夹住切断：剥出时尽量不穿透宫颈黏膜。
（5） 闭合宫腔：肌瘤剥除后，检查宫腔内有无活动出血，确切处理后，以2一0可吸收线或4一0丝线间断或褥式缝合1一一2层，闭合宫腔。
（6） 缝合膀胱腹膜反折，闭合宫腔后，检查无渗血，以中号丝线缝合膀胱腹膜反折。
（7） 缝合腹壁。
〖注意事项〗
同本节二、子宫肌瘤剔除术。
四、阔韧带肌瘤切除术
〖适应证〗
1.肌瘤较大或产生压迫症状。
2．肌瘤增长迅速，怀疑变性特别怀疑恶变者。必要时同时切除子宫。
3．年轻患者，需保留生育功能者。
〖禁忌证〗
同本节三、子宫颈肌瘤剔除术。
〖术前准备〗
同本节三、子宫颈肌瘤剔除术。
〖操作方法及程序〗
I.麻醉与体位同本节三、子宫颈肌瘤剔除术。
2．手术步驟
（1 )切开腹壁：见腹壁切开及缝合。
（2） 探查肌瘤大小、部位，与子宫和宫颈的关系，子宫上有无肌瘤。辨认输尿管、圆韧带的位置。
（3） 切断、缝扎圆韧带（如圆韧带不影响肌瘤剥离，可不切断），打开阔韧带前叶。以中弯血管钳夹持阔韧带边缘，伸人手指，徐徐进行剥离，使肌瘤与周围组织分离。如肌瘤过大可再切开阔韧带后叶，同法剥离。
（4） 肌瘤突向下前方时，应将膀胱腹膜反折打开，推开膀胱，手指伸人分离肿瘤周围组织，近阔韧带底部或近子宫处，剥离比较困难，应仔细辨认后，以血管钳钳
．71
夹，贴近肌瘤侧切断并缝扎。肌瘤较大时，其血管相应增粗，应分别夹住、切断、缝扎，以免撕断出血。
（5） 缝合阔韧带空腔：肌瘤取出后，剪去多余的阔韧带前后叶，以2一0可吸收线或中号丝线褥式或荷包缝合空腔，注意勿伤及血管或输尿管。
（6） 缝合腹壁：见腹壁切开及缝合
〖注意事项〗
同本节二、子宫肌瘤剔除术
五、次全子宫切除术
次全子宫切除术又称部分子宫切除或阴道上子宫切除术，手术切除子宫体，保留子宫颈。
〖适应证〗
l .子宫肌瘤或其他子宫良性疾病如功能性子宫出血、子宫腺肌瘤等，需要切除子宫而子宫颈正常的年轻妇女，可保留子宫颈。
2．子宫颈无严重病变，而患者一般情况欠佳，或有全身性严重并发症，不能支持较复杂的全子宫切除手术者，或有广泛粘连，行全子宫切除手术有困难者。
〖禁忌证〗
1.宫颈有严重病变，如非典型增生、重度糜烂或宫颈细胞学检查有可疑者，不宜保留宫颈。
2，子宫肌瘤恶变或有其他子宫恶性病变者。
3，急性盆腔炎症。
〖术前准备〗
1.同一般妇科腹部手术前准备。
2，宫颈细胞学查癌细胞。
3．疑有内膜病变的患者。术前应做诊断性刮宫，全面了解子宫情况，除外内膜病变，以确定卵巢的去留。
〖操作方法及程序〗
1.麻醉与体位同本节二、子宫肌瘤剔除术。
2．手术步驟
（1)腹壁切开。
（2） 探查盆腔：了解子宫、附件及与周围脏器的关系。怀疑肿瘤恶变时，还应探查横膈、肝、脾、胃、肾、肠、大网膜以及淋巴结转移等。探查完毕，以盐水大纱布垫开肠管，置人拉开器，充分暴露手术野。
（3） 提拉子宫：用2把带齿血管钳，沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子宫两侧，以 7 2
做牵引。亦有将子宫托出腹腔进行操作的：
(4)处理圆韧带：以组织钳提起圆韧带，在距子宫附着点3cm处，用中弯血管钳钳夹，切断，以7号丝线或1一0可吸收线贯穿缝合结扎远侧端。
（5） 处理附件：如不保留卵巢，将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉，术者用手指或血管钳将阔韧带向前顶起，避开血管，以3把粗中弯血管钳，向外向内，并排钳夹住盆漏斗韧带，钳夹后检查无其他组织，于第2、3把钳子之间切断盆漏斗韧带，用树号及7号丝线或尼龙线贯穿缝扎二道。对侧同法处理。如保留附件，用粗中弯钳夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带，切断，用] 0号及7号丝线贯穿缝扎二道。
（6） 剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱：于子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶之间，插人钝头剪刀，沿子宫附着的边缘，分离并剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方阔韧带处。亦可用无齿镊子提起膀胱腹膜反折中央的疏松游离部分，剪开，并向两侧剪开达双侧圆韧带断端处。以血管钳提起膀胱腹膜反折边缘，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜间的疏松组织，向下及两侧钝行剥离推开膀胱，达拟切除部分稍下，相当子宫内口略下，侧边达宫颈旁lcm
（7） 分离及剪开阔韧带后叶：助手将子宫向前牵拉，贴近子宫剪开阔韧带后叶达子宫骶骨韧带附近，轻轻推开阔韧带内疏松组织，即可暴露出子宫动、静脉。
（8） 处理子宫血管：阔韧带前后叶剪开后，暴露子宫动、静脉。将子宫向上向一侧提拉，以3把粗中弯血管钳，于子宫峡部水平垂直钳夹切断子宫动、静脉，断端以 10号丝线和7号丝线各做一道贯穿缝扎。对侧同法处理
（9） 切除子宫体：左手将子宫提起，周围垫好湿纱垫，于子宫内口水平做楔形切除宫体，助手以组织钳将宫颈残端提起：宫颈断端用2．5％碘酒及75％乙醇消毒后，用宫颈针穿1一0可吸收线做“ 8 ”字或间断缝合。
（10） 缝合盆腔腹膜：检查清理宫颈断端创面，止血后，从一侧盆漏斗韧带断端开始，将腹膜提起，以1号丝线或3一0可吸收线做连续缝合，直达对侧盆漏斗韧带断端，缝合时将各断端翻在腹膜外，使盆腔腹膜化。
（(l )缝合腹壁。
〖注意事项〗
l.同一般妇科腹部手术后处理。
2．应用抗生素预防感染。
3．定期进行妇科病普查。
六、经腹全子宫切除术
〖适应证〗
I.子宫肌瘤等良性疾病需要切除子宫，子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇
0
女=
2．早期子宫恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈原位癌及附件恶性肿瘤等。
3．盆腔炎性肿块、结核性包块等经非手术治疗无效者。
〖禁忌证〗
I.子宫肌瘤合并有宫颈癌I h,期以上者或较高期的子宫或附件恶性肿瘤患者不宜行单纯全子宫切除术。
2．急性盆腔炎症。
〖术前准备〗
1.同本节五、次全子宫切除术。
2，术前3d，每日用消毒液清洗阴道。
〖操作方法及程序〗
I.麻醉与体位同本节二、子宫肌瘤剔除术。
2．手术步骤
（I )腹壁切开，探查盆腔，提拉子宫，处理圆韧带、附件，剪开膀胱腹膜反折（推开膀胱较低，达子宫外口以下），分离及剪开阔韧带同子宫次全切除术。
（2） 处理子宫骶骨韧带：助手将子宫向前提拉，以中弯血管钳平子宫颈内口处，钳夹切断子宫骶骨韧带，以7号丝线缝扎。在两断端之间，打开子宫后壁腹膜，钝性分离推开直肠，达宫颈外口以下，以两手指触摸，可在宫颈下方前后相遇。一部分患者骶韧带窄薄，亦可不单独处理，而与主韧带一并处理。
（3） 处理主韧带：将膀胱直肠充分推开后，将子宫向上向侧方牵拉，以有齿血管钳紧贴宫颈进行钳夹切断，7号丝线缝扎。对侧同法处理。
（4） 切开阴道前壁，切除子宫：提起子宫，以纱布垫围绕子宫颈，在阴道前穹窿处横切小口，自此沿穹窿环状切断阴道，子宫随之切除。向阴道内塞人纱布1块，待术后自阴道取出。阴道断端以嶁把组织钳钳夹牵引。
（5） 缝合阴道断端：阴道断端以2．5％碘酒及75％乙醇消毒，生理盐水涂擦后，以1一0可吸收线连续锁扣式缝合或“ 8 ”字间断缝合。（6）缝合盆腔腹膜；同本节五、次全子宫切除术：（7）缝合腹壁。
（8）取出阴道纱布。
〖注意事项〗
1.同一般妇科腹部手术后处理。
2．应用抗生素预防感染。
3．阴道断端出血：全子宫切除术后2d，可能有少量阴道出血，多为术中残留的阴道积血，不需处理。术后7d左右，由于缝线吸收和脱落，可发生局部少量渗血，
多为淡红或浆液性渗出，持续至2、3周逐渐减少而消失。若出血持续时间较长，应注意有无感染，进行检查，根据情况处理。如术后短时间内发生阴道活动性出血，应立即进行检查，找出原因，如系断端出血，可用纱布压迫，如为活动性出血，应立即局部结扎或钳夹止血，量多者应重新打开腹腔止血。术后2周后突然大量出血，多因线结脱落或感染，断端感染裂开者，可用碘仿纱布压迫，如为盆腔血肿，必要时开腹止血。
七、剥出肌瘤后子宫切除术
〖适应证〗
1.宫颈或子宫下段肌瘤较大，影响常规手术操作者。
2．肌瘤伸人阔韧带影响手术操作者。
〖禁忌证〗
有急性炎症时，应控制后进行。
〖术前准备〗
同本节六、经腹全子宫切除术。
〖操作方法及程序〗
1.腹壁切开。
2，切断、缝扎圆韧带：同本节六、经腹全子宫切除术，但肌瘤位于子宫下段较大时，常将膀胱和圆韧带展平，应仔细辨清后处理。
3．切开膀胱腹膜反折，推开膀胱：辨清膀胱腹膜反折界限后剪开，向两侧延伸，达圆韧带断端，推开膀胱。
4．切开肿瘤包膜：于肿瘤最突出处、血管少的部位切口，伸人手指或刀柄，钝性分离。继续向两侧延长包膜切口，直至肿瘤大小宽度。
5．剥出肿瘤：以血管钳夹持肌瘤向外提拉，继续向深部剥离，如层次清楚，剥离多无困难，至肌瘤基底部，遇有较紧组织，用血管钳钳夹切断。
6．切除子宫：肿瘤剥出后，子宫已恢复原有形状，以组织钳夹住空腔边缘，或粗丝线简单“ 8 ”字缝合后，切除子宫，按常规方法进行。
八、筋膜内全子宫切除术
〖适应证、禁忌证、术前准备、麻醉及体位〗同本节六、经腹全子宫切除术。
〖操作方法及程序〗
1.自开腹至子宫动、静脉切断结扎同本节六、经腹全子宫切除术。
2．在两侧子宫动、静脉结扎残端之间，宫骶韧带上方横行切开宫颈筋膜。向
0
下分离筋膜，使宫颈后壁分离，两侧宫骶韧带随筋膜而下移。
3，同法处理宫颈前壁。此时宫颈前后壁与其前后筋膜已分开
4．在已分离的前后筋膜之间紧贴宫颈侧壁钳夹、切断两侧主韧带，用7号丝线缝扎。
5．切开阴道壁，切下子宫。缝合阴道顶端。
6．切开的前后筋膜用4号丝线或2一0可吸收线连续缝合。
7．常规缝合后腹膜及关腹。
〖注意事项〗
同本节六、经腹全子宫切除术
九、筋膜外全子宫切除术
〖适应证〗
1. 宫颈上皮内瘤变（CIN）Ill级。
2，宫颈癌1 a1期者
〖禁忌证〗
1.宫颈癌Ia2期及以上分期者。
2．一般情况较差，或合并其他疾病不能耐受筋膜外全子宫切除手术者。
〖切除范围〗
全子宫、病灶外1、1. 5cm、阴道壁1、1. 5cm。
〖注意事项〗
1.切除宫旁组织1. 5cm时，要注意输尿管的走行，必须从输尿管与子宫血管的交叉处向上游离3cm输尿管，在输尿管外侧剪断并结扎血管，推开输尿管后再钳夹并切断宫旁组织，避免损伤输尿管。
2．可不必打开输尿管隧道。
3，距阴道穹窿1、1. 5cm处，环切阴道壁，取出子宫，全层缝合阴道断端，不一定留置引流管。
4．绝经前卵巢正常者应保留卵巢。
5．术后保留导尿管72h。
6．术后予以抗生素预防感染。
7．术后早期起床，适当活动。
8．术后禁性生活3个月
9．其余注意事项同本节六、经腹全子宫切除术及本章第七节五、子宫次广泛切除术。
十、经阴道子宫切除术
〖适应证〗
1.功血经非手术治疗无效者。
2．子宫肌瘤< 2个月妊娠大小且无粘连者。
〖禁忌证〗
1.全身状况不良，如合并心、肝、肾、血液系统疾病等。
2．生殖道炎症急性期。
〖术前准备〗
1.术前3d用1：5 000高锰酸钾坐浴。
2，术前清洁肠道。
3，余同本节六、经腹全子宫切除术
〖操作方法及程序〗
l. 麻醉及体位患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉。
2．手术步驟
（1） 将两侧小阴唇固定于两侧大阴唇外侧。
（2） 向外下牵拉子宫颈，于子宫颈前唇膀胱附着点稍下方横行切开阴道壁，达宫颈两侧方。
（3） 用手指或剪刀钝性分离阴道前壁黏膜，着力点朝向宫颈，上推膀胱至膀胱腹膜反折，用手触摸腹膜反折有柔滑感。剪开腹膜反折，4号丝线缝1针作牵引，并向两侧钝性扩大。
（4)向前向上牵拉宫颈，暴露后穹窿，于后穹窿横行切开阴道壁黏膜，两侧与阴道前壁黏膜切口相连接。钝性分离直肠与子宫间隙，向两侧分离暴露子宫主韧带及宫骶韧带，剪开子宫直肠窝反折腹膜并向两侧扩大以4号丝线作牵引。
（5） 分别分次钳夹切断，7号丝线双重缝扎两侧主韧带及宫骶韧带，注意钳夹时紧靠宫颈，保留远端缝线。
（6） 沿子宫侧壁分别钳夹切断，7号丝线双重缝扎子宫两侧动、静脉。
（7） 靠宫体钳夹切断，7号丝线双重缝扎阔韧带及宫旁组织。
（8） 将子宫体从子宫直肠窝或子宫膀胱反折腹膜切口翻出，靠近宫角部钳夹切断，7号丝线双重缝扎两侧圆韧带及同侧附件近端，保留缝线，将子宫切下，探查附件是否正常。
（9） 用4号丝线缝合前后腹膜，关闭腹膜腔。
（10） 腹膜腔关闭后，各韧带残端保留线相互打结，以加强固定盆底。
（( 1 )用1一0可吸收线连续或间断缝合阴道黏膜。
妇
〖注意事项〗
1.沿宫体钳夹。
2．手术结束时阴道内填塞纱布压迫止血，24h后取出。
3．术后保持会阴清洁，留置尿管3、5d。
十一、子宫畸形矫形术
双角子宫和纵隔子宫成形术
〖适应证〗
1.双角子宫、纵隔子宫影响妊娠，已排除其他原因不孕者。
2．宫腔较小不足以容纳正常发育的胎儿者。
3．月经过多或痛经久治无效者。
〖禁忌证〗同腹部手术。
〖术前准备〗
1.同腹部手术。
2，对不孕者，于术前1一2个月做子宫输卵管造影。
3．做泌尿系统检查排除畸形。
〖操作方法及程序〗
1.麻醉及体位同其他子宫手术。
2．手术步驟
（1)完全性纵隔子宫
．常规开腹，将子宫提出腹腔。
(2)在子宫宫底及其前后壁肌注缩宫素20U减少出血，从宫底开始向下做纵行楔形切开，切除子宫纵隔。
．子宫体的切面，以1一0可吸收线间断缝合肌层，4号或7号丝线或可吸收线连续缝合浆膜层。
@常规关腹。
（2）不完全纵隔子宫
．开腹后提出子宫，从一侧角部沿官底横行切开至另一侧角部，切开整个宫壁。
．分别切除子宫前后壁纵隔，止血。
．用1一0肠线缝合相对应的子宫肌层，4号丝线间断缝合浆膜层。
〖注意事项〗
1.术后宫腔内放置避孕环1枚，以防止宫腔粘连。
2，术后避孕2年，不宜使用含孕酮类避孕药。
· 78．
0 3．余同子宫肌瘤术。
残角子宫切除术
〖适应证〗残角子宫患者。
〖禁忌证〗
同腹部手术禁忌证。
〖术前准备〗同纵隔子宫成形术。〖操作方法及程序〗
1.麻醉及体位同子宫肌瘤手术。
2．手术步驟
（1)常规开腹，提出子宫，钳夹残角子宫基底部，保留卵巢，沿虚线切除残角子宫及其输卵管。
（2）用1一0肠线间断缝合子宫体肌层切口，4号丝线间断缝合浆膜层。
〖注意事项〗
同本节二、子宫肌瘤剔除术双子宫单宫颈矫形术
〖适应证〗
1.双子宫单宫颈影响妊娠，已排除其他原因引起的不孕者。
2．双子宫而宫腔均小，其容积不足以容纳正常发育的胎儿者。
3．月经过多或痛经久治无效者。
〖禁忌证〗
同腹部手术禁忌证。
〖术前准备〗
1.术前留置导尿管。
2．术前Id备皮，自剑突下至耻骨联合，两侧达腋前线，剃去阴毛，并清洁皮肤。
3．术前晚肥皂水灌肠1次，手术当天早晨再灌肠1次。
4．术前晚10：00后禁食：
〖操作方法及程序〗
1.麻醉与体位腰麻或硬膜外麻醉，仰卧位。
2，手术步驟
（1)取下腹正中切口，常规切开腹壁，进人腹腔，探查子宫、附件及泌尿系统。
（2） 用组织钳将两侧子宫角固定，于两子宫角内侧做V形切口，尖端指向宫
妇
颈，将宫底及前后壁楔形切开，直达宫腔。将两侧子宫的内侧半部宫壁及中间的隔一并切除，将两侧宫腔相通。
（3） 第一层缝合子宫肌层，不缝透子宫内膜，用1号肠线间断设置好全部缝线后，放置宫腔填塞纱条，将一端自阴道内引出，自上而下前后壁顺序结扎。再用1 号肠线间断缝合浆肌层，最后用00号肠线缝合浆膜层。
（4） 常规缝合腹壁。
〖注意事项〗
1.保留导尿管24h。
2．术后半个月内不宜活动过多，1个月内禁止性生活。
3．应用抗生素预防感染。
4．术后24h抽出宫腔内纱布条：
5．术后至少避孕2年，不宜使用含孕酮类的避孕药，妊娠后密切观察。
十二、子宫肌瘤动脉栓塞
〖操作方法及程序〗
1.选择穿刺点，局部消毒，局麻。
2．在穿刺点上方，用刀尖做2、3mm的小切口，并分离皮下组织。
3．穿刺针以40。、45。角经皮肤切口。刺进股动脉见有动脉血喷出，此时术者必须稳定住针套管。助手从针尾插人导丝。导丝人动脉20、30cm以上时（如导丝长为145cm），拔出针套管，导丝留在原位。
4．肝素盐水纱布擦净导丝上的血液，经导丝插人扩张器或导管。导管进人血管内一定深度后，拔出导丝，操纵导管进行选择性或超选择性插管。动脉造影后行双侧子宫动脉栓塞。重复造影证明已栓塞成功拔管，压迫穿刺点巧、20min止血。加压包扎股动脉区24h去除。
〖注意事项及并发症〗
1.操作应在标准建制的导管室内进行。应具备数字减影血管造影设备。术前夕行碘过敏试验并给予地塞米松2、5mg。
2．股动脉逆行穿刺选在腹股沟皱褶或皱褶下方lcm为宜。股动脉顺行穿刺宜在透视下选点。皮肤切口高于逆行穿刺：针尖对准股骨头顶缘。针尖向足侧，与身体成。角。
3．动脉造影时仔细观察血管分布情况。如果发现卵巢动脉与子宫动脉（上行支）有较多交通支，不宜栓寒。
4．正确选择。栓塞剂为防止意外栓塞，注射栓塞材料时用力不可过猛，血流己经停滞不要再注射栓塞剂。整个操作过程应密切观察患者的生命体征：
0 5．术前、术后合理应用抗生素预防感染。
6．术后密切观察栓塞后综合征和并发症，及时处理。
第六节卵巢及输卵管手术
一输卵管切除术
〖适应证〗
1．经非手术治疗无效的慢性输卵管炎、输卵管积水、积脓、积血
2．输卵管妊娠。
3，输卵管肿瘤。
〖禁忌证〗
患者一般情况太差或合并严重内、外科疾病不能耐受剖腹手术者。
〖注意事项〗
有生育要求者，在病情许可的情况下，应尽可能不做双侧输卵管切除术。
二、卵巢剖视检查术
卵巢剖视检查术指将卵巢剖开进行肉眼观察，必要时切下片状卵巢组织送病理检查。
〖适应证〗
1.外观检视卵巢正常，但可疑卵巢有病变者。
2．患侧卵巢良性肿瘤须切除卵巢，须除外对侧卵巢病变者。
3．恶性生殖器官肿瘤拟保留卵巢者。
〖禁忌证〗
1.外观检视即能肯定卵巢有病变者。
2．患侧卵巢良、恶性肿瘤。
〖注意事项〗
在行卵巢剖视检查时，必要时应取活体检查。
二、卵巢切除术
〖适应证〗
1.卵巢肿瘤。
2．卵巢非赘生性囊肿扭转或破裂不能保留该侧卵巢者。
〖禁忌证〗
1.患者一般情况差不能耐受手术者。
2，患者合并严重内、外科疾病不宜手术者。
〖注意事项〗
l .巨大卵巢囊肿自切口挽出时，必须缓慢，以防血压骤然下降。
2．巨大卵巢囊肿若徒手挽出确很困难或挽出时可能致囊肿破裂者，可行穿刺放囊液，穿刺点周围用干纱布保护，以免囊液溢人腹腔。
3，取下的卵巢肿瘤须剖视，必要时送冷冻切片检查，以排除恶性肿瘤。
4．有生育要求者在病情许可的情况下，尽可能不做双侧卵巢切除术。
四、输卵管宫角植人术
〖适应证〗
1.输卵管近端（间质部及峡部）闭塞引起的不孕者。
2．绝育术后须恢复输卵管通畅性者。
〖禁忌证〗
1.年龄超过季0岁，其生殖能力下降，复通术后受孕机会少，一般不宜做复通术。
2．患生殖器官疾病者，如妇科肿瘤、盆腔结核性炎症、严重生殖器炎症和子宫内膜异位症。
3．输卵管损伤范围大，估计复通后受孕机会少的患者。
4.严重全身性疾病不能承受手术者
〖并发症〗
宫角出血、粘连、异位妊娠。
〖注意事项〗
1.术后应对患者进行生育指导。
2．植人输卵管的术后通畅性较低：
第七节 恶性肿瘤手术
一、单纯外阴切除术
〖适应证〗
1. VIN病变范围广泛或疑有浸润癌存在者，表浅的鳞状细胞癌（浸润深度< Imm)。
82
科
2．外阴paget ' s病病变范围较大者。
3．病变范围大的良性病变：尖锐湿疣、腹股沟肉芽肿、性病淋巴肉芽肿。
4．恶性黑色素瘤浸润深度< 0．75mmo
5．有严重的症状，外阴营养不良性病变治疗无效者。
〖操作方法及程序〗
1.麻醉：硬膜外麻醉、鞍麻、骶麻、全身麻醉。
2，确定切除范围，切口应距病变区lcm（原位癌应宽于lcm）。
3，外侧切口从阴阜上方病变范围外侧，向下沿大阴唇两侧延展至阴唇后联合（或会阴）；内侧切口从尿道口上方，沿阴道口外侧缘。
4．从会阴后联合处切开，钳夹并切除，两椭圆形切口间需切除的皮肤及部分皮下组织。
5，于阴蒂根部切除阴蒂，并缝扎断端。
6．认真止血，必要时应做缝扎止血。
7，缝合皮下组织、皮肤、尿道、阴道黏膜和皮肤。必要时可置引流。
〖注意事项〗
1.术后应加压包扎阴部伤口1、3d。
2．置保留尿管5、7d。
3．每日清洁会阴伤口及尿道口，7d拆线。
4，大便后应随时擦洗，清洁外阴。
5．术后并发症！可有切口感染、血肿及皮肤切口裂开。
一、单傀外阴广泛切除术（或单侧外阴切除术）
〖适应证〗
I.单侧早期浸润外阴鳞状上皮癌，癌灶为侧位型（外阴癌I期侧位型），估计切除后无残留病灶。
2．单侧局灶型外阴恶性黑色素瘤。
3．单侧局灶型外阴Paget's病。
4．单侧局灶型外阴肉瘤。
5．单侧前庭大腺癌（早期）。
〖禁忌证〗
I.外阴癌灶大，浸润深者或为中心型者。
2．全身状况较差或有严重内科疾病。
〖操作方法及程序〗
1.切除患侧外阴切缘应距病灶四周至少2cmo根据切除癌灶部位，必要时可
保留阴蒂或部分会阴。
2．切除深度应在浅筋膜下，可直达会阴筋膜、肌层及泌尿生殖隔筋膜。
3．止血（结扎或电凝）。
4．间断分层缝合外阴各层组织或转皮瓣覆盖创面。
5，放置引流管或引流条，加压包扎，保留尿管：
〖注意事项〗
I .在切除单侧外阴后，应做组织学检查，明确切缘有无病变残留，必要时应扩大手术范围。
2．外阴鳞癌及腺癌其浸润深度> Imm时，应同时做腹股沟淋巴结清扫术。
3，术后应加压包扎，给抗生素预防感染，拔出引流管。
4．术后可发生切口感染或裂开，应及时换药，清洁、消毒局部。
二、外阴广泛切除术
〖适应证〗
I .原发性浸润性外阴癌（鳞癌或腺癌），病变范围广或期别晚者（外阴癌Il期、 Ill期），外阴癌灶较大或伴有较大范围的外阴营养不良病变，用半外阴切除或宽局部切除无法清除病变区者。
2，外阴表浅癌变范围较大或伴营养不良性病变年轻患者不宜用外阴广泛切
〖操作方法及程序〗
1.消毒铺巾，可根据手术范围及要求选择不同体位，术中多用仰卧分腿位或膀胱截石位。
2．切口选择：根据癌灶大小、部位，做外、内两个环形切口，上达阴蒂上方2、 3cm，向后可达会阴或肛门。外切口两侧可达阴股皮褶处。
3，切除深度应达耻骨联合骨膜，两侧内收肌深筋膜，中可达泌尿生殖隔筋膜，应切除癌变全部病灶。
4．根据病灶大小及部位，必要时可切除部分尿道、阴道壁，彻底地清除癌灶。
切缘应至少距癌灶lcm以上。
5．切断阴蒂及阴蒂悬韧带，沿耻骨筋膜剥离阴阜处的皮下组织。
6．暴露阴部内动、静脉，分离、钳夹缝扎，分离外阴侧方组织至阴道侧壁，游离
阴道壁2cmo
7．分离会阴皮肤及阴道后壁2cm，侧方达肛提肌
8．分离尿道口上方内切口边缘，贯通内外切口（必要时可切除部分尿道），暴露切断坐骨海绵体肌，切断缝扎。
科
9．沿阴道侧壁，自上而下，切除外阴，止血，冲洗创面。
10．缝合两侧肛提肌，形成会阴体，缝合固定尿道背筋膜于耻骨联合骨膜正中。
1 1.缝合皮下组织，若缺失区大，缝合张力大，应做肌皮瓣移植。置引流管，加压包扎。
12，广泛外阴切除多与腹股沟淋巴结清扫术同时采用，腹股沟淋巴结清扫术可用分开切口或与广泛外阴切除术联合切口。
〖注意事项〗
同广泛性半外阴切除。
1.近期以切口裂开、坏死、感染为多见 2．远期：张力性尿失禁、下肢水肿等。
3．若切缘有残留癌灶或骨膜上癌灶无法切除者，术后应做放射治疗。
四、腹股沟淋巴结清扫术
〖适应证〗
1.外阴浸润鳞癌浸润深度> Imm（外阴癌1 b期以上者），或有脉管浸润，或临床疑有腹股沟淋巴结转移，均应做单侧或双侧腹股沟淋巴结切除术。
乙外阴浸润腺癌，或恶性黑色素瘤临床有可疑淋巴结转移，或恶性黑色素瘤病灶深度> 0．75mm，均应做双侧腹股沟淋巴结切除术。
3．外阴癌累及尿道、阴道口1一2cm，肛门受累者多有淋巴结受累，应做双侧腹股沟淋巴结清扫术。
4．其他部位癌（子宫内膜癌、卵巢癌）其原发癌灶已切除，腹股沟淋巴结转移灶为惟一残留癌灶时，可做腹股沟淋巴结切除术（清扫／取样）。
〖禁忌证〗
1.全身严重内科疾患无法手术者
2．耻骨己受累或有远处转移者。
3．腹股沟淋巴结转移固定无法切除者。
〖操作方法及程序〗
1.仰卧，分腿或低膀胱截石位，大腿微外展，暴露腹股沟及股三角部位，消毒、
2．沿髂前上棘内侧做8、10cm切口（纵切口或沿腹股沟横弧形切口均可。纵切口：髂前上棘内侧2cm向下经腹股沟韧带内侧1／3达股三角。横切口：沿腹股沟向内达内收肌腱）。切开皮肤皮下3、4mm深。
3．沿腹外斜肌腱膜，由外向内，由上向下清除腹股沟部脂肪淋巴组织，集中于股三角处。
· 85 ·
于股三角顶端（内下方）深筋膜上方切断及双重结扎大隐静脉;切断及结扎股三角淋巴脂肪垫周围各浅静脉分支。
5，切开缝匠肌内侧腱膜，由外向内分离股血管及股三角淋巴、脂肪组织。若需清扫股深部淋巴结，可剪开股鞘。
6．切断、双重结扎阴部外动静脉，切断、双重结扎大隐静脉进人股静脉端。
7．游离股血懸周围全部淋巴脂肪组织，沿股静脉内侧、腹股沟韧带等下方，切除腹股沟深淋巴结（Cloguet淋巴结），并送冷冻切片病理检查。
8．清除全部腹股沟淋巴脂肪垫并向阴阜集中，切除或留待外阴广泛切除时做整块切除。
9．止血、冲洗、缝合股三角处筋膜缺损以覆盖股血管；或游离缝匠肌，固定于腹股沟韧带上，覆盖股三角处股血管。
10．置引流，缝合皮下、皮肤。
〖注意事项〗
1. 腹股沟淋巴结清除术的皮肤切口可与外阴切口分开切口（保存切口间的皮肤梁），有利术后皮肤愈合。
2．若癌灶大，亦可共用同一切口，但术后应置负压引流，并注意切口感染及裂开。
3．术中注意股血管损伤，仔细止血。
4．股部应置引流（48、72h）并加压包扎。全身用抗生素严防感染。
5．切除的淋巴结在可能情况下应送病理冷冻切片检查。若腹股沟淋巴结有癌转移（冫2个淋巴结），应做盆腔淋巴结清扫，或术后选用盆腔放射治疗。
五、子宫次广泛切除术
〖适应证〗
1.子宫颈癌laz期者。
2．子宫内膜癌术前宫腔镜检查或分段诊刮无官颈浸润。
〖禁忌证〗
1.子宫颈癌1a2期以上分期者。
2．全身情况较差，或合并其他疾病不能耐受子宫次广泛切除术以上手术者。
〖切除范围〗
全子宫、病灶外2、3cm，阴道壁2、3cm。
〖注意事项〗
1.子宫颈癌laz期患者，绝经前卵巢正常者可保留卵巢；子宫内膜癌患者，般应同时切除双侧附件。
2．保留卵巢者，用银夹分别夹于卵巢的两端标出卵巢范围，将卵巢悬吊固定
· 86．
于盆腔外，术后需追加放疗前摄腹部X线片，设定放射野时，避开银夹所标区域，防止放射线损伤卵巢，影响卵巢功能。
3．切除病灶外宫旁组织2、3cm时，注意输尿管的走行，必须从输尿管与子宫血管的交叉处向上游离3cm输尿管，在输尿管外侧剪断并结扎血管，推开输尿管后再钳夹并切断宫旁组织，避免损伤输尿管。
4．打开输尿管隧道时，应注意不要损伤输尿管及膀胱；局部出血时不要盲目缝扎止血，此处最易损伤输尿管。
5．分离膀胱、直肠要注意解剖层次（尤其有粘连时），避免损伤膀胱或直肠力
6，距阴道穹窿2一3cm处，环切阴道壁，取出子宫，连续锁边缝合阴道断端，中间留孔，T形引流管经此孔从阴道引出体外。
7．术毕可用生物蛋白胶喷涂盆底创面、透明质酸钠涂抹肠表面，防止渗出及粘连。
&术后留置导尿管5一“ 7d，2d后用1巧000呋喃西林液行膀胱冲洗至拔除尿管。
9．术后给抗生素预防感染。
10．手术当日经静脉补钾3一6g，以后根据化验结果及时补充电解质。
Il.术后维生素Bl注射液行双侧足三里、三阴交穴位注射，每侧各1佣mg，两组穴位隔日交替注射；促进肠功能及膀胱功能恢复。
12．术后禁性生活3个月。
六、子宫广泛切除术
〖适应证〗
I.子宫颈癌Ia2期以上分期者，11b期以下分期者。
2．子宫内膜癌术前宫腔镜检查或分段诊刮有宫颈浸润。
〖禁忌证〗
1.子宫颈癌[1b期以上分期者。
2．全身情况较差，或合并其他疾病不能耐受子宫广泛切除术者。
〖切除范围〗
全子宫、病灶外3cm以上，阴道壁至少3cm以上。
〖注意事项〗
1.年轻的宫颈癌患者，卵巢正常者可保留卵巢；子宫内膜癌患者，一般应同时切除双侧附件。
2．保留卵巢者，用银夹分别夹于卵巢的两端标出卵巢范围，将卵巢悬吊固定于盆腔外，术后需追加放疗前，摄腹部x线片，设定放射野时，避开银夹所标区域，
防止放射线损伤卵巢，影响卵巢功能。
3．切除病灶外宫旁组织3cm时，注意输尿管的走行，必须从输尿管与子宫血管的交叉处向上游离3、5cm输尿管，在输尿管外侧剪断并结扎血管，推开输尿管后再钳夹并切断宫旁组织，避免损伤输尿管。游离输尿管时应尽量保留输尿管营养血管。
4．游离主韧带时注意勿损伤静脉丛，并需妥善止血。
5．打开输尿管隧道时，应注意不要损伤输尿管及膀胱；局部出血时不要盲目缝扎止而，此处最易损伤输尿管
6．分离膀胱、直肠要注意解剖层次（尤其有粘连时），避免损伤膀胱或直肠。
7．距阴道穹窿3cm处，环切阴道壁，取出子宫，连续锁边缝合阴道断端，中间留孔，T形引流管经此孔从阴道引出体外。
8．宫颈癌子宫广泛切除术多同时进行盆腔淋巴结清扫，为防止发生腹膜后淋巴囊肿，可采用不缝合后腹膜、创面喷涂生物蛋白胶、留置引流管等措施进行预防。
9．子宫广泛切除术损伤盆底交感、副交感神经丛，易导致膀胱麻痹；在分离宫骶韧带时，不要过深，应尽量保留支配膀胱的感觉神经。术后需留置导尿管7d或更长，前5d长期开放，后2d夹闭尿管2h后间断开放，拔除尿管后嘱患者多饮水，解小便后立即用金属导尿管测残余尿，残余尿量>巧0m1者再留置尿管7d，处理同上。
10．留置尿管2d后用1：5 000呋喃西林液行膀胱冲洗至拔除尿管。
11.术后给抗生素预防感染。
12．手术当日经静脉补钾3一6g，以后根据化验结果及时补充电解质。
13．术后维生素Bl注射液行双侧足三里、三阴交穴位注射，每侧各100mg，两组穴位隔日交替注射；促进肠功能及膀胱功能恢复。
14．术后禁性生活3个月。
15．须行术后放疗者，可于术后3周进行。
七、盆腔淋巴结切除术
盆腔淋巴结切除的术式有三种：盆腔淋巴结活检、选择性盆腔淋巴结切除（盆腔淋巴结取样术）和系统性盆腔淋巴结切除（盆腔淋巴结清扫术）。三种术式的区别主要在于根据切除淋巴结的范围、部位及数量。
〖适应证〗
1.宫颈癌。
2．子宫内膜癌。
3．卵巢癌。
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科
输卵管癌。
外阴癌。
〖禁忌证〗
l.晚期癌症患者。
2．患者合并严重内、外科疾病。
3，盆腔淋巴结形成块状，或极度肥胖，手术切除极度困难，无法完成该手术者。
〖操作方法及程序〗
可经腹膜内，腹膜外完成打开血管鞘膜，切除腹股沟深、髂外、髂内闭孔及髂总部位淋巴结，此术式可在剖腹或腹腔镜下完成。
〖并发症〗
1.感染。
2．出血，血肿形成。
3．血管损伤，血栓形成及栓塞
4．肠管损伤，消化系统瘘。
5，泌尿系统损伤：如输尿管损伤、膀胱损伤、输尿管瘘和膀胱瘘等。
6．神经损伤，导致下肢等功能变化
7．淋巴囊肿形成，下肢因淋巴回流障碍而出现下肢肿胀等。
8．大出血、严重感染、继发DIC和栓塞。
9．重者可致患者死亡。
〖注意事项〗
1.注意盆腔解剖，防误伤，淋巴清扫时副损伤发生率极高。
2．术中应保留盆腹腔引流，确保引流通畅。
3，加强抗感染治疗。
4．注意根据患者病情，决定淋巴结切除的范围。
5．此术式可剖腹完成，也可经腹腔镜完成。
八、腹主动脉旁淋巴结切除术
在部分妇科恶性肿瘤患者中，腹主动脉旁淋巴结切除术的主要目的包括以下三个方面：O确定腹主动脉旁淋巴转移情况；@为制定治疗计划提供依据；．评价疗效及评估价患者的预后。由于腹主动脉旁淋巴结切除术是在大血管和输尿管周围操作，在技术上比较复杂，手术彻底性受到影响。即使在最理想的情况下进行腹主动脉旁淋巴结切除术也会遗漏1 / 4左右的淋巴结，也就是说彻底切除腹主动脉旁淋巴结是很困难的。
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0
9，盆腹腔可见病灶切除。
〖注意事项〗
l .术前准备应充分。
2．纠正一般情况及重要脏器功能
3，充分备血及血制品。
4．做好阴道、肠道准备
5．准备输尿管、膀胱手术及肠道手术的器械及材料。
6．而管损伤、输尿管膀胱损伤及肠道损伤较多，应注意预防。
7．淋巴囊肿发生率较高，出现感染或压迫症状时可考虑囊肿穿刺。
十一、卵巢癌二次探查术
〖适应证〗
卵巢癌经积极细胞减灭术后，完成了术后系统化疗，临床体检、医学影像及肿瘤标记物检测均不能提示有肿瘤证据者
〖禁忌证〗
1.诊断不明确，经积极肿瘤细胞减灭术在化疗过程中或第一阶段化疗结束后不足6个月肿瘤进展者。
2，一般情况差，不能耐受手术者。
〖操作方法及程序〗
l .细胞学检查收集盆腔、升结肠旁沟、结肠肝曲、膈下、结肠脾曲、降结肠旁沟冲洗液。
2，探查全面探查盆腹腔，对可疑癌灶进行活检。若无明显可疑癌灶，则自上而下进行多点活检，包括横膈、大网膜残端、结肠肝曲、脾曲，升结肠旁沟、降结肠旁沟、肠壁粘连增厚处、原发肿瘤残端、漏斗韧带残端、阴道残端顶部、膀胱表面以及后腹膜肿大淋巴结等：
3．切除可疑病灶
（1)二次探查术阴性：严密随访，考虑腹腔化疗以巩固疗效。
（2） 二次探查术显微镜检阳性：继续化疗。
（3） 二次探查术肉眼阳性：施行再次细胞减灭术，尽量达到满意程度。选择二线药物进行挽救化疗。
〖注意事项〗
1.时间：末次化疗后1个月左右实施。
2，应充分探查，注意肠间、腹膜后有无病灶，以减少假阴性结果。
3，二次探查术可有效评价前期治疗疗效，但并不能改善患者生存率。
术
0 4、因盆腹腔粘连较重，极易造成肠道、膀胱、输尿管损伤。
第八节腹腔镜手术
〖腹腔镜检查的适应证〗
I.慢性盆腔疼痛。
2．不明原因的不育及输卵管性不孕的术前评估。
3，盆腔包块的鉴别。
4．腹腔内出血或腹水。
5．急腹症的鉴别。
6．子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后疗效的评估。
7．卵巢恶性肿瘤先期化疗。
8．内生殖器畸形的诊断
9．宫腔镜或其他宫腔内操作的监视。
10.腹腔内异物的检查如宫内节育器或其他异物。
l l.试管婴儿手术前的评估。
〖腹腔镜手术的适应证〗
I.妇科急诊手术输卵管妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎非手术治疗无效及盆腔脓肿或其他急腹症。
2．卵巢良性肿瘤成熟畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性肿瘤或其他附件包块等。
3，子宫内膜异位症腹膜型子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位囊肿及腹部浸润子官内膜异位病灶。
4．子宫良性病变子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈病变、子宫内膜病变等。
5．盆腔重建手术Cooper韧带悬吊术、人工阴道成形术、盆底组织修补术、子宫或阴道残端悬吊术等。
6．妊娠合并持续性卵巢囊肿或卵巢囊肿扭转
7．妇科早期恶性肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌及卵巢癌。
8，其他多囊卵巢囊肿打孔术或楔切术、绝育术、子宫穿孔修补及腹腔镜下辅助生育技术，如卵细胞的收集及输卵管内配子移植术等。
〖腹腔镜手术的禁忌证〗
I.严重的心血管疾病或肺功能不全。
2，凝血功能障碍、血液病。
3，膈疝。
．93．
4.结核性或弥漫性腹膜炎史，多次腹部手术史、肠梗阻史，为相对禁忌证
〖术前准备〗
I .常规准昝血尿常规、肝肾功能及血电解质、肝炎病毒及抗体、出凝血时间、凝血酶原时间及活动度、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒血清学检查、血型、Rh因子、心电图、胸片及超声波检查。
2．特殊检查必要时可进行超声心动图检查、血气分析及肺功能检查。
3．皮肤准备主要是脐部的清洁，腹部及外阴皮肤备皮。
4．阴道准备术前Id阴道冲洗1次。
5，肠道准备术前Id晚灌肠1次。
〖术后处理〗
I.手术后当天可进水，次日则根据手术大小可进流食、半流食或普食。
2．手术后当天或次日可拔除导尿管，根治性子宫切除者，可适当延长尿管留置的时间。
3．术后适当应用预防性抗生素。
一、腹腔镜下手术的基本操作
〖麻醉〗
首选全麻，诊断性腹腔镜亦可用局麻或者静脉复合麻醉。
〖操作方法及程序〗
1.常规消毒腹部及外阴、阴道，铺治疗巾。
2．放置举宫器，使子宫固定为前位，并在术中根据需要活动。
3，第1个切口选择：于脐孔下缘纵行或横行切开皮肤及皮下组织，肿瘤太大，可根据需要，第1个切口可选择在脐与剑突之间。
4．Veress气针穿刺：检查Veress气针弹簧完好、通气塞灵活后，于脐孔切口将Veress气针插人腹腔。
5．Veress气针进人腹腔的客观指标。
(1)Veress气针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。
（2）负压试验（hiss test)：提高腹壁时，空气自Veress气针进人发出嘘嘘声。
〈3）滴注试验（drop test）：将注射器固定于Veress气针上上提腹壁，注射器内的生理盐水因为负压而流人腹腔。
（4） 抽吸试验(aspiration test）：将装有生理盐水的注射器接于Veress气针上，如果气腹针位置正确，则抽吸容易且无内容物吸出，如果吸出肠内容物或血液，则提示气腹针插人相应的器官中。
（5） 充气机压力指示(quadro test）：重要参数包括腹腔内压力，进气速度及进
·
木
气总量。如果充气开始时腹腔内压力< 0．667kPa（5mmHg），则表明气腹针位置良好。
6，充气完毕，拔除Veress气针，于脐孔切口置人10mrn或11mrn直径的套管针(Trocar)，Trocar需按Z形插人。穿刺时可用右手持Trocar，左手提起腹壁，勿用力过猛。通过腹直肌前鞘及腹膜时亦有落空感。
7．拔除针芯，将腹腔镜插人腹腔。此时将患者从平卧位转为头低脚高位。
8．辅助Trocar的插人：在左右侧下腹脐部与髂前上棘连线的外1 / 3处按需要置人5mm或10mm的Trocar，必要时可在耻骨联合上方放置第4个Trocaro 9．再根据病情进行各种手术操作。
〖注意事项〗
术前放置导尿管。
二、腹腔镜下附件手术
手术类型：卵巢囊肿剔除术、输卵管系膜囊肿剔除术、输卵管绝育术、输卵管开窗术、输卵管切除术、附件切除术
〖适应证〗
1.卵巢良性肿瘤，包括成熟囊性畸胎瘤、上皮性肿瘤、单纯囊肿以及其他卵巢良性肿瘤。
2，卵巢子宫内膜异位囊肿。
3．卵巢冠囊肿。
4.输卵管妊娠。
5．黄体破裂
6．卵巢囊肿蒂扭转。
7．其他！如盆腔脓肿、盆腔炎性包块等。
〖禁忌证〗
1.腹腔镜手术禁忌，见前述。
2，输卵管妊娠伴有严重休克未能纠正者为相对禁忌。
3．高度怀疑为卵巢恶性肿瘤又无肿瘤减灭术条件者为相对禁忌。
〖操作方法及程序〗
（一）异位妊娠手术
1.输卵管切除术
（1)指征：0患者不需要保留生育功能；．输卵管严重破坏，．同侧输卵管有过一次异位妊娠或曾行伞端造口术。
（2）手术步骤：充分暴露患侧输卵管，用抓钳提起输卵管，自伞端或根部开始用
双极电凝靠近输卵管钳夹、电凝输卵管系膜，而后用剪刀剪断系膜，切除患侧输卵管。
2．输卵管开窗术
（1） 指征：患者希望保留生育功能；输卵管未破裂或较完整。
（2） 手术步骤：充分暴露患侧输卵管，选择输卵管系膜的对侧缘、妊娠物最为突出之处，采用单极电针沿输卵管长轴纵行切开。取出管腔内的妊娠组织及血块。取出后，若无活动性出血，不需要处理，切口可自行愈合；切口有活跃性出血，可以采用电凝或者缝合加以止血
3．注意事项术后特别是输卵管开窗术，应注意随诊检查血卩一HCG，注意持续性宫外孕的发生，必要时术后可应用MTX肌注。
（二）卵巢囊肿剥除术
1.手术步驟
（1 )钳夹卵巢韧带，固定卵巢位置
（2） 以双极电凝卵巢切口位置的血管，再用单极或剪刀切开卵巢皮质，暴露出囊肿壁。
（3） 于卵巢皮质与曩壁之间，用分离钳进行分离，亦可用吸引器进行水分离。
（4） 扩大卵巢包膜切口，分别钳夹卵巢包膜缘与囊壁，轻轻向相反方向牵拉直至囊肿蒂部。
（5） 电凝卵巢囊肿蒂部血管，将囊肿完整剥出。
（6） 检查卵巢创面有无出血，必要时用电凝止血，亦可缝合止血。
（7） 取出标本：可用标本袋或于后穹窿穿刺吸出囊肿内容物后取出，亦可切开后穹窿取出标本，常规检查囊肿壁有无异常，必要时送冷冻切片病理检查。
2．注意事项
（I)术中囊肿破裂，则应尽量在直肠子宫陷凹吸净囊肿内容物，以免污染上腹腔，并注意囊肿内壁情况。
（2）如术中发现囊肿内壁有乳头者，应送冷冻切片病理检查。
（三）附件切除术
1.手术步驟
（1)钳夹骨盆漏斗韧带，并注意输尿管走行。
（2） 以双极电凝骨盆漏斗韧带，并以剪刀或单极电凝器切断。
（3） 电凝并切开阔韧带。
（4）电凝并切断卵巢韧带及输卵管根部。
（5）标本取出同卵巢囊肿剥除术。
2．注意事项同卵巢囊肿剥除术。
． ．
科 木
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（四）输卵管绝育术
I .弹簧夹法(Filche clip)于输卵管峡部中段放置Filche clip阻断输卵管
2．输卵管环结扎法(Fallopian ring)于输卵管峡部中段放置输卵管环阻断输卵管
3．电凝法电凝并切断输卵管峡部，并将两侧断端输卵管系膜部分切开，以使两侧断端远离。
（五）卵巢冠囊肿剥除术
方法与卵巢囊肿剥除术同。
二、腹腔镜下子宫手术
主要包括子宫肌瘤剔除术及子宫切除术。
子宫肌瘤剔除术
〖适应证〗
1 .患者希望保留生育功能的浆膜下肌瘤，特别是有蒂的浆膜下肌瘤：
2．中等大小（< 9cm）肌壁间肌瘤，肌瘤的数目最好不超过3个。
〖禁忌证〗
I.黏膜下肌瘤。
2．多发子宫肌瘤特别是小肌瘤为主的多发肌瘤，为腹腔镜手术的相对禁忌。
〖操作方法及程序〗
1 .切口选择．前壁肌瘤可选择纵向切口或斜行切口，后壁肌瘤可选择横切口或斜行切口，有利于切口的缝合。
2，于肌瘤假包膜内注人稀释的垂体后叶素〈10U / 50ml生理盐水）或缩宫素。
3．电凝肌瘤表面子宫浆膜血管。
4，用单极电针或者超声刀等器械切开浆肌层，直至切人肌瘤组织内部。
5．采用有齿抓钳钳夹肌瘤，边旋转边牵拉，直至肌瘤与假包膜分开，蒂部双极电凝后单极切断。
6．将剔除的肌瘤放在直肠子宫陷凹。
7．采用双极或者单极电凝子宫创面上活跃性出血。
8．缝合关闭子宫创面。如果创面较大，为防止死腔形成，应考虑分层缝合
9．取出肌瘤：使用电动的粉碎机（M。cellat。r）将肌瘤粉碎取出或切开阴道后穹窿，自阴道用抓钳钳夹肌瘤取出腹腔镜子宫切除术(LAVH)
〖适应证〗
1.子宫肌瘤。
2．子宫腺肌症。
3．宫颈原位癌、CIN Il — Ill期不需保留子宫者。
4，子宫内膜不典型增生。
5．功能失调性子宫出血非手术治疗无效。
6，早期子宫内膜癌（1 a)。
7．附件包块同时有切除子宫手术指征者：
&残角子宫妊娠。〖操作方法及程序〗
l .附件处理：保留附件者，双极电凝卵巢固有韧带与输卵管峡部而后切断；切除附件者，电凝并切断卵巢骨盆漏斗韧带。附件处理亦可应用结扎后切断的方法。
2．处理阔韧带及圆韧带：用双极电凝、剪刀或单极切断阔韧带及圆韧带。
3，打开膀胱腹膜反折，并贴近宫颈下推膀胱。
4．处理子宫动静脉：用双极紧贴子宫峡部电凝子宫血管，单极或切断；亦可先缝合子宫血管，再切断。
5，处理主韧带及宫骶韧带：紧靠子宫双极电凝子宫骰韧带以及主韧带，单极或剪刀切断
6．阴道操作部分：于宫颈上方切开阴道穹窿黏膜一圈，钳夹、切断、缝扎残留的主韧带或宫骶韧带，取出子宫。若子宫较大直接取出困难之时，可以采用分碎术缩减子宫体积，再取出。连续缝合阴道残端，视情况留置阴道引流管。
7．腹腔镜下检查阴道残端有无出血，如有出血应电凝止血。
8．必要时放置引流管。
〖注意事项〗
I.子宫体积大或盆腔粘连严重是LAVH的重要限制因素。
2，如果腹腔镜下处理子宫动脉以下步骤困难，亦可自阴道处理。
完全腹腔镜子宫切除术(TLH)
〖操作方法及程序〗
1一5同腹腔镜子宫切除术（LAVH）。
6．应用己经放置的特制的举宫器，将阴道穹窿上顶，暴露出阴道穹窿，沿穹窿环行切开，将子宫切下。
7．自阴道取出标本，并将举宫器的顶端置人切开的阴道穹窿之间，以防止漏气并暴露创面。
8．自镜下或者在阴道用可吸收线连续或者间断缝合阴道残端。
9．必要时放置阴道引流管。
· ·
科
Cooper韧带悬吊术(Burch suspension }
〖适应证〗张力性尿失禁
〖禁忌证〗
同前述腹腔镜手术禁忌证。
〖操作方法及程序〗
1.膀胱内注人生理盐水300m1，以显示膀胱底部
2．于膀胱底部上方2cm、闭锁的脐血管之间横行剪开壁腹膜。
3．排空膀胱，钝性分离膀胱周围的疏松组织，暴露耻骨后间隙（Retzius space)。
4，钝性分离盆腔侧壁的疏松组织，暴露阴道壁及尿道两旁的筋膜。
5．分离暴露耻骨后筋膜及两侧的Cooper韧带。
6．以不可吸收的缝线将膀胱颈旁开约lcm的阴道筋膜缝至同侧的Cooper韧带上，每侧缝合2、3针，阴道壁上抬的高度以离co。per韧带1• 5、2cm为宜。
7．检查术野有无出血。
8．术毕前常规膀胱镜检查，以明确输尿管的通畅性及膀胱无损伤。
〖注意事项〗
1.分离耻骨后间隙及缝合等操作，有可能造成膀胱穿孔及出血。
2．缝合阴道筋膜时，术者应将手指放置于阴道内使阴道侧壁充分上抬，以缝合足够多的组织而又不穿透阴道黏膜。
3．术后保留2、3d尿管，测残余尿量，注意尿潴留的可能。
妊娠期腹腔镜手术
〖适应证〗
1.任何6cm以上的卵巢囊肿，妊娠12周以后仍持续存在应择期手术。
2．怀疑卵巢囊肿扭转者，不论孕周大小均应急诊手术。
〖禁忌证〗
1.晚期妊娠。
2．怀疑卵巢恶性肿瘤。
〖操作方法及程序〗同非妊娠期。
妊娠期间手术的可能风险：主要包括流产、胎儿宫内窘迫、早产、胎膜早破以及血栓等，与开腹手术相当。目前认为手术风险主要与疾病本身的性质有关。
〖注意事项〗
1.切口选择：妊娠中期腹部穿刺切口应较高，第1个Tr。car的穿刺点以距宫
底6cm为宜，可选择脐与剑突之间的切口，辅助切口的位置亦相对上移。
2．术中尽量减少对子宫的刺激
3．术中不用单极电凝器。
4．尽量缩短手术时间。
5，术后注意有无阴道流血及宫缩，必要时应用保胎治疗及宫缩抑制药。
四、腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术
〖适应证〗
1.早期子宫内膜癌子宫颈癌。
2．早期子宫颈癌。
3．早期卵巢癌的分期手术。
4． 晚期卵巢癌的探查术以明确诊断，确定分期、病理类型等，为先期化疗提供依据。
〖禁忌证〗
晚期宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌为相对禁忌。
〖操作方法及程序〗
（一）子宫内膜癌手术操作步骤
1.腹腔冲洗液送病理找肿瘤细胞。
2．盆腹腔全面探查。
3，子宫双侧附件切除术参考LAVH及TI-HO
4．有下列因素之一者，应进行盆腔淋巴结的切除，必要时行腹主动脉淋巴结切除。
（1)病理类型为非子宫内膜腺癌者。
（2） 病理分级为G2及其以上者。
（3） 术前超声波检查有深肌层浸润者。
（4） 术中切开子宫有深肌层浸润者。（二）卵巢癌腹腔镜下手术分期步骤
1.腹腔冲洗。
2．盆腹腔全面探查。
3．大网膜切除。
4．根据患者的年龄以及卵巢癌的病理类型选择全子宫双附件切除或者一侧附件切除及对侧卵巢剖探，卵巢血管高位结扎。
5．盆腔及腹主动脉淋巴结清扫。
60腹膜多点活检。
妇科
（三）宫颈癌根治术的手术步骤
1 .腹腔冲洗液送病理找肿瘤细胞
2．盆腹腔全面探查。
3．附件处理：年轻者可电凝或者结扎切断卵巢韧带及输卵管根部，保留卵巢；年龄较大者，电凝或者结扎切断漏斗骨盆韧带，切除附件。
4.打开膀胱腹膜反折，下推膀胱。
5．打开阔韧带后叶，游离输尿管至宫旁：
6．分离子宫动脉，于近髂内动脉分叉处电凝或者结扎后切断。
7．分离直肠侧窝，于宫骶韧带远端分次电凝切断。
8．小心电凝切开主韧带，即输尿管“隧道”，将输尿管游离。
9．分离膀胱侧窝，打开膀胱宫颈韧带，此时输尿管已经完全游离。
10．进一步下推膀胱，电凝切开阴道旁组织，游离阴道3、4cm。
1 1.切断阴道，从阴道取出子宫，缝合阴道残端。
12．盆腔淋巴结清扫术。
13．保留卵巢者，应将卵巢移位至腹腔。
14，亦可先行盆腔淋巴结清扫术，再进行根治性子宫切除（手术步骤1、(1)。
〖注意事项〗
1.坚实的妇科恶性肿瘤诊治基础。
2．操作者熟悉盆腔脏器解剖，有良好的妇科恶性肿瘤开腹手术经验，良好的腹腔镜操作技术，处理术中各种并发症的经验。
五、腹腔镜手术并发症及其防治
一）腹腔镜手术的特殊性
I.手术视野受二维影像的限制。
2．应用气腹。
3，使用能量器械。
4．手术操作有一定难度及限制。
5．并发症的发生有一定的不可预测性。
6，并发症的及时诊断及处理有一定的困难性。
7．因病情需要须开腹者，不应视为手术失败。
二》腹腔镜并发症的分类
1.腹腔镜特殊并发症指腹腔镜手术特有的并发症，包括穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及C02吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症。
． ·
2，手木相关并发症包括出血、膀胱输尿管损伤以及胃肠道损伤等。
3．其他并发症包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝等。
三）腹腔镜特殊并发症的相关因素以及防治措施
1.穿刺并发症是腹腔镜气针或者Trocar穿刺引起的机械性损伤。
（1 )穿刺并发症的相关因素
D气针及第一Trocar穿刺为“盲穿” 腹膜后血管位置的变异。
．有腹部手术史者，腹腔内粘连有腹部血管损伤：包括腹膜后大血管、盆腹腔脏器血管或大网膜血管以及腹壁血管的损伤，其中腹膜后大血管为严重的并发症。
@穿刺技术。
（2） 穿刺并发症的处理
．腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理。
@大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者缝合止血。
．腹壁血管的损伤可压迫、缝合或者电凝，术后腹壁血肿可进行非手术治疗，必要时手术治疗：
（3） 穿刺并发症的预防：掌握手术适应证，提高手术技术。
2．气腹相关并发症
（1)气腹并发症的有关因素
．C02气体进人腹膜外间隙；
OC02气体的吸收；．C02进人血管。
（2） 气腹并发症的表现
．皮下气肿较常见，可表现为皮肤“捻发音”。
气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。
．气栓少见，但为严重的并发症，常表现为突发的呼吸循环严重异常或者衰竭。
OC02气体吸收一般不会造成并发症，但如果患者有心肺功能不全，可以造成呼吸性酸中毒。
C02气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境，引起术后膈神经牵涉性疼痛，如肩膀及肋骨的疼痛。
（3） 气腹并发症的处理
．皮下气肿可自行吸收，一般不需要特殊处理。
气胸或者气栓应马上停止手术，输液、吸氧，必要时穿刺排气。
（4） 气腹并发症的预防
妇科
．明确气针进人腹腔内再充气
@形成气腹时充气速度不宜太快
3．能量器械相关并发症
（1)能量器械相关并发症的相关因素：电手术器械（电凝或者电切）、激光、超声刀可以造成电损伤或者热损伤如肠道、膀胱输尿管损伤等。
（2）能量器械相关并发症的预防：正确使用各种能量器械。
（四）腹腔镜手术常见的并发症
1.出血
（1)相关因素
．附件手术中卵巢血管及卵管系膜的血管出煎
o子宫手术中子宫血管出血。
．淋巴结切除或者其他腹膜外手术操作中盆腔各级血管的出血以及肠系膜血管的出血。
（2）治疗措施
．电凝治疗。
．缝合止血。
．必要时开腹止血。
2．胃肠道损伤
（1） 相关因素
．腹部手术史、胃肠胀气、腹腔内粘连。
穿刺技术差或者能量器械使用不当。
（2） 临床表现
．术中发现胃肠内容物的流出。
．术后急腹症表现。
（3） 处理
．术中发现的破裂，可进行腹腔镜下或者开腹修补。
@术后高度怀疑肠道损伤者，应及时开腹探查。
3，泌尿系的损伤包括膀胱或者输尿管的损伤。
（1）相关因素
· 输尿管膀胱与子宫附件解剖位置相比邻。
· 盆腔粘连或者解剖不清或者手术视野受限，增加手术的困难性及损伤的机会。
．手术技术相对不熟练。
· ·
〈2）临床表现
· 术中发现膀胱或者输尿管破口。
2术中发现尿袋“充气”征或者尿管内注人业甲蓝液，在腹腔镜下可见亚甲蓝液流出，提示膀胱破裂。
术后表现：阴道非血性引流液异常或者阴道排液异常增多；低热、腹痛、腰痛，提示泌尿系并发症。
@静脉肾盂造影（IVP）：造影剂外溢，提示输尿管损伤。
．膀胱镜检：发现膀胱破口，提示膀胱损伤。
@阴道引流液肌苷（Cr）与尿液的Cr相近或者相同，提示输尿管或者膀胱损伤。
（3）治疗
．术中发现的膀胱输尿管损伤，应在腹腔镜镜下或者开腹修补。
术后发现的膀胱损伤，先非手术治疗，保留尿管长期开放2周，同时预防性应用抗生素，非手术治疗失败则手术治疗。
术后早期（24h内）发现的输尿管损伤，手术治疗为主；术后晚期发现的输尿管损伤，则先考虑膀胱镜下输尿管内置双“ J ”管，置管困难或者拔管后仍漏尿者，则应手术治疗。
4，腹腔镜手术常见并发症的预防（1)掌握手术指征。
（2） 提高手术技术。
（3） 熟悉能量器械的使用。
（五）腹腔镜手术其他并发症
包括麻醉并发症、术后疼痛、感染、腹壁切口疝、神经的损伤以及恶性肿瘤术后肿瘤切口种植
1.麻醉并发症总的来说，腹腔镜手术发生麻醉并发症的机会较少，但腹腔镜术中，气腹的压力以及体位的影响，心肺的负担加重，麻醉的风险相对增加。
（1)并发症类型
．心肺功能异常：血压升高，心率加快，心律不齐；血PO?下降、PC02升高；严重时心肺功能衰竭。
．误吸：胃内容物反流气道内造成误吸。
（2）预防措施
．术前心肺功能的估价；
· 术前空腹6h以上或者胃内容物的排空；
· 全麻为首选，有利于手术的放松以及术中的监测；
·
妇科
@气腹的压力不宜过高，以不超过16mrnHg为宜
2，术后疼痛腹腔镜为微创手术，与开腹手术比较，腹腔镜手术术后疼痛较少，程度轻。主要疼痛为肋间或者肩膀的疼痛，切口疼痛较少
（D相关因素
· 肋间或者肩膀的疼痛与C02气腹和残留气体的吸收有关；切口的疼痛与手术的直接创伤有关。
（2） 处理：对症治疗。
（3） 预防
．C02气腹压力不宜过高，充气速度不宜过快；
@尽量缩短手术时间；
．术后排空腹腔内气体；
@必要时手术结束前盆腹腔内腹膜表面喷利多卡因或者其他麻醉药物。
3．感染感染（包括切口及盆腔的感染）发生率低为腹腔镜的优点之一。但在全身或者局部抵抗力降低时，感染的机会增加。
（1） 相关因素
．阴道炎症未愈者;
．术前有盆腔感染者；
．手术出血多，止血不满意，术后继发感染者。
（2） 临床表现
．盆腔炎或者急腹症表现；
．阴道残端出血或者阴道脓血性分泌物增多。
（3） 治疗
o抗生素治疗：包括针对需氧及厌氧菌的抗生素，最好根据药敏结果选择抗生素。
．支持疗法。
．脓肿形成者，可穿刺或者切开引流，必要时手术引流。
（4）预防
．术中止血完全；
术后预防性应用抗生素；
．术前术后改善患者的一般状况，对于手术困难、手术大者，术后加强支持疗法。
4．腹壁切口疝腹腔镜发生腹壁切口疝的机会少。
〈1）相关因素．切口过大；
腹壁筋膜薄弱；
· 庵
．切口感染。
（2） 处理：手术修补。
（3） 预防
．对于10mm以上的腹壁切口，应缝合筋膜；
o预防腹壁切口的感染。
5，神经的损伤包括上肢臂丛神经以及坐骨神经的损伤。
（1）相关因素
．手术中上肢或者臀部受压；
o患者体型过瘦
（2）治疗：非手术治疗如针灸或者理疗，一般可自愈。
6，恶性肿瘤术后肿瘤切口种植
（1)相关因素：机制不清，可能与肿瘤本身的特性以及手术有一定关系。
（2）治疗：手术切除，不影响预后。
第九节宫腔镜手术
一、宫腔镜检查术
〖适应证〗
1.异常子宫出血：如月经过多、过频，经期延长，不规则子宫出血，绝经期前后子宫出血等。
2．宫内声像学检查异常。
3．不孕、不育：原因不明的女性不孕或习惯性流产者，可意外地发现子宫内小病变；此外可在宫腔镜下行输卵管插管通液。
4．IUD及宫内异物定位、试取。激素类药物（如他莫昔芬、HRT等）引起的内膜改变。
5．计划生育（IUD），残留胚物的定位和取出。
6．诊断宫腔粘连并试行分离。
7．筛查宫腔镜手术的适应证。
8，早期诊断子宫颈癌及子宫内膜癌。
〖禁忌证〗
1.全身情况：体温达到或超过37．5 ℃时；心、肺、肝、肾急性衰竭期；血液病无后续治疗措施等。
妇科
2．盆腔情况：急性或亚急性生殖道炎症；生殖道活动性结核；近期子宫穿孔者；多量子宫出血，宫腔过度狭小或宫颈过硬；浸润性宫颈癌。
3．早孕希望继续妊娠者。
〖操作方法及程序〗
1.术前准备常规检查包括一般情况及妇科常规检查；检查时间除特殊情况外，一般以月经干净后5d为宜，此时子宫内膜为增生早期，宫腔内病变容易暴露，观察效果最满意。不规则阴道出血的患者在消炎后即可检查。
2，操作步骤膀胱截石位，与B超联合检查者适度充盈膀胱；常规消毒外阴和阴道；麻醉可选用黏膜表面麻醉或静脉麻醉；探宫腔；必要时扩张宫颈；用灭菌生理盐水、5％葡萄糖溶液或5％甘露醇液膨宫，置镜检查，膨宫压力设定在舒张压水平，旋转镜体并按宫颈一宫底一子宫角一宫体一宫颈的顺序全面观察。发现异常，定位取材送检。
〖注意事项〗
1、防止并发症。术时并发症有子宫穿孔、宫颈裂伤、输卵管破裂、静脉气体栓塞、心脑综合征等。术后远期并发症有感染、出血等。
2．干扰宫腔镜检查的因素。宫腔内有气泡或出血；宫颈松弛，膨宫液外漏；子宫膨胀不全，视野不清，宫颈狭窄或子宫屈度太大，宫腔内病变影响输卵管开口的观察;快速注人多量液体，使内膜水肿等影响观察。
3．术后1周内少量出血。故术后禁止性生活2周，必要时给予抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。
二、子宫内膜电切术
〖适应证〗
1.久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。 2，子宫8、9周妊娠大小，宫腔10、12cm者
3．无生育要求者。
〖禁忌证〗
1.宫颈瘢痕，不能充分扩张者。
2．子宫屈度过大，宫腔镜不能进人宫底者。
3．生殖道感染的急性期。
4．心、肝、肾功能衰竭的急性期。
5．对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。
〖操作方法及程序〗
1.患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宫颈扩张棒者，戴消毒手套取出，
． ．
铺巾。麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻。
2．用B超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底。
3，用宫颈钳钳夹宫颈，超声引导下探宫腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手术宫腔镜的外径，通常为10、11mm。
4，5％葡萄糖溶液或5％甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平。
5，电切电流功率80w，电凝电流功率60w。
6，子宫内膜过厚者可先吸宫。
7．切除子宫内膜按一定的程序进行，首先用环形电极切割宫底部，或用滚球电极电凝宫底部内膜。然后用环形电极自宫底向子宫内口切除子宫内膜，切除深度包括子宫内膜全层及其下方2—3mm的浅肌层。
8．宫腔内膜切除完成后，取出内膜碎屑，进行组织学检查。
9，宫腔排空后，放回电切镜，降低宫内压，检查如有残留内膜或大的出血点，进行补切或电凝。
〖注意事项〗
1.电切时注意不要将切割环向肌层推得过深，尤其在切割子宫角时，以免发生子宫穿孔。
2．宫腔膨胀不良时，视野不清，不能手术，否则可致切割不全及子宫穿孔。其常见的原因及对策如下：
（1） 颈管松弛：可缝合宫颈或用宫颈钳围绕宫颈夹持，以闭合宫颈外口
（2） 膨宫压力低下：加大膨宫压力，若无膨宫泵，可用三通管加压、增加盛灌流液容器的高度、增加灌流液容量等方法解决。
（3） 子宫穿孔：立即停止手术，检查腹部体征，B超观察子宫周围及腹腔有无游离液体。
（4） 其他：人水、出水接口阀门不通畅，内外镜鞘间有血块堵塞，人水管打折或盛灌流液容器进气不畅等亦可导致膨宫不良。
（5） 切割不充分时，被切割的组织未离断，组织块漂浮在宫腔内。
（6） 切割环尚未退回鞘内即停止通电。
（7） 电切环断裂或变形，变形的切割环在切割终止时不能回到鞘内。
（8） 切割电流强度过低亦导致切割不充分，可增加电流功率。
（9） 术终出血：可于宫腔内放置球囊导尿管压迫止血，4、6h取出。
3．术后注意事项
（1)术后2个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多可随诊。
（2） 术后第3个月如有出血则为月经。
妇科
（3） 术后第1、3个月到门诊复查，以后每半年复查1次。
（4） 本术有一定避孕效果，但和所有节育措施一样，有失败率，故有异常情况请速就诊。不属于计划生育范围，不可将本术作为避孕方法。
（5） 术后禁性生活2个月。
（6） 术后诊断腺肌病者须继续观察和治疗。
三、子宫肌瘤切除术
〖适应证〗
l.有症状的黏膜下肌瘤，内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤。
2，子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于12cmo
3，黏膜下或内突壁间肌瘤的大小，一般限于5cm以内。
4，子宫无癌变。
〖禁忌证〗
1.宫颈瘢痕，不能充分扩张者。
2．子宫屈度过大，宫腔镜不能进人宫底者。
3．生殖道感染的急性期。
4，心、肝、肾功能衰竭的急性期。
5．对术后出血症状缓解，但肌瘤可以再发无良好心理承受力者。
〖操作方法及程序〗
1.患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宫颈扩张棒者，戴消毒手套取出，铺巾。麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻。
2．用B超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底。
3．宫颈钳钳夹宫颈，超声引导下探宫腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手术宫腔镜的外径，通常为10一11mm。
4．5％葡萄糖溶液或5％甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平。
5，电切电流功率80w，电凝电流功率60w。
6．在B超介人下置镜，仔细检查宫腔内肌瘤的部位和根蒂部状态。再根据肌瘤类别进行手术。
7．子宫内膜过厚者可先吸宫。
8．肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管时可先电凝，以减少术中出。
9．对于有蒂黏膜下肌瘤，首先切割缩小瘤体，或切断瘤蒂部，然后钳夹取出。如肌瘤较大或表面光滑无法钳夹取出，则分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小，将肌瘤完全切除，或于瘤体上切割凹槽，用卵圆钳钳夹肌瘤，边捻转边牵拉取出。
· ·
10，术中给予缩宫素静脉滴注，可以增加黏膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁间肌瘤向宫腔内突出，变成黏膜下肌瘤而有可能切除。术后检视宫腔，降低宫内压，电凝出血点止血，出血较多可于宫腔内放置球囊导尿管压迫止血，注人灭菌生理盐水，使球囊与原肌瘤等大，4、6b取出。同时用宫缩药、止血药等。
11.测量标本重量，固定，送检。
〖注意事项〗
1.不带蒂的、直径6cm以上的大肌瘤，术前需用GnRH一a预处理。
2，注意手术时间应限制在lh内，灌流液吸收量在2000m1内，避免TURP综合征的发生。
3．如果肌瘤不能完全切除时，可用9mm电切镜将已突出于腔内的肌瘤及肌层内残留的肌瘤切除5mm以上。手术后2、3个月宫腔镜复查，可再次行宫腔镜子宫肌瘤切除术，将又突出于子宫腔内的肌瘤完全切除。
4．无蒂黏膜下肌瘤完全切除后子宫收缩，瘤床闭合，残留的肌瘤包膜呈灰白色絮状在宫腔中漂浮，以后会自然消融，不必强制切除。
5．术后2个月内少量出血、排液均属正常现象。
6，术后禁性生活2个月。
四、子宫内膜息肉切除术
〖适应证〗
切除有症状的子宫内膜息肉，除外息肉恶性变。
〖禁忌证〗
1.宫颈瘢痕，不能充分扩张者。
2．子宫屈度过大，宫腔镜不能进人宫底者。
3．生殖道感染的急性期。
4．心、肝、肾功能衰竭的急性期。
〖操作方法及程序〗
1.患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宫颈扩张棒者，戴消毒手套取出，铺巾。麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻。
2．用B超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底。
3．宫颈钳钳夹宫颈，超声引导下探宫腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手术宫腔镜的外径。
4．5％葡萄糖溶液或5％甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平。电切电流功率80w，电凝电流功率60w。
] 10 ·
5．B超介人下置镜，检查息肉形态、数目、大小、根蒂部位。
6．将息肉自根蒂部切除，以免日后复发。切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切除息肉。对于多发息肉可在切割部分息肉后用负压吸引器吸取内膜及息肉，被覆在息肉表面的内膜被吸去，只剩下息肉的间质组织，体积缩小，根蒂显露，便于切割。
7．术后检视宫腔，降低宫内压，电凝出血点止血。
&测量标本重量，固定，送检。
〖注意事项〗
1 .术时应将息肉自蒂部切除，切除的标本全部送检。
2，术后2个月内少量出血、排液均属正常现象。
3．术后禁性生活2个月。
五、子宫腔内异物取出术
〖适应证〗
宫腔镜或影像学检查发现宫腔内有异物者。
〖禁忌证〗
l.宫颈瘢痕，不能充分扩张者。
2，子宫屈度过大，宫腔镜不能进人宫底者。
3．生殖道感染的急性期。
4，心、肝、肾功能衰竭的急性期。
〖操作方法及程序〗
1. IUD
（1)以下情况均须借助宫腔镜取出或B超介导下宫腔镜取出。
．IUD尾丝拉断，宫颈、宫腔狭窄或粘连。
@盲视取出困难疑IUD嵌顿，仅取出分IUD而部分IUD断片宫内残留。
．可逆性输卵管节育器深嵌于宫角或残留时。
@绝经期妇女，绝经时间越长，生殖器官萎缩越严重，取IUD的困难程度越大，也易致感染。
（2）方法
用宫腔治疗镜配鳄鱼嘴钳、异物钳等在直视下夹取IUD，如力度不够，或有嵌顿，则须换手术宫腔镜，用开放式半环形电切环套人不锈钢圈丝之间钩出。
如IUD嵌顿人宫壁内，穿过肌瘤或套于肌瘤上，则用电切环切开嵌顿环周围的肌壁或切除肌瘤后嗥出，或在其侧方放人取环钩或长弯血管钳，在电切镜的直视下钩出或夹出。
·
．嵌顿深者同时腹腔镜检查，以确定IUD是否已经穿出子宫浆膜层。
2．残留胚物
（1)在B超介导下用电切环将胚物刮出或切除。
（2）取出的组织送病理学检查。
3、残留胎骨在腹部超声介导下，用宫腔镜的活检钳或环形电极将胎骨取出。
4．存留的缝合线宫腔镜下可用鳄鱼嘴钳钳夹取出，或用环形电极将残留的丝线头或丝线结带人镜鞘内夹出。
5，麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻。
〖注意事项〗
1.嵌顿于肌层的胎骨残片不能完全取出时，不必强求取净嵌人肌壁的胎骨，以免夹取时致子宫穿孔。
2．宫颈妊娠适用于胚胎已死、出血不多、无感染迹象者。因宫颈管不能存留灌流液并使之膨胀，故不能像处理宫腔出血那样便于止血，有大量活动出血皆应视为本手术的禁忌证。
3，可疑异物穿孔或进人腹腔者，应用腹腔镜监护和诊断。
六、宫腔粘连切开术
〖适应证〗
凡与子宫腔粘连相关的月经异常、痛经、妊娠失败及不孕均为手术适应证。
〖禁忌证〗
1.宫颈瘢痕，不能充分扩张者。
2、子宫屈度过大，宫腔镜不能进人宫底者。
3．生殖道感染的急性期。
4．心、肝、肾功能衰竭的急性期。
〖操作方法及程序〗
对膜样粘连只需用诊断性宫腔镜的尖端推压进行分离，不一定需要扩张宫颈，只适用于新鲜粘连或陈旧的宫颈内口粘连。对波及宫底和宫腔两侧壁的陈旧、复杂粘连，则需要在宫腔镜下用微型剪、电切环或激光光纤切除。麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻。
〖注意事项〗
宫腔粘连（IUA）的多数患者子宫内膜硬化破坏，因此术后需要辅助治疗（放置 IUD、预防性抗生素及雌孕激素等）加速创面上皮化，术后继续行机械分离宫腔，以
· ·
0 预防再次形成粘连。术终放置IUD，2个月后取出。有宫腔广泛粘连者，术后立即宫腔置人8号小儿球囊导尿管，注人3一3，5m1灭菌生理盐水，放置1周，预防粘连再次形成。有子宫内膜创伤或操作广泛者，应常规使用预防性抗生素。术后行人工周期治疗。宫腔粘连广泛且形成时间长者，使用激素时间长。人工周期治疗撤退性出血停止后，做HSG判断手术效果，以决定以后的治疗和妊娠。薄的、局灶性粘连不必做HSG，但需宫腔镜检查评价宫腔的对称性。
七、热球子宫内膜去除术
〖适应证〗
患有月经过多症且不再考虑生育能力的妇女。黏膜下肌瘤或内膜皂、肉电切割
〖禁忌证〗
l .患者宫颈细胞学检查提示为恶性，子宫内膜活检或宫腔镜检查发现恶性肿瘤。
2．宫腔深度> 12cm。
3．有子宫黏膜下肌瘤或子宫纵隔以及显著的子宫畸形。
4．生殖系统炎症，盆腔及肠道急性炎症及结核，肝炎，艾滋病，严重的糖尿病等疾病。
5．妊娠期
6．对乳胶制品过敏。
〖操作方法及程序〗
1.术前准备患者应在月经干净后3、7d内进行治疗。可以在术前行刮宫术，也可以应用一段时期的丹那唑或GnRH一a类药物行术前子宫内膜预处理，以薄化子宫内膜提高疗效，也可不行子宫内膜预处理。患者术前应用吲哚美辛或对乙酰氨基酚（扑热息痛）可以防止术后发生子宫痉挛。
2．麻醉可以采用全麻，静脉麻醉加局部阻滞麻醉，腰麻，单纯静脉麻醉或单纯局部阻滞麻醉。
3．体位麻醉成功后患者取截石位，按阴道手术常规消毒阴道及外阴，铺巾。
4．手术步驟
（1） 连接子宫热球治疗系统各个端口，先抽空球囊内的气体，使控制器显示负压为一100、一200mmHg（ImmHg一0．133kPa）时将热球导杆插人宫腔，使导杆上刻度与事先测得的宫腔深度相符。
（2） 缓慢向乳液球内注人5％葡萄糖液至控制器显示压力处于160一
180mmHg，并稳定20、30s后，按下控制器上治疗开始键开始治疗，当球囊内液体
．
被加热至87 ± 5 ℃时，控制器自动开始记时，经过连续治疗约8min后，控制器自动停止治疗。
（3） 治疗结束后待球内温度显示降至50 ℃左右时，抽出乳液球内液体，取出导杆，治疗完毕。
〖注意事项〗
1.治疗开始前向内球曩注人液体时须缓慢注人，以免由于注人液体过快导致热球压力不稳。
2．当控制器显示压力已达160、180mmHg时，此时系统已达治疗压力，但仍须稳定20一30s后才可开始治疗，以免治疗过程中压力明显下降。
3．当治疗过程中热球压力有明显下降时（指治疗开始后Imin内压力下降超过巧mmHg，或开始治疗后3min内压力下降超过30mmHg）可向球囊内加注少量的5％葡萄糖溶液，以保证热球压力升高并维持稳定，但加注应在治疗早期进行。
（1)术后2个月有少量出血、排液均为正常现象，若过多可随诊。
（2） 术后第3个月如有出血则为月经。
（3） 术后禁性生活2个月。
八、宫腔镜手术并发症
（一）子宫穿孔
如未及时发现，大量灌流液进人腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官，并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症。
1.发生子宫穿孔的因素
（1)解剖学部位：穿孔多发生在子宫底的角部，子宫峡部等易穿孔的部位，也是最难切的部位。
（2） 作用电极：最常用的电能以及激光均可发生意外损伤。目前应用的电凝、电切，其高频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以预料，酶变性热值是57 ℃，达到这个温度，组织就会发生届时不能发现的热坏死，如果发生在肠管、膀胱等空腔脏器上，可引起穿孔。
（3） 手术种类：宫腔镜子宫粘连切除术和子宫纵隔切除术较易发生子宫穿孔，应严密监护防范。
（4） 既往子宫创伤史：有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子宫穿孔。
2．子宫穿孔的识别一般术时子宫穿孔可通过以下诸环节发现。
（1）一旦发生子宫穿孔，灌流液溢人腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进人腹腔。
0 （2）穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难。
（3） 腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水疱，出血、血肿或穿孔的创面。
（4） 患者情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。
（5） 自宫腔夹出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进人腹腔夹出，或肠管自穿孔处疝人宫腔而被卵圆钳夹出。
（6）腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。
（7）腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。
尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时发现，而在术后1、2d出现急腹症。
3．子宫穿孔的处理仔细查找穿孔部位，决定处理方案。
（1)宫底部穿孔：子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出而少，故可用缩宫素及抗生素，进行观察，流人腹腔的灌流液可经后穹窿穿刺抽出，一般无严重后果。
（2）子宫侧壁及峡部穿孔：可能伤及子宫血管，应立即开腹探查。穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者须缝合：
（3）情况不明者：应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有无出血及其来源。
（4）术后24h的疼痛应进行全面检查，疑及子宫穿孔时，应及时进行腹腔镜检查。
4．子宫穿孔的预防
（I)B超和（或）腹腔镜监护：B超监护时，激光汽化或电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割将发生子宫穿孔。术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜起水泡，预示子宫穿孔即将发生。
（2） 宫颈的术前预处理：米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔。
（3） 注意操作问题：视野不清时一定不能通电，切割子宫内膜时要掌握好深度。子宫内膜去除术通电时滚球或汽化电极必须滚动。肌瘤切除术时肌瘤对侧的肌壁和邻近肌瘤边缘的肌壁容易穿孔。有些纵隔子宫，如宫底呈鞍状，子宫纵隔切除术宫底部容易穿孔。宫腔粘连的宫腔狭小，最易发生子宫穿孔。
（二）经尿道切除前列腺（TURP）综合征
宫腔镜电切术必须用非导电溶液灌流，以免损耗电流功率，灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗透压，进而引起TURP综合征，出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏迷等神经症状。灌流液吸收可使血液稀释，同时灌流液也有渗透性利尿排钠作用，手术损伤也使钠离子向细胞内转移，故术中血钠有不同程度的下
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降。低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切除组织重量有关。如患者出现恶心、呕吐、头晕和烦躁等，血钠较术前降低15mm引/ L以上时，应提高警惕。一旦发生TURP综合征，应及时诊断和处理，连续监测血清钠、钾水平及尿量。
1. TURP的临床表现
（D血容量过多：可引起急性左心衰竭和肺水肿，如得不到及时处理，则可进一步发展为呼吸困难、代谢性酸中毒，使心力衰竭进一步恶化，并可引起休克或严重的室性心律失常而致死。
（2）水中毒及低钠血症：细胞外液电解质成分被稀释，因细胞外液的主要电解质成分是钠离子，因此钠离子浓度降低，出现低钠血症。水中毒对脑神经组织的危害最大，血清钠降至125mm。1/ L以下时，水分开始进人脑细胞内，使脑细胞内的含水量增加，患者可出现恶心、呕吐、嗜睡、头痛、腱反射减弱或消失。昏迷时可出现巴宾斯基征阳性，有时会偏瘫。严重时脑细胞肿胀，颅压升高，可引起各种神经、精神症状，如凝视、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、谵语、肌肉抽搐，甚至惊厥、昏迷。严重脑水肿可发生枕骨大孔脑疝或小脑幕裂孔疝，出现呼吸、心脏骤停，以致死亡。
2．TURP的治疗包括利尿，处理急性左心衰、肺水肿、脑水肿、低钾，治疗低钠血症。
（1)利尿：减轻心脏负荷，可将过多的水分排出体外。
（2） 处理急性左心衰竭：用洋地黄制剂。
（3） 肺水肿的治疗：一般给鼻管吸氧，应用除泡剂，禁用吗啡。
（4） 脑水肿的治疗：尿素是一种渗透性利尿药，注射后可使血管内液的渗透压高于组织液的渗透压，水分可从水肿的脑组织中进人血管内，脑水肿即可减轻，也可同时使用皮质类固醇，以稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿。
（5） 纠正电解质及酸碱平衡紊乱：大量利尿时钾离子在尿中排出，造成低血钾，可发生心律失常。
（6） 治疗低钠血症：一般可分为3度。
轻度：血清钠在137一130mm。1 / L，细胞内外液均为低张性，患者出现疲倦感，头晕，头痛，反应迟钝，不思饮食。每千克体重约缺钠0．5g，静脉滴注5％葡萄糖盐水2 000、3 000m1即可，如心脏功能正常，在lh左右可先滴人1 000m1，以后减慢速度，并测定血钠浓度，调节静脉滴注速度。
中度：血清钠在130、120mm引/ L，上述症状较为严重，并出现恶心、呕吐、皮肤松弛、反射降低，血压下降。
重度：血清钠在120mmol/L以下，恶心呕吐加剧，精神恍惚，神志淡漠，最后发生昏迷。临床表现为肌肉张力缺乏，反射消失，脉搏弱，血压下降，甚至休克。
中度缺钠每千克体重为0．5、0．75g，重度缺钠为每千克体重0．75、1. 25g。对中度及重度一般宜用高渗盐水，而不用生理盐水，因高渗盐水可提高细胞渗透压，使细胞内水分向细胞外转移，减轻细胞肿胀，恢复血液正常的渗透压。一般常用3％或5 ‰的氯化钠溶液其补给量按以下公式计算：
所需补钠量一（血钠正常值一测得血钠值）× 52％' ×千克体重．指人的体液总量占体重的52 ‰。
举例：如患者体重为60kg，测得清钠为125mm引／L。应补钠量为：所需补钠量一（142mm引／L一125 mmol/L) × 52％× 60一530．4mmol/L 因每1m巧‰氯化钠溶液含钠离子0．85mmol 所需5氯化钠一530 ÷ 0．85一624m1 在补给高渗氯化钠时需注意以下几点：
．开始时可先给总量的1 / 3或1 / 2，使血清钠上升约每小时Immol/L，达 135mmol/L即可，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠、钾、氯的变化决定余量的补充。
在低钠血症时，切忌大量补液，然后再补钠。因大量补液后会使血钠更降低，更多的水分从细胞外进人细胞内，使细胞肿胀，症状更加严重：
滴注高渗盐水易刺激局部静脉内膜，引起静脉血栓形成，因此，输液的局部用热毛巾湿敷，有助于预防血栓性静脉炎。
（7）低血钾的治疗：一般如患者肾功能正常，术中血钾多无变化。但当发生水中毒，使用利尿药时，术中需注意有否低血钾，如存在则需及时纠正。
3．TURP综合征的预防
（I )严密监护高危病例，如有大的肌瘤，未做子宫内膜预处理者，及发生子宫穿孔时。
（2） 灌流液的差值达1 000、2 000m1时可能有轻度低钠血症发生，应尽快结束手术，> 2 000m1时可有严重低钠血症及酸中毒。
（3） 手术时间尽量控制在lh之内。一旦诊断TURP综合征，应立即停止手术。
（4） 尽量采取低压灌流。
（5） 在中心静脉压测定下延长手术时间。
（6） 肌瘤较大，可分次切除。
（3） 术中及术后出血
1.发生子宫出血的因素切除子宫肌瘤埋人壁间部分，穿透肌瘤包膜，伤及瘤床肌层时，切除子宫纵隔深及宫底肌肉时，子宫内膜切除，宫腔粘连切除，子宫内
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0
膜息肉切除深达子宫血管层时，及并存子宫腺肌病者，若宫缩不良，可能发生术中出血。
2．治疗经电凝止血及应用缩宫素，一般出血均能得到控制。宫腔球蠹压迫，可有效地控制活动出血，4、6h后取出，是控制甚至预防术中及术后第1天出血的简易和有效的方法。
（4） 空气栓塞
1.发生原因及症状宫腔镜手术时，患者取头低臀高位，心脏低于子宫水平，每次心脏舒张时，静脉产生负压，如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界空气可被吸人静脉循环，在右心形成泡沫，阻碍血流，致肺动脉压上升，呼气末 PC02下降，心动过缓，血氧饱和度下降，心前区听诊闻及大水轮音，当更多气体进人时，血流阻力增加，导致低氧，心排血量减少，低血压，呼吸急促，最后循环衰竭，心搏停止。
2．治疗怀疑空气栓塞应立即做出反应，停止使用任何注人气体的方法，阻止气体进人，倒转头低臀高位，给100％的氧气吸人，放置中心静脉压导管，如有心肺衰竭，立即进行心肺复苏，左侧卧位，心外按摩可将气泡打碎，迫使空气进人肺循环，恢复心室功能，有时中心静脉导管可放至空气池内尽可能将空气抽出。注人大量生理盐水，促进血液循环和送高压氧舱治疗。
3．预防正压通气，避免头低臀高位，小心扩张宫颈管，避免损伤和（或）部分穿人肌壁，宫颈扩张后，不能将宫颈和阴道暴露在空气之中。
（5） 术后感染
宫腔镜检查的发生率为0．2％，原因为器械未消毒，而只是水洗和70％乙醇冲洗；宫腔镜手术的发生率：子宫内膜切除术（TCRE）为0．3 ‰，黏膜下子宫肌瘤切除术(TCRM)为0．5％，无经验者为2．0 ‰。预防的方法为器械要和腹腔镜一样消毒和应用预防性抗生素，有盆腔炎病史者必须用抗生素。宫腔镜手术，术中或术后使用抗生素，可明显降低术后感染。TCRE术后感染可出现盆腔脓肿肝脓肿、输卵管卵巢脓肿、真菌性腹膜炎、宫旁及阔韧带脓肿，值得警惕。（六）子宫内膜去除．输卵管绝育术后综合征（PASS）
此征是输卵管结扎和子宫内膜去除术的晚期合并症，乃残存有功能的子宫内膜在远端输卵管阻塞时，导致经血逆流和输卵管积血，临床表现为周期性或持续存在的一侧或双侧痉挛性或撕裂样腹痛，可向腰部或下肢放散。诊断后可排出宫腔积血和（或）切除残留内膜，无效者切除子宫，可选择腹腔镜手术，甚至疼痛在一侧时，也考虑行双侧输卵管切除术，因为其病理变化可能为双侧。此外，亦可选择阴式或腹式子宫及双侧输卵管切除术。术时应尽可能切净子宫角和子宫底的内膜，无把握时可行电灼，术后定期扩张宫颈管，保持宫腔通畅，以预防此征的发生。
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0 （七}宫腔粘连
宫腔粘连（JUA）是宫腔镜手术的主要远期并发症，其发生率甚低，仅有零星报道。术后发生IUA的可能性、发生率和严重程度与最初手术的病变有关。术后门诊宫腔镜二探是宫腔镜术后诊断和松解IUA经济有效的方法。
子宫是一个具有潜在腔隙的器官，正常情况下，前后壁紧贴但并不会发生粘连，这是因为子宫内膜在卵巢激素作用下，具有很强的再生能力，对于小范围的宫腔操作，只要内膜基底层不受损伤，或者即使部分内膜基底层受到损伤，而对侧内膜层完整，没有形成粗糙面，受损部位的内膜能够很快再生修复创面，不会引起粘连。当宫腔内手术操作破坏了大面积的内膜基底层，而子宫底部以及双侧输卵管开口部的内膜破坏不够充分，同时又合并术后感染时，则可能继发术后宫腔粘连。故TCRE及多发黏膜下肌瘤的TCRM术后易发生宫腔粘连。单发黏膜下肌瘤的 TCRM、TCRP、TCRS、TCRF等术后罕见粘连发生。
继发于宫腔镜手术后的宫腔粘连，在宫腔镜检查见宫腔极度狭窄，呈管桶状，只能看到粘连面水平以下的部分宫腔，B超可见宫腔水平有液性暗区，宫腔镜B超联合检查可以了解粘连的部位、范围以及距离子宫颈口的距离等：
轻度粘连多无症状，有症状者主要表现为周期性下腹痛，根据子宫内膜破坏的程度可出现闭经或极少量月经。
对于宫腔镜手术后有症状的宫腔粘连可通过下述方法进行治疗。
1.超声介导探扩宫腔。在腹部B超扫查下了解子宫位置、宫颈管与子宫体之间的屈度，粘连水平上方液性暗区的范围，下缘与宫颈口的距离，然后放人探针沿子宫中线探测宫腔的深度，如果探针顶端即为积血区，可按照B超提示方向，稍稍用力向前推动探针，然后左右摆动探针，凭手的感觉分离粘连，待有暗红色或咖啡样陈旧血流出后，再用Hegar扩张器逐号扩张至6、7号，术后应用抗生素预防感染。
2．宫腔镜手术分离粘连。如粘连区域广泛，探针探扩失败，可通过再次宫腔镜手术分离粘连。按上述方法探针先探扩宫腔并用Hegar扩宫器扩张宫颈，置人手术宫腔镜，然后在直视下利用环形电极切割粘连带，也可以用针状电极分离粘连面。宫腔镜术后的粘连多为纤维肌肉组织粘连，粘连面广，缺乏内膜标志，故分离过程须在B超监护下进行，避免盲目分离引起子宫肌壁的过度损伤，导致术中大出血或子宫穿孔。这里需要指出的是，对宫腔镜术后宫腔粘连进行分离的目的不是为了重建宫腔，而只是为了解除宫腔积血或积液，缓解周期性腹痛，在分离过程中，不必暴露双侧输卵管的开口部位，能使残存的积血完全排出即可。
3．罕见情况下，TCRE术后宫腔粘连合并妊娠，粘连的瘢痕限制了妊娠囊的发展，而将妊娠囊挤向无粘连的间隙处，在人工流产时可导致超声波定位和手术的
困难。在麻醉及B超监护下施术，用电切刀切开宫腔粘连带，见胎囊后进行电吸人工流产术。
4，子宫切除术。对于上述治疗方法无效或子宫体部粘连面致密广泛，输卵管开口区域有积血而患者痛经症状严重时，可考虑行子宫切除术。
宫腔镜手术后定期复查，探扩宫腔是预防术后宫腔粘连的有效措施。不引起宫腔粘连和积血，不会延误子宫内膜癌的诊断。
（8） 宫腔积血
宫腔积血是TCRE、EA的罕见并发症，子宫底部和两侧壁均为折叠部，术后容易形成粘连，导致宫腔狭窄或缩短。子宫前后壁于宫缩时互相贴附，久之亦可发生粘连。此类宫腔粘连多无症状，腹痛为促使患者就诊的主要症状，有的是在为其他指征做宫腔镜检查时发现，故其发生率不明。宫腔下段粘连闭锁，其上段尚存对卵巢激素有反应的有活性子宫内膜时，月经血积存，可致宫腔积血。术后定期探扩宫腔和（或）宫腔镜检查，可防止或及时发现此症。宫腔积血均见于子宫底部，只要在内膜切除后纤维化的宫腔内存在有活性的内膜，全部或部分子宫内膜切除发生宫腔积血的机会相等。该症发生在手术后2，、16个月，发生率为1. 8％。TCRE 术后用HRT亦可引起宫腔积血。其症状为周期性或持续性腹痛及断续阴道出血，子宫探针无法进人，B超可见到子宫内的积血，易于诊断。探扩宫腔，排出积血，保持宫腔引流通畅等治疗有效，在B超介人下切除宫腔粘连和残存的子宫内膜以预防复发。
（9） 妊娠
1.宫腔镜子宫内膜切除术后妊娠的可能性理论上讲子宫内膜切除后不能再生，应有长期避孕效果，但子宫内膜电切割或滚球电凝去除不够彻底时，有内膜残存或日后再生，则仍有宫内妊娠的可能。由于内膜切除或去除手术并不等于绝育，也不能保证绝育，而且无月经者仍有可能妊娠，因此，对内膜去除手术后的妊娠问题应有足够的认识，对患者术后应提倡避孕，医帅对子宫内膜切除术后无月经、淋漓出血及腹痛者，应警惕宫内及宫外孕的可能性。
2．宫前腔镜子宫内膜切除米后妊娠的危险子宫内膜切除后，孕卵缺乏蜕膜支持，易引起早期妊娠流产。到妊娠晚期由于胎盘供血障碍，可导致胎盘发育及植人异常，胎儿宫内发育迟缓和胎死宫内，第三产程异常及产科子宫破裂的危险。此外，子宫内膜切除术后宫腔粘连，妨碍孕卵着床，可导致异位妊娠。
3．宫腔镜子宫内膜去除术后妊娠的诊断术后月经改善的模式多样，有无月经，点滴出血，月经过少，正常月经，还有月经稀发，由有月经过渡到无月经，由无月经过渡到有月经等不同形式，在过渡时还常有淋漓出血的情况。这些月经的变化导致早孕期间很难及时确定妊娠诊断。因此，TCRE术后妊娠的早期诊断有赖于
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医患双方对妊娠的警惕性和定期随访：
4．宫腔镜子宫内膜去除术后妊娠的处理一般接受此术者均不再有生育要求，故妊娠后多以人工流产告终，接诊的医院及医师应有各种应对困难人工流产的条件，术前B超检查，准确判断胎囊的位置，仔细观察宫腔线，以估计手术的难易度。对宫腔线欠清晰或胎囊位置偏移宫腔者最好术前宫颈插管，术中施以麻醉，在 B超介人下吸宫，探针或吸管置人不畅或遇阻时，可用宫腔镜检视宫颈管及宫腔情况，如有狭窄、粘连或扭曲，可在B超引导下切开，使宫腔贯通；术终不能确定胚物是否已完全吸净时，可用宫腔镜检视。如到妊娠中、晚期始发现妊娠，而且愿意生育者，可考虑继续妊娠，为获得良好的产科预后，应进行严密的孕期保健，监护胎儿发育情况及胎盘功能状态，阴道产者妥善处理第三产程，剖宫产者要有子宫切除的
（十》腹痛
1.病因不明，仅发生于少数妇女，患者宫腔内无积血，术后经血减少，甚至无月经，而腹痛增加。腹腔镜检查可能发现子宫内膜异位症和其他盆腔痛的原因。
2，治疗单纯镇痛药对严重腹痛无效，腹腔镜骶前神经切除缺乏疗效的报道，疗效尚不确切，一些患者须切除子宫。
（11） 医源性子宫腺肌病
随着手术病例的增多，逐渐发现术后腹痛这一难以解释的症状，以后的子宫切除证实了子宫腺肌病的存在。术前除有典型的三联征外，子官腺肌病很难确定。术后腹痛加重是原有腺肌病加重还是手术所致仍有待探讨。病理检查发现在术前未诊断子宫腺肌病切除的肌条中，有8％可找到子宫腺肌病病灶。将子宫肌层切除至内膜下、5mm，使子宫腺肌病的发现率提高到46％，故认为术前即已存在子宫腺肌病者逐渐增多，但不能解释为何术前无症状，而术后腹痛。
（12） 治疗失败和症状复发
在术后近期，临床上应明确区分治疗失败、症状无改善和症状复发。TCRE术后可获得80％、90 ‰的满意率，电切或激光切除成功的术后复发极少见。初次治疗失败和继发症状复发均可做第二次手术，子宫切除可留待最必要时。这项新手术切勿违反患者愿望而强制施行。术后异常子宫出血的发生率为5％、10％，多见于术后子宫内膜再生，但确有病例经宫腔镜检查或子宫切除证实并无内膜而出血者，此类出血有突发性和一过性的特点，有时可不治自愈。对其防治迄今尚无良策。
（13） 子宫恶性病变
子宫恶性病变包括隐藏的子宫内膜癌和远期患癌的危险。电切术可提供组织病检，在此点上优于其他方法。被埋藏的子宫内膜岛日后癌变及宫腔粘连或宫颈
．
狭窄匿藏内膜癌等，至今仍为纯理论问题，而最主要的是去除子宫内膜减少了子宫内膜癌的危险性，手术结束时内膜原位如留有少许组织，患子官内膜癌的机会极少。发生子宫肉瘤、宫颈癌及卵巢肿瘤的概率不变。对术后病理证实子宫内膜囊腺型或腺瘤型增生，应给高效孕酮治疗。
（14） 电意外损伤
近年高频电装置不断改进，除了具有优良的性能之外，在安全方面也有了很大改进，电意外伤害明显减少。但在使用旧型高频电装置的医院内仍有发生电意外伤害的危险性。因此，使用高频电装置的医护人员必须了解高频电波可能引起的事故。
1.电灼伤事故主要是高频波电流密集的关系而引起的事故，可分以下2 种：
（D负极板周围的灼伤：一般为了避免回路中的高频波电流密集，需要使用大面积的负极板，这个负极板需与人体全面密集接触，并最好贴在血流丰富的肌肉上才能确保高频波的回路，否则会产生电灼伤，另外，贴负极板的部位距手术部位越近越好，使高频波在人体内做最短的走行距离。
．负极板：因容易弯曲的关系，可用来固定在大腿等的弯曲部，但如果铅负极板多次弯曲以后，负极板的表面会变得凹凸不平，这样会减少与人体的接触面积，另外，因为金属疲劳之故，负极板上产生龟裂或折断，使负极板的有效面积减少，回路中的高频波电流密集而造成灼伤。
小儿用负极板：因面积小，容易造成灼伤。
．不锈钢负极板：有不腐蚀及使用后容易清洗等优点，故较常使用。为了增加电传导性，常以生理盐水浸湿的纱布包起来使用，手术中如用干纱布包裹，或不使用生理盐水而使用常水浸湿的纱布包裹负极板时，会减少电传导性，使回路中的高频波电流密集一处而造成局部灼伤。不锈钢负极板质地坚硬，如贴在骶骨、肩胛骨等突起部位时，接触面积减少，其他如手术中体位变换时，负极板移位，也会造成接触面积减少而引起灼伤。
@非电解质的消毒液流人贴好的负极板间，减少了负极板与人体的接触面积，引起灼伤。
消毒液流人贴好的负极板间，腐蚀负极板，造成接触面积的减少，引起灼伤。
（2）负极板以外的灼伤：高频波容易发生分流，负极板以外的部位发生分流 (stray current）通过时就会产生灼伤，比较多见的原因有：负极板异常时，患者与手术台的金属部接触时，手术台上的血液、生理盐水造成分流通过时。通过电切镜经窺器造成分流。此外，经由心电图、脑电波等的电极也可造成分流。
2．电击伤事故是因漏电产生的电击伤事故，可分电流从体外经皮肤或人体
后流出体外的大电击（macro一shock），和电流经人体组织直接流到心脏的微电击 (micro-shock)两种，均可引起生命危险。
3．电磁干扰引起的事故高频电装置是产生强电力高频波的器械，使用高频电装置时，其强力电磁波对各种电子仪器，如心电图、脑电波、计算机、人工起搏器等产生影响，引起杂波诱导障碍，而干扰电子仪器的正常功能。比较严重的是对人工起搏器的干扰会引起生命的危险。
4．火花引起的事故因为不使用易燃性麻醉气体的关系，已不发生爆炸的事故，但在高浓度氧气的条件下使用电刀也是一种危险的事。
第十节膀胱颈悬吊术
是目前公认的对压力性尿失禁长期疗效最佳的术式之一，根据所采用的悬吊的材料不同，可称之为阴道前壁袖带式悬吊、耻骨阴道筋膜悬吊等，现将经典的 Slings手术介绍如下。
〖适应证〗
各型压力性尿失禁。
〖禁忌证〗
1.盆腔手术史。
2．明显的膀胱膨出（大于或等于中度）。
〖操作方法及程序〗
I.麻醉下，截石位。
2．经尿道留置18F气囊（10m1水）尿管，排空膀胱。
3，于尿道中段至膀胱颈水平纵行切开阴道前壁全层4、5cm。
4．游离阴道壁至耻骨宫颈筋膜。
5．于耻骨联合做一横切口至腹直肌。
6，将悬吊线一端卡人特制的穿刺针中，在阴道内手指的指引下，穿刺针沿耻骨背面下行，并从阴道切口穿出，悬吊片穿在悬吊线上并将线再次卡人穿刺针上，将悬吊线再次从耻骨上切口拉出。
7．同法放置对侧悬吊线，将悬吊片展平，缝合固定在耻骨宫颈筋膜上。
8．取出气囊尿管，膀胱镜观察膀胱颈附近是否有悬吊线穿出，如可见悬吊线，则应从耻骨上切口将该线抽出，重新放置悬吊线。
9．可吸收线缝合阴道壁切口。
10．缝合筋膜，将两端悬吊线对打结于筋膜外。
·
Il.术后阴道放置碘仿纱条压迫止。
〖注意事项〗
1.术后48h取出阴道内碘仿纱条。
2．保留尿管3一5d。
3．术后5、7d耻骨上切口拆线。
4.拔除尿管后，患者恢复排尿后行B超检查，残余尿< 50m1，可出院，反之重新放置气囊导尿管1周。多数患者术后3周恢复排尿。
5．术前排空膀胱或有条件者在膀胱镜监视下穿刺，穿刺后通过膀胱镜检查确保穿刺针或悬吊线不在膀胱和尿道内
6，穿刺针方向应偏下外侧，以免损伤闭孔血管而造成盆内出血，严重时须探查盆腔。
7．结扎袖带不宜过紧，应行无张力悬吊。
第十一节抗压力性尿失禁手术
、经阴道无张力尿道中段悬吊带术（tension free vaginal tape,TVT)
〖适应证〗
1.初治和复发压力性尿失禁：
2，尿道高移动度压力性尿失禁。
3．尿道内括约肌功能障碍〈ISD）。
压力性尿失禁伴随阴道前壁膨出、阴道后壁膨出、阴道穹窿脱垂。
〖禁忌证〗
1.泌尿系感染。
2．有生育要求和计划怀孕者。
3．现行抗凝血治疗者。
4．前次盆腔手术可能存在严重盆腔粘连者。
〖操作方法及程序〗
I.推荐阴道前部尿道处和耻骨联合前部局部麻醉加静脉注射镇静药，或采用腰麻或脊髓硬膜外麻醉。
2．用18F导尿管排空膀胱，导管囊确定膀胱颈位置，测量尿道长度。
3．在腹部耻骨联合上1、2cm，距离中线两侧2、3cm做2个腹部切口在尿道中部水平做1个阴道中线切口，长1• 5cm。
。
5，利用组织剪分离尿道和阴道间隙，将导引器插人18F导尿管，重新放置 18F导尿管，向同侧的小腿移动手柄，导针从同侧通过尿道旁筋膜，进人耻骨后间隙，从腹部切凵出来。
6．导针每次穿过后，不拔出进行膀胱镜检查，如果穿孔，取出再插。
7．去除吊带护套前，调节吊带的张力，在吊带和尿道之间插人钝性器械如组织剪，拉动吊带的腹部端使组织剪和吊带微微接触，保证吊带无张力。
〖注意事项及并发症〗
l .术前准确诊断，推荐尿动力学检查了解膀胱逼尿肌功能及残余尿情况。
2．绝经后患者注意有无老年性阴道炎，必要时使用抗生素和雌激素。
3．膀胱穿孔。膀胱镜检查时，膀胱应充盈到250、300m1，穿孔通常发生在膀胱前壁1、1 1点的位置。术后保留导尿管7d。
4.阴道出血。如果阴道出血持续存在，直接按压5、10min，如果持续大出血，应进一步检查
5．耻骨后血肿。多数为静脉血肿，如血肿< 6cm，无需手术治疗，如血肿> 6cm，应考虑局麻下引流。
6．术后不能排尿。术前排除逼尿肌功能障碍，术后保留尿管24一72h。术后 5一10d不能排尿，可局麻下打开尿道切口，将吊带网片下拉。如属吊带张力过紧，可于术后3一4周，待吊带与周围组织粘连后，从中线剪断吊带。
7，吊带侵蚀。缝合不当、早期性交、感染、阴道萎缩或损伤均可造成网片外暴露，使用抗生素和雌激素治疗可治愈，部分患者需要剪除突出网片。
8．血管损伤。穿刺时太靠侧面插人导针，或者患者定位时小腿过度弯曲均可造成血管损伤
经闭孔无张力尿道中段悬吊带术（TVT obturator，TVT-O)
〖适应证〗同TVT0 〖禁忌证〗
1.尿路感染。
2．有生育要求和计划怀孕的患者
3．现行抗凝血治疗。
〖操作方法及程序〗
1.患者平躺在手术台上时臀部应和手术台边水平，患者的双腿应该被放置在膀胱截石位的位置并且髋骨过度弯曲在腹部之上。
2，推荐阴道前部尿道处和耻骨联合前部局部麻醉加静脉注射镇静药，或采用
· ·
腰麻或硬脊膜外麻醉。
3．用18F导尿管排空膀胱，导管囊确定膀胱颈位置，测量尿道长度。
4．标记大腿出口点，在尿道中部水平做1个阴道中线切口长1• 5cm。
5．利用组织剪分离尿道和阴道间隙，45。角锐性分离至闭孔膜。
6，插人蝶形导引杆后插人螺旋手柄，然后移走蝶形导引杆，处于中心位置时旋转螺旋手柄。
7，帮助器械经过皮肤切口穿过。
8．抓紧塑料套管尖端并且稳定套管，然后从相反方向撤除螺旋导杆。
9，拔出塑料套管，使吊带完全通过皮肤
10．同法处理对侧。
11.调整吊带，抽出塑料外套，关闭切口。
〖注意事项及并发症〗
同TVT手术。但TVT-O手术一般不会损伤膀胱。
第十二节女性生殖道瘘修补术
一、经阴道膀胱阴道瘘修补术
〖适应证〗
I.产伤及其他外伤所致膀胱阴道瘘，尤其是瘘孔位置较低，远离输尿管者。
2．外阴、阴道及瘘孔周围组织无明显感染（黏膜健康）者。
〖禁忌证〗
1.癌性或放射性损伤所致瘘。
2、局部严重感染或炎性反应严重者。
3．全身状况极差不能手术者。
〖操作方法及程序〗
1.麻醉及体位可选用硬膜外麻醉、骶麻或鞍麻。体位：根据瘘孔部位选用膀胱截石位或膝胸位。
2．手术步驟
（1)消毒，导尿及暴露瘘孔。
（2） 沿瘘孔缘锐性分离阴道壁及膀胱壁，游离的组织距痿孔边缘1、2cm为宜。
（3） 止血，用0一4可吸收缝线连续褥式缝合，或间断缝合膀胱瘘孔第1层，勿穿
． ．
妇科
膀胱黏膜。若瘘孔大或近输尿管口可先做输尿管插管，避免缝合或损伤输尿管。
（4） 用4一0可吸收缝线，同法缝合膀胱肌壁第2层。
（5） 置尿管，将亚甲蓝溶液150m ]注人膀胱，检查缝合口有无渗漏。若有渗漏可在局部加强间断缝合，冲洗创面。
（6） 用0号或2一0可吸收缝线间断缝合阴道黏膜
（7） 保留导尿管。
〖注意事项〗
1.术后应用抗生素预防感染，保持外阴清洁。
2．保留导尿管10、21d，尿管应通畅。多饮水，增加尿量。
3．术后3个月内禁性生活及阴道检查。
4，尿瘘修补后再分娩时应做剖宫产。
5．若痿孔大或局部组织不健康，瘢痕过多（反复修补），血供差或感染，修补失败，可在术后3个月酌情再行修补。
一、经腹膀胱阴道瘻修补术
〖适应证〗
l.膀胱阴道瘘经阴道暴露困难，如瘘孔高，阴道瘢痕多或狭窄者。
2．经阴道多次修补失败，可选用经腹进行修补。
〖操作方法及程序〗
1.麻醉及体位硬膜外麻醉或全麻，仰卧位。
2．手术步骤
（I)下腹正中切口，分离腹直肌，暴露腹膜外膀胱部分，切开膀胱前壁，检查膀胱三角及瘘孔部位。
（2） 沿瘘孔边缘切开，分离膀胱壁及阴道壁间隙
（3） 0或2一0可吸收缝线间断缝合阴道壁。
（4） 4一0可吸收缝线间断缝合膀胱肌壁。
〈5）4一0可吸收缝线连续缝合膀胱黏膜。若瘘孔小，距尿道内口远，可经尿道放置Foley尿管
（6） 2一0可吸收缝线连续缝合膀胱前壁切口全层，4一0线间断缝合膀胱肌层（第
2层）。若瘘近膀胱三角区可在膀胱壁切口上端放置Foley尿管。
（7） 逐层缝合腹壁，膀胱两侧置引流条。
〖注意事项〗
1.同经阴道膀胱阴道瘘修补术。
2，膀胱两侧引流条，于术后4、5d后取出。
。 ．
3．耻骨上Foley尿管可在术后21d左右拔除：
修补好痿孔后，若在直视下经尿道外口放置尿管者，亦可在14、21d拔出。
5．若修补失败，可酌情在3个月后，待局部炎性反应消退后再次修补。
三、膀胱尿道阴道瘘修补术
〖适应证〗
膀胱尿道阴道瘘（为产伤或外伤所致）。
〖禁忌证〗
同本节一、经阴道膀胱阴道瘘修补术。
〖操作方法及程序〗
1.麻醉与体位持续硬膜外麻醉，仰卧位（或膝胸卧位）。
2．手术步骤
（1） 消毒阴道，暴露瘘孔，用尿道探条自尿道外口插人尿道，明确尿道、膀胱与瘘孔的解剖关系
（2） 分离瘘孔周围组织，可根据瘘孔大小于阴道壁做延伸切口，以便充分暴露瘘孔两侧（耻骨弓后方），尽可能游离膀胱尿道断端（以减少缝合后张力）。
（3）4 “0可吸收缝线连续或间断缝合瘘孔（膀胱及尿道黏膜及部分肌壁）第1 层，4一0可吸收缝线缝合膀胱及尿道壁第2层（可于两侧角处间断加强缝合）。
（4） 于相当于尿道内口处两侧加强缝合膀胱肌层各1一2针。
（5） 膀胱内注人亚甲蓝生理盐水液150m [左右，检查缝合处有无渗漏。
（6） 0号或2一0可吸收线间断缝合阴道黏膜，置尿管。
〖注意事项〗
同本节一、经阴道膀胱阴道瘘修补术。
四、输尿管移植术
〖适应证〗输尿管阴道瘘。
〖操作方法及程序〗
I.麻醉及体位持续硬膜外麻醉或全麻，仰卧位。
2．手术步骤
（1)常规切开腹壁（可经腹或腹膜外），暴露及游离损伤的输尿管下段，应游离距损伤部5、6cm。
（2） 切除损伤部位输尿管，远端用7号丝线结扎，肾侧插人输尿管导管。
（3） 于同侧输尿管开口处上方切开膀胱侧壁3cm，黏膜lcm（切口下方）。
·
科
（4） 剪开输尿管口下方0．5cm（扩大吻合口）。
（5） 将输尿管导管下端或双螺旋形内支架管一端经膀胱切口处送人膀胱，另一端插人输尿管。00可吸收缝线间断缝合输尿管口与膀胱黏膜。
（6） 将输尿管置于膀胱肌壁内潜行，用2一0可吸收缝线间断缝合膀胱肌壁层及输尿管壁，膀胱侧置引流条。
（7） 缝合后腹膜，常规关腹
〖注意事项〗
1. 膀胱侧方引流应于术后3、5d取出。
2．保持尿管通畅及尿道外口清洁。
3，2周后取输尿管插管。
4．若用输尿管双“丁”管可于术后3个月经膀胱取出 5，其他同膀胱阴道瘘修补。
五、直肠阴道瘘修补术
〖适应证〗
直肠阴道瘘（产伤或外伤）。
〖操作方法及程序〗
1.麻醉及体位持续骶麻或鞍麻，膀胱截石位。
2．手术步骤
（1)消毒外阴、阴道，暴露瘘孔。
（2） 沿瘘孔周围做环形切开，分离游离阴道黏膜及肠壁1、1. 5cmo
（3） 4一0可吸收缝线间断褥式缝合肠壁第1层，关闭瘘孔。同法缝合直肠壁第
2层。
（4） 冲洗，止血。2一0可吸收线间断缝合阴道黏膜，若渗血应置橡皮引流条。
〖注意事项〗
1.同会阴Ill度撕裂伤修补术，术前应做肠道准备。
2．若置引流条，应在48、72h拔出。
3．为污染手术，易感染，若手术失败可在术后3个月复查，决定是否再次修
4．若瘘孔大，估计愈合困难，个别患者可先做乙状结肠造口（暂时）后再做直肠阴道瘘修补。
5，术后应给予正确的肠道管理和营养支持治疗。
． ．
第3章 妇科恶性肿瘤放射治疗
第一节基本知识
〖概念〗
利用放射性核素衰变过程中所释放的射线以及x线机、各类加速器所产生的各种射线束对肿瘤进行照射，通过直接的、间接的、物理的、化学的乃至生物学的作用达到治疗目的。治疗妇科肿瘤常用射线有7线、X线和电子线，此外尚有在临床试用的中子、负丌介子、质子及重粒子等。常用放射性核素有226镭（Ra）0钴
(Co) ] 37铯（Cs）、“铱（Ir）、2锎(Cf)等。上述元素基本物理性质见表3-1
表3．1常用放射性核寮基本物理性质
37铯
。2铱
半衰期能量半介层
1 590年
o．83MeV•
14mm铅
．
53年
1.25MeV•
12mm铅
30年
o．662MeV
6mm铅
74d
350keV•
2．4mm铅
2，66年
2，35MeV
5cm水
騖指平均能量
〖方法〗
放射治疗可分为体外远距离照射及近距离照射。
1.远距离照射又称体外照射，指射线在空间通过一定距离，经皮肤表面进人人体某一特定部位进行治疗。目前体外照射多以钴远距离治疗机及加速器实施。
2．近距离治疗是指将放射源直接放置于病变部位进行放疗。此法始于镭疗，近代已被由机器控制的后装放射源治疗所逐渐取代。先把治疗容器放置于治 · ] 30
0 疗部位，然后操作治疗机将放射源送人，如此可使工作人员避免射线辐射。近距离治疗可分为：
（1)腔内后装放疗：将放射源置于人体自然腔隙内进行治疗，如子宫颈及子宫内膜癌的腔内放射治疗。
腔内后装分为高剂量率、中剂量率及低剂量率三类：高剂量率为A点剂量率 12Gy/ h（20cGy/ min）以上；中剂量率为A点剂量率2、12Gy／h；低剂量率为A点剂量率0．4、2Gy/h0
（2） 管道（腔）内后装放疗：对人体自然管道肿瘤进行放疗，如对妇女尿道癌、某些阴道癌的治疗属此类治疗方式。
（3） 组织间后装放疗：系将不带放射源的细针按一定原则插人肿瘤组织中，然后再将放射源送人，对肿瘤进行直接照射。此种治疗可用于宫颈、阴道大肿瘤的消除及某些阴道转移癌、残端复发癌等。
（4） 放射性核素放疗：某些放射性核素如32磷、98金等可置放盆、腹腔内，对播散性肿瘤（如卵巢癌腹腔转移）进行治疗，剂量计算不同于上述，此种方法目前极少使用，但也应属于近距离治疗范畴。
〖剂量单位〗
放射剂量有传统单位及国际单位（(I)，二者的关系见表3一2。
表3．2放射剂量传统单位及国际单位的关系
传统单位
SI单位
二者关系
放射强度吸收量照射量
居里(Ci) 拉德(rad) 伦琴（R）
贝克(Bq) 戈瑞(Gy) 库伦/千克（C / kg）
ICi=3. 7 × 10托Bq IGy=100rad
IC/kg=3 876R
〖妇科放疗的作用〗
1.根治性治疗指单独采用放射治疗可以治愈的肿瘤，如子宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌等。
2，综合治疗的一部分放射治疗是肿瘤治疗的一部分，如子宫内膜癌、外阴癌、卵巢癌等可与手术、化疗联合治疗。在与手术综合治疗时，又可在术前、术后放疗，依具体情况采用体外照射或后装治疗的方式；在与化疗配合中，化疗可通过介人治疗或全身给药及腹腔给药的方式：
3．姑息性放疗肿瘤已不能根治时，用放射治疗作为对症处理（如止血、止痛）和延长生命的一种方法。
·
〖放疗基本原则〗
1 .注意保护正常器官在治疗肿瘤的同时，要注意对正常器官的保护。在妇科治疗范围内特别是要避免肠道（如直肠、乙状结肠、小肠）以及膀胱损伤
2．远、近距离治疗的合理使用及配合合理使用远距离及近距离治疗或二者合理配合：一般地说，近距离照射其治疗影响范围于放射源周围距放射源4—5cm 内。远距离照射体积内剂量相对均匀。这些特点在选择治疗时必须考虑。对妇科肿瘤采取放疗作为根治性治疗时，一般考虑远、近距离治疗的适当配合。
3．个别对待原则妇科肿瘤种类繁多，不同病理类型的肿瘤，对放疗敏感度不同，且肿瘤生长方式、体积、外型及机体敏感性均有不同，应根据个体情况分别对待，治疗才能恰到好处。
4．精心临床处理包括治疗前各项检查的完备，合并症的处理，患者治疗信心的确立，实施治疗中的摆位准确，容器放置正确，治疗期间细心观察患者反应及肿瘤变化，并应做相应处理等。
5．重视生活质量除减少放疗并发症的发生率及严重程度外，应尽量减少可能造成患者特别是年轻患者的性生活障碍。
〖注意事项〗
1.妇科肿瘤诊断一般均需病理确诊。开始放疗前应明确范围、临床期别，要有全身检查
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
，如肿瘤影像学检查，肝肾功能、肝炎血清学有关检查，心电图、肾图，阴道细菌培养。
2，转至其他单位行放射治疗时，应将以往检查治疗情况详细介绍给有关医院，如手术后患者应将术前检查、手术探查情况、手术范围、术后病理检查结果均予介绍；有关的病理切片、影像检查资料应带至有关医院复习；以往做过体外放疗者，应将治疗时间、射线种类、能量、分割、总剂量、照射部位予以介绍；曾行近距离照射者，应将机型、治疗方式、放射源、剂量率、治疗时间、次数、分次剂量及总剂量予以全面介绍。
3，应向患者家属交代病情，包括治疗目的、治疗中及治疗后可能出现的不良反应及并发症。
4．详细核对患者身份、住址、通讯地点、近系亲属的姓名和通讯地点，以便以后随诊。
5．治疗后应向患者交代注意事项，如阴道冲洗、伤口愈合时间、性生活问题及可能出现的并发症等，并按医嘱定期随诊。
0
第二节 外阴癌放射治疗
〖适应证〗
1.外阴癌累及尿道、阴道、肛门或肿瘤范围较大，手术前放疗可缩小肿瘤范围，有助于保留肛门、尿道功能。
2．切缘不净或肿瘤邻近切缘，术后补充放疗。
3．对某些病例行腹股沟淋巴结及盆腔淋巴区的照射。
伴有严重并发症不宜手术治疗者
5．晚期肿瘤的姑息性放疗：
〖操作方法及程序〗 l.手术前放疗
（D近距离照射：外阴癌侵犯阴道下段、尿道1. 5cm以上者，可按管道治疗原则或组织间插植治疗，肿瘤表面或基底剂量为每2、3周20一30Gy。
（2）远距离照射．对体积较大肿瘤或邻近器官受侵可采取体外放疗，6℃o或加速器对准病灶区手术前照射20、30Gy。当肿瘤外突明显，体积较大时亦可采用切线照射技术，以减少正常组织受量。
2．手术后放疗
（1)外阴局部切缘不净或肿瘤邻近切缘可选用：
．近距离照射表面剂量为每2、3周20、30Gy。
@体外照射可对准病灶切缘不净区，剂量为每3、4周30、Gy。具体剂量视局部情况及反应进行调节，反应严重者需暂停，好转后再行照射。
（2）腹股沟区：
．腹股沟淋巴结活检证实转移癌存在或外阴浸润癌未行腹股沟淋巴结清扫术可行腹股沟淋巴结区照射。照射方法：采用左右两个腹股沟野，野中轴垂直于腹股沟韧带，上下平行于该韧带，野面积（8一12）cm ×（12一14）cm。选用Co照射 60Gy/ 6周，或加速器高能X线照射，完成40Gy/ 4周后，改用电子线照射20Gy／2 周。
Q)疑盆腔淋巴结转移应追加盆腔照射，已行腹股沟区照射的患者可选用盆腔两个矩形后野追加剂量20Gyo
．晚期外阴癌或阴阜部位皮下切除不足时可采用腹股沟阴阜野照射。
3．外阴癌姑息放疗放疗方法选用外阴病灶的直接照射或切线照射，剂量为每5、6周50Gy，腹股沟淋巴结区放疗同上。
·
〖注意事项〗
1.外阴是放射敏感组织，外阴放射反应，可造成患者疼痛，反应出现早晚及程度与野面积、治疗技术有关，照射期间应注意外阴干燥、清洁，避免湿反应出现。尿道口受量40Gy，一般均会有尿痛、局部充而，此时应休息，待症状好转后再照射
2．腹股沟淋巴结清扫后，若再行腹股沟照射会引起严重下肢淋巴回流障碍，甚至丧失患者活动能力，故腹股沟淋巴结的处理应依病变早晚、手术及放疗各种条件综合考虑
第三节 阴道癌放射治疗
〖适应证〗
放射治疗是阴道癌的主要治疗方法，适用于各期患者。
〖操作方法及程序〗
1.腔内放疗
（1)位于阴道上1 / 3的肿瘤，治疗方式按子宫颈癌腔内照射的原则进行。包括阴道内及子宫腔内照射，阴道内可采用组织间插针、阴道盒、阴道柱状容器（塞子）作为施用器。同时应联合体外照射
（2）位于阴道下段的肿瘤或累及范围广的患者，可用各种阴道容器进行照射。目前多采用阴道塞子进行后装照射。如果肿瘤仅位于阴道的某一侧壁且肿瘤较大时，应先采用组织间插植照射等使肿瘤缩小后，再选用阴道塞子，同时对不需照射的部位进行恰当的铅挡。剂量参考点一般选择阴道黏膜或黏膜下0．5～I. Ocm 处。
2．体外照射具体照射方法依肿瘤位置不同而不同。
（1)阴道上1 / 3肿瘤的患者，体外照射与子宫颈癌的体外照射方法相同，总剂量（DT）40一45Gy（包括中挡铅照射）。
（2） 阴道中、下1 / 3肿瘤的患者，除盆腔体外照射以外，尚应对腹股沟淋巴结区域进行照射（见本章第二节外阴癌放射治疗）。
（3） 较晚期的患者，肿瘤浸润广泛，可以采用以体外照射为主的方式，肿瘤剂量为50、60Gy，治疗方法可选用全盆、多野、旋转及等中心照射技术，并根据肿瘤消退情况补充腔内照射。
第四节 子宫颈癌放射治疗
〖适应证〗
放射治疗是宫颈癌治疗的基本手段：适应证广泛，各期患者均可采用。
〖禁忌证〗
I .急性或亚急性盆腔感染。
2．全身状况严重恶化，如肿瘤广泛转移、恶病质、心力衰竭等。
3，严重的肝、肾功能不全者。
4．精神失常患者。
5． 骨髓抑制，白细胞低于3 × 109 / L，血小板低于7 × 109 / L者。
6．解剖情况不允许。
〖操作方法及程序〗
1.放疗前的准备
（1)完善各项化验检查，如血、尿、便常规，肝、肾功能，胸透或胸片，细胞学涂片及组织学检查，阴道分泌物细菌培养，肾图等。
（2）认真进行临床分期。
（3）
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
治疗计划，治疗前行全身及盆腔检查，描绘检查图等。
（4） 阴道冲洗，一般隔日或每日进行，局部合并感染要每日冲洗阴道，局部抗炎处理。
（5） 合并盆腔感染要全身抗炎。
（6） 腔内治疗前1天服泻药，治疗当日要排空直肠和膀胱。
（7） 腔内治疗当天体温一般不超过37．5 ℃。
（8） 腔内治疗前外阴、会阴备皮，清洗阴道。
（9） 治疗时要按无菌操作的要求放置宫腔管和阴道容器。
2．放疗方案子宫颈癌的放射治疗包括腔内和体外照射两部分。
（D腔内治疗：目前国内均采用高、中剂量率的后装方案。剂量参照点为A 点。A点位于阴道穹窿水平上方2cm，距子宫中轴旁开2cm。A点总剂量：每6、 7周理Gy，分6次照射，对外生型大宫颈癌患者应增加消除量。
（2）体外照射：采用60钴或加速器进行。照射野的范围一般为（16一18）cm × （14、15）cm，上界相当于第4、5腰椎水平，下界位于耻骨联合上缘下4、5cm，外界不超过股骨头中线。此照射野包括髂总、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结。以上述大野照射给予盆腔中平面25、30Gy后，可中央铅防护（3、4）cm ×（14、15）
· ．
cm，呈前后四野照射方式，给盆腔中平面15、20Gy。
3，化疗综合手术见第4章。
〖注意事项〗
1.个别对待宫颈癌的临床分型各异，根据肿瘤的生长方式可分外生型肿瘤，如菜花、结节；内生型肿瘤，如溃疡、空洞以及糜烂和颈管型等。结合临床分期以及组织学特点，宫颈癌的放射治疗应高度个体化：（l)早期浸润癌可单纯腔内治疗。
（2） 阴道和宫旁肿瘤浸润严重，应先给予全盆腔照射
（3） 大体积外生型肿瘤，体外照射期间可以采用阴道容器或组织间插植的方法给予消除治疗。消除量一般穹窿部为10一20Gyo
（4） 内生型肿瘤多合并感染，应先体外照射，同时对全身和局部行抗炎处理。
（5） 小宫颈型肿瘤，酌情减少腔内治疗剂量。
（6） 瘤体出血活跃可给予阴道容器治疗，既可消除肿瘤又达到止血的目的。
（7） 有主动脉旁淋巴结转移者，可采用延伸野照射。
（8） 残端癌病例应以体外照射为主，腔内治疗应根据阴道情况考虑照射剂量。
2．肿瘤未控制的判断子宫颈癌完成放射治疗计划之后，一般宫颈萎缩，表被白膜、盆腔浸润消失、软化代之为纤维化改变。但肿瘤是否控制，有时不易肯定，有下述情况时应考虑肿瘤未控制的可能。
（1)宫颈萎缩不明显，局部仍呈结节、溃疡，表面有黑灰色坏死组织。
（2） 局部排恶臭液。
（3） 盆腔内仍有结节肿块。
（4)其他部位发现新的转移灶。
第五节子宫内膜癌放射治疗
〖适应证〗
1.各期子宫内膜癌均可行放射治疗，可分为单纯放疗、术前放疗及术后放疗。目前虽然强调手术与放射治疗综合应用，但不是两种根治手段的叠力日，子宫广泛切除术及盆腔淋巴清扫术后的放疗应慎重。
2．当肿瘤侵犯达子宫外时，则应首选放疗，部分患者经放疗之后，肿瘤情况改善，得以手术时，仍可考虑手术。
〖操作方法及程序〗
子宫内膜癌放疗包括腔内后装放疗及体外照射。
·
1.术前腔内后装放疗
（1)剂量参照点：以A点及F点作为子宫内膜癌的剂量参照点。A点即为宫颈癌腔内放疗的剂量参照量；F点位于子宫底部距子宫中轴旁开2cm，此点代表宫底部肿瘤受量。
（2）剂量：
J a期：6、8周F点剂量为50Gy ± 10，A点剂量为45Gy士10 ‰。
1b期以上：6、8周F点剂量为50Gy ± 10％，A点剂量为50Gy ± 10 ‰。
在行术前全量腔内放疗时，按上述剂量给予，腔内结束后8、12周再行子官附件切除。若术前给予非全量腔内放疗，参照点剂量不应低于上述剂量的1 / 2，腔内放疗结束后2周左右再行手术治疗。
2．术后腔内放疗一般用于残端未切净或疑残端可能有肿瘤残存，此时参照点可设于放射源外lcm处，剂量为1、2周10、20Gy。
3．体外照射
（1)子宫内膜癌的患者，除子宫不大，宫腔不深，病理分化好，无肌层侵犯患者，可不行体外照射外，均应采用体外照射。
（2） 术前一般不常规给予体外照射，部分子宫增大显著或疑肌层浸润较深时，可考虑术前体外照射，但剂量不宜超过30Gyo
（3） 单纯子宫附件切除术后，病理检查肿瘤侵及肌层，以及病理分化不好，颈管受累者均应术后补充体外照射，全盆照射剂量为40、45Gy。部分病例需照射主动脉旁，可沿主动脉走向，以野宽8cm直至膈下，剂量为30、40Gy，照射时应注意防护肾脏。
对单纯放疗患者，体外照射可采用盆腔四野垂直照射，盆腔中平面剂量4一6 周45Gy，若采用部分全盆照射方法，则腔内剂量相应予以减量。
〖注意事项〗
I.单纯放疗及术前放疗患者，仍采用1971年FIGO临床分期
2．行腔内放疗时，要由有经验医师操作，必须将治疗管置于宫腔底部。
3．随诊时探宫腔、测深度是必要的，特别是对肥胖患者。
第六节子宫肉瘤放射治疗
〖适应证〗
I.作为手术治疗为主的综合治疗的组成部分，一般多用术后照射，特别对间叶组织类肿瘤可减少及延缓盆腔复发。
·
2．对某些肉瘤术前放疗。
3．不适于手术者可采用放射治疗。
〖操作方法及程序〗
I .腔内放疗
（D子宫肉瘤瘤体较大，为减瘤和止血，手术前可采用腔内放疗或组织间插植照射，参照点设放射源外lcm处，总量为2、3周20、30Gy。
（2） 子宫肉瘤术后发现宫颈或阴道受侵者，术后阴道残端补充照射，源旁lcm 处黏膜，剂量为2、3周20Gy：
（3） 失去手术机会的病例行姑息性放疗，治疗方法可参照子宫颈癌或子宫内膜癌，参照点剂量依患者反应情况可比常规剂量增加10％、20％。
2．体外放疗
（1)手术前体外放疗用于大子宫患者，盆腔中平面，剂量为2、3周20、30Gy。
（2）手术后体外放疗适用于各类型子宫肉瘤，特别是间叶组织肉瘤可降低盆腔复发。照射技术采用盆腔对穿野（14一16）cm ×（16一18）cm，60Co或高能X线加速器，剂量为4、5周40、45Gy。
·
第4章妇科恶性肿瘤化学药物治疗
化学药物治疗简称化疗，是妇科恶性肿瘤治疗中一个重要的组成部分。随着化疗药物的不断增加，肿瘤的化疗进展迅速，化疗在妇科恶性肿瘤治疗中的地位日益提高。一般来说，化疗作为综合治疗中的重要辅助治疗，有目的地配合手术或放疗，可以提高治愈率，对晚期或复发的妇科恶性肿瘤，化疗可改善症状，使肿瘤缩小，从而达到延长生命的目的。
〖适应证〗
1.滋养细胞肿瘤包括浸润性葡萄胎、绒癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。
2．妇科恶性肿瘤的术前辅助治疗如卵巢癌合并大量腹水，可先行化疗，而后行手术治疗；宫颈癌肿块较大，子宫内膜癌术前（手术困难者），也可先行化疗，待肿块缩小后行手术。
3，妇科恶性肿瘤的术后辅助化疗如卵巢癌术后常应用化疗进行辅助治疗，以杀火残存的肿瘤细胞。再如子宫内膜癌、宫颈癌脉管内见瘤栓等，也常进行术后辅助化疗。
4．与放疗合并治疗用于宫颈癌和子宫内膜癌。化疗药物可作为放射治疗的增效剂，以提高放疗的疗效。
5晚期或复发性肿瘤的姑息性治疗适用于各种妇科恶性肿瘤。
6．恶性胸、腹水
〖禁忌证〗
1 .心脏功能、肝功能、肾功能严重损害。
2． KPS评分< 50。
3．年老体衰或恶病质者。
4．血象长期很低或有出血倾向者。
5．贫血、营养障碍及血浆蛋白低下者。
6、 有骨髓转移的患者。
7、 有感染、发热及其他并发症的患者。
·
〖注意事项〗
1.开始治疗前必须有病理学或脱落细胞学的明确诊断。化疗药物一般不作诊断性治疗，更不应作为安慰剂来使用
2．患者一般状况较好，血象与肝、肾功能正常，心脏功能正常，才能耐受化疗。
3．治疗中密切观察药物的效果与毒性，给予相应的处理。
4.在化疗过程中，停药指标
（D继续用药已经没有疗效。
（2） 呕吐频繁影响患者进食或电解质失衡时。
（3） 腹泻超过每日5次，或有血性腹泻。
）重度骨髓抑制（如白细胞< 2 × 109 / L，血小板< 50 × 109／L）。
（5） 患者感染发热。
（6） 重要脏器出现的毒性反应，如：心肌损害、中毒性肝炎、中毒性肾炎或膀胱炎、化学性肺炎等。
5．疗程结束后进行长期随访，以观察缓解期的长短与远期毒性。
〖用药前的准备〗
由于化疗药物有其特定的作用及有一些特殊的副作用，故用药前应做一些准备，以便可以使患者能够顺利完成化疗，从而得到良好的治疗效果。常需要的准备包括：
1.必须了解肿瘤的诊断和已有的治疗方法。
2．必须了解患者有无药物过敏。
3．必须给患者做仔细的体格检查，以了解患者的一般身体状况：
4．患者必须进行一些常规的实验室检查，包括血常规，以了解患者骨髓的造血功能；尿常规，以了解泌尿道的情况；肝肾功能，药物常常在肝脏代谢，在肾脏排泄，如肝肾功能异常，则药物的代谢要受影响，心电图检查，以了解患者的心脏情况；胸片检查，了解远处转移的情况；B型超声或彩色多普勒超声检查，可以发现有无肿瘤的复发；肿瘤标志物的测定，可以早期发现有无肿瘤复发的可能。
5．要让患者及其家属了解化疗的必要性及化疗药物可能发生的副作用，签订化疗知情同意书。
〖妇科恶性肿瘤常用的化疗方案介绍〗
1.滋养细胞肿瘤化疗方案滋养细胞肿瘤对化疗非常敏感，几乎90％的滋养细胞肿瘤可以通过化疗治愈。在化疗期间，应注意检测血HCG，以观察治疗效果。
（1)单药化疗：常用化疗方案包括以下几种。
．5一氟尿嘧啶（5一Fu）28、30mg /（kg · d）+ 5％葡萄糖注射液5佣ml，静脉滴 ·
，1 妇 肿
0 注，8h，8、10d。间隔12一14d。
e)放线菌素D（更生霉素，KSM）8一1嫲g /（kg · d）+ 5％葡萄糖注射液 200m1，静脉滴注，2h，8、10d（国内）。间隔12一14d。
放线菌素D（更生霉素，KSM）12嗶/（kg · d）+ 5％葡萄糖注射液200m1，静脉滴注，2h，5d（国外）。间隔10一12d。
@甲氨蝶呤(MTX)1—2mg/(kg • d），肌注，隔日1次（q。d），共4次（第1、3、
5、7天）应用四氢叶酸钙（CF）解毒，用量为MTX的1 / 10，肌注，隔日1次（qod），共
4次，第1、3、5、7天用MTX，第2、4、6、8天用CFO
间隔时间均为2周，凡用KSM，务必注意药物不可外渗。
上述单药化疗适宜于早期低危患者，尤其适宜于侵蚀性葡萄胎患者。
(2)VCR+5-Fu+ KSM联合方案（国内）
长春新碱（VCR）Img/ rn2 +生理盐水40mI,静推，第1天，用5-Fu前3h0 氟尿嘧啶（5一Fu）25一26mg/（kg · d）+ 5％葡萄糖注射液500m1，静脉滴注， 8h，第1、8天。
放线菌素D（更生霉素，KSM）5、嫲g／（kg · d）+ 5 ‰葡萄糖注射液500m [，静脉滴注，避光，第I、8天。
间隔21、28d。
此方案治疗效果确切，惟应用氟尿嘧啶时，输液速度要慢，如有心脏疾病，应用时要慎重。应用氟尿嘧啶后，胃肠道反应常较大，口腔溃疡非常明显，常有腹泻，因此，需注意患者胃肠道症状，如有腹泻，应及时停化疗，并注意水、电解质平衡情况。另外，第1天应用长春新碱时，床旁化药，尽量不要注于血管外，可先应用生理盐水，确定注射于静脉内才应用药物，注射完药物后，再应用生理盐水静推5一10m1，以保护静脉。
（3）EMA℃0方案（国外）第1天
依托泊苷（足叶乙甙，VP一16月00m m? +生理盐水250m1，静脉滴注，> lh。
放线菌素D（更生霉素，KSM）0．5mg（50嫲g）十生理盐水500m1，静脉滴注。
甲氨蝶呤（MTX) 100mg/ rn2 +生理盐水60m1，静脉推注，以后再将MTX
200mg / rn2溶于生理盐水1佣0m1，静脉滴注，维持12h。
第2天
依托泊苷（足叶乙甙，VP一16）100mg/m? +生理盐水250m]，静脉滴注，> lh；放线菌素D（更生霉素，KSM）0 · 5mg（50 g）+生理盐水5佣ml，静脉滴注；
四氢叶酸钙（CF）用量为MTX I / 10，每次约为15mg，肌注，从静推MTX开始算起24h后给，12h 1次，共2次。
第3大
四氢叶酸钙（CF）用量为MTX ] 00，每次约为15mg，肌注，12h 1次，共2次。
第：1一7天休息（无化疗）e 第8天
长春新碱（VCR月mg/ m? +生理盐水60ml静脉推注；
环磷酰胺（CTx）600mg / m十生理盐水300m [，静脉滴注lh；第15天重复下一疗程，但必须血象、肝肾功能正常。
此方案对一些疾病发展快，已有转移的患者效果较好，不良反应较小，须注意 KSM和MTX均需避光。另外在化疗期间还应注意尿量，每日尿量应> 2 500m1，同时碱化尿液，口服碳酸氢钠，每次lg，每日3或4次，每日检查尿pH值，要求 pH值冫7，持续至MTX停药3d，尿量正常才停止。
脑转移者，每周加用MTX 12．5mg，鞘内注射，第2天肌注CF6mg，直至脑转移灶消失。
(4)EMA-EP方案
第1天
依托泊苷（足叶乙甙，vp刁6月()()mg／rn2 +生理盐水250m1，静脉滴注，> lh；放线菌素D（更生霉素，KSM）0．5mg（50嫲g）十生理盐水500m1，静脉滴注；甲氨蝶呤（MTX）100mg / +生理盐水60m1，静脉推注，以后再将MTX
200mg/ m2溶于生理盐水1 000m]，静脉滴注，维持12h。
第2天
依托泊苷（足叶乙甙，vp一16）100mg/ m?十生理盐水250m1，静脉滴注，> lh；放线菌素D（更生霉素，KSM）0．5mg（50嫲g）+生理盐水500ml，静脉滴注；四氢叶酸钙℃F）用量为MTX 1/10，每次约为15mg，肌注，从静推MTX开始算起24h后给，12 h 1次，共2次。
第3天
四氢叶酸钙（CF）用量为MTX I / 10，每次约为15mg，肌注，12h 1次，共2次。
第遘一7天休息（无化疗）。
第8天
依托泊苷（足叶乙甙，vp一16月50mg/ m? +生理盐水500 ml'静脉滴注；
顺铂（DDP）75mg / m? +生理盐水1 000m1，静脉滴注12h，应用顺铂应进行水化，具体为：应用顺铂当天5％GSI 500m1（或生理盐水1 500mD静脉滴注，静推呋塞米（速尿）20、40mg，然后滴注DDP，滴完后再加5％GS500，、1 000m区或生理盐 1 2
季 肿
0 水500、1佣Oml)。应用顺铂第2、3天，静脉补液量为2 000一3 000ml。用药期间注意尿量，用药前注意肾功能，24h尿量应> 600mL 第15天重复下一疗程，但必须血象、肝肾功能正常。
本方案仅适用于耐药及晚期患者。
（5） BVP方案：如应用上述方案无效，或肿瘤复发，则可选用此方案。具体方案详见下文卵巢生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤的化疗疗程间隔：21、28d。
（6） 如患者有脑转移，应积极对症处理，如应用甘露醇快速静滴，降低颅压；应用镇静及止痛药；注意水、电解质平衡；必要时给予有效的止血药物。另外鞘内注射MTX IO、15mg +注射用水4、6m1，间隔2、3d 1次，3一4次为1个疗程。
滋养细胞肿瘤的治愈标准：血HCG每周检查1次，连续3次阴性，临床症状及体征消失，影像学检查未发现病灶
滋养细胞肿瘤治愈后一般仍需巩固治疗1、2个疗程：
2．卵巢癌的化疗
（D上皮性卵巢癌的化疗
．CAP方案
环磷酰胺（CTX冫500、600mg/ +生理盐水60m1，静脉推注，第1天；
阿霉素（ADM）30、m m +生理盐水100ml，静脉滴注，或表柔比星（表阿
霉素）50、60mg/ m?十生理盐水100m [，静脉滴注，第1天；
顺铂(DDP) 60，、75mg／rn2 +生理盐水500m1，腹腔滴注或静脉滴注，第1天（需水化3d，每日给予3 0佣ml以上的液体量），或卡铂按AUC 5．0计算，如腹腔用药则另加温生理盐水1 500m [腹腔滴注。
疗程间隔：21d。
．CP方案
与上述方案相似，唯去除阿霉素或表柔比星（表阿霉素)-主要针对患者心脏功能或心电图有异常，故省略对心脏有毒性作用的药物。
疗程间隔：21d。
上述方案在20世纪80年代曾作为卵巢癌的标准治疗方案，由于铂类药物的应用，确实使卵巢癌的化疗效果有了很大的提高。但随后发现肿瘤仍有复发，进一步发现肿瘤对铂类药物产生了耐药性，如何克服肿瘤对铂类药物的耐药性，仍有待于进一步的研究。
．紫杉醇（泰素）十卡铂（或顺铂）
紫杉醇（泰素）135、175mg /rn2 +生理盐水500ml，静脉滴注3hO用药前12h 及6h各给予地塞米松20mg，口服，用药前30min给予西米替丁300mg，静推茶苯
·
海明（晕海宁）50mg，口服，或用药前30min给予苯海拉明50mg，肌注，甲泼尼龙 40mg，静推，西米替丁300mg，静推
卡铂按AUC 5．0计算或顺铂60一70mg / rn2十生理盐水500m1，在紫杉醇（泰素）后应用。
自20世纪90年代应用此方案起，此方案被认为是治疗卵巢癌最有效的方案。
现国外均首选应用此方案。在国内，如患者需要，也可应用。
@拓扑替康+顺铂
拓扑替康0，8、1.0mg／+生理盐水1佣ml，静脉滴注，30min滴完，避光，第 1、5天，或泵人120h。
顺铂(DDP) 60、75mg / m +生理盐水500m ]，腹腔滴注或静脉滴注，第1天（需水化3d，每日给予3 0佣ml以上的液体量），或卡铂按AUC 5．0计算，如腹腔用药则另加温生理盐水1 500m [腹腔滴注。
疗程间隔21d。
此方案一般作为二线用药，但对某些特殊类型的卵巢癌，如浆液性卵巢癌、透明细胞性卵巢癌，可作为一线用药。须注意此方案应先用拓扑替康，后用顺铂。此方案的血象变化异常明显，须密切观察血象的变化。
至于上皮性卵巢癌化疗的次数一般根据肿瘤的临床期别、患者的身体状况来决定，一般为6、8次，必要时根据具体情况决定。
（2）卵巢生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤的化疗 OBEP方案
依托泊苷（足叶乙甙，VP一16）70mg /（m2 ( d) +生理盐水5佣ml，静脉滴注或肌内注射，第1、5天；
顺铂(DDP)20mg/(m2 · d）+生理盐水500mi，静脉滴注，第1、5天（需水
博来霉素（BLM）15mg + 5 ‰葡萄糖注射液500ml（生理盐水5佣(l)，静脉滴注或肌内注射，第1、3天。用药前半小时应用吲哚美辛（消炎痛）栓半片或1片肛塞。
疗程间隔：21d。
．BVP方案长春新N(VCR)1. 5mg/(m2 · d）+生理盐水60m1，静脉缓慢推注，第1、2 天；
顺铂(DDP)20mg/(m2 · d）+生理盐水500ml，静脉滴注，第1、5天（需水
博来霉素（BLM）15mg + 5％葡萄糖注射液500m1（生理盐水500mD，静脉滴 14嶁·
4 妇 月中
注，第1、2天。用药前半小时应用吲哚美辛（消炎痛）栓半片或1片肛塞。
疗程间隔：21d。
VAC方案
长春新碱(VCR) I. 5mg／m2 +生理盐水60m1，静脉缓慢推注，第1天；
放线菌素D（更生雷素，KSM）400嗶/ d + 5％葡萄糖注射液500m1，静脉滴注，第1一5天，避光，
环磷酰胺（CTX）辅Omg / d +生理盐水60m1，静脉缓慢推注，第1、5天。
疗程间隔：21d。
3．子宫内膜癌的辅助化疗
以往认为子宫内膜癌对化学药物治疗疗效较差，故一般给予放射或激素作为辅助治疗。随着化疗的不断发展，目前认识到子宫内膜癌对化疗也有一定的效果。
化疗常用于下列情况：
（1)腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞。
（2） 肿瘤细胞分化差。
（3） 脉管内有瘤栓。
（4） 晚期或复发的患者。常用的化疗方案如下．
．AP方案
阿霉素（ADM）30、40mg / m +生理盐水100ml，静脉滴注，或表柔比星（表阿霉素）50、60mg / m十生理盐水100m1，静脉滴注，第1天
顺铂(DDP) 60一75mg / m《+生理盐水500m1，腹腔滴注或静脉滴注，第1天（需水化3d，每日给予3 000m1以上的液体量），或卡铂按AUC 5．0计算，如腹腔用药则另加温生理盐水1 500m1腹腔滴注。
疗程间隔：21d。
O CAP方案：见上皮性卵巢癌的化疗方案。
．紫杉醇（泰素）+卡铂或顺铂：见上皮性卵巢癌的化疗方案。
4．子宫肉瘤的辅助化疗常应用的化疗方案包括．
．VAD方案
长春新碱（VCR）1m d +生理盐水20m1，静脉缓慢推注，第1、2天；
达卡巴嗪（DTIC）250mg/（rn2 · d）+生理盐水500m1，静脉滴注，第1一5天；表柔比星（表阿霉素，EADM）20mg/（· d）+生理盐水60m1，静脉推注，第
1、3天。
疗程间隔：21、28d。
·
(2) IEA方案
异环磷酰胺(IFO）1. 2、1. 5g /（m · d）+生理盐水500ml，静脉滴注，第1一3
美司钠(mesna)按IFO的1／5量，静脉滴注，第0、4、8小时各用1次
依托泊苷（足叶乙甙，VP一16）70mg /（m · d）+生理盐水500ml，静脉滴注，第 1、3天；
表柔比星（表阿霉素，EADM）20mg /（m? · d）+生理盐水60m1，静脉推注，第
1、3天。
疗程间隔：21、28d。
5，子宫颈癌的辅助化疗相对于其他妇科恶性肿瘤，子宫颈癌的辅助化疗直至近年才得到较快的发展。主要用于术前使肿块缩小，使手术能够顺利地进行。另外，对一些晚期失去手术机会者，可考虑放疗和化疗的结合治疗。以下介绍几个较常用的化疗方案：
．BVP方案
见卵巢生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤的化疗。
O BIP方案
异环磷酰胺（IFO）1. 2、1. 5g /（· d）+生理盐水500m1，静脉滴注，第1 ～3 天；
美司钠(mesna)按IFO的1／5量，静脉滴注，第0、4、8小时各用1次；
顺铂(DDP)20mg/(m2 · d）+生理盐水500m1，静脉滴注（需水化），第1 ～3
博来霉素(BLM)15mg/d + 5％葡萄糖注射液500m1（或生理盐水500mD，静脉滴注，第1、3天。用药前半小时应用吲哚美辛（消炎痛）栓半片或1片肛塞。
疗程间隔：28d。
IEP方案
异环磷酰胺（IFO）1 . 2，、1. 5g/（m2 · d）十生理盐水500m1，静脉滴注，第1、3 天；
美司钠（mesna）按1F0的1／5量，静脉滴注，第0、4、8小时各用1次；
依托泊苷（足叶乙甙，VP一16）70mg /（m2 · d）十生理盐水500m]，静脉滴注，第 1、5天；
顺铂(DDP)20mg/(m2 · d）+生理盐水500m1，静脉滴注（需水化），第1一5 天。
疗程间隔：21、28d。
妇 肿
0
〖化疗中的注意点〗
1.注意胃肠道反应，尽量减少反应，可应用止吐剂。
2．注意水、电解质平衡。
3．注意药物的副作用。
〖化疗后注意事项〗
1.每2一3d查血常规。
2．白细胞< 3 × 109 / L，给予升白针（如非格司亭、瑞白、赛格力等），并肌注抗
3．白细胞< 1. 5 × 109 / L，除给予升白针外，申请WBC输注，并静滴抗生素。
血小板计数< 50 × 109 / L，申请BPC输注。
5．若为滋养细胞肿瘤，每周查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）。
6．了解疗效（胸片、超声检查）。
7，评价药物不良反应（WHOIV级分类法进行分类）。
8．评价疗效()R、PR、NC、PD)O
．
第5章辅助生殖技术
人类辅助生殖技术(Assisted Reproductive Technology，ART）包括人工授精 (Artificial Insemination，(l)和体外受精一胚胎移植()n Vitro Fertilization and Embryo Transfer，IVF-ET)及其衍生技术两大类。从事人类辅助生殖技术的医疗机构（以下简称医疗机构）须遵守本规范。
第一节人工授精技术
人工授精根据精子来源分为丈夫精液人工授精(Artificial Insemination by Husband Semen，AIH)和供精人工授精(Artificial Insemination by Donor Semen， AID) 0根据授精部位分为阴道内人工授精(Intravaginal lnsemination，IVI)、宫颈内人工授精(Intracervical Insemination，ICI)、宫腔内人工授精(Intrauterine lnsemination,IUI)和输卵管内人工授精(Intratubal Insemination，ITl)等
〖适应证〗
1，丈夫精液人工授精
（D男性因少精：弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等所致不育；
（2） 宫颈因素不育；
（3） 生殖道畸形及心理因素导致性交不能所引起的不育；
（4） 免疫性不育；
（5） 原因不明的不育。
2，供精人工授精
（1)不可逆的无精子症、严重少精症、弱精症和畸精症；
（2） 输精管绝育术后复通失败；
（3） 射精障碍；
（4） 对除不可逆的无精子症外，适应证（1)、（2）、（3）中其他须行供精人工授精
术
技术的患者，医务人员必须向其交代清楚：也可能通过卵胞浆内单精子注射技术使其有自己血亲关系的后代，如果患者本人坚持放弃通过卵胞浆内单精子注射技术助孕的权益，则必须与其签署知情同意书后，方可采用供精人工授精技术助孕；
（5） 男方和（或）家族有不宜生育的严重遗传性疾病；
（6） 母儿血型不合不能得到存活新生儿。
〖禁忌证〗
1.丈夫精液人工授精
（1)女方因输卵管因素造成的精子和卵子结合障碍；
（2） 男女一方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病；
（3） 一方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾患；
（4） 一方接触致畸量的射线、毒物、药品，并处于作用期；
（5） 一方有吸毒等严重不良嗜好。
2．供精人工授精
（I )女方因输卵管因素造成的精子和卵子结合障碍；
（2） 女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病；
（3） 女方患有严重的遗传、躯体疾病或精神疾患；
（4） 女方接触致畸量的射线、毒物、药品，并处于作用期，（5）女方具有吸毒等不良嗜好。
〖操作方法及程序〗
1.选择适应证并排除禁忌证。
2．人工授精可以在自然周期或药物促超排卵周期下进行，但禁止以多胎妊娠为目的应用促排卵药物。
3，通过B超检查或有关激素水平测定监测卵泡的生长发育，掌握排卵时间，适时人工授精。
4．可行阴道内人工授精（IVI)、宫颈内人工授精（℃I)、宫腔内人工授精（IUI) 和输卵管内人工授精（ITI)。
5，除阴道内人工授精外，用于人工授精的精子必须经过洗涤分离处理。行宫颈内人工授精，其前向运动精子浓度不得低于20 × 106 / ml；行宫腔内人工授精，其前向运动精子浓度不得低于10 × 10厚ml。
6．丈夫精液人工授精可使用新鲜精液，供精人工授精则必须采用冷冻精液。
7．人工授精后可用药物支持黄体功能。
8．人工授精后14一16d确立生化妊娠，5周后B超检查确认临床妊娠。
9．如出现多于2胎的高序多胎妊娠，必须到具有选择性减胎术条件的机构行选择性减胎术；实施供精人工授精的机构如不具备选择性减胎术的条件和技术，必
翡
须与具备该技术的机构签订使用减胎术
协议
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，以确保选择性减胎术的有效实施，避免高序多胎分娩。
〖注意事项和并发症〗
1.丈夫精液宫腔内人工授精时，注人的前向运动的精子总数应为100万以上。
2．用于供精人工授精的冷冻精子，复苏后活动率必须高于35％。
3存在行人工授精后仍不妊娠的可能性，每周期临床妊娠率约为10 ‰。
4．如果妊娠，胎儿畸形率的发生与自然受孕胎儿畸形的发生率一样
5，与自然受孕一样，也有可能发生流产、胚胎停止发育。个别人会发生宫外孕或宫内、宫外同时妊娠。
第二节体外受精一胚胎移植及其衍生技术
体外受精一胚胎移植及其衍生技术目前主要包括体外受精一胚胎移植、配子一合子输卵管内移植或宫腔内移植、卵胞浆内单精子注射（Intracytoplasmic Sperm Injection，ICSI)、植人前胚胎遗传学诊断（Preim国antation Genetic Diagnosis，PGD)、卵子赠送等。
〖适应证〗
一）体外受精．胚胎移植( IVF ·ET）
1.女方各种因素导致的配子运输障碍。
2．排卵瘴碍。
3，子宫内膜异位症。
4．男方少、弱精子症。
5．不明原因不育。
6．免疫性不孕。
二）卵胞浆内单精子注射( ICS'）
1.严重的少、弱、畸精子症。
2．不可逆的梗阻性无精子症。
3，生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致
4．免疫性不育。
5．体外受精失败。
6．精子顶体异常。
7．须行植人前胚胎遗传学检查时。
木
（3） 植入前胚胎遗传学诊断〔PGD）
目前主要用于单基因相关遗传病、染色体病、性连锁遗传病及可能生育以上异常患儿的高风险人群等。
（4） 冷冻胚胎
I.本周期有发生卵巢过度刺激综合征的可能，为防止过度刺激，控制病情，本周期不进行胚胎移植，而将所有胚胎进行冷冻保存。在今后适宜的情况下，将胚胎复苏进行移植：
2．本周期进行胚胎移植后尚有多余胚胎，为防止多胎妊娠，原则上每次只移植3个以下胚胎，其余胚胎进行冷冻保存。
（5） 接受卵子贈送
l .女方丧失产生卵子的能力
2．女方是严重的遗传性疾病基因携带者或患者：
3．具有明显的影响卵子数量和质量的因素。
〖禁忌证〗
1.男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染和性传播疾病；
2，患有《母婴保健法》规定的不宜生育的、目前无法进行胚胎植人前遗传学诊断的遗传性疾病。
土任何一方具有吸毒等严重不良嗜好。
4．任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品，并处于作用期：
5．女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。
〖操作方法及程序〗
1.夫妇双方及提供配子一方接受各项感染性疾病筛查，包括肝肾功能、 HBsA、梅毒血清试验、HIV抗体等。
2．女方或提供配子一方还要接受手术前检查，包括血尿常规、血型、凝血功能、Rh因子、胸正位片、心电图等。
3．女方或提供配子一方接受促排卵药物治疗，在某些情况下也可以进行自然周期体外受精一胚胎移植
4．B型超声引导下经阴道穿刺取卵。
5．丈夫精液可使用新鲜精液，供精则必须采用冷冻精液。
6．精子经过洗涤处理。
7．体外受精：根据适应证的不同，可采用体外受精或单精子卵细胞浆内注射
8．受精卵进行体外培养。
9，根据适应证可进行移植前遗传学诊断
·
册
10．胚胎移植。
11.如有多余胚胎，应进行胚胎冷冻。
〖并发症〗
1．在体外受精一胚胎移植的任一步骤均存在失败的可能性，包括：（1)促排卵过程中卵巢低反应或无反应。
（2） 穿刺取卵失败。
（3） 卵子不受精。
（4）单精子卵细胞内注射（ICSI)后不受精。
（5） 胚胎培养失败。
（6） 行移植前遗传学诊断（PGD）时可能出现：
．胚胎活检失败：
o细胞遗传和分子遗传实验室操作失败。
．遗传实验室操作目前无法达到100％的准确，实施移植前遗传学诊断技术后妊娠者，仍应在适当时间接受胚胎绒毛活检或羊水穿刺检查。
2，存在不育夫妇接受体外受精及其衍生技术后仍不能妊娠的可能性。
3．盆腔感染。
4．出血，包括盆腔内和阴道：
5．卵巢反应过激，必须放弃继续治疗，而且必须在本周期以后的日子里工具避孕，否则有可能造成不良后果。
6，出现过度刺激综合征，需要进一步治疗，甚至住院，有可能危及生命，尚需要一笔额外的费用，如果在妊娠情况下，过度刺激综合征严重，必要时需中断妊娠，以缓解症状。
7．胚胎冷冻、复苏的成功率一般为70 ‰、80％，但结果因人而异，可能存在不能复苏的情况。
8，如果是二胎以上的多胎妊娠，必须行减胎术，减至一或二胎，否则会对母亲、胎儿带来危害，给家庭和社会造成危害。一般情况下，减胎术是安全的，但减胎过程中有可能出现流产、胎死宫内、穿刺对盆腹腔脏器的损伤、大出血等。
9，即使是单胎妊娠，有可能发生流产、胚胎停止发育，个别人会发生宫外孕或宫内、宫外同时妊娠。
10．促排卵治疗后妊娠的新生儿，畸形率的发生与自然受孕的新生儿的畸形发生率一样。
11.目前尚不能证实或否定各种促排卵药物与卵巢肿瘤的发生有关系。
·
术
0
〖注意事项〗
一）本技术实施人员行为准则
．必须严格遵守国家人口和计划生育法律法规。
2．必须严格遵守知情同意、知情选择的自愿原则。
3．必须尊重患者隐私权。
4．禁止无医学指征的性别选择。
5．禁止实施代孕技术。
6．禁止实施胚胎赠送。
7，禁止实施以治疗不育为目的的人卵胞浆移植及核移植技术。
8．禁止人类与异种配子的杂交；禁止人类体内移植异种配子、合子和胚胎；禁止异种体内移植人类配子、合子和胚胎。
9．禁止以生殖为目的对人类配子、合子、胚胎进行基因操作。
10．禁止实施近亲间的精子和卵子结合。
1 1 .在同一治疗周期中，配子和合子必须来自同一男性和同一女性。
12．禁止在患者不知情和不自愿的情况下，将配子、合子、胚胎转送他人或进行科学研究。
13．禁止给不符合“国家人口和计划生育法规和条例”规定准许生育的夫妇，及单身妇女实施人类辅助生育技术。
] 4．禁止开展人类嵌合体胚胎试验研究。
15、禁止克隆人。
〔二》实施人类辅助生殖技术的伦理原则
人类辅助生殖技术是治疗不育症的一种医疗手段。为安全、有效、合理地实施人类辅助生殖技术，保障个人、家庭以及后代的健康和利益，维护社会公益，应遵守以下伦理原则。
1 .有利于患者的原则
（1） 综合考虑患者病理、生理、心理及社会因素，医务人员有义务告诉患者目前可供选择的治疗手段、利弊及其所承担的风险，在患者充分知情的情况下，提出有医学指征的选择和最有利于患者的治疗方案；
（2） 禁止以多胎和商业化供卵为目的的促超排卵；
（3〕不育夫妇对实施人类辅助生殖技术过程中所获得的配子、胚胎，拥有选择处理方式的权利。技术服务机构必须对此有详细的记录，并获得夫、妇或双方的书面知情同意；
（4）患者的配子和胚胎在未征得其知情同意情况下，不得进行任何处理，更不得进行买卖。
册
2，知情同意的原则
（1 )人类辅助生殖技术必须在夫妇双方自愿同意，并签署书面知情同意书后方可实施；
（2） 医务人员对有行人类辅助生殖技术适应证的夫妇，须使其了解：实施该技术的必要性、实施程序、可能承受的风险以及为降低这些风险所采取的措施、该机构稳定的成功率、每周期大致的总费用及进口、国产药物选择等与患者作出合理选择相关的实质性信息；
（3） 接受人类辅助生殖技术的夫妇，在任何时候都有权提出中止该技术的实施，并且不会影响对其今后的治疗；
（4） 医务人员必须告知接受人类辅助生殖技术的夫妇，对他们及其已出生的孩子进行随访的必要性；
（5） 医务人员有义务告知捐赠配子者，对其进行健康检查的必要性，并获取书面知情同意书。
3．保护后代的原则
（1） 医务人员有义务告知接受赠配者，通过人类辅助生殖技术出生的后代与自然受孕分娩的后代享有同样的法律权利和义务，包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子监护权的裁定等；
（2） 医务人员有义务告知接受人类辅助生殖技术治疗的夫妇，他们通过对该技术出生的孩子（包括对有出生缺陷的孩子）负有伦理、道德和法律上的权利和义务；（3）如果有证据表明，实施人类辅助生殖技术将会对后代产生严重的生理、心理和社会损害，医务人员有义务停止该技术的实施；
（4） 医务人员不得对近亲间及任何不符合伦理、道德原则的精子和卵子，实施人类辅助生殖技术；
（5） 医务人员不得实施代孕技术；
（6） 医务人员不得实施胚胎赠送助孕技术；
（7） 在尚未解决人卵胞浆移植和人卵核移植技术安全性问题之前，医务人员不得实施以治疗不育为目的的人卵胞浆移植和人卵核移植技术，
（8） 同一供者的精子、卵子最多只能使5名妇女受孕；
（9） 医务人员不得实施以生育为目的的嵌合体胚胎技术。
4．社会公益原则
（1） 医务人员必须严格贯彻国家人口和计划生育法律法规，不得对不符合国家人口和计划生育法规和条例规定准许生育的夫妇及单身妇女实施人类辅助生殖技
（2） 根据《母婴保健法》，医务人员不得实施非医学需要的性别选择；
术
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（3） 医务人员不得实施生殖性克隆技术；
（4） 医务人员不得将异种配子和胚胎用于人类辅助生殖技术；
（5） 医务人员不得进行各种违反伦理、道德原则的配子和胚胎实验研究及临床工作。
5，保密原则
（1)互盲原则：凡使用供精实施的人类辅助生殖技术，供方与受方夫妇应保持互盲，供方与实施人类辅助生殖技术的医务人员应保持互盲，供方与后代保持互盲；
（2） 机构和医务人员对使用人类辅助生殖技术的所有参与者（如卵子捐赠者和接受者）有实行匿名和保密的义务。匿名是藏匿供体的身份；保密是藏若受体参与配子捐赠的事实，以及对受者有关信息的保密，
（3） 医务人员有义务告知捐赠者不可查询受者及其后代的一切信息，并签署书面知情同意书。
6．严防商业化的原则
（1)机构和医务人员对要求实施人类辅助生殖技术的夫妇，要严格掌握适应证，不能受经济利益驱动而滥用人类辅助生殖技术；
（2）供精、供卵只能是以捐赠助人为目的，禁止买卖，但是可以给予捐赠者必要的误工、交通和医疗补偿。
7．伦理监督的原则
（1） 为确保以上原则的实施。实施人类辅助生殖技术的机构均应建立生殖医学伦理委员会，并接受其指导和监督；
（2） 生殖医学伦理委员会应由医学伦理学、心理学、社会学、法学、生殖医学、护理学专家和群众代表等组成；
（3） 生殖医学伦理委员会应依据上述原则，对人类辅助生殖技术的全过程和有关研究进行监督，开展生殖医学伦理宣传教育，并对实施中遇到的伦理问题进行审
查、咨询、论证和建议：
（三）实施人工辅助生育技术的单位需具备相应的场地、设备和人员要求
详见卫科教发[ 2001 ] 143号文件《卫生部关于发布人类辅助生殖技术和人类精子库相关技术规范、标准及伦理原则的通知》。
．
第6章产前诊断方法
第一节胚胎种植前诊断技术
胚胎种植前诊断是对患有某些遗传性疾病的患者的胚胎在种植前进行遗传学诊断，以选择无该种遗传疾病的胚胎进行种植，避免某些遗传性疾病的发生。
〖适应证〗
l.单基因遗传病常染色体隐性遗传病，如仪一地中海贫血郦一地中海贫血、纤维囊性变；常染色体显性遗传病；X染色体伴性遗传病，如血友病。
2．短串联重复序列如脆性x染色体综合征。
3．染色体数目和结构异常如非整倍体、倒位、平衡易位、罗伯逊易位等。
〖操作方法及程序与注意事项〗
1.同第5章第二节体外受精一胚胎移植及其衍生技术。
2．种植前人类胚胎活检。
（1)胚胎活检时机：受精后64h左右，当胚胎处于6、8个细胞期时。
（2） 诊断获得结果，选择胚胎在种植窗期内进行移植。
（3） 溶解透明带形成口孔大小约为所吸卵裂球的2 / 3。
（4） 吸出1一2个卵裂球进行诊断：
（5） 尽量缩短胚胎在培养箱外的时间，活检后立即放回。
第二节绒毛活检术
绒毛活检是指在妊娠早期经阴道或妊娠中、晚期经腹部吸取绒毛进行染色体及DNA分析。
。159．
〖适应证〗
1.因各种原因需要了解胎儿染色体核型者（适应证同羊水穿刺）。
2，为了诊断遗传代谢病，须直接从绒毛或经培养后测定酶活力。
3．从绒毛中提取DNA进行分析，以供产前基因诊断
〖禁忌证〗
1.有习惯性流产史者。
2．本次妊娠有流产征象。
3．有阴道急性炎症者。
4．子宫过度前倾或后屈者慎用。
〖操作方法及程序〗
详细了解病史，明确适应证和排除禁忌证。
1，向患者及家属说明手术可能出现的并发症，如感染、取材失败、肢体丢失、流产等，流产率为3％、5％。患者及家属表示理解并签署知情同意书。
2．孕周。早期绒毛活检一般在6，、9孕周进行，但风险较高，通常推荐取材时间为9、12周。
3．术前白带检查，排除各种阴道感染；B超检查胚胎情况。
4．术前常规外阴冲洗，阴道擦洗。
5．B超引导下绒毛吸取术，吸取绒毛量25mg左右。有条件者在4倍解剖镜下肯定绒毛结构。
6．术后适宜使用抗生素，禁性生活1周。术后1周B超检查胚胎情况。
第三节羊膜腔穿刺
时间：羊水细胞培养染色体核型分析应在妊娠16一23周进行。
〖适应证〗
（一）产前诊断
l .胎儿性别的诊断，适用于某些伴性遗传的遗传性疾病。
2．遗传性疾病的诊断。
（1)曾分娩过染色体异常的婴丿L如唐氏综合征（先天愚型）。
（2） 夫妇双方或其亲属有遗传性疾病者。
（3） 近亲结婚者。
）高龄产妇（35周岁以上）。
3，唐氏综合征筛查。
第6章产前诊断方法
4．孕早期曾患过严重的病毒感染或接受较大剂量放射线，服用过可能致畸药物。AFP测定已排除胎儿神经管缺陷。
（2） 了解胎儿成熟度
对高危妊娠孕妇，孕周在34周以下，须终止妊娠者，了解胎儿成熟度。
（3） 羊膜腔注药
1.死胎引产。
2．可经羊膜腔内注射肾上腺皮质激素，促胎肺成熟。
3．严重母儿血型不合而须做胎儿宫内输血。
4．为排除胎儿体表畸形或消化道畸形等，羊膜腔内注人造影剂可显示胎儿体表形态，并且当胎儿吞人造影剂后可显示胃肠道有否畸形。
（4） 治疗羊水过多、过少
急、慢性羊水过多胎儿无明显畸形时，做羊膜腔穿刺放出适量羊水；羊水过少则向羊膜腔中注人生理盐水，以延长妊娠时间，提高胎儿存活率。
〖操作方法及程序〗
术前排空膀胱取仰卧位。确定穿刺点，一般选在宫底下二横指，腹部最隆起部位的两侧。或在B超指引下选择穿刺点。以穿刺点为中心消毒并向外围扩大，半径不小于10crn，铺无菌孔巾。
穿刺点可局部以0．5 ‰利多卡因浸润麻醉。以7号无菌穿刺针垂直刺人，经腹壁及子宫壁两次阻力后进人羊膜腔时可有明显的落空感。拔出针芯，见羊水溢出，用注射器抽取羊水20m1，立即送检。拔除穿刺针，盖以无菌敷料。
〖注意事项〗
I.手术需在手术室或具备严格消毒环境的产房内进行，谨防感染。
2，穿刺前必须排空膀胱以避免损伤。
3．在B型超声引导下进行手术时，先B超测定胎盘位置，然后避开胎盘选择羊水较多区做穿刺，穿刺点宜在中线附近，以防因穿刺针损伤宫旁血管引起内出血。
进针不宜过深，以防伤及胎儿
5．抽不出羊水，可能因针孔被羊水中有形成分阻塞，如用有针芯的穿刺针则可避免；此外应注意穿刺部位、方向或深浅是否合适，往往经过调整即可抽出。
6，吸出血液可能来自腹壁、子宫壁、胎盘或胎儿，应即刻将针拔出，压迫穿刺点。如出血较多或羊水已血染，应密切观察胎儿变化，如无异常变化，可经1周左右待羊水内血液被吸收，再行穿刺以免影响检查结果 7．手术尽量做到一次成功，避免多次穿刺。
〖并发症〗
1. 胎膜破裂是最常见的并发症，特别是在胎顶前区穿刺时更易发生。
0
2．损伤胎儿，多为刺伤胎儿胸背等处的皮肤。
3．母体损伤，少数可刺伤血管引起腹壁血肿、子宫浆膜下血肿。
4．羊水渗漏，造成羊水过少影响胎儿发育，偶尔引起流产或早产。
5，胎盘早期剥离、脐带血肿等。
6．羊水栓塞。
7，宫内感染。
8．先兆早产。
第四节经皮脐血管穿刺术
时机：妊娠16周至足月分娩前。
〖适应证〗
（一）产前诊断
1.遗传性疾病的诊断
（1)曾分娩过染色体异常的婴儿如唐氏综合征（先天愚型）。
（2） 夫妇双方或其亲属有遗传性疾病者。
（3） 近亲结婚。
（4） 高龄初产（35周岁以上）。
2．孕早期曾患过严重的病毒感染或接受较大剂量放射线，服用过可能致畸药物；孕中期某些先天畸形或生长受限等可能与染色体有关的异常。
3．诊断胎儿宫内感染，如风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒及弓形虫等感染。
4．诊断胎儿血液疾病，如血友病血红蛋白病、溶血性疾病及不明原因的血小板减少等。
5．部分胎儿内分泌疾病，如甲状腺功能亢进或减退。
（二）评价胎儿宫内缺氧如测pH值等。（三）宫内治疗
如胎儿输血或药物治疗。
〖禁忌证〗
．各种出血性疾病如白血病、ITP、严重的肝肾功能损害者。
2．各种炎症的急性期、绒毛膜羊膜炎等。
3．严重的心肺等脏器疾患不能耐受者以及精神病或癔症者。
4.结核性腹膜炎等盆腹腔严重粘连、B型超声定位不清者。
第6章 产前诊断方法
0 〖操作方法及程序〗
1.术前排空膀胱，仰卧位，以B型超声在孕妇腹壁定位胎盘及脐蒂（即脐带距胎盘2cm处〕，观察脐蒂固定时，方能穿刺
2．穿刺区域常规消毒铺巾，以0．5％利多卡因局部麻醉后按下穿刺导键，使显示屏上显示出45。的穿刺引导区。
3．以探头再次核实脐蒂部位，测量目标至体表的准确距离，再次选择穿刺角度，用22号穿刺针进行穿刺。
4，先抽取0．2、0．3m1证实为脐血后，抽血2、8m1。取血量应不超过胎儿体重的0. 5 ‰。
〖注意事项〗
1.手术需在手术室进行，要注意严格消毒，谨防感染。
2，穿刺前必须排空膀胱以防损伤，如有腹部手术史高度疑有肠粘连者，最好
3．抽不出脐血，可能因针孔被有形成分阻塞，如用有针芯的穿刺针则可避免。
4，为减少损伤，穿人腹壁，子宫前壁时进针应快而有力，针头接近脐带时应采用“冲击式”手法
5．手术应尽量做到一次成功，尽可能避免多次穿刺。
6，拔除穿刺针后应压迫穿刺点3、5min，B超观察脐带，胎盘穿刺处有无出血；检测胎心胎动15、20min；术后l h再次检查无异常方可结束 7．操作应在具备相应条件的医院开展。
〖并发症〗
1.脐带或胎盘穿刺部位的出血、感染。
2．胎血进人母血循环。
3．流产及死胎。
4．脐带血肿。
第五节 孕妇外周血胎儿细胞富集
〖适应证〗
1.胎儿性别诊断，适用于某些伴性遗传的遗传性疾病。
2．遗传性疾病的诊断，适用于前胎为唐氏综合征（先天愚型）或有家族史者；高龄孕妇（35周岁以上）；孕妇有常染色体异常的家族史者；近亲结婚者。
3．疑为母儿血型不合。
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0
4．诊断胎儿某些血液疾病如血红蛋白病等。
〖禁忌证〗无。
〖操作方法及程序〗采血方法同浅静脉穿刺。
富集方法可采用流式细胞分选法、免疫磁珠分离法、密度梯度离心法等。
〖注意事项〗
1.采血时间应以孕10、20周为宜，因此时采集胎儿细胞相对容易。
2．采血量不宜过少，一般应> 7m1。
3．应在具备相应检测条件的综合性医院开展。
〖并发症〗无。
·
第7章产前保健
第一节四步触诊
用以检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。
〖操作方法及程序〗
1.孕妇排尿后仰卧于检查台上，暴露出腹部，双腿略屈曲分开以使腹肌放松。
2．检查者站于孕妇右侧，进行前3步手法时，检查者面向孕妇，做第4步时，检查者面向孕妇足端。
3．触诊方法
第1步手法：检查者两手置于子宫底部，了解子宫外形、宫底高度（与剑突距离），然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，是胎头（圆而硬，有浮球感）抑或是胎臀（宽且软，形状不规则），若子宫较宽，宫底未触及大的部分，应注意是否为横产式。
第2步手法：检查者将左右手分别置于腹部两侧，以一手固定另一手轻轻按压，两手交替，分辨胎背及胎儿肢体的位置。胎背平坦且宽，而肢体侧则高低不平且可活动或变形。
第3步手法：检查者将右手拇指与其余4指分开，于耻骨联合上方握住胎先露部，左右推动，进一步检查是头还是臀，确定是否衔接。若先露部浮动表示尚未人盆，若己衔接，则先露部较为固定。
第4步手法：检查者面向孕妇足端，左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆人口方向深人下按，再次确定胎先露部。
· ] 6 5．
第二节 骨盆测量
测量时期以妊娠30一34周为宜。
〖操作方法及程序〗
（一）骨盆内测量
测量时孕妇取膀胱截石位。
l .骶耻内径（对角径DC）为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12．5、13cm（> 11. 5cm）。检查者将一手的示、中指伸人阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另手示指正确标记此接触点，中指尖至此点的距离即为对角径。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值 > 12．5cm
2，坐骨棘间径（中骨盆平面横径）测量两侧坐骨棘间径的距离，正常值为 10cm（6横指）。方法是以一手的示、中指放人阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间距离。
3．坐骨切迹宽度代表中骨盆后矢状径，其宽度是坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带的宽度，如能容纳3横指为正常。否则属中骨盆狭窄。
（二）骨盆外测量
可对骨盆大小、形态做间接判断
I.髂前上棘间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23、26cm。
2．髂棘间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂峪外缘最宽的距离，正常值为
25、28cm。
以上两径线可间接推测骨盆人口横径长度。
3．骶耻外径孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18，、20cm。此径线间接推测骨盆人口前后径的长度。
4．坐骨结节间径（出口横径）孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，测量两侧坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8cm，此乃直接测出骨盆出口横径的长度。
若此径< 7cm，应测量出口后矢状径。
5．出口后矢状径检查者将戴有指套的右手示指伸人孕妇肛门后向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶尾尖端，将尺放于坐骨结节径线上，用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，测量
第7章产前保健
器刻度标出的数字即为出口后矢状径长度，正常值为8一9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径的和>巧cm时，表明骨盆出口无明显狭窄。
6．耻骨弓角度将双手的拇指指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度。正常值为90。，< 80。为不正常。此角度可反映骨盆出口横径宽度。
第三节胎儿宫内监测
一、胎丿L肺成熟测定
胎儿肺成熟测定方法主要是测定羊水中卵磷脂/鞘磷脂（L / S）比值，最常用的是生物物理法中的泡沫试验，生物化学法中主要的是L/ s比值测定。L/ S比值测定需要有一定的设备，而泡沫试验方法简便准确，在基层医院均可进行。其他有磷酸酰甘油(phosphatidyl glycerol，PG）测定法，准确可靠，不受羊水中血或胎粪污染影响。
泡沫试验〖适应证〗
高危妊娠需要在适当时间或提早终止妊娠，了解胎儿成熟度。
〖操作方法及程序〗
1.孕妇排空膀胱后取左侧卧位，头部略高以保证胎盘灌流量，以超声定位穿刺点，有条件者在超声引导下行穿刺。
2．消毒腹部皮肤，行羊膜腔穿刺术抽取羊水（见第6章第三节羊膜腔穿刺）。
3．取4个十净、干燥的玻璃试管，编号为1、2、3、4，向各管分别加人不同量的羊水、生理盐水及95％乙醇（表7一1)。
表7．1羊水泡沫试验的各管稀释度
4．用橡皮塞塞紧试管，强烈震荡30S，垂直静止30mino
．167
5、观察各试管液面是否沿管壁形成完整泡沫环。如果有两管有完整泡沫环，则试验结果为阳性，提示胎肺成熟；1：1阴性时表示胎儿不成熟，冫1：1. 3为阳性结果者，表明胎儿成熟。
〖注意事项〗
1.羊水、试剂及玻璃试管的轻度污染都可能影响试验结果。
2．有一定的假阴性结果可能。
二胎儿电子监护
胎丿L电子监护（fetal electronic monitoring)包括无应力试验（non stress test， NST)、宫缩应力试验(contraction stress test，CST)缩宫素激惹试验(oxytocm challenge test，OCT)。
胎心率曲线类型，
1.胎心基线正常胎心率基线波动于120、160 / min。
2．胎心基线变异分为长变异和短变异。根据长变异范围分为4种类型：跳跃型，基线波动幅度> 25 / min；波浪型：波动幅度在10、25 / min；窄幅型：波动幅度为5、9 / min；平直型：基线变异< 5 / min。
3．胎儿心动过速胎心率> 160 / min，持续超过10min，>180/min为重度胎丿L心动过速。
4，胎儿心动过缓胎心率< 110／min，< 100 / min为严重胎儿，亡动过缓。
5．胎心率周期性变化
（1)加速：胎动或宫缩后胎心率增加冫15 / min，持续时间冫巧s。
（2）减速
o早期减速：与宫缩几乎同时发生，变化幅度一般不超过40/mino
．变异减速：与宫缩关系不恒定，下降和恢复速度快，下降幅度大，常低于 100 / min（下降幅度60、80 / min），持续时间长，多数为脐带受压。
．晚期减速：胎心率减速出现在子宫收缩高峰过后的一段时间，宫缩的高峰和减速的最低点相差> 20s，减速幅度一般不超过40/mino
无应力试验（non stress test，NST)
〖适应证〗
1.高危妊娠：孕妇合并各种内科及产科并发症、不良产史、多胎妊娠、母儿血型不合等。
2，妊娠晚期自觉胎动减少。
3．有条件的医院可作为晚期妊娠产前的常规检查。
4．缩宫素激惹试验前的常规检查。
第7章 产前保健
〖操作方法及程序〗
l .孕妇取斜坡卧位或侧卧位由孕妇在感到胎动时按动记录胎动的手持按钮。
2．监测时间一般为20min，如无反应，可经母体推动胎体或在胎头相应所在处的腹部给以声音刺激，然后延长监护20min。
3．结果评价：反应型，在20、40min内至少有2次胎动时胎心基线上升冫巧/ min，持续冫15s。无反应型，至少在连续40min的监护中，未获得可靠性图形（胎动时胎心率无上升）。
〖注意事项〗
1.胎儿的醒睡周期及孕妇应用镇静药、硫酸镁可表现为无反应型图形。
2．孕28周后即可进行监测。不同孕周无反应率不同。
3，正常晚期妊娠每周监测1次，高危妊娠酌情增加监测次数，每周2或3次。
缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test, OCT)
〖适应证〗
1. NST图形不可靠（无反应型）者。
2．凡高危妊娠可能有胎盘功能低下者，临产前用以测定胎盘功能是否低下。
〖禁忌证〗
1 .妊娠晚期出血。
2，先兆早产及宫颈松弛者。
3．偶发宫缩出现明显胎心率减速及怀疑胎儿已有严重缺氧者。
4．多胎妊娠、既往剖宫产史、羊水过多或过少等慎用。
〖并发症〗
1.子宫强直性收缩。
2．胎儿窘迫。
3．早产。
〖操作方法及程序〗
1.先行NST 10、20min。
2．静脉滴注缩宫素（2．51-J加人5％葡萄糖溶液500mD，速度为0．5mU/mm，每巧min调整滴速（增加1 / 4一1倍），直至每10min内出现3次宫缩，强度中等，每次持续40s。
3，正常宫缩建立后，若无明显减速，监护记录20min，若无明显减速为OCT 阴性。如有晚期减速发生，其频率超过全部宫缩1 / 2以上为OCT阳性。
〖注意事项〗
1.住院进行此试验，并有急救胎儿窘迫的准备。
2．发现OCT试验为可疑阳性时，及时停止静脉滴注缩宫素。
169
3．宫缩过强、持续时间过长或宫缩过频，停止静脉滴注缩宫素。
4．备有氧气及宫缩剂：
宫缩应力试验（contract ion stress test，CST）
〖适应证〗
临产后常规监测手段。
〖操作方法及程序〗
1.排空膀胱，孕妇取斜坡卧位或侧卧位。
2．固定胎心探头。
3．将宫缩探头放置在胎儿背侧、母体腹部较平坦部位。将宫缩压力调零。
监测30一40min，判断胎心监护图形。
〖注意事项〗
1.注意胎动或母体变换体位时胎心探头有可能偏离胎心，应注意及时调整胎心探头位置。胎心探头需要用耦合剂。
2．宫缩探头不能使用耦合剂。宫缩探头置于宫底下方，随产程进展注意下移探头。
3．捆缚腹带压力适中。
·
第8章产科手术
第一节 宫颈环扎术
采用无创伤缝合术缩小宫颈管内口以防治晚期流产和早产，称为宫颈环扎术。
〖适应证〗
1.宫颈因素：内口松弛症、陈旧性宫颈裂伤、阴道段宫颈短于0．5cm或有晚期流产、早产史。
2，双胎及多胎妊娠。
3．前置胎盘〖施术时间〗
对宫颈内口松弛症者可根据一般早期妊娠末或中期妊娠开始，或在以往流产孕周提前1周时施行。
〖操作方法及程序〗
1.麻醉1％利多卡因8、20ml，宫颈旁每侧注人4一5ml'深度为14cm。注射麻醉药前必须回抽空针，回抽无血方可注射，避免麻药注人血管内。对心情紧张患者，应肌内注射50、100mg哌替啶（杜冷丁）。个别阴道狭窄、宫颈不易暴露者，可用骶管麻醉或静脉麻醉。
2，术式采用MacDonald手术或改进的MacDonald手术。该手术方法简单，损伤小，易实行，效果好。
（1） 自行排空小便。
（2） 常规消毒外阴、阴道。铺消毒洞巾。
（3） 用单叶阴道拉钩暴露宫颈，用卵圆钳夹持宫颈前唇，轻轻向下牵拉，用大三角针或圆针、10号丝线或4号尼龙线，靠近阴道穹窿部宫颈内囗，自宫颈11点处进针，在约9点处出针，深达宫颈部深处。继而8点处进针，6点处出针，5点处进
1 71
针，3点半处出针，最后在3点处进针，1点处出针，将I-cm长橡皮管穿人线中，逐渐收紧缝线，在阴道前穹窿部打结环行将线扎紧
术式最大特点是不需切开任何组织，而只是缝线穿人穿出阴道宫颈壁，环绕整个宫颈，使宫颈内口缩小。如宫颈短时，则需上推膀胱以缝合内口。明显陈旧性宫颈裂伤应全层进行缝合，分娩后再进行宫颈裂伤修补术。
宫颈内口处缩紧，以阻滞宫颈管内口随妊娠月份增多而扩张，胎囊楔人，以至发生晚期流产、早产。也延迟子宫下段形成，制止部分性前置胎盘少出血或不出血。
〖术后处理〗
术后密切观察有无流产或分娩发动征兆。妊娠达37周后应剪除缝线。任何妊娠期如发生流产或分娩发动时，应嘱产妇迅速来医院治疗。无效制止时应拆除缝线，以免带缝线流产或分娩，可使宫颈甚至阴道穹窿、子宫撕裂。
1.术后预防性应用抗生素。如有感染症状体征出现，应拆除缝线。
2．术后卧床休息。必要时较长时间卧床。
3．术后应用宫缩抑制剂。
妊娠晚期引产与催产是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲严重的合并症及并发症所采取的一种措施。孕晚期引产是产科处理高危孕妇最常用的手段之一，如果应用不得当，将危害母儿健康，故应严格掌握引产指征并规范操作，以减少并发症的发生。
〖妊娠晚期引产的指征〗
（1） 母体方面
1.妊娠高血压疾病轻度、重度先兆子痫胎儿已成熟，或重度先兆子痫经非手术治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。
2．各种妊娠合并症需提前终止妊娠如妊娠合并慢性高血压、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎反复发作、糖尿病等。
3．胎膜早破胎儿已成熟，12h未自然临产者。
4．绒毛膜羊膜炎继续妊娠可能造成胎儿宫内感染。
5．延期或过期妊娠妊娠达41周以上，生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者或妊娠达42周。
（2） 胎丿L方面
1.宫内环境不良：如胎儿生长受限，母儿血型不合，羊水过少。
2．死胎及胎儿严重畸形。
〖妊娠晚期引产禁忌证〗
（一）绝对禁忌证
1.子宫手术史：包括古典式剖宫产、子宫整形术、子宫肌瘤剔除术手术透过内膜进人宫腔、子宫穿孔修补术史等。
2、前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管。
3．绝对或相对头盆不称。
4．胎位异常，不能经阴道分娩者。
5，胎儿不能耐受阴道分娩者（严重胎儿胎盘功能不良）。
6．脐先露或脐带隐性脱垂。
7，孕妇不能耐受阴道分娩负荷如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度子痫前期并发脏器损害者。
8，软产道异常，产道阻塞。
9．宫颈浸润癌·
10.某些生殖感染性疾病（如疱疹感染活动期、未控制的HIV感染等）。
11.骨盆异常。
二）相对禁忌证
1.子宫下段剖宫产史是前列腺素制剂引产的绝对禁忌。
2．臀位。
3．羊水过多。
4．双胎及多胎妊娠。
5．经产妇分娩次数冫5次者。
6，孕妇心脏病或重度高血压。
〖引产前准备〗
1.严格把握引产指征。
2，仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。
3，判断胎儿成熟度：如果胎肺尚未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后，再引产。
4．详细检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、胎头是否人盆、头盆是否相称，排除阴道分娩禁忌证。
5．对高危妊娠孕妇在引产前应常规行胎心监测、B超检查胎儿状态和羊水情况，必要时生物物理评分，以了解胎儿胎盘储备功能，胎儿能否耐受阴道分娩。
·
6．妊娠合并内科疾病，在引产前，需请内科医师会诊，充分估计孕妇原发病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细防治预案：
7．引产医师应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备阴道助产及剖宫产人员和设备。
8．宫颈成熟度的评价：目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是Bishop评分法。评分<分提示宫颈不成熟，需促宫颈成熟。评分冫7分提示宫颈成熟。评分越高，宫颈越成熟，引产成功率越高。0、3分引产不易成功，4、6分成功率仅 50％，7、8分成功率80％，评分冫8分者，引产成功率与阴道分娩自然临产结果相似。
表8．1宫颈改良Bishop评分
0 1
宫颈口开大（cm） 未开 5
宫颈管长度（cm）及消容（％） > 3（0～30） >1. 5（40～50） 冫0．5（60～70） 0（冫80）
宫颈软硬度
硬
中
宫颈位置
先露部高低（一3一十
后
中
〖引产方法〗
（一）前列腺素(prostaglandins，(G)制剂
1.作用机制
（1） 软化宫颈：PG刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，或是由于宫颈的弹性硬蛋白及氨基葡萄糖聚多酶的变异，使胶原纤维排列改变，胶原束间隙扩大，而使官颈松弛、扩张。
（2） 可增强子宫肌层对内源或外源缩宫素的敏感性。
2．种类目前临床较广泛使用的有以下两种剂型：即地诺前列酮凝胶（din。 prostone gel' prepidil)和控释地诺前列酮栓(dinoprostone insert cervidil'普贝生），后者在美国已通过FDA（美国食品和药品管理局）批准可用于妊娠晚期引产。
此外尚有米索前列醇亦较广泛用于引产。
（1)控释地诺前列酮栓，是一种可控制释放的前列腺素E2栓剂，含有10mg地诺前列酮，置于一个连有终止带的聚酯编织袋中。将普贝生栓横放置于阴道后穹
窿内，药物随之开始持久稳定释放，控制在以每小时0．3mg速度释放，在12h内药物逐渐缓慢吸收人阴道组织，主要用于宫颈不成熟时的引产。普贝生用于妊娠晚期引产，具有促宫颈成熟，缩短引产至分娩时间及发生子宫过度刺激能及时取出等
·
0
应用方法．．外阴消毒后将普贝生置于检查手的指缝，可用少量的水溶润滑剂将普贝生置于阴道后穹窿深处。0为确保普贝生留在原位，将其旋转90。，使栓剂横置于阴道后穹窿。因为纵向放置，栓剂易于脱落。在阴道外保留2、3 cm终止带以便于取出。在置人普贝生后，嘱孕妇平卧30min以上以利栓剂吸水膨胀。2h 后复查，仍在原位后可活动。．要终止地诺前列酮释放，可轻轻地牵拉终止带，将栓剂取出。由于栓剂不会在阴道中降解，因而无须特殊处理。@如出现过强和过频的宫缩、变态反应和胎心率异常时应立即取出。需冷藏储存。
（2）米索前列醇（misoprostol，简称米索），是一种人工合成的前列腺素El类似物，有10嫲g和20嫲g两种片剂，主要用于防治消化道溃疡，现已广泛用于晚期妊娠促宫颈成熟。从已发表的文献证实，规范使用米索促宫颈成熟和引产是有效的、安全的，更具有价格低、易保存、作用时间长等优点。由于其便宜，使用方便，国内外已有大量报道。鉴于其在全世界的广泛应用，美国妇产科医师学院（ACOG） 1999年规范了米索晚期引产的应用。美国FDA 2002年将米索禁用于晚期妊娠的条文删除。虽然米索前列醇用于妊娠晚期引产未经美国FDA认证，但ACOG 2003年又重申对米索使用的规范，我国2002年和2006年中华妇产科学会产科学组会议推荐并规范了米索的应用方法。
规范应用方法如下：．引产者需住院并监测胎心率和宫缩，专人观察和记录。只用于宫颈不成熟的需要晚期引产的孕妇。e25嗶每6h阴道放药1次，24h总量不超过5 g。在重复使用米索前，应做阴道检查，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。．切记阴道放药时不要将药片压碎，防止吸收过快引起过强宫缩。@加用缩宫素应该在最后一次米索放置后4h以上。并阴道检查药物已经吸收。6破膜后要观察羊水量，观察有无胎粪污染及程度。
3．注意事项任何前列腺素及前列腺素衍生物引产者都存在一定的不良反应。
（1)在引起子宫平滑肌收缩的同时，也会引起其他平滑肌收缩或松弛，如血管平滑肌、气管平滑肌、胃肠道平滑肌等，也可引起血压下降和升高、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、眼压升高等，对中枢神经系统也有影响。因此，孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫时禁用。
（2） 产程过程中可能出现宫缩过频、过强，羊水胎粪污染，造成胎儿窘迫、羊水栓塞，甚至子宫破裂，需要注意。
（3） 目前国内使用的米索剂型为20 g/片，需要准确分量，以免剂量不准造成并发症。
（4） 有剖宫产史和子宫手术史者禁用。
· ·
（5） 经产妇，分娩次数冫5次者禁用。
（6） 专人观察和记录，发现宫缩过强和过频及胎儿心率异常者及时取出。
（二）縮宫素引产与催产
1.縮宫素引产机制缩宫素是由8个氨基酸组成的肽类激素，半衰期为1、 6min，血液中存在缩宫素酶使其失活。在肝脏、肾脏中代谢，由肾脏排出。静脉给药因能精确控制剂量和出现副作用时迅速停药，成为首选的使用方法。缩宫素的靶器官主要是子宫，有促宫颈成熟，诱发及加强宫缩的作用，通过缩宫素受体发挥作用。它作用于肌细胞膜上的受体，使肌细胞动作电位下降，细胞外钙离子进人细胞内，使子宫平滑肌兴奋收缩。子宫收缩作用与缩宫素浓度、剂量以及用药时子宫状态有关。妊娠早期子宫对缩宫素不敏感，妊娠晚期子宫逐渐敏感，临产时和分娩后子宫敏感性达到高峰。其促宫颈成熟的作用主要是通过蜕膜缩宫素受体，促进前列腺素的合成来进行。
2．缩宫素引产和催产的方法
（l )持续性静脉滴注给药：小剂量滴注缩宫素为安全常用的给药途径，它可随时调整用药剂量，保持生理水平有效宫缩，一旦发生异常即可随时停药。
（2） 静脉滴注药的配制方法：应先用5％葡萄糖溶液500m1，用7号针头行静脉滴注，按每分钟8滴调好滴速，然后再向输液瓶中加人2．5U缩宫素，将其摇匀后继续滴人。切忌先将2．5U缩官素溶于葡萄糖溶液中直接穿刺行静脉滴注，因此法初调时不易掌握滴速，可能在短时间内进人体内过多的缩官素，不够安全。
（3） 掌握合适的浓度与滴速：因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素仍从小剂量开始循序增量，起始剂量为2．51-1缩宫素溶于5％葡萄糖溶液500m1中即0，5 ‰缩宫素浓度，以每毫升15滴计算相当每滴葡萄糖溶液中含缩宫素 0．33mU。从每分钟8滴即2．5mU开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔 15、20min调整一次。方法：．等差法，即每分钟从2．5mU一5．OrnU艹7．5mU / min；@等比法，即每分钟从2．5mU一5．OrnU乛10mU直至出现有效宫缩。有效宫缩的判定为10min内出现3次宫缩，每次宫缩持续30、60s，伴有宫颈的缩短和宫口扩张。最大滴速不得超过每分钟30滴即10mU /min，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素浓度。增加浓度的方法是以5％葡萄糖溶液500ml中加5U缩宫素便成1％缩宫素浓度，先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加
浓度后，如增至每分钟20mU仍无有效宫缩，原则上不再增加滴数和浓度，因为高浓度或高滴速缩宫素滴注，有可能引起子宫过强收缩而诱发胎儿窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂。
3．注意事项
（1)静滴缩宫素的过程中，要专人护理，专表记录，并要严密观察宫缩强度、频
·
率、持续时间、胎心变化，必要时行胎心监护，破膜后要观察羊水量及有无羊水胎粪污染及程度。
（2） 警惕变态反应。
（3） 禁止肌内、皮下穴位注射及鼻黏膜用药。
（4） 潜伏期延长，宫口开大2、3 cm，发现需用缩宫素时，首先行人工破膜，根据情况观察1一2h，再决定是否静滴缩宫素：
（5） 宫口扩张速度不但与宫缩强度和频度有关，也取决于宫颈本身条件，当宫颈质硬、宫颈厚或有宫颈水肿时，增加缩宫素用量是无效的。应配合应用降低宫颈肌张力及解除痉挛的药物，才能使产程进展。在调整缩宫素用量的同时，静推地西泮10mg可使宫颈平滑肌松弛，提高宫颈顺应性，同时与缩宫素合用有协同作用，更有利于产程进展
（6） 应用缩宫素时，可用胎儿监护对宫缩及胎心变化进行监测，如已破膜应同时观察羊水性状。
（7） 缩宫素结构与加压素相似，剂量增大时也有抗利尿作用，因此，用量不宜过大，以防止发生水中毒引发的抽搐或昏迷。
（8） 引产失败：缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用2、3d，仍无效，应改用其他方法引产。
（三）非药物引产与催产方法
1.人工破膜引产用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。在宫颈成熟的孕妇中成功率较高，同时可以观察羊水性状，如加人小剂量缩宫素静脉滴注可增加引产成功率。缺点是有可能引起脐带脱垂或受压、母婴感染、前置血管破裂和胎儿损伤。破膜前排除阴道感染后方可进行，并检查是否有脐带先露，听胎心，应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。破膜后再次听胎心，观察羊水性状和胎心变化情况。如羊水粪染、胎心异常，短期内不能结束分娩者，应及时行剖宫产术。
2．剥膜引产是用手将胎膜与子宫下段分离，需在阴道无感染且胎膜完整时才能使用。剥膜引产可以引起大量前列腺素释放，使自然临产发生率增加1倍。但有可能引起感染、忽略性前置或低置胎盘的出血及有可能造成宫颈损伤和意外破膜等并发症，目前已很少使用。
3．机械性扩张种类很多，包括低位水囊、Foley管、昆布条、海藻棒等，也需要在阴道无感染及胎膜完整时才使用。是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈软化成熟。其缺点是有潜在感染、胎膜早破宫颈裂伤的可能，使其应用受到限制。
0
〖引产与催产产程管理及注意事项〗
1.引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应证及禁忌证，严禁无指征的引产
2，根据不同病例选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。
3．不能随意更改和追加剂量。
4．操作准确无误。
5．密切观察产程，仔细纪录。
6．一旦进人产程常规行胎心监护，随时分析监护结果。
7．若出现宫缩过强、过频、过度刺激综合征、胎儿迫以及梗阻性分娩、子宫先兆破裂、羊水栓塞等的先兆表现，应：
（1)立即停止继续使用引产药物
（2） 立即左侧卧位。吸氧，加快静脉输液。
（3） 静脉给予子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱5mg十5 ‰葡萄糖溶液20m1静推，然后100mg加人5％葡萄糖溶液500ml静滴，从8滴/min开始，视心率增加情况，调整滴速或25％硫酸镁20m]加人5％葡萄糖溶液100ml静脉快滴，30min滴完，然后硫酸镁15g加人5 ‰葡萄糖溶液500m1静滴，1、2 &／h。
〈4）若条件允许，应立即行阴道检查，了解产程进展，未破膜者给予人工破膜，观察羊水量有无胎粪污染及其程度。
（5）经上述综合处理，尚不能消除其不良因素，短期内又无阴道分娩可能的或病情危重，为保母子平安应迅速选用剖宫产终止妊娠
第三节会阴切开缝合术
会阴切开为产科常见的手术，目的在于扩大阴道口，以便于为初产妇实行助产手术及加快经阴道自然分娩，还可避免阴道出口复杂裂伤。使分娩后膀胱膨出、直肠膨出、尿道膨出及张力性尿失禁的发生率减少。
〖分类〗
依切开部位可分为侧斜切开、正中切开和中侧切开三种：
1.侧斜切开由阴道口后联合中点开始向左侧斜30。、45。做会阴切开。
2，正中切开在会阴后联合向下做会阴切开。
3．中侧切开自会阴后联合始在中线向左侧偏斜20。切开，至肛门括约肌 2cm处切口转向外斜侧，1994年Flew首创应用。
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〖适应证〗
I .初产妇阴道助产手术的前驱措施，如实行出口或低位产钳牵引术、胎头吸引术。
2．初产臀位分娩术：
3，因产妇或胎儿需要缩短第2产程，如并发胎儿窘迫等。
4.阴道口相对过小，胎头未娩出，会阴已出现裂伤，为避免复杂会阴、阴道裂伤。
〖操作方法及程序〗
1.麻醉一般采用0．5 ‰一1％普鲁卡因或0．5％一1％利多卡因30ml左右做阴道神经阻断，部分皮下注射。阴部神经在坐骨棘部从盆底穿出，所以改用 10m1麻醉药注射在坐骨棘部，生殖道感觉神经来自阴部神经。
（1） 侧斜切开：最常用的一种术式，由在局麻下由阴道后联合中点开始向左侧斜下约45。，沿另一手中、示指撑起的阴道壁，切开阴道黏膜、黏膜下组织、球海绵体肌、耻尾肌束等。由于切开组织较多，且为供血较丰富区域，所以出血较多，相对而言，开放空间较小，切开长度一般为4cm左右：切开时间在胎头拨露3、m时为好，在宫缩时切开。如为实行助产手术，则在准备上产钳时实行。当切开会阴后开始出血时应一方面用纱布压迫伤口，一方面迅速查清胎位，放置产钳，可以稍减少出血。缝合会阴切口最好在胎盘娩出后进行。仔细检查切开伤口有无延伸。缝合时主要解剖组织要对合好。先从阴道切口最内部开始，一般用“ 0 ”号或“ 1 ”号铬制肠线便可将阴道黏膜、部分黏膜下组织间断缝合达处女膜环。用同样线间断缝合肛提肌，先用示指触摸伤口深度，由最内、最深处开始，缝针要适当深，过深穿透肠黏膜形成瘘，则危害很大。此外，切缘下部组织稍向下垂，缝合时下缘人针较上缘稍低些，更好使解剖正确恢复。会阴切开出血应在肛提肌组织缝合完毕后停止。用1号丝线间断缝合脂肪层。以1号丝线间断缝合皮层。结不可打得过紧，因为手术伤口会略肿胀。清点纱布，并做肛诊，检查有无缝线穿透直肠黏膜。
（2） 正中切开：实际这是会阴组织损伤最小、出血最少、阴道切口相对小、放大阴道口相对大的切口。组织愈合好，术后伤口疼痛小，水肿最小。最大的缺点是损伤肛门括约肌和肛管的机会较多。
局麻后，在会阴后联合中部向下剪开，所剪之处为肛提肌的左右耻骨肌束筋膜会合之处，系为筋膜组织，切口累及不到肌束，所切组织较侧斜切者薄，且无丰富血管，所以出血少。缝合部位浅，解剖能对合满意，术后疼痛也小。
在分娩后，用“伊，或“ 1 ”号肠线间断缝合阴道黏膜。同样肠线间断缝合筋膜层。
“ 1 ”号丝线间断缝合脂防层。最后，1号丝线间断缝合会阴皮肤。一旦正中会阴切
．
0
口延长，形成会阴川度裂伤，分娩后应立即缝合。首先用“ 00 ”号肠线间断缝合直肠黏膜下层，第2层仍为间断褥式缝合筋膜层以加固直肠伤口。在直肠侧壁游离出断裂的肛门括约肌两端。以“ 0 ”号肠线缝合肛门括约肌的断端，一般2针即可恢复括约肌的完整。阴道黏膜层和会阴的缝合同会阴切开修补，术后可进无渣流质2d 继以半流质3d。术后5d开始服缓泻剂1次，使自行排便，便后用盐水棉球轻轻擦洗会阴
实行正中切开者必须有丰富的助产经验，具有优良的助产技术，还应对胎儿大小做充分的估计，估计在3 500g以上者不做。手术助产者也不宜实行
（3）中侧切开：自阴道后联合中点开始沿中线左旁约20。向下剪开阴道和会阴皮肤至肛门轮边缘2cm处，切口再稍向左偏斜长约lcm余。切口所经之处为双侧耻骨尾骨肌筋膜的左侧边缘，末端切口仅波及少量左侧耻骨尾骨肌束，也未损伤肛门括约肌，所以出血少，既有会阴正中切开的优点，又避免了损伤肛门括约肌及肛管、直肠的缺点。1944年由Flew首创以来沿用至今。中侧切口具有出血少、术后疼痛小的优点，但在分娩及助产手术时仍应掌握出头、出躯干助产技术，邂免伤口撕裂延长。
分娩后，用0号或1号肠线间断缝合阴道黏膜，恢复阴道后联合。用同样线间断缝合会阴体切口下端肌层及筋膜，缝合肌肉、筋膜时，用左手示指伸人肛门内做指引。用1号丝线间断缝合脂肪层，1号丝线缝合皮层。
第四节臀位助产
胎儿臀小于头，臀位分娩时胎臀可在宫口尚未开全时娩出，使未经变形的后出胎头嵌顿，且因先露部不规则使前羊膜囊受到的压力不均匀，容易发生胎膜破裂导致脐带脱垂，造成对胎儿的损害，故一般采用剖宫产分娩，较少采用经阴道分娩。
一、臀位助产术
〖适应证〗
l .死胎或估计胎儿于出生后难于存活者。
2．具备下列条件者：孕冫34周、单臀或完全臀位、估计胎儿体重2 000、
3 500g（尤适合于经产妇）、胎头无仰伸、骨产道及软产道无异常、无其他剖宫产指
征=
3．无下列禁忌证而孕妇及其家属要求施行者。
〖禁忌证〗
1.骨盆狭窄或软产道异常。
2．足先露
3．估计胎儿体重>嶁000g。
4．B超见胎头仰伸呈所谓“望星式”者。
5．B超提示脐带先露或隐性脐带脱垂。
6．妊娠合并症或并发症如重度子痫前期、糖尿病等。
〖注意事项〗
I .胎儿大小估计迄今尚无可靠方法，即使按B超测量值推算仍有± 15误差率，故估计的胎丿L体重仅供参考：
2．产程中应尽量保持胎膜完整，除非在胎儿即将娩出时，一般不做人工破膜。
出现胎膜破裂时应及时听胎心并做阴道检查，了解有无脐带脱垂。
3，临产后羊水中混有胎粪并不提示胎儿有缺氧，因胎儿腹部受压可能会有粪便排出。
4．产程中出现以下情况应考虑改行剖宫产术：．宫缩乏力，产程进展缓慢，胎儿窘迫；．脐带脱垂胎儿尚存活，能适时进行剖宫产者；@宫口开全后先露位置仍高，估计经阴道分娩有困难者
5．接近第2产程时，在阴道口见到胎臀或胎足，应消毒外阴做阴道检查，了解宫颈扩张情况，即使宫口己开全仍应用消毒治疗巾在宫缩时推堵，促使胎臀下蹲以及阴道得以充分扩张，直至冲力甚大，估计胎臀即将娩出时才准备接产。
6．初产妇或经产妇会阴较紧者做侧斜会阴切开。
7．按序进行臀位助产，包括：O胎臀娩出后协助胎背转向上方，以利双肩径进人骨盆人口；胎肩将娩出时，协助胎背转回侧方，以利双肩娩出，．胎肩娩出后，协助胎背再转向上方，助手在耻骨上适当加压使保持胎头俯屈，以利胎儿以枕下前囟径通过骨盆出口。
8．胎儿脐部娩出后一般应于5、10min内结束分娩，以免因脐带受压时间过长而致新生儿缺氧。
〖术后注意事项〗
1.产后检查软产道，如有宫颈、阴道裂伤应即刻缝合
2．检查新生儿有无股骨、肱骨骨折及颅内出血。
一、臀位牵引术
臀位分娩胎儿全部用手法牵出者称臀位牵引术（breech extration) '在现代产科中已极少采用。
〖适应证〗
l .子宫颈口已开全或接近开全，出现脐带脱垂或胎儿窘迫，胎儿尚存活，为抢救胎丿L无法即时进行剖宫产结束分娩者。
2．双胎妊娠，第1胎儿娩出后，第2胎儿出现脐带脱垂或胎儿窘迫须及时结束分娩者
〖具备条件〗
l .子宫颈凵己开全或接近开全。
2．无明显头盆不称：
〖注意事项〗
l .估计牵引有困难者可在麻醉下进行。
2．产后检查软产道，如有宫颈或阴道裂伤应立即缝合。
第五节胎头负压吸引术
胎头负压吸引术是用胎头负压吸引器置于胎儿的头顶部，形成一定负压后吸住胎头，通过牵引籍以协助儿头娩出的手术。
〖适应证〗
1. 第2产程延长，初产妇宫口开全已达2h，经产妇宫口开全已达1 h，无明显头盆不称，胎头已较低者。
2，胎头位置不正，只能用于枕先露，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者。
3．产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者，如心脏病、妊娠高血压综合征
（中、重度）、肺结核活动期、支气管哮喘等：有剖宫产史或子宫有瘢痕者。
5．胎儿窘迫。
〖禁忌证〗
1.不适用于臀位、颜面位、额位等其他异常胎位。
2．头盆不称，胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下者。
3．胎膜未破，宫口未开全（除双胎第2胎为顶先露）。
4．早产儿不宜做此手术（通常孕周< 34周，脑室内出血的危险性大）。
〖注意事项〗
1.放置吸引器的位置应保证在牵拉用力时有利于胎头俯屈，吸引器中心应置于胎头后囟前方3cm的矢状缝上。
182．
2．可用针筒抽气形成负压，一般抽120、150m [空气较适合（相当于39．23、 49．03kPa负压）。抽气必须缓慢，约每分钟制成负压9．81kPa，使胎头在缓慢负压下形成产瘤再牵引，可减少吸引器滑脱失败，减少对胎头损伤。
3．吸引器抽气的橡皮管，应选用壁厚耐负压的，以保证吸引器内与抽气筒内的负压强度一致：
4．放置后再做阴道检查，除外宫颈或阴道壁夹人。
5．牵引中如有漏气或脱落，表示吸引器与胎头未能紧密接合，应寻找原因。如无组织嵌人吸引器，须了解胎头方位是否矫正；如吸引器脱落常由于阻力过大，应改用产钳术；如系牵引方向有误，负压不够以及吸引器未与胎头紧密附着，可重新放置，一般不宜超过2次。
6．牵引时间不宜过长，以免影响胎丿L，整个牵引时间不宜超过、20min。
〖术后注意事项〗
1.产后检查产道，如有宫颈或阴道裂伤，应立即缝合。
2．术后新生儿给予维生素K及维生素C预防颅内出血
3．对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤、头皮血肿、颅内出血，并及时处理。
〖并发症及其处理〗
（一）产妇方面
1.阴道血肿可由于阴道壁挫伤或被吸人吸引器内所致。所以放置吸引器后必须仔细检查，了解是否有阴道壁组织嵌人。一旦发现血肿，常于血肿外侧缘用可吸收缝线向较深处做间断缝合，或予切开清除血块，寻找活跃出血点予以结扎，然后缝合切开的阴道壁。
2．外阴、阴道及宫颈裂伤术毕常规检查宫颈及阴道有无撕裂，有撕裂者予以缝合
〔二）新生儿方面
1.新生儿头皮水泡可每日在患处涂外用抗生素1次，以防感染。
2．头皮血肿胎头吸引部位的产瘤一般很快于术后24h内消失。若系血肿多在1个月内自然吸收，不需特别处理，应擗免穿刺以防感染，并应嘱咐产妇不要搓揉血肿。
3．颅内出血按新生儿颅内出血处理。
·
第六节 产 钳术
〖适应证〗
l .第2产程延长，初产妇宫口开全已达2h，经产妇宫口开全已达1 h，无明显头盆不称，胎头已较低，双顶径平面已达坐骨棘平面以下。
2．胎头位置不正，只能用于枕先露和臀位后出头困难，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者，或臀位徒手分娩后出头困难者。
3．产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者。如心脏疾病者，急性或慢性肺部疾病或其他疾病导致肺功能减退，重度子痫前期，重度的肝脏、肾脏疾病，癫痼、精神分裂症等精神、神经系统疾病，产妇高热、器官衰竭等以及原发性高血压、动脉硬化、妊娠高血压综合征等在产程中血压升高，子痫或先兆子痫。
4．有剖宫产史或子宫有瘢痕者
5．胎儿窘迫。
l.胎膜未破，宫口未开全。
2．胎头未衔接，明显的头盆不称。胎头双顶径未达坐骨棘水平，胎先露在+ 2 以上。
3．异常胎位。不适用产钳的胎位有颏先露、额先露、高直前位、高直后位以及明显的不均倾（包括前不均倾、后不均倾)O
4．胎儿畸形。如脑积水、无脑儿、巨结肠、联体胎儿、胎儿巨大畸胎瘤等严重畸形。
5．死胎。胎儿已死亡应以保护产妇为主，可行毁胎术。
〖操作方法及程序〗
（一）低位产钳手术步骤
1 .体位及术前准备：膀胱截石位，外阴常规消毒、铺巾，导空膀胱。
2，阴道检查：了解是否具备产钳的条件。产道是否异常，宫口是否开全，胎膜是否破裂。明确胎方位和胎先露。
3，麻醉：一般情况下可采用阴部神经阻滞麻醉，特殊情况下可采用全身麻醉、硬膜外麻醉或骶麻。
4，麻醉、切开会阴后再做一次详细的阴道检查，在颅骨受压重叠、头皮水肿的情况下容易误诊，因此上产钳前须摸胎儿耳廓，耳廓边缘所指方向即为枕骨所在部位。
· 184 ·
5，放置左叶产钳：左手持左钳柄使钳叶垂直向下，凹面朝前。右手在阴道检查后不退出。置于阴道后壁与胎头之间，将左叶产钳沿右手掌面于胎头与掌心之间，右手慢慢将产钳推送人阴道，右手大拇指托钳匙颈部协助，左手顺势向下，推送产钳，最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部，并使钳叶与钳柄在同一水平位，在此过程中，右手逐渐退出阴道口，并由助手固定左叶产钳。
6．放置右叶产钳：右手持右叶产钳如前，左手中、示指伸人胎头与阴道后壁之间，引导右叶产钳进人到左叶产钳相对应的位置，左手退出：
7，扣锁产钳，如两钳叶放置适当，则扣锁吻合，钳柄自然对合。如果扣锁稍有错位时，可移动右叶产钳，以凑合左叶产钳。
8．检查钳叶位置：伸手人阴道内检查钳叶与胎头之间有无产道软组织或脐带夹着、胎头矢状缝是否位于两钳叶的中间，胎儿的小囟门在产钳叶上缘一指处。
9．牵拉：宫缩时合拢钳柄，向外、向下缓慢牵拉。当先露部着冠时，右手保护会阴，见胎儿额部露出阴道口时，可将产钳柄渐渐向上提起，使胎头仰伸，当双顶径娩出时，可先放右叶产钳并取出之，以减少产钳对母体软组织的损伤，随后左叶产钳顺着胎头慢慢滑出。
10．牵出胎体：按自然分娩机转用手牵拉胎头，使前肩、继而后肩及躯干娩出。
ll.胎盘娩出后，仔细检查宫颈及阴道有无撕裂，然后缝合会阴
（二)K氏产钳手术步骤
如胎头双顶径在坐骨棘平面以上，产钳手术操作较困难，产妇及胎儿易受损伤。应以剖宫产取代。
1 .体位、术前准备及麻醉同低位产钳手术步骤。
2，阴道检查明确头盆情况，在确定可经阴道分娩的情况下，方可剪开会阴，会阴切开后须再查清胎方位。
3，徒手旋转胎头，如为枕左后位，用右手拇指放在胎头右侧，其余4指在胎头左侧握紧胎头，向逆时钟方向旋转胎头，使枕骨转向正前方。如胎头嵌人骨盆较低处，可将胎头稍向上推旋转。旋转时另一手可在腹部向同一方向转动胎体。如为枕右后位，右手拇指在胎头右侧，其余4指在左侧，向顺时针方向旋转。如旋转失败则改用产钳旋转。
．左枕横位先上右叶产钳，右枕横位先上左叶产钳。
5．以右枕横位为例，先上左叶产钳，术者左手握左钳叶垂直向下，右手中、示指伸人胎头与后阴道壁之间，右手掌心向上。将左钳叶沿右手掌伸人阴道壁与胎头之间，这时左手握着的产钳柄向下，而右手大拇指支托匙颈部向上推送产钳，使产钳顺着胎儿脸部滑人到耻骨联合下缘，最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部，并由助手固定左叶产钳。
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6．放置右叶产钳，左手中、示指伸人阴道后壁与胎头之间，右手握右叶产钳柄以，15。角慢慢进人到与左叶产钳相对应的位置。
7．扣锁产钳，由于骶尾骨关系，有时右叶产钳往往没有达到左叶产钳的程度，因此，扣锁后二叶产钳有长短，这时一边产钳按顺时针方向旋转90。，一边将右叶产钳上推，使二叶产钳长短一致并扣锁。如果旋转有困难，可以将产钳上推后再旋转胎头。
8．检查钳叶位置，胎头是否己经转成枕前位，产钳位置的部位是否正确，如胎头未转，按顺序取出产钳后重上。
9．牵拉，同低位产钳：
（3） 枕后位产钳手术步骤
如为枕后位，在胎心很慢、胎儿中等大小、双耳均能触及的情况下，不必再旋转胎头，以枕后位牵拉，注意会阴切口应大些，上产钳的方法同低位产钳，但在牵拉开始时需水平位向外牵拉，前额或鼻根部抵达耻骨联合下缘时，略抬高钳柄使枕部徐徐自会阴部娩出，然后稍向下牵拉，使前额、鼻、面颊相继娩出。枕后位牵拉较枕前位困难，需有一定的临床经验。
（4） 臀位后出胎头产钳手术步骤
臀位（助产及牵引术）后出胎头分娩困难时，可用臀位后出头产钳助产，有利于迅速娩出胎头，抢救胎儿，避免不必要的胎儿损伤。操作时，助手提起胎儿手足，躯干呈70。、80。，胎背朝上，胎儿枕骨位于耻骨联合下面，术者从胎儿腹侧依次放人左、右钳叶，产钳对合后牵引，牵引开始向下，当胎头枕骨抵于耻骨弓下时，逐渐提高钳柄，使胎儿下颌、口、鼻、顶相继娩出。
〖并发症〗
1 .产道损伤包括会阴裂伤、阴道裂伤、宫颈裂伤、骨盆或关节损伤等。
2．产后出血产钳手术者多为产程较长，易宫缩乏力；加之产道损伤导致出血增多，因此，产后出血的发病率较高。
3．感染施产钳术者，多为产程延长，失血较多，产妇抵抗力下降；加之手术操作、组织挫伤；恶露又是细菌良好的培养基。因此，继发性感染的危险性很高。
4.胎儿损伤包括头面部压挫伤、头面部神经损伤、颅内出血、颅骨骨折、大脑镰或小脑幕撕裂伤、眼球损伤等。
〖注意事项〗
在放置钳叶时，遇有阻力而不能向深处插人时，可能钳端嵌在阴道穹窿部，此时切勿强行推进钳叶，必须取出检查原因，否则可能引起严重的阴道壁损伤。
若扣合有困难时必须注意．
（1 )胎头方位有否误诊，这是最常见的原因，应重做检查。如胎头位置过高，应 18 6
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正确估计牵拉的难度，决定取舍。
（2）胎头是否变形过大，一般弯形产钳因头弯较深，往往不易扣合，可改用直形产钳。
（3）如果两叶产钳不在一个平面上，扣合亦困难，可用手伸人阴道内，轻轻推动位置不正确的一叶，切勿用力在钳柄上强行扣合。
牵引有困难（即胎头不见下降）时，其原因可能为：
（1） 牵引方向不正确
（2） 骨盆与胎头不相称。
（3） 不适合的胎头方位，注意切勿用强力牵引，必须查出原因进行纠正，否则易致胎儿及产道损伤
牵引时产钳滑脱，其原因可能为：
（1） 产钳放置位置不正确，钳叶位置较浅或径线不合适；
（2） 胎头过大或过小。不论在什么情况下，产钳滑脱对胎儿及产道都可引起严重损伤，所以在扣合产钳时，必须检查钳叶位置深浅，是否紧贴胎头：并应做试牵，有滑脱可能时，立即停止牵引，重新检查胎头方位及放置产钳。
有时产程较长．产瘤大或胎头变形严重，胎头尚未人盆，易误为头已人盆，或骨盆较浅也易误诊。故术时应注意腹部检查，确诊胎头是否人盆
牵引产钳时用力要均匀，一般不需用很大力气，按产钳方向向外略向下，速度也不要过快，也不能将钳柄左右摇摆。当胎头即将牵出时应立即停止用力，与助手协作，注意保护会阴，再缓慢牵出。否则易造成严重的会阴裂伤。
产后常规探查产道，如有宫颈或阴道裂伤，应立即缝合
术后新生儿给予维生素K及维生素c预防颅内出血。对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤、头皮血肿、颅内出血，并及时予以处理
第七节剖宫产术
剖宫产术是指妊娠28周后，切开腹壁与子宫壁，取出体重1 000g以上的胎儿及胎盘：
〖适应证〗
1 .产道异常
（1)头盆不称：骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆不称者，经过充分试产即有效的子宫收缩8一10h，破膜后、6h胎头仍未人盆者。
（2） 软产道异常：瘢痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿不易扩张者；
先天性发育异常。
2，产力异常原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。
3．胎儿异常
（1)胎位异常：横位、颏后位，高直后位；枕后位或枕横位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者。
臀位合并以下情况放宽剖宫产指征：足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位而有不良分娩史者、估计胎儿在3 500g以上者（2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩。
（3） 脐带脱垂．胎儿存活。
）胎儿过大：估计> 4 500g，可疑头盆不称
4.妊娠合并症和并发症
（D产前出血：如前置胎盘、胎盘早剥。
（2） 瘢痕子宫：有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子宫切口愈合欠佳者，以及前次剖宫产切口位于子宫体部;如曾做过子宫肌瘤剔除术且进人宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术。
（3） 妊娠合并症或并发症病情严重者：不能耐受分娩过程，应做选择性剖宫产，如妊娠合并严重的心脏病、糖尿病、肾病等；重度子痫前期、肝内胆汁淤积症等。
（4） 做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴Ill度撕裂修补术者。
（5） 先兆子宫破裂：不论胎儿存活与否均应做剖宫产术。
（6） 高龄初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者。
（7） 胎儿珍贵：如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史、迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征。
（8） 胎儿畸形：如双胎联胎。
〖术前准备〗
1.备皮，放置尿管、配血。若为选择性剖宫产，术前晚进流食，术日晨禁食、洗肠。
2．术前禁用呼吸抑制剂如吗啡等，以防新生儿窒息。
3．做好抢救新生儿的准备。
4．产妇有酸中毒、脱水、失血等并发症，术前应予以纠正。
〖麻醉〗
1.产妇无并发症者可选用单次硬膜外麻醉、腰麻或联合麻醉。
2．产妇并发有先兆子痫、心脏病、癫痼、精神病等，宜采用连续硬膜外麻醉以减少刺激。
3．椎管麻醉禁忌者选全身麻醉。
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〖分类及其适用范围〗
剖宫产术式有子宫下段剖宫产、子宫体部剖宫产、腹膜外剖宫产。
l .子宫下段剖宫产术为目前临床上最常用的剖宫产术，切口在子宫下段，术时出血少，也便于止血；子宫切口因有膀胱腹膜反折覆盖，伤口愈合较好，瘢痕组织少，术后与大网膜、肠管的粘连或腹膜炎较少见；术后切口愈合好，再次分娩时子宫破裂率较低，故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的方法。有两种即纵切口及横切口，目前多选用下段横切口术。
2．子宫体部剖宫产术（又称古典式剖宫产术）切口在子宫体部，为直切口，操作简单，无损伤子宫动静脉危险。但术中出血多、术后伤口愈合较差；切口易与大网膜、肠管、腹壁粘连，术后肠胀气、肠麻痹也较易发生；再次分娩时较易发生子宫破裂，故多己被子宫下段剖宫产所代替。其适应证仅用于子宫下段前壁前置胎盘、下段窄或形成不好或第二次剖宫产粘连严重者。
3．腹膜外剖宫产术不打开腹膜，故术后反应小，一般只用于疑有宫腔感染的病例。因其操作较复杂，费时亦长，有胎儿窘迫存在或胎儿巨大者、技术操作不熟练者不适用。
〖操作方法及程序〗
（一）子宫下段剖宫产
l.消毒步骤同一般腹部手术。
2．腹壁切口可采用下腹纵切口、下腹横切口，包括Pfannenstiel与Joel-Cohen 切口。进入腹腔后，洗手探查子宫旋转、下段形成及胎先露高低。
3．在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处下2、3cm弧形剪开腹膜反折，剪至、12cm。用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。
暴露子宫肌壁6、8cm。
4．横行切开子官下段肌壁约3cm,用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约 I()cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进人宫腔，将胎头慢慢托出子宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头高浮娩出困难者可产钳协助娩出胎头。胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎头助娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻黏液。若为臀位，则牵一足或双足，按臀牵引方式娩出胎儿。单臀则不必牵双足，同头位娩出法娩出胎臀，或牵引胎儿腹股沟，以臀助产方式娩出胎儿。
5．胎儿娩出后，助手立即在宫底注射缩宫素10U。
6．胎丿L娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后交台下。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。
7 ·胎盘可自娩，亦可徒手剥离，查胎盘、胎膜是否完整。
． ．
&干纱布擦宫腔，用1号肠线连续全层缝合子宫肌层，注意两边对称。注意子宫收缩情况。
9，检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折 10．洗手探查双附件有无异常。
l l.按不同腹壁切口缝合：
（二）古典式剖宫产
l .腹壁切口及探查子宫：同子宫下段剖宫产术
2．切开子宫：将子宫扶正后，于子宫前壁正中做一纵切口，长一5cm，两鼠齿钳夹住两切口缘止血，用绷带剪刀上、下延长切口至10、12cm。
3．娩出胎儿：刺破胎膜，吸羊水，术者右手人宫腔，一般牵引胎足以臀位方式娩出胎儿，清理呼吸道、断脐后交台下
4．娩出胎盘：宫体注射宫缩剂，娩出胎盘，擦宫腔同子宫下段剖宫产。
5．缝合子宫：胎盘娩出后用卵圆钳夹持子宫切口缘以止血，1号肠线分3层缝合，第1层为肌层内1 / 2连续锁扣或间断缝合，不穿透子宫内膜层。第2层为肌层外1 / 2，即浆膜浅肌层间断缝合。第3层连续包埋缝合子宫浆膜层。
6．清理腹腔、关闭腹腔同子宫下段剖宫产术。
（三）腹膜外剖宫产
l .腹壁切口：同子宫下段剖宫产术。
2．切开腹直肌前鞘并分离腹直肌，暴露膀胱前筋膜
3．于近膀胱顶部下2、3-处切开膀胱前筋膜，切口横贯膀胱底部，深达筋膜与膀胱肌层间隙，用钝性或锐性分离膀胱肌层与周围筋膜。此时膀胱即突出于切
4．将膀胱前筋膜分离后，可达膀胱左侧角或左侧壁，用手指做钝性分离即可，发现附着于膀胱顶部的子宫膀胱反折腹膜。以鼠齿钳提起反折腹膜，用左手向下轻压膀胱，可见腹膜附着膀胱的间隙。然后，由此向内，以钝性或锐性剥离将膀胱顶与腹膜分离。分离时，如遇较牢固的结缔组织应予切断结扎。
5．由上及左侧向中线及向下分离膀胱，即可暴露子宫下段。
6．切开子宫下段肌层，取出胎儿，切口缝合同子宫下段剖宫产。
7．子宫切口缝合完毕后即可将膀胱复位。膀胱筋膜可间断缝合。腹壁逐层
〖注意事项〗
1 .应严格掌握剖宫产适应证。
2．切口位置、大小要适宜。
3．注意避免损伤膀胱：分层切开腹壁、腹膜、膀胱子宫反折腹膜，推膀胱时层 190 ·
产科
次应分辨清楚，尤在腹膜外剖宫产时，分离膀胱是关键，应认清解剖关系。二次剖宫产膀胱粘连紧密，层次不清时，要仔细分离。
4．勿损伤胎儿：在切开子宫壁时应逐渐深人，勿一次切透
5．注意出血：了宫下段横切口剖宫产时，由于该处肌壁薄，容易向两侧角撕裂，血管裂伤易出血手术时应注意子宫右旋转的特点，防止切口偏于左侧。如有裂伤，一边吸血，一边用卵圆钳夹住裂口边缘，弄清解剖后迅速将出血点结扎或缝扎止血。子宫体部剖宫产时，由于切口肌壁厚，血管丰富，故出血多，不用卵圆钳夹持切口边缘，应迅速缝合止血。
〖术后注意事项〗
1.术毕应将宫腔及阴道内积血清除。
2．术后当日取平卧位，第2天改半卧位。
3．术后12h内密切注意子宫收缩及阴道出血情况
术后留置导尿管24h，去除导尿管后可适当起床活动 5．酌情补液及应用抗生素预防感染。
第八节转胎术
一、臀位外倒转术
〖适应证〗
1. 36、40周单胎臀位或横位，经其他方法纠正无效者。
2．胎儿正常无畸形，胎心良好：
〖禁忌证〗
1.有剖宫产指征者。
2．有产科并发症或严重内、外、妇科合并症者。
3．子宫畸形、子宫瘢痕或本次妊娠前曾行过多过密人工流产术者。
4，胎儿宫内生长迟缓，脐带缠绕，臀先露胎头呈观星位，先露部已人盆。
5．羊水池最大深度< 5cm
6．B超提示脐带绕颈者、胎盘前壁或前置胎盘者慎用
〖操作方法及程序〗
1.排空大小便。
2．术前或术中应用子宫肌肉松弛剂。
3．孕妇平卧，两下肢屈曲略外展，枕头略垫高，露出并放松腹壁，查清胎位及
胎先露，听胎心音并记录其频率，最好先行NSTO
4．术者立于孕妇右侧，两手插人先露部的下方，在孕妇腹部及子宫肌肉充分松弛的状态下，向上用力，轻轻托起胎臀，并随即以一手置于先露部的下方把握住已被松动的先露部。
5．托起胎臀后，将胎臀推向一侧髂骨翼，所推的方向应与胎头下降的方向相反。
6．术者另一手轻按胎头的枕部，使其俯屈，沿胎儿腹侧将胎头向子宫体侧方推移并缓慢下滑，注意手不可松开。托胎臀的手掌面向上，托胎臀由子宫侧面向上移动，与推头的动作相配合，直到转为头先露。
7．术中和术后应随时监测胎心，以及时发现异常变化。
&观察30min，如无胎心异常、宫缩及出血，腹带包腹固定胎位。
9．术后3d复诊，如胎头已固定或半固定，可解除腹带。期间腹痛、出血、胎动异常随时就诊。
〖注意事项〗
l .手术时手法应轻柔灵巧，可避免发生胎盘早剥并减少胎心率异常。
2．腹带包腹时孕妇应平卧伸直两腿，包布缠裹下腹部后，将卷成长条状的毛巾垫在胎儿颈部两侧以固定胎头。毛巾折成短筒状，两端粗细不等，粗端靠近胎儿头部，细端在胎肩。
二、臀位内倒转术
〖适应证〗
1.横产活胎，无条件转院及实行剖宫产术者。
2．双胎第2胎儿为横位，或第2胎儿胎头高浮合并胎儿窘迫须迅速娩出者。
3．特殊情况下横位胎儿已死，实行断头术困难者。
〖禁忌证〗
1.估计头盆不称，不能经阴道分娩的活胎。
2、子宫瘢痕，易发生子宫破裂或已有先兆子宫破裂者。
3．子宫颈未开全或未接近开全，子宫腔内无足量的羊水存在。
忽略性横位，羊水流尽。
〖操作方法及程序〗
1.全身麻醉加肌肉松弛剂，使子宫壁完全松弛，以利操作。
2．产妇取膀胱截石位，消毒外阴，铺巾，导尿。胎膜未破者刺破胎膜。
3．做阴道检查，了解宫颈是否开全、胎先露和胎方位。
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科
伸手进人子宫腔内沿胎儿腹侧寻找并握住胎足。
5，用示指和中指握紧胎足，缓慢向下牵引，同时另一手在腹部外协助向上推胎头，内外配合渐渐使胎儿变成臀位足先露。当胎膝露于母体的阴道口时，内倒转术即已完成。
6．此时宫口己开全者，立即做臀位牵引术以结束分娩。如宫口未开全，胎儿无窘迫，则可密切注意胎心，等待宫口开全后，做臀位助产或臀位牵引术。
7．胎盘娩出后应常规探查宫腔，注意子宫下段及宫颈有无裂伤以便及时处理。
8，术前即做好抢救新生儿的准备工作。
9．产后给予子宫收缩剂及抗生素
〖注意事项〗
I.术中密切注意产妇一般情况、血压及脉搏，保持静脉液体通畅以备抢救时使用。
2．牵引时不可用暴力，力量应均匀而缓慢，以免损伤子宫下段
第九节毁胎术
一断头术
〖适应证〗
横位死胎，宫颈完全或接近完全扩张，胎颈易于探及，无先兆子宫破裂者。
〖禁忌证〗
1.横位胎儿存活。
2．有先兆子宫破裂征象者。
〖操作方法及程序〗
1.取膀胱截石位。
2．消毒外阴，铺巾，导尿。
3，阴道检查：探清宫颈扩张情况，胎胸嵌人程度，胎头及胎颈部位。
4．断头：助手向胎头对侧拉紧脱出的手，尽量使颈部降低，线锯一端缚以纱布 1块，用中、示指夹在纱布一端，沿胎颈后方送人，使纱布在胎颈前上方显露。再将纱布拉出，于是线锯绕过胎颈，并用手复查线锯部位。以单叶拉钩拉开阴道前、后壁，来回拉动线锯，使颈椎离断，但应保留颈椎处的部分皮肤。如无线锯，亦可应用手术刀、剪刀切开皮肤，咬骨钳离断颈椎。
5，牵出胎体：牵拉脱出的手，很易拉出胎体。
6，牵出胎头：术者伸手人宫腔，以中指放人胎儿口内，使颜面朝下，向外牵引胎头，当枕骨抵耻骨联合下缘时，逐渐向前旋转，胎头不难牵出。在牵拉过程中，另一手压迫下腹部予以协助
如胎头较高，胎肩陷人较深，胎颈虽能探及，但不易断颈，可自一侧肩部锁骨上斜向对侧腋下锯断（头肩斜断术）。牵拉脱出的手，先牵出胎头，再伸手人阴道，探得另一胎手，牵拉之，则胎体随即拉出。
〖注意事项〗
1.术后必须探查宫腔，仔细检查有无子宫破口。如发现裂口应立即进行剖腹探查，按子宫破裂处理。
2．检查宫颈、阴道有无裂伤，做相应处理。
3．术后密切观察产妇一般情况、脉搏、血压，注意子宫收缩是否良好。
4.术后给予宫缩剂及抗生素。
、除脏术
〖适应证〗
1.忽略性横位，胎丿L己死，胎颈位置高而胸腹部被挤人阴道内者
2．胎儿胸部或腹部有肿瘤或器官发育异常以及腹水等阻碍分娩者
3．联体畸胎。
l .有先兆子宫破裂征象者。
2，骨盆明显狭窄或畸形者。
3，宫口未接近开全或未开全者。
〖操作方法及程序〗
1.取膀胱截石位。
2，消毒外阴，铺巾，导尿。
3，阴道检查：检查骨盆是否狭窄，先露部位及其高低。
4．剪开胸壁：助手向胎头对侧牵拉脱出的手，以阴道拉钩牵拉阴道前后壁，暴露胎儿腋部，在直视下或以手做指导，用长剪刀剪开肋间隙皮肤、肌肉，撑开肋间隙。
5．除脏：以卵圆钳沿剪开的肋间隙达胸腔钳取肺、心使胸腔塌陷。如腹部亦阻挡胎儿娩出者，可经横膈进人腹腔，钳取肝、脾及肠管等。待脏器完全取出后，牵引脱出的胎儿上肢，胎体即可折叠娩出，或牵引下肢行臀牵引术娩出胎儿。
〖注意事项〗
1.剪刀操作必须以手指引导，以免误伤软产道。
2．术后应检查有无子宫破裂及宫颈、阴道损伤。
3．术后给予宫缩剂及抗生素。
一、穿颅术
〖适应证〗
1.胎儿脑积水。
2．头位死胎而胎头不能娩出者。
3．臀位死胎后出头。
〖禁忌证〗
1.骨盆人口前后径明显异常，虽经穿颅亦不能从阴道娩出者
2．有先兆子宫破裂征象者。
3，宫口未接近开全或未开全者。
〖操作方法及程序〗
I .取膀胱截石位。
2，消毒外阴，铺巾，导尿。
3．阴道检查：查清前囟及矢状缝部位。
4．固定胎头：胎头未固定者，由助手自腹部用手固定胎头。
5．切开头皮：用鼠齿钳夹持胎头前囟或矢状缝处的头皮，以刀或剪刀切开头皮2、3cm。
6．穿破胎头：用手护送闭合的穿颅器，在近阴道口处的颅缝间（囟门或矢状缝）垂直刺人颅腔。如为颜面位可经眼眶刺人，如系臀位产后出头，可从枕骨大孔刺人。在大的胎儿脑积水，可用16号或18号针自腹部或自阴道经扩张的囟门或骨缝刺人，吸出脑积液。
7．破坏及排出脑组织：检查穿颅器确在颅腔内，张开穿颅器左右旋转，破坏脑组织使之排出。亦可用负压吸引管吸出脑组织或液体。
8．钳颅：一般用两叶钳颅器，在左手掌和中、示指的引导下，右手持钳颅器内叶，从头皮破口处放人颅腔直达颅底，凸面朝胎儿面，交助手固定；再以一手做引导，将外叶放人胎头颜面部，外叶的凹面与内叶凸面吻合。经阴道检查，确证无宫颈或阴道壁夹进两叶钳之内，关闭钳柄，拧紧螺旋。
9．牵引：如胎头较高，一般牵引稍向后方，待胎头下降至阴道下部时，再取水平方向牵引。胎头娩出后，取下钳颅器，牵出胎体。
〖注意事项〗
1.手术操作要轻柔、准确，器械进人阴道时必须在手遮护下进行，防止损伤产道、膀胱和直肠。
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2，钳颅器放人颅内一定要直达颅底，并将颅骨夹牢，以免滑脱 或试用数把长鼠齿钳夹持颅骨破口边缘牵拉。
3．术后检查有无软产道损伤。
4．术后给宫缩剂及抗生素
第十节软产道裂伤修补术
、会阴、阴道裂伤修补术
会阴、阴道裂伤按裂伤程度的轻重分为三度：
I度：会阴部皮肤及黏膜、阴唇系带、前庭黏膜、阴道黏膜等处有撕裂但未累及肌层者：
Il度：除上述组织的撕裂外，还累及骨盆底的肌肉和筋膜，如球海绵体肌，会阴深、浅横肌以及肛提肌等，但肛门括约肌是完整的：
Ill度：指肛门括约肌全部或部分撕裂，甚至直肠下段前壁亦可被撕裂者。
〖操作方法及程序〗
（一）会阴I度裂伤修补术
1.阴道黏膜用1一0或2一0肠线连续或间断缝合
2．1号丝线间断缝合皮肤或用1一0或2一0肠线皮内缝合。
3．I度裂伤皮肤丝线缝合者，可于术后3d拆线，拆线时核对缝线针数二）会阴豇度裂伤修补术
1.用带尾纱垫填塞阴道，用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口，特别要看清裂伤的顶端。
2．从裂伤口顶端上方用1一0或2一0肠线连续缝合阴道黏膜。
3．用1一0或2一0肠线间断缝合肌层，缝合时应注意创面底部勿留死腔。
4、2号丝线间断缝合皮肤，并记录皮肤缝线针数。
5．取出阴道内填塞的带尾纱垫，肛查。
6．术后会阴冲洗，每日2次。
7．术后4d拆除缝合丝线，核对缝合时记录的针数三）会阴狙度裂伤修补术
1.用带尾纱垫填塞阴道，用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口，仔细辨清裂伤部位及解剖关系。
2．缝合前用消毒液冲洗伤口，直肠壁撕裂时，用细圆针和3一0号肠线间断缝
合，缝线穿过直肠黏膜，并把线结打在肠腔内，3一0号丝线间断褥式缝合直肠浆肌层（可用2一0号肠线间断U形缝合直肠黏膜下层，而避免穿透直肠黏膜缝合的不良后果）。
3．用鼠齿钳在皮下寻找、钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端，以7号丝线或0 号肠线间断缝合2针，然后用0或2一0号肠线间断缝合肛提肌，会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织。
4．逐层缝合阴道黏膜、皮下组织及会阴皮肤（同会阴Il度裂伤缝合）。
5，取出阴道内填塞的带尾纱垫。手术完毕示指放人肛门内检查肛门括约肌收缩力。
6．术后吃无渣半流质饮食3d。口服复方樟脑酊2ml，每日3次；或阿片酊
o．5m [，每日3次，共3d，避免患者排大便。
7．保持局部伤口清洁，每次大、小便后清洁会阴，每日冲洗会阴2次，共5 术后第4天晚可服液状石蜡30m [，软化大便。
8．术后用抗生素预防感染
9．术后第5天拆除会阴皮肤缝线，并核对手术记录缝线针数。
10．术后严禁灌肠或放置肛管。
〖注意事项〗
1.分娩后阴道壁松弛，术时应仔细检查，按撕裂的大小与深浅，将组织对合整齐，分层缝合。
2．阴道壁裂伤较高，无法暴露，可于顶端下方用肠线先缝合1针作牵引，然后于顶端上方0，5、lcm处缝合，以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。在保证有效止血的前提下，缝线不宜过紧过密，组织间不留空隙。
3、修补完毕应常规做肛查，如发现有肠线误缝人直肠腔内时，立即拆除重缝。
二、宫颈裂伤缝合术
宫颈裂伤多因分娩时急产、子宫颈口未开全，强行阴道助产手术或宫颈有陈旧瘢痕或炎症引起。产后子宫收缩良好而阴道持续出血者，应做子官颈检查。
宫颈裂伤多发生于两侧或一侧，也可发生于前唇或后唇，或环行裂伤或多处裂伤。一旦怀疑宫颈裂伤，应用阴道拉钩暴露官颈，用两把无齿卵圆钳夹持宫颈，按顺时方向交替移行，检查宫颈一周有无裂伤，确定裂伤并有活动性出血时，应立即
〖操作方法及程序〗
I.外阴必须重新消毒，术者亦应更换手术衣及手套。
2．在良好照明下，以两个单叶阴道拉钩暴露宫颈。用两把卵圆钳分别钳夹在
裂口两边止血，并行外牵拉宫颈，便于缝合
3．用1号肠线从裂口的顶端上0．5cm处开始间断或连续缝合子宫颈全层至距外口0.5cmo如裂口顶端部位过高，缝合达不到顶点，可先间断缝扎1针，作为牵引后再补缝上面的裂口。
4.术后用抗生素预防感染。
第十一节子宫动脉上行支结扎术
〖适应证〗
1.剖宫产时，胎盘娩出后子宫收缩乏力性出血，经促宫缩药及按摩子宫等处理无效者。
2．胎盘早期剥离致子宫卒中严重者：
3．剖宫产术后晚期子宫切口断裂大出血而又要保留子宫者。
4.分娩后严重的阴道产后出血一时难以控制，此种出血主要由子宫收缩乏力引起。
〖操作方法及程序〗
1.开腹，剖宫产者取出胎儿、胎盘后可直接进行子宫动脉的结扎术。
2．提出子宫，将子宫向缝扎子宫动脉上行支的对侧牵拉，摸测子宫峡部两侧跳动的子宫动脉。用1号可吸收线，由子宫动脉上行支内侧从前向后穿过子宫肌层，不穿透子宫内膜，然后再从子宫动、静脉丛的最外侧无血管区自后向前穿过，打结结扎子宫动脉上行支。同法结扎对侧子官动脉上行支。
3．常规关腹。
〖注意事项〗
1.子宫变成粉红色，收缩变硬出血停止，继续完成手术。若仍出血，可进一步采取其他方法处理。
2．术后注意观察阴道出血，并使用缩宫素。
3．术后应用抗生素
第十二节髂内动脉结扎术
〖适应证〗
1.产后或产褥期难以控制的子宫出血，尤其是子宫缩复不良引起的出血。
2．子宫动脉上行支结扎后仍出血者。
3．阴道手术宫颈裂伤至子宫下段，阔韧带血肿，难以找到出血点时。
4．作为其他手术的先行止血方法。
〖操作方法及程序〗
髂内动脉结扎有两种手术途径，即经腹结扎和经腹膜外结扎。
1.常规开腹，进人腹腔
2．于骨盆漏斗韧带外侧，触摸髂血管及输尿管，提起后腹膜，在输尿管外侧、髂内动脉的内侧、髂总动脉分叉水平向下做长0、6cm的纵切口，剪开腹膜
3．分离髂内动脉周围的结缔组织，暴露髂内血管，用阑尾钳或大镊子夹住髂内动脉将其提出血管床。
4，在髂内动脉起始部下方2．5cm左右处，用短直角钳轻轻地于髂内动脉后壁与髂内静脉间分离通过，带过2根7号丝线，将两线间隔0．5cm分别结扎，不剪断
5．若出血未停止，同法结扎对侧髂内动脉。
6．常规关闭腹腔。
〖注意事项〗
1.术前与术后当即摸测股动脉有否搏动，防止误扎髂外动脉。
2．注意尿量、尿色。
3．术后应用宫缩剂、抗生素。
第十三节子宫腔纱布条填塞术
经阴道子宫腔纱布填塞尚有争议，因易感染，且填塞不好更易出血，但农村山区在紧急情况下，无其他条件时仍不失为实用方法之一。经剖宫产切口填寒纱布在直视下操作，相对较易填塞，应用此术或可免除子宫切除。
〖适应证〗
1.子宫收缩乏力致产后出血，经用宫缩剂及其他治疗方法无效。阴道分娩者由于易感染、不易塞紧等原因，目前不常用。剖宫产时直视下填塞纱布，止血效果较好。
2．前置胎盘剖宫产时，子宫下段收缩不佳致大量出血，经宫缩剂和其他治疗无效。
〖禁忌证〗
1.宫缩乏力以外的因素导致的产后出血。如产道损伤、胎盘残留、胎盘植人
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2，羊水栓塞等凝血功能异常而导致产后出血，不能通过填塞纱布的方法止血
〖操作方法及程序〗
阴道分娩与剖宫产手术时发生产后出血均可行宫腔内纱布填塞，填塞方法稍有不同。
（一）经阴道填塞纱布术
1.术前准备准备长6m，宽8cm，厚8层的纱布，卷成一圈，用手术巾包裹，消毒后放置手术室待用。用时将纱布用生理盐水或甲硝唑盐水浸湿并挤干后待用。
2．填塞纱布术宫腔内填塞纱布的方法有徒手法和器械法两种。
（1)用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌心向上，伸人宫腔内，以中、示指挟纱布条送人宫腔，从子宫角开始，呈S形来回填塞，用四指把纱布压紧。自上而下均匀而坚定地填满整个子宫腔，使宫腔内不留死腔。纱布断端头处于阴道内。
（2）器械的子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸人宫腔内为引导，右手持妇科长弯钳或海绵钳夹持纱布条送宫底，填塞方法的次序同用手指填塞法，需填紧。
3．术后监测
（1)填塞纱布后，注射子宫收缩剂，必要时静脉滴注宫缩剂。
（2） 腹部用甲紫标记宫底高度，定期观察宫底高度和阴道出血量。
（3） 保留导尿管，定期观察尿量。
（4） 保持静脉通路，做好输血准备。
（5） 监测体温、心率、血压、呼吸等生命体征，有条件的单位可心电监护。
（6） 预防性应用抗生素，防治感染。
4．抽取纱布
（1)术后24、48h取出纱布，有明显的宫内感染症状者可在12h后取出。
（2） 取纱布前备血，开通输血的静脉通路。应用宫缩剂15、30min后开始抽取纱布。
（3） 取纱布动作要缓慢、轻柔，同时按压宫底，了解宫缩，一般时间为巧、
20mino
（4） 取出纱布行细菌培养和药敏试验。
（二}经剖宫产切口填塞纱布
若剖宫产时发生产后出血，要经剖宫产切口填塞纱布。填塞亦从宫底部开始，
方法同前。填塞到切口附近时，要根据子宫下段的长度估计剩余部分所需的纱布长度。先用卵圆钳把纱布的断端从宫颈口塞到阴道内，再从子宫下段往上填塞纱布，在切口部位汇合。用可吸收线缝合子宫切口，分别从切口两端向中间缝合，直视每次进针和出针，避开纱布；缝到中间，当剩下容一指的缝隙时，用手指进宫腔探查己缝合的切口，确定缝线未缝到纱布后关闭宫腔。
手术后观察、取纱布的方法同经阴道填塞纱布的方法。
〖并发症〗
I .宫腔感染在宫腔内大量的纱布是细菌良好的培养基，同时，经阴道塞人的纱布可能把细菌带人，易发生宫腔感染，纱布填塞的时间越长，感染的机会越大。
2．再次出血手术后子宫收缩可能进一步放松，纱布没有达到压迫止血的目的，术后仍有继续出血的可能。抽取纱布时亦易再次出血。
〖注意事项〗
1.纱布经折叠后要求边缘光整。若宫腔较大，需要几条纱布，应在纱布间行端端缝合。
2．经阴道填塞纱布前，要重复外阴、阴道消毒，术者应遵守无菌操作技术，严防感染：
3．务必使整个子宫腔和阴道填满纱布条，填塞应紧而均匀，不留空隙，达到有效止血的目的。
4．剖宫产子宫下段填塞纱布，先把断端塞人阴道，再从宫颈向切口部位填塞。
因此，要估计需要的纱布长度，以免纱布太长或太短。
5．剖宫产时填塞纱布条，在缝合子宫切凵时，注意不要缝到纱布条。术中发现切口缝合时缝到纱布，应拆开重新缝合。
6．子宫腔内填塞纱布后，若仍存在宫腔内出血，往往表现为出血量与阴道流血量不一致。需要根据阴道出血量、宫底高度改变、血容量改变等情况综合分析。
一旦确定出血继续存在，需要再次手术。
7．纱布取出后子宫未及时收缩，可导致再次产后出血。因此，抽取纱布要在手术室进行，动作要缓慢、轻柔，同时，要应用宫缩剂或按摩宫底等方法促进宫缩。
若应用各种方法后仍有宫腔内出血，需要再次手术。
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