护理风险管理与患者安全

.护理风险管理与患者安全首都医科大学附属北京佑安医院李惠聪一、护理风险管理的概述（一）相关概念1.风险通俗地讲，风险就是发生不幸事件的概率。换句话说，风险是指一个事件产生我们所不希望的后果的可能性。2.护理风险护理风险是指护理人员在临床护理过程中，可能导致患者及护理人员本身发生的护理目的之外的不良事件。它是一种职业风险，即从事医疗护理服务职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险，包括经济风险、技术风险、法律风险、人身安全风险等。有护理研究者认为护理安全与护理风险有因果关系，护理风险意识低，护理风险系数高，护理安全系数低；反之，护理安全系数就高，护理安全保障可靠性大。因此，护理管理者要确保护理安全必须首先提高护理人员护理风险意识。3.护理风险管理护理风险管理是指医院有组织、有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失。它是一种通过对患者、护理人员可能产生的潜在的风险进行识别、评估，并采取正确决策把风险减至最低的管理过程。风险管理的本质是安全性。在医院的安全性方面，其定义是让人与灾害的接触降至极小的程度，首先要防止的是人身的物理损害（如感染、伤害、失误）。因此，风险管理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 整体的基础就是安全性。医疗护理风险管理不容忽视，风险管理已成为现代医院经营管理不可缺少的重要组成部分。因此，在医疗护理实践中正确认知管理医疗护理风险，提高医疗护理质量，解除医院和医务人员的后顾之忧已成为亟待解决的问题。对预期或潜在的医疗风险能够做出评估并将评估产出的有关风险告知患者。（二）护理风险产生的原因1.来自患者本身的风险（1）护理风险很大程度来自患者本身，包括患者的身体健康因素（抵抗病痛、创伤的能力）、人体解剖因素（组织、器官结构的变异）、心脏疾病综合因素（是否有其他疾病及合并症、并发症）等，都会影响到医疗、护理行为的成功与效果。（2）由于患者和家属缺少相关医学知识，对疾病转归的期望值过高，不能正确认识疾病的不良后果、并发症及医疗意外，常常引起纠纷。（3）患者对医护质量不满意，希望付了医疗费就应得到更好的服务，如事与愿违，患者内心难以平衡和接受。（4）慢性病晚期患者住院时间长，治疗效果差，担心自己病情，难免积怨满腹，会与医护人员发生冲突。（5）住院患者管理存在隐患，如不遵守住院规则，擅自离院发生严重后果。（6）部分病员对治疗缺乏信心，患者有冒险的行为、不健康的生活方式或采取不合作态度，使护理过程中风险加大。2.疾病的自然转归（1）疾病的发生、发展和转归都有一定规律，不以患者和护理人员的意志为转移，在疾病发生早期症状不明显，容易造成误诊。（2）造成耐药性，病理组织在药物使用过程中产生了抵抗性，从而使药物变得无效，并且难以找到有实质疗效的药物进行治疗。（3）疾病晚期变为不治之症。3.现有科学技术的局限性（1）现代医学科学虽然有了很大的发展，但是由于人体的特异性和复杂性，难以完全预测。（2）狂犬病、艾滋病、晚期恶性肿瘤无好的治疗方法。（3）因为现有的医疗技术条件，可出现不可抗拒或不可预见的因素。4.护理人员的认知局限性（1）一方面包括护理人员本身的主观因素、身体因素、情绪因素，也包括环境因素及患者的情绪和疾病因素。（2）另一方面，是医学科学对某种病症就没有任何认知、或者护理人员本身对疾病没有见过。（3）检测手段的限制也是制约护理人员认知能力的重要因素。5.医疗器械、药品、血液等带来的风险（1）护理人员的诊疗技术和水平再高，也需要凭借一些现代医疗仪器设备、医疗器械、医疗药品和其他医疗辅助物品。但这些本身对人体就有危害，或者有产品缺陷，使用时也会存在很大的风险。（2）出现假阳性、假阴性的结果，辅助检查仍有漏诊、误诊的可能。（3）仪器的批量生产、检测造成质量缺陷的漏检。（4）药物与毒物没有质的区别，再好的药物用的时机不当或剂量过大，仍有伤害。（5）对献血员的漏检通过血液传播造成丙肝、艾滋病的传播的可能和风险。6.管理因素（1）所谓管理因素是指医院在医院整体协调管理、人力资源管理、设备环境管理、安全保障制度的建设等方面的因素，直接或间接给患者或护理人员造成的损害。（2）目前，我国各级各类医院的临床一线普遍存在护理人员缺乏，护理负荷加重，护理不到位的情况，随时都存在护理安全隐患。（三）护理风险特点护理风险有四大特点：第一，与护理行为的伴随性。第二，难以预测性。第三，难以防范性。第四，后果的严重性。1.与护理行为的伴随性首先表现在医疗护理行为如一把双刃剑，它给饱受病痛困扰的患者带来健康恢复希望和获得新生的同时，对正常人体也具有一定的侵害性。如药物本身就有毒性作用，在杀灭病菌和有害细胞的同时，也可能会对患者正常的组织细胞造成损害，损害相应器官的功能，从而损害身体健康。2.难以预测性难以预测性即护理风险的发生带来极大的偶然性、突然性和个体差异。难以预测不等于不能预测，只要通过努力，仍然可以预测，或预测到发生的可能概率。但部分护理风险，在目前医疗水平和条件下，是难以预测的，随着时间的推移、科技的进步，最终人的认知能力是可以逐步的揭开医疗科学中的未知领域。所以我们应当将护理风险分为预测的护理风险和目前不能预测的护理风险，在工作当中可能通过经验把风险降到最低。3.难以防范性难以防范不等于不能防范，有的风险可以防范，而有的风险经过努力不能防范和避免。因此护理人员在实施护理行为之前，应当就可能发生的护理风险尽可能的做好准备，制定一些应急预案，采取相应的防范措施，以免风险真正发生时手足无措，不能妥善处理，导致医疗不良事件发生。4.后果的严重性不良事件的侵害结果往往加重病情，造成一种新的损害。所以护理风险一旦发生，对病人的伤害非常大，所以我们要尽量的避免不良事件的发生，把风险降到最低。(四)护理风险发生的环节有研究对护理风险发生的环节、人群、时段、意识等进行了调查，其结果表明：1.治疗、抢救危重患者、交接班、医护耦合性环节是高危环节；2.操作不规范的护士、实习护士、年轻护士、知识老化的护士、责任心不强、业务能力较差的护士是高危人群；3.工作繁忙、交接班前后、中午和夜班、节假日时间是高危时段；4.主观意识过强、安全意识淡薄、法制观念不强是高危意识；上述要素极易导致护理风险的发生，管理者应该有预警计划，及时识别风险，防范护理风险的发生。（五）护理风险的分类1.护理差错护理差错是指在护理工作中，因责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给患者造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。2.护理事故护理事故是指在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。3.意外事件意外事件的发生常常是由于无法抗拒的因素，导致患者出现难以预料和防范的不良后果，比如药物注射所引起的过敏性休克，有些药物虽然按操作规程进行皮肤过敏试验，但是还有个别过敏试验结果为阴性者仍会发生过敏反应。另外包括患者跌伤、烫伤、自杀也属意外事件的范畴。4.护理纠纷护理纠纷是指护理人员在护理服务过程中，护患双方出现的争执。临床上，患者就诊、住院、直至痊愈出院，护理人员与之接触最多，由于多种因素的影响，护患关系处理不好就会发生纠纷。如患者及其家属对护理人员态度、工作责任心、技术操作的不满意而引发投诉。5.并发症并发症是指在诊疗护理过程中，患者发生了现代医学事件能够预见、却不能避免和防范的不良后果。如难免性的压疮、产妇分娩出现的羊水栓塞等，由于并发症能够预见，所以医护人员需要事先向患者及其家属说明，让其有一定的心理准备。当并发症发生时，患者和家属通常会主动配合医护人员采取适当措施，尽最大努力减轻患者所遭受的不良后果。除了上述几类护理风险外，护理病案记录的不完善或错误，仪器故障也是较常见的护理风险。二、护理风险管理的程序护理风险管理的程序包括护理风险识别，护理风险评估，护理风险控制，护理风险监测。（一）护理风险的识别护理风险识别是护理风险管理的基础，其主要任务是对护理服务过程中客观存在的及潜在的各种风险进行系统地识别和归类，并分析产生护理风险事故原因。由于护理服务过程中患者的流动、设备运转、疾病的护理都是一个动态的过程，因此风险的识别，实际上也是一个动态监测过程。作为风险管理流程的第一步，风险识别与评估的成果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决策。常用的护理风险识别技术有三种：1.通常从多年积累的临床资料入手，分析和明确各类风险事件的易发部位、环节和人员等。2.工作流程图法，包括综合流程图及高风险部分的详细流程图，由此全面分析各个环节可能发生的风险事件。3.调查法，设计专门调查表，调查关键人员，掌握可能发生风险事件的信息。在护理工作中可以把后两种方法结合运用，流程图法便于直观分析、全面综合，调查法有利于了解风险之所在，并且可以补充及完善工作流程图。（二）护理风险评估护理风险评估（nursingriskmeasurement）是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，通过对这些资料和数据的处理，发现可能存在的风险因素，确认风险的性质、损失程度和发生概率，为选择处理方法和正确的风险管理决策提供依据。风险评估一般运用概率论和数理统计方法来完成，其中期望值和 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 差是描述某个特定风险损失概率分布特征的重要指标。一般来说，频率高、幅度小的损失标准差小，频率低、幅度大的损失标准差大。护理风险定量分析，常采用风险量化分析来评价，如风险的危险性=风险严重程度×风险频率。护理风险评估内容有以下三点：1.评估护理操作所带来的风险。护理操作所带来的风险是护理中普遍存在的问题，它具有共性。因而所有的操作必须要重视和严格防范。比如无菌操作防止感染，三查七对防止护理出错。2.具体护理操作的风险。就某一具体护理操作而言，由于操作需要达到特定的护理目的，涉及患者身体特定部位或特定的技术风险，比如输液，既要防止输入静脉中的液体混入空气，也要防止输入液体回流等。每一个具体的护理操作既有其技术要领，也有其经常出问题的薄弱环节，分析评估这些风险，让护理人员牢记，并且在实际工作中谨慎注意，则可以有效避免护理风险的发生。3.针对具体患者的特殊风险。（三）护理风险控制风险控制是护理风险管理的核心内容，是在风险识别和风险评价基础上采取的应对风险事件的措施，它包括风险前控制、风险中控制、风险后控制和风险监测。风险前控制即风险预防，如修订规章制度、完善工作流程、制定防范措施、护理风险教育。1.风险教育是提高防范护理风险的基础使大家充分认识到护理风险存在于护理工作的各个环节，要减少风险，对风险实行主动管理，掌握管理4要素：同情（患者）、交流（病患、同事）、能力（专业技能）、表格化（随时规范记录）。2.提高护理技术水平和职业道德修养除护理程序外在的风险外，护理风险内部的人为及系统因素也会增加风险，其中护理技术水平和道德因素对风险的发生有着极其重要的影响。3.健全护理风险管理机制风险管理是一个全新的管理理念，即是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为发生前的积极预防。把处置行为转变为对风险的控制行为；害怕风险呈报转变为积极呈报；护士将“怕出错”转变为积极思考“哪里可能出错”。护士所实施的全部医疗护理技术操作，优先考虑患者的安全。（1）加强制度建设科学、完善、合理的规章制度是防范风险的良好基础，严格制度落实是防范差错事故的保证。风险管理多集中于以下几个方面：有关护理质量和护理安全的核心制度、职业标准、护理治疗程序、药物治疗规范、新业务和新技术的临床应用与护理规范、无执照护士及护理学生的临床实践制度等。（2）加强风险监控在临床护理工作中把质量环节管理控制好，就能从根本上减少护理风险事件的发生。主要是建立风险控制组织，将护理风险管理与质量控制紧密结合起来。如质量检查中发现问题，应有呈报、跟踪。发生频率高的阶段，输液高峰期、护士过于疲劳时应加大人力投入，合理配置人员，实行弹性排班。对容易导致工作人员和患者身体危害的环境，应给予改善及行为引导，避免给患者带来不必要的伤害。（3）加强护患沟通建立良好的护患关系对化解护理风险也有意义，有些纠纷，护士在护理活动中没有任何疏忽和失误，仅因患者单方面不满意引起。因此，认真听取患者的诉说和要求，理解他们的烦躁情绪、有效沟通，履行告知义务，尊重患者的知情权。4.熟悉国家医疗法律法规的变化作为护理管理者应熟悉国家医疗法律法规的变化，一方面便于在护理管理各环节进行监控，另一方面可以在思想上先行。从管理层次上督促护士加强法律法规的学习，使护士对容易造成护理风险的工作环节提高警惕，同时也以法律法规来规范自己的行为。5.及时应对风险一旦出现相应的风险，能够及时识别并采取针对性的补救措施，从而避免危害的发生，降低风险造成的损害。（四）护理风险管理效果评价（监测）护理风险管理效果评价（nursingriskmanagementevaluation）是对风险管理手段的效益性和适用性进行分析、检查、评估和修正，为下一个周期提供更好的决策。判断风险管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障，效益比值等于因采取某项风险处理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 而减少的风险损失除以因采取某项风险处理方案所支付的各种费用。若效益比值<1，则该项风险处理方案不可取；若效益比值>1，则该项风险处理方案可取。如PPT44、45图所示护理部风险监控流程。首先健全护理安全管理体系，如现在医院的三级监控网络（护理部—科护士长—护士长）。第二，健全制度，包括各级岗位职责、工作质量标准、护理技术操作规范、护理常规等。第三，定期安全知识培训，培训的对象主要有各级护理人员、实习生、进修生、新生、护工等。培训的内容包括安全防护、操作规范、应急预案、院内外护理事件预警等。第四，制定完善监控措施，包括护理缺陷控制流程，危险因素评估表，高危患者监护或者护理措施，高危患者跟踪监控表等。第五，制定应急处理预案，包括公告突发事件应急处理预案，院内意外事件应急处理预案，汇报、处置、保护、记录程序等。第六，护理人员防护措施，包括职业安全知识培训，职业安全防护措施，职业暴露应急处理。第七，健全院内统一标识，防压疮、跌倒、坠床等标识，这些标识要醒目、清晰、规范、易懂。最后定期分析和汇总，包括典型事例剖析，安全的措施修订，防差业绩公布，护理安全查房等。三、患者安全（一）患者安全的保障措施患者安全是卫生保健的一项基本原则。医疗过程中的每个环节都包含一定程度的内在不安全性。行医、产品、程序或系统方面的问题可造成不良事件。要改进患者安全，就需要做出复杂的全系统的努力，其中涉及提高绩效、环境安全和风险管理方面的范围广泛的行动，包括感染控制、安全使用药物、设备安全、安全的临床实践和安全的医疗环境。患者安全第一，患者应参与安全大行动，医护质量与患者安全共同的责任，提高患者安全意味着减少患者伤害，医疗护理质量的核心问题是患者安全，护理作用是患者安全管理。1.学生教育患者安全包括学生教育，实习前的入科教育，限定工作范围，做到放手不放眼，随时总结和提示等，都包括在患者的安全范围之内。交流与交接不足造成的差错，卫生部10年统计结果显示，手术部位差错（370例事件），用药差错（328例事件），延误治疗（211例事件）。2.规划安全在患者安全中，首先要做好规划安全，任何事情都可能会出错，任何事情都不会出错。规划安全有三个层次，表现在失败的预防，保护患者免于失败，减轻失败的影响。3.差错管理与控制教育差错管理与控制教育的内容包含有：带好年轻护士，提高安全意识，安全文化建设，完善规章制度，建立激励机制（奖惩机制），严格执法。这是差错管理与控制教育。4.患者安全项目的管理标准患者安全项目的管理标准内容：全院范围内开展患者安全项目的新要求，指定专人管理项目，明确项目范围，全院上下的整合、协调，立即反应程序，内部和外部的报告系统，负面事件的应对机制及主动减少风险的机制，帮助不良事件中所涉及的员工。（二）管路人工管路的设置是麻醉及急重症加护单位内最基本的侵入性操作。无论是人工呼吸道、输液系统、鼻胃管、尿管、各种引流管等，皆是维护患者生命安全的重要设备，然而因照护不慎导致意外，进而引发严重的合并症，对患者生命安全将造成威胁。1.管路风险（1）管路滑脱文献显示其中人工呼吸道滑脱220件（47.6%），中心静脉管滑脱59件（12.8%），其次为鼻胃管、导尿管、静脉输液管以及其他管路滑脱。（2）感染非无菌液体冲洗中心静脉导管（石蜡油）。（3）错接自控式止痛泵（PCA）硬膜外麻醉（静脉输液）。2.风险管理措施自控式止痛泵（PCA）在硬膜外麻醉时，药物端及患者体外置留管端均贴上标识作为特殊给药途经，以提醒医护人员不能接常规的静脉输液。除正确固定外，躁动不安或不合作的患者适度给予镇静剂和约束患者（要告知后取得同意），减少管路自拔的机会。减少管路造成感染，遵循各种管路消毒、清洁、置换过期的规范，并将管路相关感染列入监测指标，定期监测分析、持续改进。3.防止错接（misconnection）：患者因病情需要导致身上有很多管路，而许多管路外型相似、接头相容是造成管路错接的主因。第一，输液管路连接，应检查各输液管路源头，以确认滴注药物正确，并应标记清楚。第二，对于高危险的导管，如动脉导管、硬膜外麻醉导管等，应在患者端作标示或颜色区分。第三，在光线较暗（夜班）的病室内连接管路或更换液体前，即使可能吵醒患者也应该开灯以避免发生错误。第四，巡视患者，观察患者每日使用情况及有无副作用发生。如导管放置期间有红肿、液体渗漏、伤口感染，应立即予以处理，必要时拔除。第五，向患者及家属进行告知和宣教，使其了解管路脱落或听到警示声音立即通知医护人员，勿自行处理，以避免管路错接或滴注速率设定错误。（三）就医环境1.不安全因素不安全因素包括：环境（地面滑、灯光暗等）；设备（床）；医护人员（风险意识不强、未重视安全、告知不足等），对跌倒、坠床不良事件的评估、防范意识不强；人群（高龄、小儿、特殊疾病、服用镇静剂、偏瘫、危重、视力障碍、烦躁、精神异常等）。比如56岁女士（高血压、糖尿病），子宮颈癌手术后造成排尿不顺利，诊断膀胱功能不良，经医生建议入院做膀胱冷温热治疗，以重建膀胱功能。护士遵医嘱拔除导尿管，睡前患者服用镇静安眠药后入睡。凌晨1点20分时，患者睡醒，因为尿急跑向厕所时，摔倒、趴在地上，造成下巴淤血肿胀。分析该事发生的不安全因素，第一患者因素，患者有排泄问题，夜间需要上洗手间。第二药物因素，服用了镇静剂、降压药、血糖药，导致头晕，患者行走不稳。第三工作流程的因素，没有把该患者列入跌倒高危因素，没有实施监测预防措施。2.风险管理措施（1）刚拔除导尿管患者，应主动提供床旁便器。（2）与患者及家属共同做好跌倒预防的措施，如日间先行做一次如厕模拟演练，以预防类似事件的发生。（3）镇静安眠药、降压药、降血糖药虽然平日在家服用，但入院后应再次强调说明，尤其是第一次给药时，应主动宣教下床如厕动作要慢，必要时应有人扶持。（4）修改目前的跌倒高危险群评估表，只要有任何一项危险因子就列入监测预防对象。3.案例分析一2002年3月14日下午，孕妇邹某入住某医院妇产科待产，次日凌晨1时许产下一男婴，11时45分，母婴安全返回病房，同室同床。11时40分左右，邹某母亲金某发现婴儿失踪，即向医院报告并报警。婴儿失踪前，邹某正在挂吊针，金某将婴儿放在邹某脚后，伏在邹某床头瞌睡。当时，同病房尚有其他产妇及家属在场。婴儿失踪后，警方至今未破案，也无证据证实是邹某自盗婴儿。事件要因是医院的因素：（1）医院与邹某之间建立了医疗服务合同关系，其有向邹某收取医疗服务费用的权利，同时也负有为邹某及所产婴儿提供医疗服务和安全保护的义务，双方权利义务的履行应至邹某和所产婴儿出院为止。（2）邹某尚在住院期间，所产婴儿因不明原因在医院管理的范围内丢失，说明医院没有对婴儿尽到安全保护之义务，在客观上已构成了违约。4.案例分析二李某因孕足月住进某医院妇产科，顺利分娩，产下一名健康男婴，母婴安全返回产房，同室同床，同时李某的母亲颜某也在旁边陪伴。次日凌晨0时20分左右，一名护士着装的人进入病房对李某讲：“婴儿缺氧，需要抱到产房吸氧。”即将李某的婴儿抱出病房。（1）风险管理措施医护人员要有主动向患者告知的意识，告知产妇和家属注意防盗、防骗等；详细的书面材料（签字）；加强病房安全管理。（2）事件要因-医院因素某医院作为二级甲等医院，未履行相应的安全防护职责，身份不明的人竟能够穿着该医院的服装随便出入病房，在管理上存在着极大漏洞。医护人员没有履行告知义务，也就是说，医院必须事先告知产妇和家属注意防盗、防骗等。四、总结护理风险防范和管理是一项长期的、持续的工作，需要不断强化护理人员防范风险的意识，提高应对能力，健全护理风险管理机制，有效地推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理工作，真正为患者提供更加安全、有序、优质的护理服务。护理安全概况首都医科大学附属北京佑安医院李惠聪一、相关概念（一）安全广义的安全是平安、快乐的生活与工作，它涉及我们的整个生存环境。狭义的安全是没有危险，不受威胁，不出事故。从医学的角度来认识的安全是一种仁爱之心，仁爱即爱人。是以人为本，爱护和保护人的生命，把人看作世间最宝贵的。这里的“人”不是抽象的而是具体的，不是一个概念，而是活生生的生命。（二）护理安全依据2002年2月20日颁布的《医疗事故处理条例》界定的医疗安全：医疗机构在实施医疗活动过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡等情况。护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。患者在整个治疗过程期间的身心始终处于接受治疗与护理的良好状态，并得到适当、及时的治疗和护理，未发生任何医源性疾患，比较顺利地达到预期的治疗效果，从而重建健康。患者安全的概念被医学界较多地提及和重视，从护理管理的角度来理解，护理安全和患者安全其实是统一的，其最终目标也是一致的。（三）患者安全的定义1.患者安全不是一个新概念早在（约公元前460-377年）被西方尊为“医学之父”的希波克拉底有一句誓言：firstdonotharm……。我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害…。我不把毒药给任何人，也决不授意别人使用它。如果我能严格遵守上面誓言时，请求神祗让我的生命与医术得到无上光荣。如果我违背誓言，天地鬼神一起将我雷击致死。患者安全是医疗的基本原则，是护理质量管理的核心。对患者安全尚未有一个世界性认可的标准定义。由于研究背景和目的不同，各学术研究和组织机构都有其各自的定义。2.各国际组织的定义（1）IOM（国际移民组织）认为：患者安全就是使患者免于意外伤害。就是要求医疗组织建立规范的系统和程序，使发生差错的可能性降到最低，最大限度地阻止差错的发生。（2）美国国家患者安全基金会（NationalPatientSafetyFoundation，NPSF）认为：患者安全是指在医疗护理过程中，预防医疗护理差错（healthcareerror）的发生，消除或减轻差错对患者所造成的伤害。（3）美国卫生保健研究和质量机构（theAgencyHealthCareResearchandQuality，AHRQ）则将患者安全定义为：避免和采取行动预防差错对患者造成伤害，使这种伤害不发生或没有发生的可能性。尽管各组织机构对患者安全的定义有所差别，但研究患者安全的目的都是统一的，使患者免于由于医疗护理过程中的不慎而导致不必要的伤害。二、全球面临患者安全问题的挑战患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点。是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。（一）患者安全的国际趋势据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国家，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，导致永久伤残占2.6%～16.6%，其中导致患者永久伤残的27%～51%是可以预防的。1.美国据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。每年约44000～98000的美国人因为医疗行为死亡。在十大死因中患者安全占第8位，高于乳癌、交通事故和艾滋病。由于不良事件的发生，国家每年花费290～380亿美元。美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO）于每年六月公布下年度病人安全目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评价医院整体遵循的程度。2.英国英国卫生部2000年报告估计，住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850000件，英国仅由此而延长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。2000年6月英国国家健康照护机构（NationalHealth）也发表一份类似的调查报告“AnOrganizationMemory”指出，1999年当年，至少有400名英国人死于医疗所造成的伤害，同时将近10000人曾因药物而产生严重反应或后遗症。3.其他国家澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。4.世界性重要议题如PPT17的图所示，1999年美国相关调查表明，不良事件的发生率药师占11%，医生占38%，护士占38%，其他人员占13%，由此可看患者安全是非常重要的议题。世界卫生组织评估，在5000万人住院当中，药物不良反应（ADR）占250万，由于药物不良反应所造成的死亡人数将近19万。（二）国内患者安全现状随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的广泛关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。1.2008年，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司、安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。调查显示，全国因为注射问题药“欣弗”已导致10人死亡，各地还发现陆续有患者出现不良反应。2.2008年4月2日宿豫区某医院上报一起群体不良反应事件，4名患者在使用羟乙基淀粉40氯化钠注射液时，出现不良反应，表现为不同程度的寒战、呼吸困难。经江苏省食品药品检验所检验，该批号药品热原项目不合格。3.2009年2月18日青海2例“双黄连”注射液出现问题，患者病情趋于稳定。4.龙胆泻肝丸在使用中发生的ADR（肾损害），引起社会的关注。5.“齐二药”事件、鱼腥草注射液暂停使用事件，欣弗事件的发生再次引起人们对用药安全的关注。6.2009年4月21日药监局发布清开灵注射剂不良反应严重。死亡病例报告分析显示：81%的患者存在合并用药，8%存在多种药品混合静脉滴注。死亡主要原因为过敏性休克、多脏器功能衰竭、猝死等。7.2009年4月20日药监局公布北京ADR的三类药：抗生素、中枢神经系统用药、抗肿瘤药。主要表现：皮疹、恶心、头晕、心悸、瘙痒等。前十位药：左氧氟沙星、索拉菲尼、阿奇霉素、克林霉素、头孢呋辛、加替沙星、头孢哌酮、阿莫西林、依替米星、莫西沙星。8.警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害，不良反应事件报告4430余例：急性肾功能损害（肌酐>2mg/dL）63例，泌尿系统损害43例。具体表现为：急性肾损害3例次、间质性肾炎1例次、肾绞痛10例次、血尿20例次、蛋白尿5例次尿频4例次、少尿5例次、无尿1例次。9.警惕头孢拉定导致的血尿。截止到2005年6月30日，国家中心共收到ADR报告1450余份。有关血尿的210余份，占14.50%（注射用头孢拉定20余份，占97.63%），说明静脉给药导致血尿的可能性更大，发生血尿的同时，伴有部分肾外表现如皮疹、发热、腰腹痛等。停药后经积极治疗大多预后良好。10.右美沙芬是一种止咳成分，独用过量可致死亡，白加黑、泰诺等药片里都含有这种成分。美国有5个儿童因为过度服用含有“右美沙芬”的胶囊而导致死亡。专家提示：小剂量正确使用右美沙芬，可以安全、有效地抑制感冒症状，但是大剂量滥用可能造成严重的不良反应。11.国家药品不良反应监测中心的监测数据表明，使用盐酸芬氟拉明可引起心脏瓣膜损害、肺动脉高压、心力衰竭、心动过速、心慌、胸闷、血尿、皮疹、恶心、头晕等严重不良反应。国家食品药品监督管理局组织专家对该品种进行了综合评价，认为国内外监测和研究资料表明，该药品用于减肥，风险大于利益。三、关注国内患者安全2006年国际护士节主题是保证安全的护士配置，保障患者的生命安全。卫生部医院管理年核心内容是保障医疗安全。2009年卫生部医院管理年提出患者安全目标。（一）中国医师协会出台《2007年度病患安全目标》1.提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度。2.提高病房与门诊用药的安全性。3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。4.建立临床实验室“病危值”报告制度。5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生。6.严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范。7.防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生。8.鼓励主动报告医疗不良事件。（二）2008年医院管理年患者安全目标1.制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。2.严格执行查对制度，提高医务人员与患者身份识别的准确性。3.提高用药安全。4.建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。5.严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生。6.严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。7.防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。8.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（三）卫生部推出“十项患者安全目标”1.严格执行查对制定，提高医务人员对患者身份的准确性。2.提高用药安全。3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。4.建立临床实验室“危急值”报告制度。5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。6.严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求。7.防止与减少患者跌倒事件发生。8.防范与减少患者压疮发生。9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参加医疗安全。从卫生部推出十项患者安全目标中，与2007年、2008年不同的是，有最后一条，鼓励患者参加医疗安全。我国目前还没有准确计算出医疗差错的数目，但以我国2004年入院病人4668万人，按照3.5%～16.6%的比例推算，每年可能发生医疗不良事件163万～775万例。如果其中的40%可以通过强化管理得到预防和避免，则每年可以避免65万～310万例不良事件发生。（四）护理不良事件护理不良事件发生的种类主要是以下几个方面：1.护理给药缺陷（包括剂量、途径错误）2.管路滑脱3.皮肤压疮4.跌倒（坠床）5.自杀6.操作失误医疗护理安全直接关系到患者的安全；关系到医院和医护人员自身安全；直接影响医院的社会效益与经济效益；直接妨碍医院内部的保障系统正常运行。警钟长鸣，严于防范，将不安全的隐患消灭在萌芽中，加强护理安全管理，有效地保护病人的生命健康和安全。护理不良事件的原因分析与流程改造首都医科大学附属北京佑安医院李惠聪一、护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。（二）护理不良事件相关等级概念1.护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。（3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。（4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。（1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。　　3.严重药物或输血不良反应。　　4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。　5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。　　6.院内感染。　7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。（四）不良事件常见原因1995年，澳大利亚“卫生保健质量研究”对2351起差错事故进行研究后发现，这些案件中46%是由于治疗过程的并发症或医疗技术不规范引起的；15.8%是由于未正确使用有效治疗导致的；11.8%是由于医院的检查程序、说明、咨询服务不完善引起的；10.9%是由于对患者的护理不到位导致的；事实上这2351起差错事故，81.8%是人为因素造成的。1.查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。2.执行医嘱不正确表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。4.未严格执行护理分级制度没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。5.护理人员对患者的评估能力不足未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。7.药品管理混乱表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。8.护理人员安全防范意识差缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。9.后勤保障系统不完善医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。如PPT18图所示，不良事件的发生是复杂多因素作用的结果，包括的因素有人、环境、仪器设备、以及工作流程和管理体系，这些综合因素造成了不良事件的发生。如PPT19图所示，事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果。比如病房的药物放置错误，造成护士在摆药过程当中拿错药，就会发生摆药错误。护士执行过程当中，没有认真核对，则造成核对错误。最后导致护士在执行医嘱时执行错误。（五）不良事件原因分析的理论基础不良事件原因分析的理论基础，它是由英国心理学家JamesReason提出的个人观（personalapproach）和系统观（systemapproach）。1.个人观人们的错误主要是由于心理上的越轨过程引起的，比如疏忽大意、漫不经心、缺乏积极性、鲁莽冲动等。防范重点在于减少人们的非正常行为的发生，比如加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当事人进行批评、教育、罚款、甚至起诉、威胁等。2.系统观错误的原因主要在于系统的问题而非人的非正常行为。“humansarefallibleanderrorsaretobeexpected，eveninthebestorganizations.”“人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想的组织里。对错误的防御、屏蔽、保护措施是最重要的。系统的多重防御包括,机械式防御、依赖人的作用、依赖操作程序和管理控制（设计安全的工作流程、减少依赖记忆方法、简化作业流程与步骤等）。3.个人观与系统观的结合由于护理服务的复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，既有人为因素，又有系统因素。当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。（六）不良事件原因分析实践基础不良事件原因分析实践基础，包括护理不良事件数据的上报，大多数的上报是非主动、非自愿的行为，国内外学者就医护人员上报的态度和行为研制了相关测评工具。1.给药错误报告量表该量表由Wakefield等研制，可用于了解影响护士上报不良事件的因素。涉及三个领域，包括为什么错误会发生、错误未被上报的原因和错误实际上报率。该量表具有较好的信效度。2.临床不良事件报告量表利兹大学Wilson于2003年研制了RoCAES量表，用于了解医护人员对上报不良事件的态度，包括背景资料、不良事件经过、上报态度三部分。该量表也具有较好的信效度。3.医护人员差错上报调查问卷该问卷包括场景描述、认知态度的自我评价、开放式问题和人口学资料的采集四部分。可用于研究医生、护士及药剂师对差错的上报态度。（七）不良事件分析方法1.根本原因分析（rootcausesanalysis，RCA）这是使用最多的方法，是一种回溯性失误分析方法，在工业界早已运用多年，尤其在高风险产业如核工业、航空业等，较晚运用于医疗界。1997年美国健康保健鉴定联合委员会才引用该法调查医院严重不良事件（sentinelevents），用以分析医疗错误的根本原因（rootcauses），并提出有效的行动计划（actionplans），来降低或消除医疗错误的危机。根本原因分析有一套完整的分析流程，通过成立由多学科成员组成的事件调查小组，尽可能详细而有特征性地描述问题，了解过程中造成差错的原因或潜在原因，讨论程序如何改善才能减少差错的发生。这一方法有利于改善治标不治本的缺点，协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺陷，而非将错误归咎于个人，并采取正确的行动，有利于医疗护理安全从源头抓起。RCA属于事后反应型，是对已经发生的不良事件进行案例分析，在分析的过程中，不断地询问为什么会发生?由于是事后分析，容易受到当事人心理害怕的影响，出现分析的偏差。2.失误模式与效应分析（failuremodeandeffectsanalysis，FMEA）失误模式与效应分析是一种在工业界广泛应用的危险分析工具。是一种前瞻性的、系统性的分析方法。是在潜在的差错还没有发生前，就针对医院中可能发生错误的现存问题和对尚未实施的医疗护理制度或工作流程进行监测和评估。失误模式与效应分析（FMEA）同样拥有一套完整的分析流程，通过由多学科成员组成分析小组，针对制度或流程中每一个环节提出问题（如果这样做出错了，结果会怎样?严重程度如何?需要采取什么预防措施?），并进行分析，防患于未然，避免错误的发生。与根本原因分析（RCA）相比，FMEA属于前瞻型，是对完整的制度或流程在差错尚未发生之前进行预见性的分析，因而FMEA不会受到当事人的影响，不易出现偏差。3.影响因素的研究影响因素的研究是指通过研究分析在个体犯错的背后，存在的产生错误的条件或环境，如制度背景、组织管理、临床工作环境、医疗团队、工作人员、任务以及患者自身七个方面，系统地分析在医疗护理过程中影响患者安全的因素。4.案例分析甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定时间后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后叮嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2厘米×2厘米水泡2个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生报告。组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。2天后，病人右前臂远端2/3已呈紫色，行右上臂中下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后1周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。分析发生的原因：未正规的执行输液操作流程；巡视不到位；专业知识缺陷；未及时汇报。二、流程改造如何预防不良事件的发生，工作流程改造非常重要，我国医疗卫生事业的蓬勃发展，为加强医院建设，提高护理质量，减少不良事件的发生，迫切需要科学的护理工作流程和合理的护理工作标准来整合护理队伍，规范护理行为。因此，护理的流程再造与持续优化在医院的建设与发展中起着举足轻重的作用。（一）流程改造的背景　科学合理的工作流程像一个精致的连环扣，时刻贯穿在医院及护理管理中的方方面面。在临床实践中，护理工作流程直接影响到患者的治疗效果和对医疗过程的满意度。对于服务群体日益增长的健康需求，不仅医疗体制、护理模式需要探索及转变，护理工作的内涵、质量需要不断增加，流程管理也被纳入了医院护理管理的重要内容。因此，护理工作流程的设计、执行、优化成为护理队伍建设与发展的重要部分。通过流程建设与改造，规范护理行为，提高工作效率，减轻护士工作压力，以减少不良事件的发生。（二）流程改造的对象　人流、物流、信息流既是流程管理的主要内容，也是流程改造的主要对象。它们相互交叉，贯穿于对患者的整个服务过程中。1.人流　人性化且科学设计的医院建筑群，能够合理规划患者流及员工流，使其通畅、高效。比如患者入院时自行或在急诊护士护送、门诊导医引导下，在最短的时间内办好手续进入病区；在火灾等紧急情况下，以患者、家属及医务人员快捷的疏散路线及有效程序来保证患者及员工的安全。2.物流　良好的物流以减少库存、提高物资使用率为宗旨。如根据医院工作特点，设计医护人员的工作服换洗流程、运输途径；新入患者的订餐、送餐流程；为有效控制院内感染，制定各科室医疗垃圾的收集、运输路径，通过专人由污物电梯运输到医院垃圾暂存处。3.信息流　信息流是流程管理的基础。患者的治疗、费用等基本信息贮存于电脑，其数据整合、系统集成、智能化和信息流是医院流程建设的基础，除了能减轻员工劳动强度，辅助医院行政管理和高层领导决策外，更主要的是支持医院事务处理。护士工作站是医院信息系统（HIS）中的核心部分，是整个信息流的心脏。利用护士工作站实现住院患者信息的实时采集和管理，为患者提供全方位的服务；自动完成繁琐的医嘱转抄工作，实现医嘱、床位、护理及治疗等各项费用的后台自动计帐、汇总、查询和报警；为每一步护理过程提供决策支持，促进护理工作规范化和标准化。（三）实施护理流程改造的方法根据医院经营理念和服务宗旨，在就诊、住院流程等方面，简化各项护理工作流程的同时，对必需环节进行持续改进、不断细化，实施阶段性的流程改造。1.计划阶段　护理部根据护理不良事件的具体情况进行缺口分析，确定需要优化的工作流程。收集护理工作流程相关资料，科学制定适合医院的护理工作标准，以达到人流、物流、信息流的和谐统一，简洁流畅。2.确立目标　切实满足患者的需求，密切关注其就医感受，合理并有效组织人力、物力、财力，优化护理工作流程，提高工作效率，持续改进护理质量。3.充分调研与准备　通过态势分析法（SWOT分析法）对组织系统内部条件和外部环境进行分析，估量形势，明确优劣势和可行性，以及面临的机会和威胁。评估组织潜力和条件能否满足流程改造，如护理物资是否充足，物流设计是否合理。根据科室特点及工作量配置基本的医疗物资，避免资源浪费。充分论证硬件配置及信息流能否保证人流、物流的合理性、流畅性，加强护士对电脑操作系统的培训及考核。4.设计工作流程　优化的工作流程设计必须严密、科学、简洁，以患者为中心，具备护士可操作性。对拟定优化工作流程的各种可行方案及辅助计划，比较并选择最佳方案。比如兼顾患者就诊流程的人性化及快捷性，体现全程、连续的护理服务，增加护士直接护理患者的时间。急诊中心的流程设计与优化必须秉持时间就是生命的观点，重点突显院前急诊工作的快速急救、安全转运，规范护理流程。急诊患者由急诊中心护士接诊、分诊、导诊，并全程护送行动不便者进行检查、治疗；对危重患者实行全方位服务，迅速通知医生接诊、抢救，必要时通知相关科室会诊。如简化入院患者评估单及健康宣教单，采用划“√”设计以缩短护士书写时间，电脑打印“医嘱执行单”避免了反复转抄造成繁琐和人为错误的问题，真正实现方便护士、满足患者，做好优质护理服务。5.制定相关流程标准　流程标准必须严谨，具有权威性。如医疗纠纷的处理标准须要维护医院的良好形象。各科根据仪器的使用说明制作“专科仪器操作及维护程序卡”，加强专科仪器的使用培训，确保正确使用抢救仪器。根据循证护理中相关的临床实践指南制定各项应急预案，在学习贯彻落实的过程中提高护士业务素质。6.讨论阶段　参加讨论的人员除护理部人员外，还应有相关的护理人员。根据护理工作特性，结合护理流程管理内容，讨论各项护理工作流程及各流程工作标准体系。如护理部及护士长工作质量控制流程、交接班流程、患者投诉流程等，以及一系列护理急救流程（如急性心肌梗死、消化道出血、过敏性休克、输血反应等抢救流程）。讨论目的在于寻找优化流程的可行性、可操作性，查漏补缺，以确保稳步实施计划。7.实施阶段　制定流程并组织培训，落实护理工作流程、急救流程及应急预案等。最好建立“多方位、多视角、多途径的严密监控系统”，实行医院、护理部及科室的三级流程控制网络系统。护士长进行科室自查，由护理质控中心检查流程实施情况，征求意见，掌握信息，搜集流程执行中的问题，及时分析原因、提出对策，进行整改。在流程的运行中，力求医护、护患及护士间充分交流，以畅通流程，提高效率；对优化的特殊流程，可采取以点带面的形式进行推广实施。特殊流程包括压疮监控流程、压疮管理流程，跌倒评估流程等。在护理管理中，鼓励预见和发现问题，及时纠正偏差。每月组织护理缺陷分析讨论会，对工作中存在的问题流程进行修订完善。（1）入院流程如PPT58图表是入院流程表，首先住院处办理手续，然后门诊护士送病人到病房，病人入病房，病房护士接病人，接到病人以后通知责任护士和医生。医生采取一系列的诊疗活动。责任护士接到病人以后，进行入院介绍、健康宣教、执行医嘱及护理。治疗和护理结束以后，出院指导，最后病人出院，这是一个完整入院流程。（2）输血反应处理流程如PPT59图表是输血反应处理流程，如果疑似患者发生输血反应，应立即停止输血。首先更换输液管，以静脉注射生理盐水维持静脉通路，然后核对血袋标签与配血报告单信息。接着采集抗凝血与非抗凝血各一份，连同输血器一同送至输血科。送到输血科以后，输血科首先对输血反应原因进行检测，检测结果要进行分析，汇报上级领导，最后对输血器和血液进行封存。送检输血科的同时，护士要报告医生，医生下达医嘱，护士遵医嘱给药，严密观察病情并记录，填写输血反应报告卡。（四）流程改造在不良事件管理中的重要意义1.加强护理安全管理　根据护理工作的实际情况，有针对性的实施护理流程改造，达到实施无缝隙管理，有效减少护理缺陷及差错的发生率。建立不良事件上报流程与制度，分析不良事件及不安全隐患报告，优化护理工作流程，有利于加强护理安全管理。2.提供连续性服务　流程再造中的交接班流程是护理安全管理的重要环节。护士及时、全面、准确的交接班，减少交接频率，避免护理工作脱节，为患者提供连续性人性化护理。3.提高护士业务能力　优化的流程运作可以避免护士分散精力，使其能够更加顺利地完成各项护理工作，提高相关业务能力。如对压疮的高危人群进行评估，根据结果实行“压疮预报制”，对新患者带入的压疮实行“压疮报告制”及采取相应的护理措施等，可有效预防压疮的发生，有利于护士积累在压疮防治方面的工作经验。4.提高护理工作效率　合理的工作流程，主管部门能够及时跟踪护理工作进度，正确评估科室及护士的工作质量，有利于上下级、各部门、护士间的互动和协同，提高护理工作的协调性及完整性，有利于护理管理者随时掌握业务、工作流程及进展效率。5.减少人力、物力的浪费，降低成本　衔接紧密的流程优化设计，将减少过多的人力和物力在部门内的沟通和文件传递上。高值耗材管理，如PICC置管，有PICC小组统一领用和管理，不仅减少多病区管理的中间环节造成管理脱节及漏费的现象，也降低了不必要的人力、物力浪费。6.提升优质护理服务重视改造护理核心业务流程，如患者出入院流程、医嘱处理流程、各种操作流程及制度，使护理管理由“经验式管理”向“科学化管理”过渡，降低不良事件的发生率，保障患者的安全，全面提升优质护理服务。（五）护理流程改造中存在的问题及相应对策1.执行偏差　在流程优化的执行过程中，由于理解偏差、执行力不强、惰性滋长等不良因素，常常会出现流程执行不到位的现象。护理部应加强与护理人员间的沟通与协调，及时获得反馈流程执行中的问题。组织护士长参加流程管理及全院质控活动，加大监控力度，及时纠正偏差。2.注重提高护士综合素质　护士由于专注于流程中的单一任务，可能降低其他工作技能。如经常上责任制的护士不熟悉夜班工作流程，夜班护士不熟悉电脑处理医嘱流程等。对此，各科室在保证正常工作秩序的基础上，进行轮班排班，综合提升护士业务素质，同时加强对护士的全面培训与考核。3.排班对流程管理的制约　我国病房护士排班多采用8h三班制。根据“木水桶原理”，交接班次数越多，将增加无意识“漏交班”的可能，降低护理的连续性。因此，开展优质护理服务，加强护士责任心及交接班流程的优化，实行弹性排班，排班时注重护士年资搭配，能力、个性的互补等，避免流程执行的漏洞，提高护理安全性。医院“以病人为中心”的护理流程管理，通过设计、整合有序的信息流、人流、物流，实施科学合理的流程再造来提高护理工作效率和服务质量，在增加经济效益的同时，获得了较高的患者满意度和社会美誉度，充分证实了护理品质的持续改进与护理工作流程的优化密切相关。护理工作流程再造是每位护理管理者的职责所在，也是医院可持续发展的关键所在。4.强化护理安全管理关键流程（1）住院患者安全管理（出入院、陪护流程）。（2）住院患者分级护理（病情依据、护理要求）。（3）病室基本安全措施（安全规范、制度、仪器安全使用等）。（4）健康教育（形式、内容）。（5）药品安全（保管、分类、请领、发药）。（6）消毒隔离（制度、措施）。（7）操作安全（制度、输血、操作前告知、保护性约束告知、急救培训）。（8）护理表格书写规范。（9）安全委员会。三、总结护理安全是护理工作永恒的主题；保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务；注重工作细节，预防和杜绝不安全因素；遵章守纪、规范化护理服务是关键。落实护理核心制度与护理安全首都医科大学附属北京佑安医院李惠聪一、前言近年来护理安全越来越受到关注。提高全体护理人员的安全意识是保证护理安全的基础。建立一套完善的护理质量管理系统即护理规章制度，并围绕质量管理要求，不断改进各个环节中潜在的问题，才能从根本上不断提高护理质量，消除护理隐患，为病人提供安全护理，有效保障病人安全，从而杜绝护理差错及护理纠纷的发生。（一）护理安全管理的关键护理安全管理的关键是制度完善，如护理安全 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、查对、抢救、差错事故管理、消毒隔离等。（二）护理安全管理制度1.建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。2.将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。3.严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。4.对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。5.制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。6.组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。7.严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的方式。8.严格执行药品管理规定、剧毒物品加锁专人保管，每班交接，做好登记。9.急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。10.落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。11.供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。12.对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。13.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。14.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。15.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。16.采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。二、护理核心制度的内容（一）护理质量管理制度1.确立护理管理组织体系有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施安全管理。执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。由主管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2.护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理（1）病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。（2）科护理质量控制组（Ⅱ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实.（3）护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。（4）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。并以书面形式下达反馈表，由科室对存在的问题进行分析、整改。（5）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。（6）各级质控组每月按时上报检查结果，中心（科）及病区于每月30日以前报护理部。（7）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。（8）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容，按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。（二）病房管理制度1.病房管理责任人为科主任，核心组由科主任、责任主治医师、护士长、主管护师组成。每月应召开一次核心组会、科会并有记录。2.实行科学化管理，使管理工作步入规范化、标准化、程序化，统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置。3.病房应为患者创造一个舒适的休养环境，保持安静、清洁卫生，注意通风。4.护士长全面负责科室的财产、设备管理，建立固定资产的清点、登记入账，领取日常消耗品，对设备的维修、使用等也负有管理责任。5.病房的抢救设备、物品及精密贵重仪器，随时处于完好状态，不得随意变动。6.病房应推行民主管理，各项工作有专人负责，统一在科主任的领导下，完成科室的各项工作。7.明确岗位责任制度，工作时间坚守岗位，不干私活。8.保持病房安静，避免噪音。9.医务人员上岗着装整齐，佩带胸卡。10.患者必须穿着住院患者服装，可携带必要生活用品。11.定期走访病房，召开座谈会，听取患者对医院医疗护理等方面的意见和建议。（三）抢救工作制度1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。2.凡病情危重需要抢救时，值班人员应立即进行抢救，并及时通知值班医生，做到明确分工，密切配合。3.科室护士长和主管护师协助主任组织危重患者的抢救。4.科室根据患者病情，成立抢救小组，必要时应设专人护理。5.严密观察病情变化，认真填写危重护理记录单。6.保证抢救药品、物品完好，处于备用状态。7.抢救中认真执行查对制度，紧急情况下，可执行医生口头医嘱，但护士必须复述一遍经医生确认无误后再执行，防止差错事故的发生。8.各种抢救用药和治疗护理操作，要及时记录，并按医疗文件进行保管。9.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全，预防和减少并发症的发生。10.抢救同时，做好家属的安抚工作，取得家属的配合。（四）分级护理制度1.分级护理制度内容（1）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，是为患者提供全面、全程的责任制整体护理服务的基础。依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。（2）护理人员掌握分级护理的内容。（3）有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。（4）科室对分级护理落实情况定期检查，对存在问题有分析、有改进措施和反馈。(5)主管部门对分级护理落实情况定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并有整改建议。对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2.特级护理（1）适用对象病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的病人；重症监护病人、各种复杂或大手术后的病人、严重创伤或大面积烧伤的病人。使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人；实施连续性肾替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的病人、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的病人。（2）护理要求①严格执行床头交接班，根据医嘱及时准确予以治疗、给药措施。②每15～30分钟巡视病房一次，按要求填写观察记录，必要时随时记录，准确记录24小时出入量。③根据患者病情，测量生命体征。每日测4次体温、脉搏、呼吸、血压并记录。3.一级护理（1）适用对象病情趋向稳定的重症患者；手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2）护理要求①每小时巡视患者，观察病情变化。②根据患者病情，测量生命体征，发现病情变化及时通知医师。③根据医嘱正确实施治疗、给药措施。酌情提供安全措施。④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，保持患者床单清洁。⑤做好患者的心理护理，提供护理相关的健康指导。4.二级护理（1）适用对象适用对象是病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。（2）护理要求每2小时巡视患者，观察患者的病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关健康指导。5.三级护理适用对象：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：每3小时巡视患者，观察患者的病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；做好疾病护理相关健康指导。（五）护理交接班制度1.护理交接班制度内容（1）按时交接班，接班护士提前15分钟到科室，清点物品、药品，在接班护士未明确交接班内容前，交班护士不得离开岗位。（2）值班护士必须在交班前完成本班各项工作和护理记录，整理好物品；遇到特殊情况须详细交接班，并与接班护士共同处理后方可离开。日班要为夜班做好物品准备，如敷料、试管、器械、一次性物品和被服等。（3）接班护士如发现病情、治疗、物品、药品交接不清，应立即查询。（4）接班时发现的问题，由交班护士负责。接班后因交接不清发生的问题，由接班护士负责。（5）交班记录由值班护士书写，符合护理病历书写规则。2.交接班方式和要求交接班时，应严肃认真地听取交班报告，要求做到书面、口头、床边交接清楚，护理责任以交接班规定时间为准。日班、夜班在下班前均应互相进行口头及书面交接班；凡重症患者须进行床边交接。3.交接班内容（1）病房日志：包括住院患者总人数及出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数。（2）对于新患者、危重患者、手术前后患者、特殊处置患者（检查、操作、治疗）及其他有病情变化的患者，须把患者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交待清楚。（3）各种检查、标本采集的准备；常备贵重、毒、麻、抢救、普通药品及物品、仪器、器械等的数量；抢救仪器和器械要保持功能状态。（4）交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度的落实情况。4.床边交接班内容床边交接班包括以下内容：病情；输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等；检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；检查敷料包扎、渗出情况；专科需特殊观察的内容；床单是否整洁、干燥。（六）查对制度查对制度是医疗护理工作中的重要环节，是提高医疗护理质量、防止差错事故的重要保障。1.医嘱查对制度（1）嘱经双人查对无误方可执行，每日必须查对医嘱一次。（2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。（4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签字。安瓿留于抢救后再次核对。（5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2.服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2）准备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。（5）发药、注射时，病人如提出疑问，核对无误后方可执行。3.手术病人查对制度（1）防止接错患者赴病房接患者时应做到“五知道”，患者姓名、床号、住院号、手术名称、手术间号。到病房后再次核对，并检查病历，X光片等物品是否齐全；患者到手术室后，应送到规定的手术间，由巡回护士核对患者姓名、住院号等；麻醉前，麻醉师应按手术通知单再次核对患者姓名、住院号、手术名称及麻醉方法。（2）防止摔伤患者手术室内平车应指定专人负责保管、维修，定期检查其附件，保证平车的使用；推患者的速度要慢，尽量减少震动，保证运送患者的安全；如果患者情况特殊，需要两个人负责接送患者；全麻诱导时，应有巡回护士陪伴，如果患者躁动，可用约束带固定。（3）防止手术部位错误头、颈、胸、肾、疝、乳腺等手术应在手术单上注明左侧还是右侧；将患者接到手术室后，摆体位前巡回护士核对手术侧，切开前再核对一次。4.药品核对制度（1）药品核对制度内容①认真执行“三查七对”制度，所有用药均应核对后使用。使用局麻、腰麻、硬膜外麻醉及术中所用其它药品时，必须由巡回护士和麻醉师共同核对。毒麻药品各班要交接清楚。②手术台上所用局麻药、抗菌素、抗癌药以不同容器严格分开放置，切忌与酒精、生理盐水及其它溶液混淆。③抢救患者用药后的安瓿保留至抢救后医嘱记录完毕，以免遗漏；手术室设专人管理药品，定期检查，用后及时补充，保证使用。（2）防止烫伤患者使用热水袋时应先调好水温，并用水温计测量，一般成人温度65℃，儿童50℃；使用时在热水袋外面套上布套或用毛巾包好，麻醉下使用热水袋时应由巡回护士经常检查热敷部位，防止皮肤烫伤；电刀在使用前，应检查电极板是否完整和平整，并以生理盐水纱布妥善包好，放在肌肉丰满处，术中经常检查电极板是否移动、脱落、防止烫伤；如发生烫伤应及时处理，术后要与病房护士交待清楚。（3）防止压伤患者手术台上的床单要保持平整，以免损伤皮肤；体位用垫后注意把床单拉平，固定腰部时不可用力过猛；仰卧位患者双臂应妥善放在身体两侧，注意避免受到术者的挤压而造成神经麻痹；对于手术时间较长的患者，注意护理受压部位，防止发生压疮。5.缝合时核对制度根据不同手术需要，应固定缝合针数。手术开始前器械护士应清点缝合针的数目；术中术者用后的缝针不能随意放置，应放在固定的地方；术中如果发生折针时，应由术者找出并交给器械护士，放在固定的地方，如掉在地上，应由巡回护士负责找到后方可继续进行手术；关闭手术部位前后器械护士均应认真清点缝合针数目。（七）术中防止器械敷料遗留的制度1.纱布、纱垫、器械查对制度（1）术前器械护士应与巡回护士共同清点纱布、纱垫、手术器械的数目。（2）术中在伤口周围应尽量少放纱布、纱垫，填塞深部止血用的纱垫，用血管钳夹住尾角，并固定在手术巾上，同时提醒术者，防止遗忘。（3）手术完毕，准备缝合前，应详细检查伤口深部及体腔内有无异物，器械护士、术者、巡回护士共同清点纱布、纱垫、器械、缝针的数目，核对无误后，方可关闭伤口。（4）切口或体腔内引流必须用别针；如术后伤口内必须保留填充物的，应由麻醉师记录在麻醉单上。2.防止器械不足或不良造成意外（1）术前按手术通知单准备器械，应仔细检查器械功能是否良好。（2）特殊手术时，应由术者或第一助手在术前亲自挑选器械，以满足手术的需要。（3）术中发现已损坏的器械应及时取出并交器械护士另行放置，并系一个黑线标记，术后放在指定的地方，及时送维修。（4）手术器械应定期检查，定期彻底上油，及时送维修。（八）术中输血制度1.凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。2.术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。3.输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。4.按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输少量生理盐水，两者不可直接混合。5.输血毕，保留血袋，以备查对。6.输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。（九）护理缺陷、纠纷报告制度1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2.各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷预案，预防缺陷、事故的发生。3.各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。4.发生护理缺陷、事故后，要及时逐级上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。5.发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6.各科室建立事故、差错、缺点登记本，及时记录事故、差错、缺点发生的经过原因和后果，以及处理结果。7.科室要及时召开护士会，讨论分析，吸取教训。8.护理部及时在护士长会上反馈全院事故、差错、缺点，避免发生类似的事故和差错，起到警示作用。9.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。（十）护理差错、事故报告制度1.各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。2.发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。3.对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。4.护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。（十一）护理查房制度1.护理行政查房由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 贯彻执行及护理教学情况。护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、病房护士长岗位职责落实情况。2.护理业务查房护理查房主要对象：危重病人，住院期间发生病情变化，压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。具体方法：科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房；责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果进行汇报；评估病人情况提出护理问题及护理措施；评价及反馈。3.护理教学查房（1）护理技能查房观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护师。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。（2）临床案例教学由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病倒，提出查房的目的和达到的教学目标。（3）临床带教查房由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。（十二）护理会诊制1.专科护理会诊（1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。（2）遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。（3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。（4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊人员，预作发言准备。（5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗和护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。（6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。2.疑难病例护理会诊（1）病区收治疑难病倒时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。（2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。（十三）危重病人抢救制度1.要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2.病情危重需要抢救者，方可进入监护室或抢救室。3.一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到财物相符。4.工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术员，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5.当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6.参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病抢救规程。7.抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8.及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9.对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。10.及时与病人家属或单位联系。11.抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。（十四）患者健康教育制度1.护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。2.健康教育方式（1）个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。（2）集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。（3）文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。3.对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程（1）门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。（2）住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。（十五）病房一般消毒隔离管理制度1.病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。2.医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。3.一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4.患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单用品。5.医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6.各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。7.对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8.患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。9.各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。10.病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。11.患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。12.重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。13.特殊疾病和感染者按相关要求执行。（十六）术前患者访视制度1.为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。2.了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。3.做好术前宣教工作（1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。4.访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。5.访视内容要认真记录于手术护理记录单。（十七）接送患者的制度1．根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前30分钟将病人接到指定手术间。2．检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食、出凝血时间、灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。无导尿管病人应嘱病人排尿。3．检查手术所需用物是否准备好，如：病历、合血单、特殊用药、X光片等，并带人手术室。4．接台手术，提前30分钟电话通知有关病室做准备。医师在病室等候，待病人接人手术室后，医师随即进入手术室。5．接送病人时注意病人安全。尤其是特殊病人，如：神志不清、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的病人应有一名医师陪同护送至手术室，以保证病人安全。6．若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。7．每天早上8：30以前开始接病人，请各病房在上午8时以前做好术前准备。（十八）术中医嘱执行制度1.术中由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵1遍，会同另1人核对药名、浓度、剂量，然后使用。2.用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。3.执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。（十九）手术室安全制度1.定期学习消防安全知识，爱护消防设施，不准移动或搬动作为他用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。2.熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，手术结束后，应拔去所有电源插头。电器设备由专人负责，定期检查，发现问题，及时处理。3.剧毒药品应有专柜贮藏，配上锁，并派专人保管，使用进行登记。4.易燃物品，应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。5.值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器。水、电、门窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。6.非手术相关人员勿任意进入手术室。7.手术室内严禁吸烟。8.如发现意外情况，应立即汇报有关部门，并向院部汇报。（二十）落实护理安全1.严格执行各项规章制度及技术操作规程、规章制度的建立是在无数次不良事件的基础上甚至是用血的教训换来的，应由全体护理人员共同参与制定完成的。2.在工作中，除了护士自觉执行以外，还要加强监管机制，科室可以根据实际情况有专人每月不定时的对规章制度的执行情况进行检查。三、总结护理核心制度是提高护理质量，确保护理安全的基本制度，是指导护理工作的核心，是规范护理工作的指南，也是医院管理的重要内容。因此，促进护理人员牢固掌握核心制度，切实将其落实到临床的每一项护理工作中，保障患者安全和护士自身做起，杜绝不良事件和纠纷非常重要。护理突发事件的应急处理首都医科大学附属北京佑安医院李惠聪一、概述（一）突发事件概念突发事件是指在事先没有通知、预兆的情况下，突然发生，有一定的破坏力，一定的影响力，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置予以应对的事件。比如自然灾害、事故灾害、公共卫生事件和社会安全事件。自然灾害是指能够给人类或人类赖以生存的环境造成破坏性影响的总称。灾害不表示程度，通常指局部，它可以扩张和发展，慢慢演变成灾害。比如虫害现象，它广泛存在生物界，但当蝗虫大量的繁殖、大面积的传播，并损坏农作物，造成饥荒时则成为蝗灾。传染病大面积传播和流行，或计算机病毒大面积传播，都有可能酿成灾害。所以一切对自然生态环境、人类社会的物质和精神文明建设，尤其是人的生命财产等，造成危害的天然事件和社会事件，都属于灾害。（二）突发事件的基本情况突发事件的基本情况指事件发生的时间、地点、原因、事件周围的环境等突发事件的现状和发展趋势，包括目前状况如何、是否还在发展、采取何种控制措施的实施情况等。比如2003年SARS疾病传播时，卫生各个部门、防疫站，都在密切关注疾病的发展态势，并采取措施控制其发展。（三）护理突发事件护理突发事件是指超出常规的、无法预料而突然发生的与护理相关的事件。如患者跌倒、坠床、自杀、纠纷等事件。（四）掌握突发事件的重要性1.在医院有整体应对突发事件预案的基础上，有针对护理工作的专业性、特殊性所造成的风险而制定的应急预案。2.掌握相关急救知识。3.提高自我安全保护能力及应对突发事件的处理能力。二、应对突发事件的组织机构（一）成立护理突发事件应急小组在护理工作中，首先要有应对突发事件的组织机构，比如成立护理突发事件应急小组，组长由护理部主任来担任，组员包括各护理单元的护士长或护理部工作人员。1.确定领导工作职责（1）组织制定、修订突发事件应急预案，完善各专项预案。（2）协助开展突发公共卫生事件医疗护理救助演练。（3）监督、指导各护理单元开展应对突发事件的各项准备工作。组织开展各类护理应急管理、护理应急知识、护理应急处理技术等培训和演练。（4）负责护理应急方面的重大问题决策，包括人员、设备、药品的调动等。（5）具体指挥护理突发事件工作组有序工作，随时针对具体问题，采取相应的应急措施。（6）协调相关职能科室积极配合抢救。（7）随时向医疗救护领导小组组长汇报预案执行实际情况，供组长决策。2.护理突发事件应急工作组成员职责（1）在护理突发事件应急工作组组长的指挥下开展工作。（2）认真学习贯彻《应急预案汇编》，负责各种护理突发事件的现场处置工作，并按相关的规定及时实施各种护理救助。（3）平时坚持学习与各类突发事件相关的专业知识和技能。（4）各成员必须保证通讯24小时畅通。（5）负责及时将现场处置情况报告护理突发事件工作组组长，为组长的决策提供依据。（6）对突发情况处置完毕后进行总结，不断完善应急抢救预案。（二）病区内发生突发事件时1.当班护士立即报告本科护士长及当班医生，共同处理及抢救。2.情况危急应同时报告护理部（或护理总值班）、行政总值班及医疗救护领导小组。3.护士长立即到位，根据情况组织、指挥、调度本科护士进行应急处理，并报告护理部。4.护理部了解事件经过及已采取的措施，根据情况补充有关措施。如有必要，组织调动护理突发事件应急工作组成员参与应急处置。5.护理部及时向院部领导汇报，并做好与各相关部门的协调工作。6.当班护士及时做好护理记录，保存有关实物、物品。7.必要时开通“绿色通道”实行全过程陪同，坚持“先救治，后付款”的原则。8.为确保突发事件的处置工作迅速、高效、安全、有序地开展，各病区的各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。当班护士要坚守工作岗位，严格做好交接班。对已经过院前急救处置的病员，应根据其入院信息，提前做好相应的准备工作，以便能迅速对病员进行抢救处置。（三）应急隐患和薄弱环节1.医院无相应的应急预案。2.护士缺乏沟通、汇报的技巧。3.培训不到位。4.演练不到位。5.相关制度执行不到位（没有执行制度或保障制度）。6.相关部门配合不到位。7.救治资源不到位。8.护理人员缺乏安全意识和应急处理能力。抢救患者无效后，家属情绪激动，护士无有效沟通的能力，惊恐之余忘记用法律或其他方法保护自己的合法权益。三、护理应急预案的建立护理突发事件以预防为主，防御与应急措施相结合，平时做好突发事件的防备准备，尽量减少突发事件的发生，一旦发生即可启动应急预案，使之高效有序的进行，最大限度的保护患者的安全，将突发事件的负面影响降至最低限度。（一）应急预案的概念承担突发事件应对职能的国家机关对突发事件的预防和准备、监测与预警、处置与救援、恢复与重建，以及应急管理的组织、指挥、保障等内容而制定的工作计划。（二）护理应急预案护理应急预案是指在医院、院区内发生意外情况时，护理人员应采取的应急预案。（三）临床护士应急预案的应用临床护士是应急预案的直接操作者，应强化应急意识，理解各种护理应急预案是保证病人生命安全、有效行使职业责任及社会责任的保障措施，应熟练掌握并以高度的职业责任感实施。作为职业护士要培养应对突发事件的意识和能力，熟练操作应急预案，服从指挥和调遣，发扬人道主义精神进行抢救，保护病人的生命安全，使自己有效执业、安全执业。（四）护理应急预案的管理1.制订科学有效切实可行的应急预案，做到临床护士能熟练掌握，管理者能有效指挥。2.加强临床护士的实际训练，使之在突发事件时，能冷静面对，熟练操作，救护有效。3.护士应对突发事件的训练、平时发生突发事件、启动实施应急预案的主要情况、对现有方案的修改、补充情况，均应及时记录。4.将护理应急预案的培训、管理、检查做到护理质量管理控制的一部分，与其它质量同期管理。（五）突发应急事件中护士的工作职责1.参加抢救的护理人员要及时到位，工作严肃认真、分秒必争、紧张有序，各级护理人员应听从指挥，明确分工，密切协作。2.护理人员密切配合医生，执行口头医嘱要求及时准确、清楚，并及时记录。3.凡经抢救的患者应有详细护理记录。4.抢救中急救药物的安瓿、输液空瓶、输血袋等要求集中存放，以便统计与核对。5.病人抢救后，如病情稳定或允许移动时，应迅速送回病房或监护室、手术室继续治疗；病情不允许搬动者，应留在原地抢救。6.抢救物品使用后，应及时归还原处，清理补充，并保持清洁整齐。7.护理记录应在抢救结束后6小时内补齐。四、护理应急预案（一）患者发生坠床的应急预案1.对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。2.对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。3.在床上活动的患者，评估活动能力及范围，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。4.对于有可能发生病情变化的患者，如长期平卧位变为坐位或下床的患者，要认真做好健康宣教，指导患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易发生危险。久坐卧床病人初次下床时，护士应指导协助。5.教会患者一旦出现不适症状，先不要活动，应用呼叫器告诉医护人员，给予必要的处理措施。6.一旦患者不慎发生坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。7.配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。8.加强巡视，巡视中严密观察病情变化，直至病情稳定，发现病情变化，及时向医生汇报。9.及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。（二）患者发生摔伤的应急预案1.当患者突然摔倒时，护士立即到患者身边，检查患者摔伤情况，通知并配合医生判断患者的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。2.受伤程度较轻者，可搀扶将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。3.对怀疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其他治疗。4.对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，评估患者后，应将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生并积极配合，迅速采取相应的急救措施。5.对于皮肤出现淤斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用生理盐水、碘伏清洗、消毒伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合，遵医嘱注射破伤风针。6.根据情况注意巡视患者，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。7.准确、及时书写护理记录，认真交班。8.向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。9.检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。（三）患者发生输血反应时的应急预案1.患者发生输血反应时，应立即停止输血，换成输注生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。2.报告医生及病区护士长，并保留未输完的血袋，以备检查。3.病情紧急的患者准备好抢救的物品及药品（心三联：利多卡因、阿托品、肾上腺素。呼三联：洛贝林、回苏灵、可拉明），配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。4.若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。5.按要求填写输血反应报告表，上报血库和护理部。6.怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送血库。7.加强巡视及病情观察，做好抢救记录。（四）患者发生输液反应的应急预案1.患者发生输液反应时，应立即撤除所有液体，重新更换液体和输液器。2.同时报告医生并遵医嘱给药。3.情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。4.建立护士记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。5.发生输液反应时，应及时报告医院感染科、护理部和药剂科。6.保留输液器和药液以备送检。（五）患者发生晕针的应急预案1.立即停止针刺，起出全部留针，扶持患者平卧，清醒者可饮温开水或糖水。2.头部放低，松解衣带，注意保暖。3.如发生晕厥，可用指甲掐或针刺人中，足三里、内关、灸百会、关元、气海等穴，一般即可苏醒，若症状仍不能缓解，可配合其他抢救措施。4.症状缓解后仍需适当休息。（六）消化道出血患者的应急预案1.立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。2.遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血，出血量>1000ml，心率>120次/min，血压<80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。3.备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8冰盐水正肾素协助洗胃。4.静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。5.遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4℃，一次灌注250ml，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素(100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素)，30min后抽出，每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。6.严密观察病情变化：大出血期间每15-30min测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化，必要时进行心电血压监护。7.注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。8.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。9.患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。10.患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。11.做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。（七）地震时的应急预案1.地震来临，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。2.发生强烈地震时，需将患者撤离病区，疏散至广场、空地。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。3.情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛，捂住口鼻。4.维持秩序，防止混乱发生。5.注意防止有人趁火打劫。（八）火灾的应急预案1.发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫科及上级领导，夜间电话通知院总值班。2.根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。3.发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。4.关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。5.将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。6.尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要资料。7.组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势快速前进。（九）发生爆炸的应急预案1.听到爆炸声时，立即赶到现场，应保持头脑冷静，分析和判断现场情况。2.立即报告保卫科，夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。3.维持秩序，将病区患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。4.协助保卫科人员、公安人员进行调查。5.对炸伤人员给予积极的抢救。6.尽快恢复病区的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。（十）遭暴徒的应急预案1.遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。2.设法报告保卫科，夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。3.安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。4.暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。5.主动协助保卫人员的调查工作。6.尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。（十一）停电和突然停电的应急预案1.通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。2.突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃蜡烛照明灯。3.与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障，或开启应急发电系统。4.加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。（十二）停水应急预案1.接到停水通知后，做好停水准备根据停水原因做好贮水工作，将贮水器灌满备用放在固定位置。2.将停水时间及时通知患者，做好停水准备。3.若停水时间长，应为患者备好生活用水及饮用水。4.上报护理部及院相关科室，做好相互协调工作。5.若突然停水，夜间要与行政值班室联系，汇报停水情况，白天要与维修组联系，查询原因，紧急处理。病房应尽可能贮水。（十三）泛水应急预案1.立即查找泛水原因，如能自行解决应立即采取措施。2.不能自行解决者，立即与管道维修组联系。夜间向行政值班室报告。3.告诫患者切不可涉足泛水区或潮湿处，防止滑倒。4.工作人员及时清理泛水，防止患者跌倒。（十四）失窃的应急预案1.发生失窃或患者报告丢失贵重物品时，应保护现场，禁止人员出入。2.电话通知保卫科，到现场处理，夜班还要通知行政值班室。3.做好入院宣教及病区医疗护理安全工作，告知患者贵重物品应妥善保管好，如遇陌生人进入病室，立即用呼叫器通知值班护士。4.手术患者的贵重物品应立即交给患者家属保管，无家属时应封存好，交护士长保管。（十五）患者外出不归时的应急预案1.患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。2.加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。如必须外出，在病情允许的情况下，经主管医生批准，患者及家属在护理单上签字方可离开，并在规定时间内返回病房。3.一旦发现患者私自外出，要立即报告护士长，通知主管医生。4.通过患者所留下的通讯方式，与家属取得联系，共同寻找。5.患者确属外出不归，需两人共同清理患者物品，贵重物品由两人清点后共同保管。（十六）患者有自杀倾向时的应急预案1.发现患者有自杀倾向时，应立即通知医生，并立即报告护士长，必要时报告护理部或医务科。2.做好必要的防范措施，定时检查患者病室环境，收缴危险物品，尽可能消除自杀隐患。3.书面告知家属加强陪护不得离开患者。4.加强病房巡视，详细交接班，密切注视患者的心理及自杀可疑行为。5.分析患者可能自杀原因，有针对性的做好心理护理，尽量减少不良刺激。6.准确及时记录病人反应及防范措施。（十七）患者自杀后应急预案1.发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。2.判断患者是否有抢救的可能，如果有应立即开始抢救工作。3.如果抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场）。4.通知医务科或院内总值班，服从领导安排。5.协助主管医生通知家属。6.配合院领导及有关部门的调查工作。7.做好各种记录。8.保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作。（十八）病人烫伤的应急预案1．护士在巡视病房中，一旦发现病员烫伤发生，应立即报告床位医师和当班护士长，中，夜班报告值班医师和夜查房护士长。2．烫伤处理的原则是立即降低烫伤部位的中心温度和止痛，防外渗。具体措施：（1）遵医嘱在烫伤部位涂上蓝油精软膏。（2）纱布覆盖，使用绷带加压包扎，以防渗出起泡。（3）使用绷带加压包扎后的烫伤部位，使用冰袋冷敷24小时，降低温度。3.冰袋外使用布套。4.冰敷，加强巡视，密切观察，以防冻伤，做好巡视记录。5.24小时后根据医嘱给予治疗：（1）烫伤局部如有水泡产生，可使用安尔碘消毒局部皮肤，再用无菌针筒抽尽水泡内渗液，然后涂上蓝油烃软膏，无菌纱布覆盖，每天换药至痊愈。（2）烫伤局部如有皮损发生，可用1%磺胺嘧啶银霜或其他有效局部抗菌药物换药，直至痊愈。（十九）发生护理差错时应急预案1.及时登记发生事故的经过、原因、后果。2.积极采取抢救措施，以减少和消除不良后果。3.发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任，事故责任者应在3天内提交书面检查材料。4.发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。（二十）封存患者病历前的应急预案1.当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。2.及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。3.备齐所有有关患者的病历资料。4.迅速与科领导、医务处(晚间及节假日与院总值班)联系。5.主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。6.封存的病历由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。7.如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。（二十一）处理医疗投诉及纠纷的应急预案1.医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。2.由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。3.主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任护士长共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。4.对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。5.当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。6.患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门可陪同。7.医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办工会决定。精选范本