（医学PPT课件）Vigileo_血流动力学监测

EdwardsLifesciences 爱德华是血流动力学监测领域的领导者 市场份额在全球占有率为76%**照读Mr.Edwards一个60岁的退休老人，拥有63项个人专利。于1958年设立了世界上第一个心脏中心。Edwards50年风雨历程当Edwards遇到年轻的外科医生Dr.AlbertStarr，他们合作研发出世界上第一个人工机械的球笼二尖瓣，并用Starr-Edwards命名。1960年9月21日，52岁的农场主PhilipAmundson成为世界上第一个使用人工机械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最终由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一个主动脉瓣膜。**照读Edwards50年风雨历程 1970年Swan-Ganz导管在爱德华实验室诞生Dr.JeremySwanandDr.WilliamGanz**照读脱胎换骨更臻完美 爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购; 1985年被美国百特医疗用品有限公司收购,成为百特公司的心血管产品部; 2000年4月1日脱离美国百特医疗用品有限公司,成为一家在美国NASDAQ独立上市的公司,定名为 爱德华生命科学世界贸易公司(EW)**照读齐全的产品完善的服务提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品和服务: 心脏外科手术类产品 麻醉及重症监护类产品 血管类产品 **照读**CC产品全家福照围手术期液体管理*Vigileo提供的参数**这是Vigileo提供的参数，英文缩写和中文对照，以及各个参数的正常值，其中最重要的参数是SVV，这是一个全新的评价前负荷的参数，全面替代CVP、PAOP等传统前负荷参数血流动力学监测的目的是评估循环功能: 测定心输出量是否与组织氧需求相一致，如果不是... 决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建立氧供需平衡以达到最佳心功能和混合静脉血氧饱和度储备**照读为什么传统的生命体征监测是不够的？ “发生失血时，SVR相应增加，即使CO已经显著下降，MAP仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的18%。” -Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93 “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。” -Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93 血压反映心输出量(CO)&外周血管阻力(SVR)之间的关系 “50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象(乳酸升高,ScvO2低)” -Rivers,CentralVenousOximetryinthecriticallyillpatients **照读T0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davisetal.IntCareMed1997;23:276-81T0–基础值 T1–出血后 T2–输血前*Chart8 7.3898333333 0.0135240862 0.0135240862 7.3403333333 0.0275502194 0.0275502194 7.3141666667 0.0265162008 0.0265162008 7.3196666667 0.0217677261 0.0217677261 7.3546666667 0.0235499368 0.0235499368Time/minspHipHiSheet1 HR sBP SV pHi PiCO2-PaCO2 BE Lactate 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 64 77 78 74 83 128 168 153 130 147 98 98 74 96 129 7.36 7.223 7.236 7.244 7.37 0.57 0.89 1.5 1 2.18 2.1 2.4 2.3 1.9 1.5 1.3 1.4 1.6 1.5 1 62 64 67 58 52 126 156 146 132 136 110 113 113 100 127 7.383 7.359 7.324 7.368 7.293 0.9 3.48 3.16 3.1 0.17 0.8 1.3 1.7 1.4 2.4 0.8 0.7 0.6 0.8 0.6 61 63 63 61 65 135 158 140 126 130 106 103 80 108 100 7.446 7.41 7.401 7.369 7.407 -0.46 0.18 0.53 0.94 0.27 0.7 1.3 1.4 0.4 2.1 0.6 0.8 0.7 0.7 0.6 59 58 61 64 59 120 154 137 118 140 99 92 85 95 110 7.41 7.36 7.33 7.36 7.42 0.13 0.76 1.48 0.65 0.11 1.9 2.1 1.6 1.6 0.9 1.2 1 1 0.8 0.9 77 75 77 80 79 138 158 150 136 160 85 85 84 72 92 7.38 7.386 7.354 7.297 7.358 0.07 0.59 1.23 1.93 1.03 2 1.9 1.8 1.9 2.1 1 0.8 0.8 0.9 0.7 73 65 61 61 72 168 145 65 140 160 72 53 35 53 72 7.36 7.304 7.24 7.28 7.28 0.6 1.66 2.99 2.32 2.33 1.4 1.9 0.6 1.5 2.5 1.1 0.9 0.9 1 0.8 135.8333333333 156.5 131.8333333333 130.3333333333 145.5 95 90.6666666667 78.5 87.3333333333 105 7.3898333333 7.3403333333 7.3141666667 7.3196666667 7.3546666667 0.3016666667 1.26 1.815 1.6566666667 1.015 1.4833333333 1.8166666667 1.5666666667 1.45 1.9166666667 1 0.9333333333 0.9333333333 0.95 0.7666666667 7.2663608498 7.4027022093 7.8081154363 8.6871552689 11.8939760663 17.0225340848 7.422937424 33.2831288593 7.737355276 12.5179870586 14.1421356237 20.7717757225 25.2091253319 20.6655913699 21.762352814 0.0331204871 0.0674704874 0.0649381757 0.0533091612 0.0576737953 0.4862681016 1.190848437 1.0387059257 0.9545819329 1.0173249235 0.6177917664 0.4400757511 0.5609515725 0.5540758071 0.608002193 0.2607680962 0.2503331114 0.3559026084 0.2880972058 0.1632993162 0.0135240862 0.0275502194 0.0265162008 0.0217677261 0.0235499368 30 60 90 120 150 66 67 67.8333333333 66.3333333333 68.3333333333Sheet1 0 0 0 0 0Time/minsStrokeVolumn/mlsStrokeVolumnSheet2 30 60 90 120 150 0 0 0 0 0Sheet2 66 7.2663608498 7.2663608498 67 7.4027022093 7.4027022093 67.8333333333 7.8081154363 7.8081154363 66.3333333333 8.6871552689 8.6871552689 68.3333333333 11.8939760663 11.8939760663Time/minsHeartRate/bpmHeartRateSheet3 135.8333333333 156.5 131.8333333333 130.3333333333 145.5Time/minsSystolicBP/mmHgSystolicBloodPressure 7.3898333333 7.3403333333 7.3141666667 7.3196666667 7.3546666667Time/minspHipHi Chart7 95 5.7746572575 5.7746572575 90.6666666667 8.4817377389 8.4817377389 78.5 10.2936403969 10.2936403969 82.8333333333 8.4650120145 8.4650120145 105 8.8862200139 8.8862200139Time/minsStrokeVolume/mlsStrokeVolumeSheet1 HR sBP SV pHi PiCO2-PaCO2 BE Lactate 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 64 77 78 74 83 128 168 153 130 147 98 98 74 87 129 7.36 7.223 7.236 7.244 7.37 0.57 0.89 1.5 1 2.18 2.1 2.4 2.3 1.9 1.5 1.3 1.4 1.6 1.5 1 62 64 67 58 52 126 156 146 132 136 110 113 113 100 127 7.383 7.359 7.324 7.368 7.293 0.9 3.48 3.16 3.1 0.17 0.8 1.3 1.7 1.4 2.4 0.8 0.7 0.6 0.8 0.6 61 63 63 61 65 135 158 140 126 130 106 103 80 108 100 7.446 7.41 7.401 7.369 7.407 -0.46 0.18 0.53 0.94 0.27 0.7 1.3 1.4 0.4 2.1 0.6 0.8 0.7 0.7 0.6 59 58 61 64 59 120 154 137 118 140 99 92 85 80 110 7.41 7.36 7.33 7.36 7.42 0.13 0.76 1.48 0.65 0.11 1.9 2.1 1.6 1.6 0.9 1.2 1 1 0.8 0.9 77 75 77 80 79 138 158 150 136 160 85 85 84 72 92 7.38 7.386 7.354 7.297 7.358 0.07 0.59 1.23 1.93 1.03 2 1.9 1.8 1.9 2.1 1 0.8 0.8 0.9 0.7 73 65 61 61 72 168 145 65 140 160 72 53 35 50 72 7.36 7.304 7.24 7.28 7.28 0.6 1.66 2.99 2.32 2.33 1.4 1.9 0.6 1.5 2.5 1.1 0.9 0.9 1 0.8 135.8333333333 156.5 131.8333333333 130.3333333333 145.5 95 90.6666666667 78.5 82.8333333333 105 7.3898333333 7.3403333333 7.3141666667 7.3196666667 7.3546666667 0.3016666667 1.26 1.815 1.6566666667 1.015 1.4833333333 1.8166666667 1.5666666667 1.45 1.9166666667 1 0.9333333333 0.9333333333 0.95 0.7666666667 7.2663608498 7.4027022093 7.8081154363 8.6871552689 11.8939760663 17.0225340848 7.422937424 33.2831288593 7.737355276 12.5179870586 14.1421356237 20.7717757225 25.2091253319 20.7308144236 21.762352814 0.0331204871 0.0674704874 0.0649381757 0.0533091612 0.0576737953 0.4862681016 1.190848437 1.0387059257 0.9545819329 1.0173249235 0.6177917664 0.4400757511 0.5609515725 0.5540758071 0.608002193 0.2607680962 0.2503331114 0.3559026084 0.2880972058 0.1632993162 2.9670726214 3.0227448793 3.1882872341 3.5472255079 4.8566664215 6.9508101612 3.0310075231 13.5904976967 3.1593937427 5.1114687867 5.7746572575 8.4817377389 10.2936403969 8.4650120145 8.8862200139 0.0135240862 0.0275502194 0.0265162008 0.0217677261 0.0235499368 0.1985578202 0.4862590596 0.4241347185 0.3897843744 0.4154042154 0.2522628691 0.1796961009 0.2290533167 0.2262457358 0.2482654933 0.1064794186 0.102218502 0.1453256874 0.1176387121 0.0666799984 30 60 90 120 150 66 67 67.8333333333 66.3333333333 68.3333333333Sheet1 0 0 0 0 0Time/minsStrokeVolumn/mlsStrokeVolumnSheet2 30 60 90 120 150 0 0 0 0 0Sheet2 66 7.2663608498 7.2663608498 67 7.4027022093 7.4027022093 67.8333333333 7.8081154363 7.8081154363 66.3333333333 8.6871552689 8.6871552689 68.3333333333 11.8939760663 11.8939760663Time/minsHeartRate/bpmHeartRateSheet3 135.8333333333 156.5 131.8333333333 130.3333333333 145.5Time/minsSystolicBP/mmHgSystolicBloodPressure Chart6 147 9.0939393431 9.0939393431 142.6666666667 10.8301127156 10.8301127156 131.8333333333 13.5904976967 13.5904976967 130.3333333333 3.1593937427 3.1593937427 145.5 5.1114687867 5.1114687867Time/minsSystolicBP/mmHgSystolicBloodPressureSheet1 HR sBP SV pHi PiCO2-PaCO2 BE Lactate 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 64 77 78 74 83 128 168 153 130 147 98 98 74 96 129 7.36 7.223 7.236 7.244 7.37 0.57 0.89 1.5 1 2.18 2.1 2.4 2.3 1.9 1.5 1.3 1.4 1.6 1.5 1 62 64 67 58 52 126 156 146 132 136 110 113 113 100 127 7.383 7.359 7.324 7.368 7.293 0.9 3.48 3.16 3.1 0.17 0.8 1.3 1.7 1.4 2.4 0.8 0.7 0.6 0.8 0.6 61 63 63 61 65 135 158 140 126 130 106 103 80 108 100 7.446 7.41 7.401 7.369 7.407 -0.46 0.18 0.53 0.94 0.27 0.7 1.3 1.4 0.4 2.1 0.6 0.8 0.7 0.7 0.6 59 58 61 64 59 180 154 137 118 140 99 92 85 95 110 7.41 7.36 7.33 7.36 7.42 0.13 0.76 1.48 0.65 0.11 1.9 2.1 1.6 1.6 0.9 1.2 1 1 0.8 0.9 77 75 77 80 79 145 120 150 136 160 85 85 84 72 92 7.38 7.386 7.354 7.297 7.358 0.07 0.59 1.23 1.93 1.03 2 1.9 1.8 1.9 2.1 1 0.8 0.8 0.9 0.7 73 65 61 61 72 168 100 65 140 160 72 53 35 53 72 7.36 7.304 7.24 7.28 7.28 0.6 1.66 2.99 2.32 2.33 1.4 1.9 0.6 1.5 2.5 1.1 0.9 0.9 1 0.8 147 142.6666666667 131.8333333333 130.3333333333 145.5 95 90.6666666667 78.5 87.3333333333 105 7.3898333333 7.3403333333 7.3141666667 7.3196666667 7.3546666667 0.3016666667 1.26 1.815 1.6566666667 1.015 1.4833333333 1.8166666667 1.5666666667 1.45 1.9166666667 1 0.9333333333 0.9333333333 0.95 0.7666666667 7.2663608498 7.4027022093 7.8081154363 8.6871552689 11.8939760663 22.2710574513 26.5229460405 33.2831288593 7.737355276 12.5179870586 14.1421356237 20.7717757225 25.2091253319 20.6655913699 21.762352814 0.0331204871 0.0674704874 0.0649381757 0.0533091612 0.0576737953 0.4862681016 1.190848437 1.0387059257 0.9545819329 1.0173249235 0.6177917664 0.4400757511 0.5609515725 0.5540758071 0.608002193 0.2607680962 0.2503331114 0.3559026084 0.2880972058 0.1632993162 2.9670726214 3.0227448793 3.1882872341 3.5472255079 4.8566664215 9.0939393431 10.8301127156 13.5904976967 3.1593937427 5.1114687867 5.7746572575 8.4817377389 10.2936403969 8.4383794895 8.8862200139 0.0135240862 0.0275502194 0.0265162008 0.0217677261 0.0235499368 0.1985578202 0.4862590596 0.4241347185 0.3897843744 0.4154042154 0.2522628691 0.1796961009 0.2290533167 0.2262457358 0.2482654933 0.1064794186 0.102218502 0.1453256874 0.1176387121 0.0666799984 30 60 90 120 150 66 67 67.8333333333 66.3333333333 68.3333333333Sheet2 30 60 90 120 150 0 0 0 0 0Sheet2 66 7.2663608498 7.2663608498 67 7.4027022093 7.4027022093 67.8333333333 7.8081154363 7.8081154363 66.3333333333 8.6871552689 8.6871552689 68.3333333333 11.8939760663 11.8939760663Time/minsHeartRate/bpmHeartRateSheet3 135.8333333333 156.5 131.8333333333 130.3333333333 145.5Time/minsSystolicBP/mmHgSystolicBloodPressure Chart5 66 2.9670726214 2.9670726214 67 3.0227448793 3.0227448793 67.8333333333 3.1882872341 3.1882872341 66.3333333333 3.5472255079 3.5472255079 68.3333333333 4.8566664215 4.8566664215Time/minsHeartRate/bpmHeartRateSheet1 HR sBP SV pHi PiCO2-PaCO2 BE Lactate 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 30 60 90 120 150 64 77 78 74 83 128 168 153 130 147 98 98 74 96 129 7.36 7.223 7.236 7.244 7.37 0.57 0.89 1.5 1 2.18 2.1 2.4 2.3 1.9 1.5 1.3 1.4 1.6 1.5 1 62 64 67 58 52 126 156 146 132 136 110 113 113 100 127 7.383 7.359 7.324 7.368 7.293 0.9 3.48 3.16 3.1 0.17 0.8 1.3 1.7 1.4 2.4 0.8 0.7 0.6 0.8 0.6 61 63 63 61 65 135 158 140 126 130 106 103 80 108 100 7.446 7.41 7.401 7.369 7.407 -0.46 0.18 0.53 0.94 0.27 0.7 1.3 1.4 0.4 2.1 0.6 0.8 0.7 0.7 0.6 59 58 61 64 59 120 154 137 118 140 99 92 85 95 110 7.41 7.36 7.33 7.36 7.42 0.13 0.76 1.48 0.65 0.11 1.9 2.1 1.6 1.6 0.9 1.2 1 1 0.8 0.9 77 75 77 80 79 138 158 150 136 160 85 85 84 72 92 7.38 7.386 7.354 7.297 7.358 0.07 0.59 1.23 1.93 1.03 2 1.9 1.8 1.9 2.1 1 0.8 0.8 0.9 0.7 73 65 61 61 72 168 145 65 140 160 72 53 35 53 72 7.36 7.304 7.24 7.28 7.28 0.6 1.66 2.99 2.32 2.33 1.4 1.9 0.6 1.5 2.5 1.1 0.9 0.9 1 0.8 135.8333333333 156.5 131.8333333333 130.3333333333 145.5 95 90.6666666667 78.5 87.3333333333 105 7.3898333333 7.3403333333 7.3141666667 7.3196666667 7.3546666667 0.3016666667 1.26 1.815 1.6566666667 1.015 1.4833333333 1.8166666667 1.5666666667 1.45 1.9166666667 1 0.9333333333 0.9333333333 0.95 0.7666666667 7.2663608498 7.4027022093 7.8081154363 8.6871552689 11.8939760663 17.0225340848 7.422937424 33.2831288593 7.737355276 12.5179870586 14.1421356237 20.7717757225 25.2091253319 20.6655913699 21.762352814 0.0331204871 0.0674704874 0.0649381757 0.0533091612 0.0576737953 0.4862681016 1.190848437 1.0387059257 0.9545819329 1.0173249235 0.6177917664 0.4400757511 0.5609515725 0.5540758071 0.608002193 0.2607680962 0.2503331114 0.3559026084 0.2880972058 0.1632993162 2.9670726214 3.0227448793 3.1882872341 3.5472255079 4.8566664215 6.9508101612 3.0310075231 13.5904976967 3.1593937427 5.1114687867 5.7746572575 8.4817377389 10.2936403969 8.4383794895 8.8862200139 0.0135240862 0.0275502194 0.0265162008 0.0217677261 0.0235499368 0.1985578202 0.4862590596 0.4241347185 0.3897843744 0.4154042154 0.2522628691 0.1796961009 0.2290533167 0.2262457358 0.2482654933 0.1064794186 0.102218502 0.1453256874 0.1176387121 0.0666799984 30 60 90 120 150 66 67 67.8333333333 66.3333333333 68.3333333333Sheet2 30 60 90 120 150 0 0 0 0 0Sheet2 66 7.2663608498 7.2663608498 67 7.4027022093 7.4027022093 67.8333333333 7.8081154363 7.8081154363 66.3333333333 8.6871552689 8.6871552689 68.3333333333 11.8939760663 11.8939760663Time/minsHeartRate/bpmHeartRateSheet3 *在一个正常人身上抽取一定量的血液然后再注射回去的过程，收缩血压和心律在整个过程没有变化，SV和胃粘膜PH值有明显的下降和上升过程，说明传统的参数不能及时准确反映病人的变化Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%CVP不能准确预测前负荷状况**每个病人先测量CVP，然后再给予500ML液体，用漂浮导管测量CI的增加百分比，CI增加15％以上归为反应组（R组），CI增加15％以下的归为无反应组（NR）组，把这两组病人输液前的CVP进行对比，发现从大样本来看，R组的平均CVP比NR组CVP值低，但从个体来看，两组CVP值没有明显差异，也就是说同样2个输液前CVP为5mmHg的病人，可能一个是容量不够的，而另一个是容量是充足的，所以CVP无法正确反映个体前负荷情况。Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况**和前一张片子一样原理，PAOP也同样无法正确反映病人前负荷状况BellamyM.BJA2006;97:755-7如何进行容量管理**中国以前有湿派和干派之争，湿派认为病人补液多能降低发病率风险，干派认为补液少能降低风险，但是这都是错误的，太干和太湿都会增加风险，我们需要液体优化管理来达到最佳的B点。帮助液体管理的参数 心排量CO 每搏量SV 每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV 中心静脉血氧饱和度ScvO2**通过这些参数，可以帮助我们找到最佳平衡点。SVmax-SVminSVV=每搏量变异度SVV-精确指导容量管理SVmean正常值＜13％**SVV计算公式，在一个机械通气周期中，吸气时SV增加，呼气时SV下降，以此来算出SVV，大于13％可能容量不足，小于13％容量足够机械通气吸气相SVV的产生机制肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时SV立刻上升胸腔内压肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升胸腔内压**照读左心前负荷每搏量∆P=每次机械通气引起前负荷的变化呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV的产生机制SVV大SVV小**机械通气导致病人左心前负荷发生振荡变化，如果病人的前负荷处于心功能曲线的左端，则左心前负荷的变化会导致较大的SV变化，SVV就大，需要补液。如果病人的前负荷处于心功能曲线右端，则左心前负荷变化导致较小的SV变化，SVV小，不需要补液。这个可以帮助我们来定位病人前负荷目前所处于心功能曲线哪个位点。SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%**在心功能曲线上，SVV切线越长，角度越大说明SVV值越大，越需要补液M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology2007SVV、△PP、CVP、PCWP的关系SVV和△PP能正确反应前负荷变化CVP和PCWP的变化与输液无明显关系**SVV和其它传统监测指标－HR、MAP、CVP、PAOP相比能更早期和准确的反映前负荷变化情况。以下图表比较了SVV、PPV、CVP、PCWP补液的前后变化。补液前SVV和PPV数值分别与补液后CO增加的百分比相比较（分别是r=0.61;P<0.05和r=0.63;P<0.05）都有明显的相关性。而同样情况下补液前CVP和PCWP数值与CO增加的百分比相比较（分别是r＝0.11;P=0.75和r=-0.44;P=0.17）则没有明显相关性。补液有反应的SVV数值要明显高于补液无反应的SVV数值（18±4％vs4±1%;P<0.001），证实了SVV在预测补液反应中的临床价值。PPV(%)Respondersn=16Non-respondersn=2413%Michardetal.AJRCCM2000当SVV或PPV＞13％时，能通过扩容来增加CO或SV当SVV或PPV＜13％时，扩容并不能增加CO或SV**PPV是一个和SVV相似的参数，补液后CO增加明显的病人补液前的PPV在13％以上，补液后无反应的病人补液前的PPV在13％以下左心前负荷每搏量心功能正常心功能衰竭心功能亢奋心功能对SVV的影响**心功能衰竭的病人表现为SV和SVV变小，心功能亢进的病人表现为SV和SVV增大，不能单纯根据SVV值大小来决定是否需要补液，要结合SV等其它临床参数来决定左心前负荷每搏量心功能正常PEEP对SVV的影响PEEP＝0PEEP＝10**PEEP增加会抑制心功能，表现为SV下降和SVV增大潮气量对SVV的影响左心前负荷每搏量∆P大的∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化低潮气量自主呼吸**潮气量小的话会使左心前负荷变化变小，导致SV增加变小，SVV减小不能因为SVV高，就对病人进行简单的液体治疗纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个工具**照读预先优化患者状态可以改善预后Kern&Shoemaker.CritCareMed30:1686-92,2002早期优化改善治疗效果,但仅限于高危人群**1.在死亡率大于20％的高危病人中，A群是发生器官衰竭后进行液体优化治疗组与传统治疗组相比，发现这两组的死亡率没有差异。B群是发生器官衰竭前进行血流动力学优化治疗组与传统治疗组相比，发现这两组的死亡率有明显差异。2.在死亡率小于15％的轻病人中，在A组器官衰竭前和器官衰竭后的病人中进行血流动力学优化治疗，其死亡率没有差异，B组中同样对这两群病人中进行传统治疗，其死亡率也没有明显的差异，所以很难在这群低死亡率病人中证实预后是否存在差异。所以早期优化改善治疗效果，但仅限于高危人群。高风险外科手术病人**根据以上2个silde来看，液体优化管理有临床意义的病人群是高风险外科手术病人基于SVV围术期液体管理 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 对外科手术的危险性进行评估年龄ASA合并症手术范围创伤手术急诊手术失血大量的体液转移SVV液体管理流程**照读SVV应用的条件潮气量≥8ml/kg无自主呼吸的机械通气模式（CMV）心律整齐**照读胸膜内压力变化减小左心前负荷每搏量∆P大的∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化低潮气量自主呼吸**对于低潮气量和自主呼吸病人来说，由于他们的潮气量低导致胸内压减小，引起比较小的左心前负荷变化，其相对的SV增加值和SVV减小。临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否>8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是<13%不输液（强心、扩血管）>13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology2005**照读*? 低潮气量 自主呼吸 心律失常SVV无法应用**照读其它预测容量反应的指标 快速液体负荷RFL 被动抬腿PLR**RFL是单位时间内输入一定量的液体来看血压、心律等变化情况来判断前负荷情况，是传统 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。PLR则是06年提出来的一种新的预测容量反应的指标CO或SV增加10％以上给予液体治疗被动抬腿PassiveLegRaising-PLR实时心排量监测**上身抬高45度，测量CO或SV值，然后抬高下肢45度，保持5分钟以上，再测量CO或SV，如果其增加10％以上给予液体治疗被动抬腿PassiveLegRaising-PLRCO或SV增加小于10％不予液体治疗实时心排量监测**照读带自主呼吸模式的机械通气病人Monnetetla.CritCareMed200610%△ABF≥15%△ABF＜15%△ABF≥15%△ABF＜15%PLR引起的△ABF≥10％说明血容量不足，△ABF＜10％说明血容量充足**在带自主呼吸模式的机械通气病人中，被动抬腿法和快速液体负荷法相比较。每个病人采用被动抬腿法记录ABF（主动脉血流，是食道超声下一个类似CO的参数）和PP增加值，然后每个病人输入500ml液体，记录输液后ABF的增加值。根据ABF增加值分△ABF＜15%（无输液反应）和△ABF≥15%（有输液反应）这2组，再回顾输液前被动抬腿记录的ABF和PP增加值，发现在输液后ABF大于15％的病人中他们的被动抬腿引起的ABF增加值都大于10％，而那些在输液后ABF小于15％的病人中他们的被动抬腿引起的ABF增加值都小于10％，被动抬腿和快速补液呈现良好的相关性。而右边的记录抬腿后PP的增加值与输液反应相比较，其精确度和灵敏度低于前者。无机械通气的自主呼吸病人Maizeletla.IntensiveCareMed2007△CO≥12%△CO＜12%△CO≥12%△CO＜12%PLR引起的△CO或△SV≥12％说明血容量不足，△CO或△SV＜12％说明血容量充足**在无机械通气的自主呼吸病人中，被动抬腿法和快速液体负荷法相比较。每个病人采用被动抬腿法记录CO和SV增加值，然后每个病人输入500ml液体，记录输液后CO的增加值。根据CO增加值分△CO＜12%（无输液反应）和△CO≥12%（有输液反应）这2组，再回顾输液前被动抬腿记录的CO和SV增加值，发现在输液后CO大于12％的病人中他们的被动抬腿引起的CO和SV增加值大多都大于12％，而那些在输液后CO小于12％的病人中他们的被动抬腿引起的CO和SV增加值都小于12％，被动抬腿和快速补液呈现良好的相关性。而被动抬腿中CO和SV增加值应相比较，SV的精确度和灵敏度高于CO。左心前负荷每搏量PLR和RFL产生机制∆P=每次机械通气引起前负荷的变化**用心功能曲线来解释被动抬腿法和快速液体负荷法，在左心前负荷低（容量少）的情况下抬腿或补液，会增加左心前负荷，引起SV增加较大。而在左心前负荷高（容量充足）的情况下抬腿或补液，增加左心前负荷后SV增加不大，解释了被动抬腿和快速补液的临床意义。PLR临床特点 操作简单 利用自身体液进行可逆的RFL 避免了不必要的并且可能对机体有害的RFL的应用（如肺水肿）**照读临床使用PLR指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）是否动脉压力波形非常准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？或潮气量<8mL/kg或存在心律失常？PLR结果是是是△SV<10%不输液（强心、扩血管）△SV>10%输液(或降低PEEP)**照读中心静脉血氧饱和度ScvO2**照读ScvO2**SvO2和ScvO2的解剖位置，ScvO2数值要略低于SvO2什么是ScvO2?ScvO2是上腔静脉血氧饱和度ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果;ScvO2＝氧供－氧耗ScvO2正常值：60-80%与SvO2有很好的相关性**照读临床应用 严重感染和感染性休克 外伤和失血性休克 高危外科病人 急性充血性心力衰竭失代偿 心脏停搏 心脏停搏复苏后CindyGoodrich.CritCareNursClinNAm18(2006)203-209**照读严重感染和感染性休克 1998年Dr.Rivers提出了早期目标引导性治疗(EGDT) 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 :EGDT在治疗严重脓毒血症及败血症休克中的应用 爱德华在Irvine为Dr.Rivers发明了中心静脉血氧饱和度监测导管。Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377**照读高危患者筛选全身炎症反应综合征（SIRS）2个表现+全身组织缺氧表现体温<36℃或≥38℃收缩压≤90mmHg心率>90次/分或呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg乳酸≥4mmol/LWBC>12,000/mm3或<4000/mm3或幼稚杆状核细胞>10%**照读给氧±气管内插管和机械通气中心静脉氧定量导管和连续动脉压监测镇静、肌松（如有插管）达标住院晶体胶体血管活性药物输血至红细胞压积大于30%正性肌力药物**这是Rivers医生当时的操作方案，必须入院6小时内完成操作，把CVP控制在8－12mmHg，MAP控制在65－90mmHg，ScvO2控制在70％以上，把这三个参数做为治疗目标，与传统治疗方法相比较。试验结果2001年Dr.Rivers在NEJM发表了试验结果 死亡率降低34% 费用节约$12,000 住院天数减少3.8天**2001年发表了轰动全世界的试验结果，照读，目前这个方案已做为中华医学会在脓毒血症病人中推荐方案。外伤和失血性休克Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了研究。有39%的病人CVO2不足65%，这些病人的失血量比估计的要大得多（800ml以上），伤情也比事先估计的要重，都需要输血。ScaleaTMetal.JTrauma1990**照读外伤和失血性休克中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可靠的指标，能帮助早期确认需要输血的病人。ScaleaTMetal.JTrauma1990**中心静脉氧饱和度小于65％的病人主要为出血量大于800cc、多发性骨折、盆底骨折、大血管损伤的病人，大于65％的病人主要是出血量小于800cc、肝脾肾损伤、肠和心脏损伤、无明显创伤的病人高危外科病人Pearse分析了118例患者的数据,发现术后ScvO2在64.4％以下的病人发生并发症的风险更大，未发并发症的患者术后8小时内ScvO2的平均值是75%PupertPearseetla,CriticalCare2005大手术后ScvO2降低是很常见的，与术后并发症的增加相关。**照读其他类型 急性充血性心力衰竭失代偿连续ScvO2监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以解决。 心脏停搏所有ScvO2超过72%的病人都恢复了自主循环，而ScvO2值低于30%的病人都未能恢复了自主循环 心脏停搏复苏后复苏后ScvO2值高于60%--70%表明血液动力学稳定，但ScvO2值下降，低于40%--50%时，病人有再次停搏的危险AndersDSetal.AmJCardiol1998RiversEPetal.CurrOpinCritCare2001RiversEPetal.AnnEmergMed1992**照读小儿ScvO2应用Michael研究了52例小儿心脏手术后的病人，ScvO2小于40％或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高风险。当ScvO2/乳酸值＜5时，重要不良事件的积极预测价值为93.8%(敏感度78.9，精确度90.5%)Michaeletal,PediatrCritCareMed2008；9把ScvO2和乳酸值结合一起分析比单个参数分析有更高的敏感度和精确度，更能准确的预测临床变化**照读血流动力学的临床应用**照读氧供氧耗COHb氧合状况代谢需求HRSV出血、贫血、血液稀释氧供需平衡SaO2、FiO2、呼吸机发烧、焦虑、疼痛、颤抖、肌肉运动优化HR前负荷后负荷心肌收缩力出血容量变化血管阻力心脏疾病麻醉影响**照读让我们正确使用肺动脉导管当我们需要肺动脉导管的时候，让我们来正确使用它。----PinskyPinsky&Vincent.CriticalCareMedicine33:1119-22,2005**Pinsky是美国一位著名的ICU医生，这是他曾经发表的一篇非常有名文章index镇痛镇静氧疗，提高PEEP输血多巴酚丁胺输液MAP复苏至65mmHg以上**基于SvO2的临床诊疗方案，照读ScvO2SVV>12%<12%index13%13%氧疗，提高PEEP输血多巴酚丁胺输液镇痛镇静MAP复苏至65mmHg以上**基于ScvO2的临床方案，ScvO2由PreSep获得，CI和SVV由FloTrac获得，这2个耗材与Vigileo相连ScvO2SVVPLR*PassiveLegRaising>12%<12%*WhenSVVcannotbeused10%index氧疗，提高PEEP输血多巴酚丁胺输液镇痛镇静MAP复苏至65mmHg以上10%被动抬腿当SVV不能被应用的时候△**在SVV无法应用的情况下，基于ScvO2的临床方案，ScvO2由PreSep获得，CI和△SV由FloTrac活动，这2个耗材与Vigileo相连低ScvO2Hb?SaO2?CO是否合适?SVV?CO对PLR或RFL有响应?**基于ScvO2的临床诊断方案，ScvO2与肺功能、血红蛋白、CO直接相关，CO与SVV或PLR直接相关低血压、少尿、ALI/ARDS、容量过多ALI/ARDSSEPSIS缩血管强心利尿肺水肿？**这是McGee医生的容量管理方案，其中SVI大于50说明容量过多，预示肺水肿可能发生。血液动力学监测的不同作用 术中监测-早期发现生理变化*心肺功能的改变,血容量减少 急诊科-伤员分类和风险估计-早期复苏 重症监护病房-快速适当的复苏和病情稳定**照读连续心排量,来自动脉监测FloTrac传感器和Vigileo监护仪**下面来介绍实现上述诊断治疗方案的工具－Vigileo经外周动脉心输出量及血氧定量监测:Vigileo仪器PreSEP导管(中心静脉)ScVO2心排量FloTrac传感器(外周动脉)**照读系统配置Vigileo监护仪血动数据动脉压设置参数及调零开始监测1分钟内可获得血动数据**照读CCO...直接从动脉监测线路中获得微创 直接与已有的外周动脉导管连接 减少监测过程并发症的发生 更加快速地设置并应用 提供更多的方法手段，对危重病人进行监测   无需人工校正,使用方便  用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开始CCO监测 自动计算主要的血流动力学参数 对于病人血管的生理学改变进行连续的校准**照读不同的医疗状况,需要不同的血流动力学监测基础监测ECGNIBPSpO2EndTidalCO2A-lineCVCA-line+CVCA-line+PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI简单的医疗状况最复杂的医疗状况ScvO2APCO**简单医疗只需要普通的监护产品，复杂医疗需要Swan-ganz来监测，而中间这部分医疗状况由Vigileo来覆盖PP和SV的比例关系“两种压力[收缩压和舒张压]的差额称作为脉搏压PP。” -GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.“主动脉脉搏压PP和每搏量SV是成比例的，并且和主动脉的顺应性负相关。”-Boulain(CHEST2002;121:1245-1252)“通常，每搏量的输出量越大，每一次心跳供应给动脉系统的血液数量就越多，因此，在收缩期和舒张期压力的上升和下降就越大，因而就导致了更大的脉搏压PP。” -GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.**照读“…主动脉脉搏压和每搏量SV是成比例的，并且和主动脉的顺应性负相关。” Boulain(CHEST2002;121:1245-1252) 通过波形的上升来识别心跳 从心跳的时间周期计算出心率自动校准血管的差异性(顺应性和阻力)从人口统计学资料中评估不同病人的差异性通过血压数据和波形分析评估动态的改变脉搏压(PP)和每搏量(SV)成比例应用统计分析计算Sd(AP)来推算PP特性在每一次心跳的基础上进行计算CO=HR*SVSV=Sd(AP)*χ→CO=HR*Sd(AP)*χ**APCO的计算公式:CO=心率HR*每搏量SVSV计算来源于2部分:脉搏压的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 差Sd(AP)及血管常数χ(发音kai)HR及SV来源部分:照片子念每搏量的数据分析 动脉压以100Hz频率取样(比如20secx100Hz=2000个数值) 取2000个数值的标准差(SD)来获得脉搏压相应状态 SD(动脉压)µ脉搏压µ每搏量 每搏量的改变将导致脉搏压数据的相应改变 SV的评估每20秒钟更新一次20sec.**首先我们来看动脉压力分析的部分.照读大血管顺应性的计算血管顺应性LangewoutersGJ,etal,Thestaticelasticpropertiesof45humanthoracicand20abdominalaortasinvitroandtheparametersofanewmodel.JBiomechanics.1984;17:425-435* Female Male AmaxP0P1 4.1272-0.89*Age57-0.44*Age 5.6276-0.89*Age57-0.44*Age*这是Langewouters医生解剖尸体得到的人类生理状态下的血管顺应性计算公式，Vigileo开机输入的身高、性别、年龄、体重，生成生理状态下的血管顺应性常数。血管特性对动脉压的影响 运算法则寻找影响血管特性的动脉压的特征性变化(i.e.,σap,MAP,Skewness,Kurtosis) 这些改变包括在SV的计算中斜率:反映血管顺应性MAP反映外周阻力峰态区分血压采样点**Flotrac运算法则研究压力波的特征性变化,来判断PP的变化是否定量地表明计算SV变化.这些特征性变化包括MAP,斜率分析和峰态分析MAP反应全身阻力变化斜率反应大血管僵硬程度,峰态反应血管状态,大血管往往比小血管波形更平坦这些分析,和大血管顺应性因素(包括性别,年龄,体表面积)结合在血管常数χ中,描绘出特定病人的大血管阻力状况.这一方法保证可靠的血流指标计算而不需要手工校正 Arterialpulsepressurewaveformmoments 均值 变异度 斜率(ameasureforlackofsymmetry) 峰态(ameasureofhowpeakedorflatasampledistributionisfromnormaldistribution先进的计算方法**自动校准的计算公式应用动脉压连续测定心排量的有效性WilliamT.McGee,MD,MHA,etal.* (L/min) APCOvICO CCOvICO 偏差 0.19 0.66 精确度(+/-) 1.28 1.05 可信限(+) 2.75 2.76 可信限(-) -2.36 -1.43*平均值偏差,APCO-ICO:0.19升每分钟精确度(一个标准差),包含65%数据点:1.28升每分钟可信限(2个标准差):-2.36,+2.76升每分钟应用动脉压连续测定心排量的有效性WilliamT.McGee,MD,MHA,etal.结论APCO，一种微创的技术，只需一根简单的动脉导管，无需校准APCO和ICO及CCO的相关性良好，显示可比较的偏差和精确度APCO在内外科危重病人的实际操作中表现良好准确而简单的微创测定心排量技术的发展将对扩大目前无法进行的血流动力学监测作出贡献**照读应用动脉脉搏波形测定心排量：一种新的运算法则和连续及间断热稀释技术间的比较GerardR.ManeckeJr.,M.D.,MathewPeterson,M.D.,WilliamR.Auger,M.D.UCSDMedicalCenter,SanDiego,CA介绍应用动脉脉搏来评估心排量已经取得了多种成功，通常是需要用另外的方法进行校准(1)。我们测试了一种基于动脉脉搏的新运算法则，该方法无需上述的校准。我们将该技术和使用肺动脉导管的标准热稀释技术进行比较。方法11例（7例男性，4例女性）进行心胸手术的病人在手术后立即监测心排量(CO)。应用一种基于动脉压的运算法则计算实时的动脉压心排量(APCO)，同时应用肺动脉导管(777HF8CCO导管,爱德华生命科学,Irvine,California)来测定连续热稀释心排量(CCO)和间断热稀释心排量(ICO)。一种以手提电脑为基础的资料系统提供连续的计算，并存储APCO，同时也存储从肺动脉导管获得的心排量测定。每一次的bolus心排量通过大约每5分钟进行一次的四次注射平均计算出。通过将单个值进行平均.CCO值在马上要测量的ICO前读取,CCO表示5分钟平均值.Bland-Altman分析,在65个数据对比点上,来测量和CCO技术的偏差.结果CCO区间为2.77-9.60L/min,均值及标准差为6.021.58L/min.APCO和CCO的平均误差差was–0.380.83L/min,APCO和ICOwas平均误差0.040.99L/min.结论APCO运算法则提供了可靠,微创心排量监测,既不需要热稀释法,也无须人工校正.APCO在很大的测量范围中显示＆传统的ICO以及CCO很强的相关性..References1.JCardiothoracicVascAnesth18:185-189,2004Bland-Altmanplot.Mean=-0.38,2SD=1.28,-2SD=-2.04SupportedbyEdwardsLifesciences,LLCBland-Altmanplot.偏差均值=-0.38,2SD=1.28,-2SD=-2.04**Manecke医生进行的研究:11个病人,65个数据点,APCO-ICO,偏差0.04升每分钟,比CCO偏差0.38升每分钟结论:照片子念EVALUATIONOFANEWPRESSURE-BASEDCARDIACOUTPUTDEVICEREQUIRINGNOCALIBRATIONWiesenackC1,BeleS2,SchweigerS1,TraboldB1,PrasserC1,AmannM1,KeylC3C1Anaesthesiology,2Neurosurgery,UniversityHospital,Regensburg,Anaesthesiology,HeartCentre,BadKrozingen,Germany结论:我们的研究结果显示FloTrac系统是可靠心输出量监测方法,在ICU环境里提供相当精确的监测满足临床需要**Wiesenack医生在2006年ESICM上发表的结果:(按下一页)这是他的poster的全文.(按下一页)这是Flotrac的监测结果和ICO的比较,APCO-ICO相比:-0.002±1.38升每分钟(按下一页)结论照片子念ContinuousCardiacOutputMeasuredbyArterialPressureAnalysisinSurgicalPatients---PosterinASA2005JeffreyLHorswell,M.D.#andTinaWorley,R.N.*MedicalCityDallasHospital#andCardiopulmonaryResearchScienceandTechnologyInstitute*APCO新的,微创CCO监测方法仅需要外周动脉插管,无需通过中心静脉插管也无需热稀释法注射进行校正.在术中及术后提供可靠监护和ICO及CCO相关性好.准确,简便,微创,可以为尚未使用PAC监测的病人提供血动监测**这是Horswell医生在2005ASA上发表的研究.(按下一页)这是他的poster的全文.(按下一页)这是Flotrac的监测结果和ICO的比较,APCO-ICO:0.05升每分钟.(按下一页)这是CCO与ICO的比较(按下一页)结论照片子念ArterialPressure-BasedMethodofContinuousCardiacOutputMonitoringAccuratelyFollowsTrendsinCardiacOutputDuringandAfterSurgery-SCCM2006JeffreyLHorswell,M.D.#andChristinaM.Worley,R.N.*MedicalCityDallasHospital#andCardiopulmonaryResearchScienceandTechnologyInstitute**这是Horswell医生在SCCM2006发表的研究.(按下一页)这是Poster全文.这个研究是对2005ASA发表研究的进一步分析.研究发现:1,(按下一页)APCO对病人血动状况变化的响应速度快于CCO2.(按下一页)APCO测定准确,在全身血管阻力上升的,病人,MAP,PP上升,CCO保持不变,和Swan-Ganz导管数据一致.充分证明Flotrac计算法则的完善.**发现CO值偏低，予以输液CO增加20％，而SVV从18到8，下降近60％，说明SVV在输液反应中非常灵敏**CO从4.6到5.1，增加10％，SVV从12到5，下降了近60％，说明SVV很灵敏禁忌症 动物试验监测 体重在18公斤以下的病人 严重的心律失常 使用IBP的病人 主动脉瓣关闭不全*血流动力学监测事实 任何一种监护设备，无论该设备是简单还是复杂、有创还是无创，精确还是不精确，都不能改善预后，除非和治疗手段相结合。 只有正确的治疗才能改变患者的预后。CritCareMed2005Vol.33,No.5:P1119-1122早发现！早诊断！早治疗！**照读*照读*照读*照读*照读*照读*CC产品全家福照*这是Vigileo提供的参数，英文缩写和中文对照，以及各个参数的正常值，其中最重要的参数是SVV，这是一个全新的评价前负荷的参数，全面替代CVP、PAOP等传统前负荷参数*照读*照读*在一个正常人身上抽取一定量的血液然后再注射回去的过程，收缩血压和心律在整个过程没有变化，SV和胃粘膜PH值有明显的下降和上升过程，说明传统的参数不能及时准确反映病人的变化*每个病人先测量CVP，然后再给予500ML液体，用漂浮导管测量CI的增加百分比，CI增加15％以上归为反应组（R组），CI增加15％以下的归为无反应组（NR）组，把这两组病人输液前的CVP进行对比，发现从大样本来看，R组的平均CVP比NR组CVP值低，但从个体来看，两组CVP值没有明显差异，也就是说同样2个输液前CVP为5mmHg的病人，可能一个是容量不够的，而另一个是容量是充足的，所以CVP无法正确反映个体前负荷情况。*和前一张片子一样原理，PAOP也同样无法正确反映病人前负荷状况*中国以前有湿派和干派之争，湿派认为病人补液多能降低发病率风险，干派认为补液少能降低风险，但是这都是错误的，太干和太湿都会增加风险，我们需要液体优化管理来达到最佳的B点。*通过这些参数，可以帮助我们找到最佳平衡点。*SVV计算公式，在一个机械通气周期中，吸气时SV增加，呼气时SV下降，以此来算出SVV，大于13％可能容量不足，小于13％容量足够*照读*机械通气导致病人左心前负荷发生振荡变化，如果病人的前负荷处于心功能曲线的左端，则左心前负荷的变化会导致较大的SV变化，SVV就大，需要补液。如果病人的前负荷处于心功能曲线右端，则左心前负荷变化导致较小的SV变化，SVV小，不需要补液。这个可以帮助我们来定位病人前负荷目前所处于心功能曲线哪个位点。*在心功能曲线上，SVV切线越长，角度越大说明SVV值越大，越需要补液*SVV和其它传统监测指标－HR、MAP、CVP、PAOP相比能更早期和准确的反映前负荷变化情况。以下图表比较了SVV、PPV、CVP、PCWP补液的前后变化。补液前SVV和PPV数值分别与补液后CO增加的百分比相比较（分别是r=0.61;P<0.05和r=0.63;P<0.05）都有明显的相关性。而同样情况下补液前CVP和PCWP数值与CO增加的百分比相比较（分别是r＝0.11;P=0.75和r=-0.44;P=0.17）则没有明显相关性。补液有反应的SVV数值要明显高于补液无反应的SVV数值（18±4％vs4±1%;P<0.001），证实了SVV在预测补液反应中的临床价值。*PPV是一个和SVV相似的参数，补液后CO增加明显的病人补液前的PPV在13％以上，补液后无反应的病人补液前的PPV在13％以下*心功能衰竭的病人表现为SV和SVV变小，心功能亢进的病人表现为SV和SVV增大，不能单纯根据SVV值大小来决定是否需要补液，要结合SV等其它临床参数来决定*PEEP增加会抑制心功能，表现为SV下降和SVV增大*潮气量小的话会使左心前负荷变化变小，导致SV增加变小，SVV减小*照读*1.在死亡率大于20％的高危病人中，A群是发生器官衰竭后进行液体优化治疗组与传统治疗组相比，发现这两组的死亡率没有差异。B群是发生器官衰竭前进行血流动力学优化治疗组与传统治疗组相比，发现这两组的死亡率有明显差异。2.在死亡率小于15％的轻病人中，在A组器官衰竭前和器官衰竭后的病人中进行血流动力学优化治疗，其死亡率没有差异，B组中同样对这两群病人中进行传统治疗，其死亡率也没有明显的差异，所以很难在这群低死亡率病人中证实预后是否存在差异。所以早期优化改善治疗效果，但仅限于高危人群。*根据以上2个silde来看，液体优化管理有临床意义的病人群是高风险外科手术病人*照读*照读*对于低潮气量和自主呼吸病人来说，由于他们的潮气量低导致胸内压减小，引起比较小的左心前负荷变化，其相对的SV增加值和SVV减小。*照读*照读*RFL是单位时间内输入一定量的液体来看血压、心律等变化情况来判断前负荷情况，是传统方法。PLR则是06年提出来的一种新的预测容量反应的指标*上身抬高45度，测量CO或SV值，然后抬高下肢45度，保持5分钟以上，再测量CO或SV，如果其增加10％以上给予液体治疗*照读*在带自主呼吸模式的机械通气病人中，被动抬腿法和快速液体负荷法相比较。每个病人采用被动抬腿法记录ABF（主动脉血流，是食道超声下一个类似CO的参数）和PP增加值，然后每个病人输入500ml液体，记录输液后ABF的增加值。根据ABF增加值分△ABF＜15%（无输液反应）和△ABF≥15%（有输液反应）这2组，再回顾输液前被动抬腿记录的ABF和PP增加值，发现在输液后ABF大于15％的病人中他们的被动抬腿引起的ABF增加值都大于10％，而那些在输液后ABF小于15％的病人中他们的被动抬腿引起的ABF增加值都小于10％，被动抬腿和快速补液呈现良好的相关性。而右边的记录抬腿后PP的增加值与输液反应相比较，其精确度和灵敏度低于前者。*在无机械通气的自主呼吸病人中，被动抬腿法和快速液体负荷法相比较。每个病人采用被动抬腿法记录CO和SV增加值，然后每个病人输入500ml液体，记录输液后CO的增加值。根据CO增加值分△CO＜12%（无输液反应）和△CO≥12%（有输液反应）这2组，再回顾输液前被动抬腿记录的CO和SV增加值，发现在输液后CO大于12％的病人中他们的被动抬腿引起的CO和SV增加值大多都大于12％，而那些在输液后CO小于12％的病人中他们的被动抬腿引起的CO和SV增加值都小于12％，被动抬腿和快速补液呈现良好的相关性。而被动抬腿中CO和SV增加值应相比较，SV的精确度和灵敏度高于CO。*用心功能曲线来解释被动抬腿法和快速液体负荷法，在左心前负荷低（容量少）的情况下抬腿或补液，会增加左心前负荷，引起SV增加较大。而在左心前负荷高（容量充足）的情况下抬腿或补液，增加左心前负荷后SV增加不大，解释了被动抬腿和快速补液的临床意义。*照读*照读*照读*SvO2和ScvO2的解剖位置，ScvO2数值要略低于SvO2*照读*照读*照读*照读*这是Rivers医生当时的操作方案，必须入院6小时内完成操作，把CVP控制在8－12mmHg，MAP控制在65－90mmHg，ScvO2控制在70％以上，把这三个参数做为治疗目标，与传统治疗方法相比较。*2001年发表了轰动全世界的试验结果，照读，目前这个方案已做为中华医学会在脓毒血症病人中推荐方案。*照读*中心静脉氧饱和度小于65％的病人主要为出血量大于800cc、多发性骨折、盆底骨折、大血管损伤的病人，大于65％的病人主要是出血量小于800cc、肝脾肾损伤、肠和心脏损伤、无明显创伤的病人*照读*照读*照读*照读*照读*Pinsky是美国一位著名的ICU医生，这是他曾经发表的一篇非常有名文章*基于SvO2的临床诊疗方案，照读*基于ScvO2的临床方案，ScvO2由PreSep获得，CI和SVV由FloTrac获得，这2个耗材与Vigileo相连*在SVV无法应用的情况下，基于ScvO2的临床方案，ScvO2由PreSep获得，CI和△SV由FloTrac活动，这2个耗材与Vigileo相连*基于ScvO2的临床诊断方案，ScvO2与肺功能、血红蛋白、CO直接相关，CO与SVV或PLR直接相关*这是McGee医生的容量管理方案，其中SVI大于50说明容量过多，预示肺水肿可能发生。*照读*下面来介绍实现上述诊断治疗方案的工具－Vigileo*照读*照读*照读*简单医疗只需要普通的监护产品，复杂医疗需要Swan-ganz来监测，而中间这部分医疗状况由Vigileo来覆盖*照读*APCO的计算公式:CO=心率HR*每搏量SVSV计算来源于2部分:脉搏压的标准差Sd(AP)及血管常数χ(发音kai)HR及SV来源部分:照片子念*首先我们来看动脉压力分析的部分.照读*这是Langewouters医生解剖尸体得到的人类生理状态下的血管顺应性计算公式，Vigileo开机输入的身高、性别、年龄、体重，生成生理状态下的血管顺应性常数。*Flotrac运算法则研究压力波的特征性变化,来判断PP的变化是否定量地表明计算SV变化.这些特征性变化包括MAP,斜率分析和峰态分析MAP反应全身阻力变化斜率反应大血管僵硬程度,峰态反应血管状态,大血管往往比小血管波形更平坦这些分析,和大血管顺应性因素(包括性别,年龄,体表面积)结合在血管常数χ中,描绘出特定病人的大血管阻力状况.这一方法保证可靠的血流指标计算而不需要手工校正*自动校准的计算公式*平均值偏差,APCO-ICO:0.19升每分钟精确度(一个标准差),包含65%数据点:1.28升每分钟可信限(2个标准差):-2.36,+2.76升每分钟*照读*Manecke医生进行的研究:11个病人,65个数据点,APCO-ICO,偏差0.04升每分钟,比CCO偏差0.38升每分钟结论:照片子念*Wiesenack医生在2006年ESICM上发表的结果:(按下一页)这是他的poster的全文.(按下一页)这是Flotrac的监测结果和ICO的比较,APCO-ICO相比:-0.002±1.38升每分钟(按下一页)结论照片子念*这是Horswell医生在2005ASA上发表的研究.(按下一页)这是他的poster的全文.(按下一页)这是Flotrac的监测结果和ICO的比较,APCO-ICO:0.05升每分钟.(按下一页)这是CCO与ICO的比较(按下一页)结论照片子念*这是Horswell医生在SCCM2006发表的研究.(按下一页)这是Poster全文.这个研究是对2005ASA发表研究的进一步分析.研究发现:1,(按下一页)APCO对病人血动状况变化的响应速度快于CCO2.(按下一页)APCO测定准确,在全身血管阻力上升的,病人,MAP,PP上升,CCO保持不变,和Swan-Ganz导管数据一致.充分证明Flotrac计算法则的完善.*发现CO值偏低，予以输液CO增加20％，而SVV从18到8，下降近60％，说明SVV在输液反应中非常灵敏*CO从4.6到5.1，增加10％，SVV从12到5，下降了近60％，说明SVV很灵敏*照读